康复医疗文书要求及质控标准

康复科医疗文书书写要求及质控标准

项目标准分评分标准评分证明病历首页2各项目填写完整、正确、规范有一处不符合要求扣0.5分，药敏不填扣1分入院记录一般项目1一般项目齐全、填写正确a姓名、年龄、性别、地址四项中有一项缺或错写，扣1分。b其他项目有缺或错写扣0.5分。主诉2主要症状或体征简明，不超过20个字。一般不用诊断名称。病理确诊再入院除外。a．如用体征代主诉，而在病史中发现有症状的扣1分。b．

无近况描述扣0.5分。c.

时间不准确扣0.5分。现病史121）起病时间与诱因。（1分）2）主要症状、体征的部位、时间、性质、程度描述；伴随病情，症状与体征描述。（5分）3）有鉴别诊断意义的阴性症状与体征。（1分）4）疾病发展情况，入院前诊治经过。（3分）5）一般情况（饮食、睡眠、二便等）。（0.5分）6）

记录与本病虽无紧密关系，但需同时治疗的疾病。（1.5分）a．时间不准，无诱因各扣1分。b．部位、时间、性质、程度及伴随病情不明确各扣1分。

c．疾病发展情况未描述扣1.5分。d．入院前曾就诊如诊断无记录扣0.5分，治疗未具体记录扣1分。确未诊治不扣分。e．同治病应有主要病情与治疗，太简单扣0.5～1.0分既往史31）既往一般健康情况、心、脑血管、肺、肾、内分泌系统等重要的疾病史。（1.5分）2）手术、外伤史，重要传染病史，输血史。（1.5分）3）

药物过敏史必问。a．重要脏器疾病史如不具体扣0.5～1.0分。b．

药物过敏史缺，扣2分；与首页不一致，扣1分。c．

手术史、传染病史、输血史缺一项扣0.5分。个人史21）个人史。（1分）2）婚育史：婚姻、月经、生育史。（1分）a．个人史是有关的生活习惯、嗜好和职业、地方病接触史及冶游史。b．婚育史不全扣0.5分，三项中缺一项扣0.5分。家族史11）与疾病有关的遗传或具有遗传倾向的病史及类似本病病史。2）直系家族成员的健康、疾病及死亡情况。a．如系遗传疾病，病史询问少于三代家族成员，扣0.5分。b．

家族中有死亡者，死因未描述扣0.5分，父母必问，如未记扣0.5分，（年久确实不明者不扣分）。体格检查91）项目填写完整、正确（2分）2）与该病症鉴别诊断有关的体检项目充分。（3分）3）专科检查情况全面、正确、（4分）a头颅四肢及神经系统检查如缺扣2分。b体表、腹肿块应图示，缺扣0.5分c肿瘤或诊断需鉴别者应查相关区域淋巴结，缺相关区域扣1分d专科检查不全面酌情扣1-2分，应有的鉴别诊断体征不全或未记扣1.5-3分。诊断31）有辅助检查（实验室、影像学、内镜等）结果（1分）2）初步诊断合理、主次分明、全面。（1分）3）有医师签名并注明日期。（1分）a辅助包括实验室、影像学、特殊检查，据病种不同而定。b主要诊断以症状、体征待查代替诊断，扣2分c非执业医师写入院记录，无执业医师修正、签名的超扣10分。病程记录首次病程记录51）入院病史、体检及辅助检查归纳重点突出，逻辑性强。（1分）2）诊断依据、鉴别诊断合理。（1分）3）诊断、诊疗计划具体明确（2分）4）首次病程记录患者入院8h内完成。（1分）5）必须由执业医师书写。a如书写内容与住院志有严重不一致者扣2分b非执业医师书写，此项不得分，扣5分c单纯外（烧）伤、骨折，有病理结果、生理妊娠及同病一年内再次入院者，可免写鉴别诊断d诊疗计划不全或不具体扣1分上级医师查房61）主管医生对新病人、危重、疑难病人、抢救病人及时查房。（2分）2）主治医生首次查房于患者入院48小时内完成。（1分）3)每周必须有一次副高以上医生（或科主任）查房（1分）4）查房诊疗意见明确、具体，副高以上医生查房应有诊治分析（尤其首次），诊断未明应有鉴别分析、处理方案（2分）a对危重疑难及抢救病人的查房记录须注明时、分，违者扣1分b上级医师查房记录未标示或未签名各扣0.5分，扣至1.5分止c副高以上查房无诊治分析扣1分，不明确或太简单扣0.5分d上级医师签字如为他人冒签，发现一处超扣5分e危重患者缺上级医生查房记录或请示、汇报记录，超扣10分f疑难患者缺上级医生查房、科室讨论记录，超扣10分备注：1、本表依据卫生部规范制订。2、标准总分为100分；甲级≥90分，丙级<80符合规范处，而本检查未能涉及