缺血性卒中的病因分型课件

此ppt下载后可自行编辑缺血性卒中的病因分型缺血性卒中—理想的分型方法是什么？缺血性卒中不是一个独立的疾病，而是由不同病因（异质性）导致的一个综合症对因治疗是上策病因学分型最有价值3TOAST（1993年）南伦敦改良-TOAST（英国2001年）SSS-TOAST（美国2005年）韩国改良-TOAST（韩国2007年）CISS分型（中国2009）

（病因和发病机制分型）1993-美国－TOAST

2001－英国－改良TOAST2005-美国－SSS-TOAST2007-韩国－改良TOAST2009-中国－CISS-TOAST基于病因学的缺血性卒中分型4强调辅助检查的重要性，弱化临床表现病因分型诊断中辅助检查很重要动脉狭窄很重要，斑块的易损性也越来越受重视大动脉粥样硬化梗死特点更注重分水岭区梗死和穿支动脉区梗死腔梗的临床表现被淡化，腔梗的直径也在被淡化，并提出了穿支动脉孤立梗死灶的概念5CISS-TOASTChineseIschemicStrokeSubclassification分型依据血管病危险因素梗死灶类型辅助检查6梗死灶影像和辅助检查血液化验（血常规、肝肾功能、血糖、血脂全套、hs-CRP、HCY等）心脏（常规十二导联ECG、超声心动图）血管影像（Duplex、TCD、CTA、MRA、DSA）斑块性质（Duplex、CTA、DSA、TCD-MES）脑梗死结构影像（DWI、Flair、MRI-T2、SWI）必要时特殊诊断方法血免疫学指标、凝血系统检查、TCD发泡试验、经食道超声、高分辨斑块磁共振等7CISS中国缺血性卒中亚型8其他原因烟雾病夹层动脉瘤遗传（CADASIL）血液病动脉炎感染等10-20%40-50%9病因分型—粥样硬化血栓形成（AT）

粥样硬化血栓形成肯定可能很可能动脉到动脉栓塞粥样硬化血栓性穿支闭塞低灌注/栓子清除下降混合型粥样硬化血栓形成粥样硬化斑块和斑块基础上的血栓形成作为共同的病因Atherothrombosis血栓何以形成？“脑血栓形成”概念变迁血栓与斑块的关系：斑块是基础，狭窄、血栓、栓子脱落是结果；血栓机化成为斑块的一部分10病因分型—粥样硬化血栓形成（AT）

粥样硬化血栓形成肯定可能很可能动脉到动脉栓塞粥样硬化血栓性穿支闭塞低灌注/栓子清除下降混合型粥样硬化血栓形成11斑块斑块：粥样、纤维、钙化软斑、硬斑、混合斑（回声强度）不稳定/易损斑块：薄纤维帽纤维帽破裂溃疡糜烂出血血栓形成（可破裂为许多小栓子）12易损斑块的类型A.薄纤维帽B.大脂质核心A：有较大的脂质核心及薄的纤维帽，内含大量巨噬细胞；B：纤维帽破裂，有不引起血管完全闭塞的血栓和早期机化；C：斑块有糜烂倾向，在富含平滑肌细胞的斑块内含有蛋白多糖；D：斑块糜烂，有不引起血管完全闭塞的血栓；E：血管滋养层破裂，斑块内出血；F：斑块内结节向官腔内突起；G：慢性狭窄伴斑块严重钙化，陈旧性血栓形成和偏心性狭窄；正常破裂倾向的斑块破裂/血栓形成有糜烂倾向的易损斑块糜烂溃疡易损斑块有内出血的易损斑块有钙化的易损斑块严重狭窄的易损斑块Circulation.2003;108:1664-167213与梗死病灶相对应颅内或颅外大动脉粥样硬化（狭窄>50%或有易损斑块证据）病因分型—粥样硬化血栓形成14病因分型—粥样硬化血栓形成有至少一个以上卒中危险因素或有至少一个以上的系统性动脉粥样硬化证据卒中危险因素定义：

男性>45岁或女性>55岁、高血压、糖尿病、脂代谢紊乱、正在吸烟或戒烟未满5年者。系统性动脉粥样硬化包括：与本次责任病灶不相关的其他颅内或颅外动脉粥样硬化病变；动脉造影（CTA或DSA）证实的冠状动脉粥样硬化、闭塞性病变；动脉造影或血管超声证实的外周动脉粥样硬化或闭塞性疾病。15动脉粥样硬化的全身表现Adaptedfrom:DrouetL.Cerebrovasc

Dis2002;13(suppl1):1–6.TIA(短暂性脑缺血

)心绞痛脑卒中心肌梗死外周动脉疾病:

间歇跛行

疼痛

坏疽坏死肾动脉狭窄

AS是系统性病变病因分型—急性穿支小动脉闭塞（APSAO）

主要危险因素：高血压病理改变：穿支动脉末端的微小动脉（<

200um）玻璃样变血管壁增厚，小动脉中膜的发生透明变性，HE染色可见小动脉中膜均质性红染。小动脉内膜的内弹力膜破裂伴纤维增生，同时可见血管外膜的纤维组织增生。Virchow–Robin空隙的增大，偶见小的粥样斑块伴有血栓形成真正意义上的腔隙性脑梗死17病因分型—急性穿支小动脉闭塞（APSAO）

与临床症状相吻合的(MRI尤其是DWI证实)穿支动脉区急性孤立梗死灶(直径通常＜1.5cm)；有常见小血管病影像学改变之一供血动脉无AT病变无系统性动脉粥样硬化证据机制分型18常见小血管病影像改变的定义包括：至少有≥2个陈旧的腔隙性梗死灶弥漫脑白质损害至少有≥2个微小出血灶（与脑出血相关性更为密切）至少有≥2个血管周围间隙（梯度回旋-SWI）病因分型—急性穿支小动脉闭塞19病因分型—心源性栓塞（CE）

①有CE证据（房颤病等心脏病史/ECG/Holter改变）；②双侧前循环或前后循环共存的在时间上很接近的急性多发梗死灶；③不存在主动脉弓AT病变；①有CE证据；②累及一侧前循环或仅限于后循环的任一类型梗死灶（往往大面积）；③不存在与急性梗死灶相对应或能解释病灶分布的主动脉弓和大动脉AT病变20病因分型—其他病因（OD）

少见病因：烟雾病夹层动脉瘤遗传性（如CADASIL）血液病动脉炎感染等21病因分型—病因不明（UE）无确定病因：未发现可能的病因，除非再做更深入的检查；难分类病因：存在一个以上肯定病因，但难以归类到上述任一病因分型中22粥样硬化血栓性穿支闭塞机制分型粥样硬化血栓形成性缺血性卒中/TIA两种情况：MCA粥样斑块血栓延伸；粥样硬化血栓形成主要发生在500um以上的大动脉，但穿支动脉主干/入口处大于200um的血管也可累及基底节区梗死不是腔隙性梗死的专利；粥样硬化血栓形成不局限于皮层23粥样硬化血栓性穿支闭塞粥样硬化血栓形成性缺血性卒中/TIAMRI尤其是DWI证实的穿支动脉区急性孤立梗死灶(直径通常>1.5cm)

；无小血管病影像学改变之一。包括以下几种类型：基底节区和侧脑室旁梗死，同侧大脑中动脉有粥样硬化性狭窄；丘脑梗死，同侧大脑后动脉有粥样硬化性狭窄；桥脑或中脑梗死，基底动脉有动脉粥样硬化性狭窄机制分型24动脉到动脉栓塞型粥样硬化血栓形成性缺血性卒中/TIA急性微小皮层（单发或多发）梗死灶急性多发梗死灶（包括皮层-皮层下流域性梗死和穿支动脉区梗死）单发皮层-皮层下流域性梗死灶，在与病灶相对应的责任动脉侧脑血流中微栓子信号机制分型25基底节区梗死-MCA狭窄26大脑中动脉狭窄多发梗死灶27低灌注/栓子清除下降型粥样硬化血栓形成性缺血性卒中/TIA发生在交界区/分水岭区的梗死灶相应颅内外大动脉重度狭窄/闭塞的血管影像学证据（多数狭窄>70%，但不是必需）TCD可有微栓子信号存在（但不是必需）机制分型28低灌注/栓子清除下降型29混合型粥样硬化血栓形成性缺血性卒中/TIA上述各种类型的混合存在：粥样硬化血栓性穿支闭塞型+低灌注/栓子清除下降型粥样硬化血栓性穿支闭塞型+动脉到动脉栓塞型低灌注/栓子清除下降型+动脉到动脉栓塞型粥样硬化血栓性穿支闭塞型+低灌注/栓子清除下降型+动脉