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文档简介

就医自费知情同意书本文档旨在确保患者充分理解并自愿同意自费就医的相关事宜。在签署本知情同意书之前，请您仔细阅读以下内容。患者信息-姓名：-年龄：-联系方式：医疗服务我（患者姓名），确认我已经了解并同意以下医疗服务：1.医疗服务项目：2.医疗服务费用：3.预计就医时间：4.医疗机构名称：5.医疗机构地址：费用承担我理解并同意，上述医疗服务所产生的全部费用将由我个人承担。我将自行负责支付与该医疗服务相关的所有费用，包括但不限于医疗费、药品费、检查费、住院费等。风险告知我理解并同意，自费就医存在以下风险和不确定性：1.医疗服务可能无法达到预期效果；2.医疗费用可能超出预算；3.医疗服务可能导致不良反应或并发症；4.医疗服务可能需要长时间的康复和治疗；5.医疗机构或医务人员可能存在潜在的风险和责任。自愿同意我已经充分了解上述内容，并自愿选择自费就医。我保证自己没有受到任何强迫、欺骗或误导，并同意承担自费就医所带来的一切风险和责任。法律效力本知情同意书自双方签署之日起生效，并具有法律效力。请您仔细阅读以上内容，并在同意自费就医并理解相关风险后，在下方签署确认。患者签名：______________________________日期：__

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