胡凯文大夫就诊登记表 1.24上

胡凯文大夫就诊登记表1.24上不要提交!不要提交!不要提交!1.就诊序号（格式：1号填写“1”，加1号填写“加1”）[填空题]*_________________________________2.患者姓名：[填空题]*_________________________________3.患者性别：[单选题]*○男○女4.年龄[填空题]*_________________________________5.患者身份证号码：[填空题]*_________________________________6.方便联系的手机号码：[填空题]*_________________________________7.居住地[填空题]*_________________________________8.是否首次就诊[单选题]*○是○否(请跳至第13题)*填写完该题，请跳至第9题。9.上次就诊日期（首次就诊不填）：[填空题]_________________________________10.请上传上次处方图片（首次就诊不填）：[上传文件题]*11.疾病诊断（病名、病理性质及分期、有无转移）：[填空题]*_________________________________12.首次诊断日期（确诊日期）：[填空题]*_________________________________13.病情简述（病历本首次就诊页/最近病情变化）[上传文件题]14.主要治疗史[多选题]*□手术□放疗□化疗□靶向□免疫□长期中药（3个月以上）□其他_________________15.主要症状改变[表格文本题]*上次服药后症状改变（首次就诊填无）目前主要症状主要症状改变（请填写您的主观症状，如头痛、恶心、咳嗽等）16.寒热[多选题]*□怕冷□怕热□怕风□上身热下身冷□忽冷忽热□下午潮热□正常17.手脚温度[单选题]*○手脚偏冷○手脚偏热○手指头冷○手脚心热○正常18.汗出[多选题]*□平时易出汗□稍活动大汗淋漓□睡觉时容易盗汗□手足心出汗□胸口出汗□头部出汗□出汗色黄□基本不出汗□正常19.头部问题[多选题]*□头痛□头昏□头胀痛□眩晕□咽干□咽痒□咽痛□咽部异物感□鼻塞□鼻流清涕□鼻流浊涕□呼吸发热发烫□流鼻血□眼睛视物模糊□眼睛干涩□耳鸣□耳聋□听力下降□无以上情况20.咳嗽咳痰[多选题]*□咳嗽□痰少□痰多□黄痰□白痰□黄白痰□痰粘稠□多涎沫□无21.胸腹问题[多选题]*□心慌□心悸□胸闷□气短□胸部胀满□胃痛□胃胀满□腹部胀满□两肋胀痛□下腹隐隐作痛□颈项后背发紧□无以上情况22.饮食及饮水情况[多选题]*□喝水多□喝水少□饮冷水□饮热水□饮温水□口渴但不爱喝水□口渴大量喝水□口苦□口干□嘴唇干燥□口中热□口中麻□口中粘□口中酸□口中淡□吃得多容易饿□想吃但吃不下□食欲不振□厌恶油腻□饮食呛咳□饮水呛咳□吞咽困难□正常23.消化道不适[多选题]*□打嗝□胀气□恶心□口中异味□食道烧灼感□无24.大便[多选题]*□黄褐色□灰白色□青色□黑如柏油□鲜血便□臭□排便急迫□肛门灼热□排便不畅□偏干□偏稀□粘马桶□时干时稀□水样便□夹杂未消化食物□一天1-2次□一天好多次□几天一次□腹泻□便秘□正常25.小便[多选题]*□尿频□尿急□尿痛□尿不尽□夜尿多（超过3次）□尿少□小便时涩痛□小便时灼热□颜色深黄□颜色浓茶色□颜色淡黄色□红色□浑浊□无以上情况26.睡眠情况[多选题]*□入睡困难□睡眠深□睡眠浅□夜间易醒□偶尔失眠□经常失眠□睡眠不解乏□长期服用睡眠药物□梦多□梦少□无梦□白天犯困□午后犯困□饭后犯困□精神疲倦□嗜睡□睡觉流口水□无以上情况27.情绪[多选题]*□易怒□易悲伤□易烦躁□抑郁□易忘事□易焦虑□易受惊吓□易叹气□思虑多□喜欢热闹□喜欢安静□因病后导致情绪失调□无以上情况28.身体[多选题]*□自觉身体沉重□疲乏无力□皮肤瘙痒□四肢疼痛□手脚屈伸不利□睡觉时四肢不自觉抽动□四肢麻木□身体转侧不利索□腰痛□脚后跟痛□水肿□无以上情况29.生活习惯[多选题]*□贪食辛辣□长期嗜酒□饮食油腻□三餐不规律□上班久坐□房事过频□长期熬夜□抽烟□无以上情况30.其他情况补充[填空题]_________________________________31.面部照片：[上传文件题]*32.舌苔照片：[上传文件题]*33.理化检查（没有则不填）：[上传文件题]34.请上传近期检查报告1（没有则不填）：[上传文件题]35.请上传近期检查报告2（没有则不填）：[上传文件题]36.