外科主治医师资格笔试专业实践能力考点解析 (7)：腹部损伤

2020年外科主治医师《专业实践能力》2020年第七单元腹部损伤第6页一、A11、脾破裂的处理错误的是A、破裂严重时，可行脾切除术

B、破裂小时可行脾修补

C、待失血性休克好转后再行手术

D、可收集腹腔内血液行自身输血

E、输血补液以纠正血容量不足

二、A3/A41、患者10天前行胃大部切除术，近2天右上腹持续钝痛，呃逆，高烧。查体腹胀，无明显压痛，右季肋有叩击痛，肝浊音界扩大，无黄疸。<1>

、首先考虑A、十二指肠残端瘘

B、胃肠吻合口瘘

C、肝脓肿

D、膈下脓肿

E、肠间脓肿

<2>

、出现以下哪种症状考虑不是膈下脓肿的表现A、弛张热

B、脓肿部位短暂性剧痛

C、呃逆

D、患侧胸部下方呼吸音减弱或消失

E、局部皮肤凹陷性水肿

<3>

、出现以下哪种并发症暂不考虑由膈下脓肿引发的A、反应性胸腔积液

B、胸膜炎

C、脓胸

D、脓毒症

E、大量腹腔积液

三、综合题1、患者男，26岁。因从约5米高处坠落伤及胸、腹部，疼痛、呼吸困难1小时入院。查体:呼吸30次/分，脉搏110次/分，血压88/40mmHg。神志恍惚，气管偏向左侧，右胸呼吸音较低。腹胀，全腹压痛。<1>

、考虑患者存在休克及胸部、腹部损伤，必须首先进行A、大量补液抗休克

B、拍摄胸片

C、胸腔闭式引流术

D、胸部CT

E、气管插管

F、腹部CT

<2>

、经过上述处理后，腹部穿刺阳性，应该A、术前准备，等待手术

B、立即行剖腹探查术

C、先行液体复苏后手术

D、待呼吸、血压稳定后手术

E、立即气管插管为手术准备

F、以上都不是

<3>

、手术中探查发现肝破裂，裂口较大呈星形裂伤，腹腔内较多血性及胆汁样液体，术中患者血压进一步下降，出现呼吸心搏骤停，此时采用的措施为A、继续手术

B、大量输血

C、肝切除修补

D、创面填塞止血终止手术

E、腹腔引流终止手术

F、大量输液

<4>

、如手术中采用了填塞物止血，术后生命体征逐渐平稳，可在术后几天考虑开始拔出填塞物A、1~2天

B、3~5天

C、5~7天

D、7~10天

E、10~14天

F、14天以后

<5>

、拔出填塞物后可能出现的并发症是A、出血

B、胆瘘

C、感染

D、肝坏死

E、腹腔脓肿

F、以上都不是

2、患者男，48岁。右上腹疼痛半年，加重伴上腹部包块1个月。半年前无明显诱因出现右上腹钝痛，为持续性，有时向右肩背部放射。近1个月来，右上腹痛加重，腹胀，食欲减退，阵阵恶心，偶有发热，体温最高38℃。发病以来，睡眠差，腹泻，小便正常，体重下降约5kg。既往有乙型肝炎病史15年，否认疫区接触史，无烟酒嗜好，无药物过敏史。家族史中无遗传性疾病或类似疾病史。查体:T36.7℃,P78次/分，R12次/分，BP110/70mmHg。发育正常,营养一般，神志清楚可合作，全身皮肤无黄染,巩膜轻度黄染，双锁骨上窝未扪及肿大淋巴结。心肺（-）。右上腹压痛，无反跳痛和肌紧张，右肋缘下3cm触及肝脏，边缘钝，质韧，有触痛，脾于左肋缘下未及，腹叩呈鼓音,无移动性浊音，肝上界于右锁骨中线第5肋间叩出，肝区叩痛，肠鸣音8次/分。肛门指检未及异常。<1>

、根据患者病史、体征，首先要考虑的诊断是A、肝硬化

B、肝脏恶性肿瘤

C、胆囊结石伴慢性胆囊炎

D、肝血管瘤

E、肝脓肿

F、胆管结石

<2>

、为明确诊断，当前应安排的辅助检查是A、腹部B超

B、ERCP

C、肝功能、乙肝病毒血清标志物检测

D、AFP

E、腹部CT

F、纤维胃镜

<3>

、提示:检查结果发现：RBC4.5×1012/L,Hb120g/L,WBC5.6×109/L；AFP1000ng/ml，HbsAg+.Anti-HBs(-),HBeAg(-),Anti-HBe(+),Anti-HBc(+),ALB35.5g/L,ALT84IU/L,AST78IU/L,TBIL30μmol/L,DBIL10μmol/L，ALP188IU/L,GGT64IU/L。肝右叶实质性占位性病变，直径约8cm，肝内外胆管不扩张;肝右叶7~8cm边缘较模糊的低密度占位性病变，脾脏不大。根据检查结果，可明确诊断为A、肝硬化

B、原发性肝癌

C、继发性肝癌

D、肝血管瘤

E、肝脓肿

F、肝囊肿

<4>

、提示:凝血功能:PT12.65s,FIB3.91s/L,TT15.18s,APTT32.40s。血钾4.1mmol/L,血钠137.9mmol/L，血糖5.3mmol/L，肌酐100pmol/L，尿素氮2.9mmol/L，胸部X线片无异常发现，心电图无异常发现。根据患者情况，治疗方案宜采取A、右半肝切除术

B、门静脉置泵化疗

C、瘤体无水酒精注射

D、选择性肝动脉栓塞化疗

E、肝移植

F、B超引导下经皮穿刺肿瘤射频消融

3、男性，27岁，20分钟前左上胸部被汽车撞伤，既往体健。查体：Bp80/50mmHg，脉搏148次/分，R40次/分。神清合作，痛苦状，呼吸急促，吸氧下呼吸紧迫反而加重，伴口唇青紫，颈静脉怒张不明显。气管移向右侧。左胸廓饱满，呼吸运动较右胸弱。左胸壁有骨擦音（第4，5，6肋）局部压痛明显。上自颈部、胸部直至上腹部可有踏雪感。左胸叩鼓音，呼吸音消失，未闻及啰音，右肺呼吸者较粗，未闻及啰音。左心界叩诊不清，心律整，心率148次/分，心音较弱，未闻及杂音。腹部平软无压痛，肌紧张，肠鸣音正常，肝脾未及，下肢无浮肿，四肢活动正常，未引出病理反射。<1>

、可能的诊断为A、开放性气胸

B、张力性气胸

C、血气胸

D、皮下气肿

E、肋骨骨折

F、钝性心脏损伤

G、钝性膈肌损伤

<2>

、患者出现以下哪些表现是，提示有进行性血气胸A、取胸腔积血1ml加入5ml蒸馏水中出现絮状物

B、持续脉搏增快、血压下降

C、快速补液后血压仍不稳定

D、闭式引流量每小时超过100ml，且持续2小时以上

E、血红蛋白量、红细胞计数和血细胞比容进行降低

答案部分一、A11、【正确答案】C【答案解析】C项应尽快剖腹探查，以防延误。【该题针对“腹腔内脏器损伤”知识点进行考核】【答疑编号101742054,点击提问】二、A3/A41、【正确答案】D【答案解析】膈下脓肿的临床表现为：

1.腹膜炎或腹部手术后，病情曾一度好转，数日后又出现驰张热，伴寒战出汗，脉快等感染中毒症状。

2.患侧上腹部持续性钝痛，伴肩部放射痛及呃逆。

3.局部压痛和叩击痛，相应部位肋间皮肤水肿。右膈下脓肿可使肝浊音界扩大。【该题针对“横膈损伤”知识点进行考核】【答疑编号101742088,点击提问】【正确答案】B【答案解析】膈下脓肿一旦形成，可出现明显的全身及局部症状。

①全身症状：发热，初为弛张热。脓肿形成以后持续高热.也可为中等程度的持续发热。脉率增快，舌苔厚腻。逐渐出现乏力、衰弱、盗汗、厌食、消瘦、白细胞计数升高、中性粒细胞比例增加。

②局部症状：脓肿部位可有持续钝痛.深呼吸时加重。疼痛常位于近中线的肋缘下或剑突下。脓肿位于肝下靠后方可有肾区痛.有时可牵涉到肩、颈部。脓肿刺激膈肌可引起呃逆。膈下感染可通过淋巴引起胸膜、肺反应，出现胸水，咳嗽、胸痛。脓肿穿破到胸腔发生脓胸。近年由于大量应用抗生素，局部症状多不典型。严重时出现局部皮肤凹陷性水肿.皮肤温度升高。患侧胸部下方呼吸音减弱或消失。右膈下脓肿可使肝浊音界扩大。约有10％-25％的脓腔内含有气体。【该题针对“横膈损伤”知识点进行考核】【答疑编号101742089,点击提问】【正确答案】E【答案解析】膈下脓肿由于周围纤维化，包裹使得炎症局限，对腹膜的刺激性小，故不会产生大量腹腔积液。【该题针对“横膈损伤”知识点进行考核】【答疑编号101742090,点击提问】三、综合题1、【正确答案】A【该题针对“腹壁损伤”知识点进行考核】【答疑编号101742014,点击提问】【正确答案】B【该题针对“腹壁损伤”知识点进行考核】【答疑编号101742015,点击提问】【正确答案】D【该题针对“腹壁损伤”知识点进行考核】【答疑编号101742016,点击提问】【正确答案】B【该题针对“腹壁损伤”知识点进行考核】【答疑编号101742017,点击提问】【正确答案】ABCE【答案解析】肝脏是腹腔内最大的实质性脏器，质地脆弱,容易受伤，在各种腹部损伤中，肝破裂占15%~20%。由于闭合伤有时诊断不易，又常合并其他损伤，死亡率可高达30%。凡肝脏实质性裂伤，并有大出血或广泛实质损伤，伴有肝静脉或肝动脉损伤者属于重度肝创伤，约占肝外伤的30%，常造成死亡，故及时手术治疗十分必要。【该题针对“腹壁损伤”知识点进行考核】【答疑编号101742018,点击提问】2、【正确答案】ABDE【该题针对“腹腔内脏器损伤”知识点进行考核】【答疑编号101742042,点击提问】【正确答案】ACDEF【该题针对“腹腔内脏器损伤”知识点进行考核】【答疑编号101742043,点击提问】【正确答案】B【该题针对“腹腔内脏器损伤”知识点进行考核】【答疑编号101742044,点击提问】【正确答案】AB【答案解析】患者右上腹痛加重，伴食欲减退，体重下降;有乙型肝炎病史，查体发现肝脏肿大，故肝硬化、肝脏恶性肿瘤应作为主要考虑。同时，肝脏良性肿瘤，如肝血管瘤需要鉴别，患者偶有发热，肝脓肿亦需排除。上腹部B超、CT可显示肿瘤大小、形态、部位等;CT有助于鉴别肝血管瘤；胃镜观察食管静脉曲张情况是提示肝硬化及严重程度的重要依据。AFP明显升高，结合B超、CT检查结果，可诊断为原发性肝癌。虽然存在慢性肝炎，但肝硬化、门静脉髙压症不明显。患者一般情况尚可，肝功能仅轻度受损，无明显手术禁忌。应尽可能行右半肝切除术，术中门静脉置泵有利于减轻全身化疗的不良反应。【该题针对“腹腔内脏器损伤”知识点进行考核】【答疑编号101742045,点击提问】3、【正确答案】BCDEFG【答案解析】患者交通事故所致胸部损伤，出现呼吸急促、呼吸困难的表现，左胸叩诊鼓音，未闻及呼吸音，气管健侧移位，考虑左侧张力性气胸；开放性气胸暂不考虑，因为体检未发现明显开放性伤口，另开放性气胸有明显的颈静脉怒张的表现，而本题患者颈静脉怒张不明显。患者目前血压下降需要考虑是否合并有血管损伤，故选C；体检提示自颈部、胸部直至上腹部可有踏雪感，提示皮下气肿；胸壁有骨擦音（第4，5，6肋）局部压痛明显提示肋骨骨折，钝性心脏、膈肌损伤常见于交通事故中，与撞击速度、