【中医课件】中医临床技能实训-伤寒论

中医临床技能实训《伤寒论》辨证论治部分-A中医临床技能实训《伤寒论》辨证论治实训部分的基本要求1、实训的例数，每学时不少于4例，一般为5~6例。即大约可以做到每10分钟处理一位病人。2、病例分析要求在100分钟内完成，基本上符合门诊处理病人的最短时间。3、给出病例的时间：每例5分钟，望医生迅速记录下病例要点，包括舌脉。五分钟后，机器自动转到下一个病例。4、要求写出：中医诊断（病名、证名）病机要点（适当分析）治法处方（包括药物剂量）服法一、太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴病的辨治实训病例001邓某，男，30岁，干部。2001年7月15日就诊。身体素壮，时值夏令酷热，昨晚间当门而卧，迎风纳凉，午夜梦酣，渐转凉爽，夜深觉寒而醒，入室裹毯再寝。今寒热大作，热多寒少，头痛如劈，百节如被杖，壮热无汗，渐至烦躁不安，目赤，口干，气急而喘，舌偏红，苔薄黄，脉洪大而浮紧。答案中医诊断：太阳病（风寒表实，内有郁热）病机要点：风寒外束，卫闭营郁，里热炽盛治法：辛温解表，内清郁热。处方：大青龙汤加减。生麻黄12克，川桂枝12克，生石膏60克，杏仁12克，炙甘草9克，生姜9克，鲜竹叶15克。1剂，水煎服。药后温覆衣被。一、太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴病的辨治实训病例003李某，男，41岁，市民，于2000年5月3日就诊。2天前晨起突发眩晕，视物旋转，耳鸣，双目畏光，伴见心烦喜呕，寒热交作，口苦咽干。前医诊为感冒，投银翘散加减2剂，次日眩晕加剧，故来诊治。症如前述，舌质淡红，苔薄黄，脉弦。答案中医诊断：少阳病小柴胡汤证病机要点：邪郁少阳，枢机不运，上扰清窍治法：疏解少阳风热处方：小柴胡汤加减柴胡12g，黄芩、法半夏各9g，生姜3片，炙甘草6g，竹茹15g一、太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴病的辨治实训病例005唐某某，男，75岁，退休。1999年12月12日就诊。冬月感寒，头痛发热，鼻流清涕，自服家存羚翘解毒丸，感觉精神甚疲，并且手足发凉。其子恳求刘老诊治。就诊时，见患者精神萎靡不振，懒于言语，切脉未久，即侧头欲睡。握其两手，凉而不温。视其舌则淡嫩而白，切其脉不浮而反沉。答案中医诊断：少阴病（阳气虚衰）病机要点：心肾阳衰，阴寒内盛治法：急温少阴，回阳救逆处方：四逆汤。附子12克，干姜10克，炙甘草l0克。二、非外感病范畴疾病的辨识与除外能力实训病例007李某某，女，53岁，教师，2000年7月12日就诊。患阵发性发热汗出已经一年多，每天发作2—3次，饮食及大、小便基本正常。曾经按阴虚性发热治疗，服药二十多剂无效。脉缓而软，舌质淡苔白。答案中医诊断：自汗病机要点：营卫不和治法：调和营卫，固表止汗处方：桂枝汤桂枝9克白芍9克生姜9克大枣12枚炙甘草6克2剂，水煎服，每日一剂。服药后啜热稀粥；注意休息。三、合并病辨治实训病例009某某，男，30岁，公务员。2003年1月2日就诊。患感冒咳嗽，迁延未愈。曾服西药和中药，咳嗽不能止。肺部透视无异常。经服药一月，咳嗽仍不好，来我处就医。体温37．5℃，喉痒咳嗽，痰白而稀少，声微嘶，困倦嗜卧，神形憔悴，舌淡有薄润白苔，脉沉而寸部独浮。答案中医诊断：太阳少阴并病（少阴寒化兼卫表不和）病机要点：寒袭少阴，阴寒上逆，肺气失宣治法：温阳解表。处方：麻黄附子细辛汤麻黄6g附子9g细辛3g防风6g紫菀9g3剂水煎服。四、典型转属病（阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴）的辨治实训病例011俞某某，男，6个月。1972年3月19日就诊。家人代诉，13天前感受寒凉后出现高热腹泻，近日腹泻加重。住院诊断：（1）单纯性消化不良并脱水(2)营养不良。曾用乳酶生，新霉素，补液，葛根芩连汤加味等中西药物治疗，仍泻下无度，烦躁不安，口渴，呕吐水样液。翌晨，患儿体温高至38℃，无涕泪，小便不利。营养差，神疲，皮肤弹性差，口唇干燥，面色白光白，目眶凹陷，睡卧露睛，弄舌，舌苔白腻，脉细数无力。答案中医诊断：泄泻（脾肾阳衰）/转属少阴病（虚寒下利）病机要点：寒中太阴，失治误治，转属少阴，阴寒下注治法：温阳散寒止泻。处方：白通加猪胆汁汤附片1.5克(开水先煨)，干姜0.5克，葱白2g(后下)。水煎三次，汤成，将童便10毫升，猪胆汁3毫升，炖温加入，分两次服。四、典型转属病（阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴）的辨治实训病例013吴某，男，38岁，工人，2001年6月13日就诊。患者以“高热45天”入院。一月前不明原因发生高热，体温在39℃～40.2℃之间，高热前伴有恶寒甚，口不渴、无汗或少汗，曾在广州某西医院住院，经多方检查，除中性粒细胞稍高外，其余均未发现异常，于先锋Ⅵ等抗菌素治疗数十天，效不佳，后考虑“药物热”停药一周观察，发热如故，遂来治疗。来时症见：高热39℃～41℃，无恶寒，发热，口渴甚，一天饮水2保温瓶，热则汗出甚，伴大便秘结，小便黄，舌苔薄黄，舌质干红，脉洪数。入院后多项检查均示正常。西医诊断不明，考虑感染引起，常规予丁胺卡那静滴3d，热未退，患者坚决要求停用所有西医疗法(包括吊瓶)，仅服中药治疗。中药予柴葛解肌汤治疗4d无效。答案中医诊断：转属性阳明病（阳明热证）病机要点：表邪渐进，转入阳明，阳明热盛，气津两伤治法：清热泻火处方：白虎汤加味石膏60g、知母12g、粳米10g、甘草6g、淡竹叶10g、芦根20g熟军9g。水煎200ml，分两次服。四、典型转属病（阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴）的辨治实训病例015张某，男，46岁，1994年10月20日就诊。患者2年前因感冒高热在某院静滴抗生素l周。痊愈出院后即觉唾液多，但未治疗。以后每当饮用生冷之品，唾液即明显增多，不停吞吐，睡觉时流出湿枕头一片。经西药治疗无效。半月前，因喝啤酒加重，唾液难以控制，常流出口外，清澈如水。精神不振，纳差，舌淡胖，脉滑。答案中医诊断：太阴病中寒失运/差后劳复中阳未复病机要点：表证误治，中阳受损，运化失司（脾胃阳虚，津液不化，上泛为液）治法：健脾和胃，温补中阳处方：理中汤加味：党参15g，干姜9g，白术30g，甘草6g，吴茱萸6g，水煎服。（“大病差后，喜唾，久不了了”治以理中汤加味）六、六经病的兼、变证的辨治实训病例017患者，女性，63岁，家庭妇女。1986年11月30日就诊。因发热、右胸痛、咯铁锈色痰l天入院。查体呈急性病容，体温39.8℃，呼吸24次／min，脉搏114次/min，血压130／80mmHg，右侧胸部呼吸运动减弱。右肺中下野叩浊。听诊右肺闻管状呼吸音，左肺呼吸音增强。血常规：RBC3.98×1012／L，Hb15g／L，WBC9.8×109／L，胸透：右肺中下野可见大片致密阴影。临床诊断：大叶性肺炎。入院后给予青霉素800万u静点，每l2小时1次。肌注庆大霉素及对症治疗。十天后患者体温降至37.6℃。2周后胸透：右肺纹理增强。WBC9.8×109／L。但体温一直持续在37.6~37.9℃之间不退，患者咽燥口渴，食少欲呕，继续治疗l周。仍低热不退，干呕。不能进食。遂就诊。查：患者表情淡漠，形体瘦弱，舌红少苔，脉虚数。答案中医诊断：差后发热证病机要点：肺胃余热，气液未复

治法：清热降逆益气生津处方：竹叶石膏汤竹叶10g石膏30g半夏10g麦冬12g党参12g甘草6g粳米6g3剂，水煎200ml，米熟汤成，分两次服。六、六经病的兼、变证的辨治实训病例019王某某，男，28岁。初夏迎风取爽，而头痛身热，医用发汗解表药，热退身凉，头痛不发，以为病已愈。又三日，口中甚苦，且有呕意，而大便下利粘秽，日四五次，腹中作痛，且有下坠感。切其脉弦数而滑，舌苔黄白相杂。答案中医诊断：肠热下利（太阳少阳合病后，少阳胆热下注于肠）病机要点：表邪入里化热入肠，少阳胆热下注于肠，热迫津液下注治法：清热止利处方：黄芩汤黄芩10克，白芍l0克，半夏10克，生姜10克，大枣7枚，甘草6克。七、动态诊治六经病及其兼、变证的实训病例021

章某某，男，74岁，退休技师。1985年11月9日初诊。患者7月底外感风寒后恶寒发热，经用中西药后寒热退，同时出现双下肢萎软疼痛，行走须人搀扶，双侧颈项牵强疼痛，在外院用中西药两月余，（多为羌防类祛风湿止痛或通络养血之品），下肢症渐好转，颈项诸症却有增无减。现两侧颈项和后枕部僵硬麻木，牵强疼痛，转侧时疼痛益剧，头似不在脖子上，二便自调。身体瘦癯，头项左倾，舌质淡红，苔薄白，脉细弦。答案中医诊断：痉病（风寒侵袭，太阳经络不畅）病机要点：风寒之邪，闭郁太阳经输，久不得解，局部津液无以荣养治法：葛根汤。葛根40克，生麻黄10克，桂枝10克，赤白芍各30克，生甘草10克，生姜3克，大枣12枚。2剂，水煎分服。嘱药后稍加被覆以取小汗。七、动态诊治六经病及其兼、变证的实训病例023

王某，女，42岁，干部。1994年3月28日就诊。心下痞满，大便秘结半月余