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第页共页关于意外伤害赔偿协议书范本意外伤害赔偿协议书甲方(被害方):_________________身份证号码:_________________联系地址:_________________联系电话:_________________乙方(赔偿方):____________身份证号码:____________联系地址:____________联系电话:____________经双方协商一致,为了解决甲方因意外伤害而产生的经济损失,双方订立如下协议,并共同遵守:一、事故的基本情况1.事故发生时间:__________________2.事故发生地点:__________________3.事故经过及原因:________________二、赔偿金额及方式1.根据甲方因意外伤害而产生的经济损失,乙方同意支付给甲方以下赔偿金额:(1)医疗费用:_______________元;(2)误工费用:_______________元;(3)残疾赔偿金:_______________元;(4)精神抚慰金:_______________元;(5)其他损失:_______________元;总赔偿金额为:_______________元。2.赔偿方式:(1)乙方在签订本协议后的10个工作日内一次性支付甲方全部赔偿金额。(2)乙方可以选择银行转账、现金支付或其他双方协商的方式进行支付。三、其他约定事项1.本协议中所有未尽事宜由双方协商解决,双方达成一致意见后,签署补充协议,作为本协议的附件,并具有同等效力。2.本协议自双方签字盖章之日起生效,至双方履行完毕义务为止。3.本协议中的各项内容经双方阅读、理解并认可后签署,并且具有法律效力。4.如对本协议的解释、执行或效力产生争议,双方应友好协商解决;协商不成的,可向相关司法机关提起诉讼。甲方(被害方)签名:________________日期:________________乙方
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