事故调查与根源分析-事故引发机制

2024/3/26事故调查与根源分析--事故引发机制安全随行2022年4月2024/3/26事故调查的目的？人非圣贤

孰能无过条分缕析

前车可鉴

第一篇事故引发机制（事故调查基础）1.从何着手1.1术语和定义1.2为什么要进行事故调查1.3事故报告与管理要求1.4确定事故调查级别1.5成立调查小组2.事故致因理论2.1骨牌理论2.2事故多重起因理论2.3Haddon矩阵理论2.4Reason瑞士奶酪模型VersionSlide3March20241.从何着手VersionSlide4March20241）事故发生后的第一时间：首先是提供应急响应、保护生命安全、弄清到底发生什么事情，以便采取有效措施防止事故损失扩大。2）事故调查与分析误区1：找责任人。事故的发生往往不仅仅是某个人的过失；误区2：拍脑袋。事故调查需要进行系统的分析，不是猜谜语；误区3：仅调查大事故。对小事故的调查与纠正可以预防大事故。VersionSlide5March2024对你来说，什么是事故，什么是事件？让我们头脑风暴一下学者、专家、标准等有不尽相同的描述把你的答案写在告示贴上1.1术语和定义VersionSlide6March20241）事故（Accident/Incident）

事故是导致人身意外伤害、死亡或财产损失的一系列事件。(美国国家安全委员会，NationalSafetyCouncil2001,viii)这里将“accident”和“incident”统称为“事故”。2）险情（NearMiss）险情，也叫“未遂事故”，是指存在潜在可能导致人员伤害、死亡或财产损失的系列事件。事故未遂事故事故隐患事件1.1术语和定义1.1术语和定义（续1）VersionSlide8March20243）事故调查（IncidentInvestigation）

事故调查是试图找出导致或可能导致人员伤害、死亡或财产损失所发生的系列时间事件链的系统过程，以便进一步分析事故原因，并且制定整改方案。

“事故调查与根源分析”6个基本步骤：第1步：收集证据第2步：找出关键起因第3步：根源分析第4步：确定整改建议第5步：完成事故调查与根源分析报告第6步：跟踪整改进展1.1术语和定义（续2）VersionSlide9March20244）证据（Evidence）证据是可以用来揭示事故真相的任何东西。通常将证据分为4类（简称“4P”证据）：物证（PhysicalEvidence）人证（PeopleEvdence）文件（PaperEvdence）照片（PhotographorPictureEvdence）。5）时间事件链（Timeline）

随着收集的证据越来越多，就可以将事件和状态按照时间先后顺序进行分类编排，建立以发生时间为顺序的事件链，简称“时间事件链”。在事故调查的初期，调查人员的目的就是重建时间事件链，整理各项证据、事件和状态之间的顺序关系。1.1术语和定义（续3）VersionSlide10March20246）关键起因（CriticalFactor）关键起因是指在事故的“时间事件链”中，触发事故的关键事件或状态，也称“关键因素”。比如：化工厂的某个生产分离器液位超高，导致可燃气体泄漏和爆炸。”生产分离器液位超高”可以作为一个关键起因。7）根源分析（RootCauseAnalysis）根源分析（RCA）是根据现场调查所收集的证据或信息，在识别出“关键起因”后，针对每个“关键起因”利用《根源分析》挂图和相关技术方法来分析引发事故的直接原因、间接原因和系统原因（即：管理系统缺陷或改进空间，也称根本原因）。1.1术语和定义（续4）VersionSlide11March20248）整改措施（CorrectiveActions）整改措施即在分析原因的基础上针对直接原因制定纠正或补救行动，针对间接原因和系统原因制定预防措施。整改措施分为：立即纠正措施：作业现场工具和设备中期整改措施：人员培训与沟通程序、标准与方针（简称PSP）长期预防措施：工艺技术与流程管理系统要素1.2为什么要进行事故调查VersionSlide12March20241）预防事故事故调查其价值在于发现管理系统、程序与执行、员工行为与设备状态等各个管理层面的缺陷，补充和完善现有风险管理的不足或漏洞。

事故调查与根源分析风险管理作业安全1.2为什么要进行事故调查（续）VersionSlide13March20242）减少损失

事故损失冰山图1.2为什么要进行事故调查（续）VersionSlide14March20243）遵法

另一方面，必须进行事故调查，以遵守政府法律法规的要求，确定全部事故造成的损失费用，界定对相关人员或组织的赔偿责任。通过各种渠道，分享经验教训，提高全民安全意识。

1.3事故报告与管理要求VersionSlide15March20241）必须报告一切事故

所有事故，包括死亡事故、伤害、环境污染、财产损失、险情等，都应该及时报告。如果不报告，就不可能进行事故调查。对于企业而言，必须制定相关的安全政策与制度，在员工培训中应详细说明如何正确和系统地报告事故、时间或小的险情类事件。死亡事故、伤害、环境污染、财产损失类事故必须在规定的时间内上报。对于险情和隐患类小事件，鼓励员工报告，建立激励机制，让员工个人对报告事件没有任何畏惧或其他的担心

1.3事故报告与管理要求（续）VersionSlide16March20242）鼓励员工报告事故

鼓励员工报告事故应该是安全奖励机制的一个主要组成部分。每个公司都应建立鼓励员工安全行为的奖励机制，但是，并不是所有的机制都真正能起到激励作用。

有时，不当的激励机制反而会导致员工瞒报事故，因为每个员工都希望争取获得某种鼓励，而担心影响奖金或其他物质奖励。

1.4确定事故调查级别VersionSlide17March2024

事故等级事故调查的类型险情险情范围从潜在的轻微事故到潜在的灾难性事故。应将险情类事件的报告以简明表格的形式存档，确定它的起因，提出整改方案。轻伤或急救类小事故调查、询问当事人和证人，确定起因，提出整改方案建议，将事故以简明表格的形式存档。重伤及一般事故调查、询问当事人和证人，利用《根源分析》表进行根源分析，确定事故原因，提出整改方案，并提交简明的事故调查报告，文件存档。重大特大伤亡类事故（死亡。群伤或重大财产损失）组成事故调查小组进行彻底调查：询问当事人、目击证人和其他员工；应用分析技术，进行根源分析确定事故原因，提出整改方案建议；提交全面的书面事故调查和根源分析报告，文件存档。事故分类与调查要求1.4确定事故调查级别VersionSlide18March2024中海油天津分公司事故严重程度分级严重程度类别人员伤害及职业健康事故环境污染财产损坏、过程损失或作业中断社会影响潜在高风险A级事故3人以上死亡；10人以上重伤10吨以上溢油直接经济损失￥1000万元以上引起国际主流媒体关注B级事故1至2人死亡；3至9人重伤1吨至10吨溢油；超过危化品泄漏或遗失。直接损失￥100万至￥1000万引起国家主流媒体关注可能造成A级事故的未遂事件C级事故未达到B级的人员损失工作日伤害0.1至1吨溢油；10至危化品泄漏或遗失；放射性物质泄漏或遗失。直接损失￥10万至￥100万引起省级主流媒体关注可能造成B级事故的未遂事件D级事故未造成损失工作日的可记录伤害事故0.01至0.1吨溢油；1至危化品泄漏或遗失。直接损失￥1万以上￥10万以下——可能造成C级事故的未遂事件E级事故D级以下的简单医疗处理、未遂事故0至0.01吨溢油；0至危化品泄漏或遗失。直接损失￥1万以下——可能造成D级事故的未遂事件注：当C级以上事故满足2项以上条件时，事故等级上调一级。1.4确定事故调查级别VersionSlide19March2024事故调查级别适用范围调查实施上级部门调查严重程度是A/B级的重大事故由外部调查组实施

(或上级委托，由天津分公司实施)公司级调查严重程度是C级的事故或潜在严重性是B级的事件由质量健康安全环保部或公司指定的单位/部门实施；质量健康安全环保部原则上负责组织调查单次造成2人重伤以上的事故所属单位级/部门级调查严重程度是D级的或潜在严重性是C级的事件由各所属单位及机关部门实施或授权现场设施负责人实施现场级调查严重程度是E级或潜在严重性是D级的事件现场设施负责人实施事故调查级别的划分1.5成立调查小组VersionSlide20March20241）决定由谁进行事故调查

通常，企业内部的事故调查，根据严重程度可以委任班组长、主管（或称监督）、部门经理或更高层的管理人员来负责。他们熟悉员工的工作和岗位职责，但应避免有小团体或个人的袒护心理。

安全专业人员可以组织领导调查，但是，他们必须非常熟悉某项工作的具体操作流程。安全专业人员最好是协助事故调查人员进行调查与分析，但不担任调查组长，协助分析和发现系统原因和管理缺陷。政府机构负责的调查应根据相关法律及规范性文件来组件事故调查小组。

1.5成立调查小组VersionSlide21March20242）调查小组成员组成

通常的做法是指定一名事故调查组长，小组成员数量根据事故的复杂程度而定。可以邀请相关方面的专业人员或专家，每人负责一个方面。对于企业内部的事故调查而言，通常一个调查小组至少应包含下列人员：

组长：由熟悉该项作业类的管理层代表或外部相关人员担任

成员1：事故根源分析专业人员或专家，通常是安全专业人员

成员2：了解该项作业的专业技术人员1-2人或专家

成员3：其他特殊专业人员和事故调查根源分析的培养对象等

1.5成立调查小组VersionSlide22March20243）小组行动计划

2事故致因理论VersionSlide23March2024为了正确地进行事故根源分析，事故调查人员必须了解事故是如何发生的。几种流行的事故致因理论：海因里希多米诺骨牌理论事故多重起因理论Haddon矩阵理论Reason瑞士奶酪模型这些理论本身也在不断发展之中，且各有侧重。事故调查人员选择哪一个理论或方法进行分析，取决于相关人员对某种方法的认识和理解。

2事故致因理论——2.1骨牌理论VersionSlide24March20241）海因里希多米诺骨牌理论海因里希的《工业事故与预防》首次出版与1931年。海因里希把工业伤害事故的发生、发展过程描述为具有一定因果关系的事件及其连锁过程，即：

（1）人员伤亡的发生是事故的结果。（2）事故的发生是由于：人的不安全行为或物的不安全状态。（3）人的不安全行为或物的不安全状态是由于人的失误与过错造成的。（4）人的缺点是由于不良环境诱发的，或者是由先天的遗传因素造成的。2事故致因理论——2.1骨牌理论VersionSlide25March2024在海因里希最初提出的事故因果连锁过程包括5个因素：（1）遗传及社会环境：遗传因素及环境是造成人的性格上缺点的原因，遗传因素可能造成鲁莽、固执等不良性格；社会环境可能妨碍教育、助长性格上的缺点发展。（2）人的缺点：人的缺点是产生不安全行为或物的不安全状态的原因。（3）人的不安全行为或物的不安全状态：所谓的不安全行为或物的不安全状态是指那些曾经引起过事故，或可能引起事故的行为，或物质的状态，它们是造成事故的直接原因。（4）事故：事故是使人员受到伤害或可能受到伤害的、出乎意料之外的、失去控制的事件。（5）伤亡：直接由于事故而产生的人身伤害。

2事故致因理论——2.1骨牌理论VersionSlide26March2024在《工业事故与预防》中，海因里希还通过分析5000起工伤事故的发生概率，为保险公司的经营提出了著名的“伤亡事故金字塔”：

300无伤害及未遂事故29轻伤事故1死亡或重伤事故海因里希“伤亡事故金字塔”600险情（无伤害损失）24,000不安全行为30轻伤10重伤1死亡博德及安全咨询机构对各类事故的统计结果2事故致因理论——2.1骨牌理论VersionSlide27March20242）博德骨牌理论Brid和Loftus则从管理理论和损失控制的角度进一步对海因里希的骨牌模型进行了修订。“博德骨牌模型”也称“损失起因模型”。Brid

和Loftus事故致因多米诺骨牌模型2事故致因理论——2.1骨牌理论VersionSlide28March2024“损失起因模型”的每一个骨牌显示了事故环节的一个步骤：缺乏控制：系统缺陷，包括未建立和遵守相关法规及标准基本原因：是引发事故发生的个人和工作因素直接原因：是事故发生时存在的不安全行为和状态事故：即实际发生的事情，发生了什么损失：即事故导致的人身伤害或财产损失2事故致因理论——2.1骨牌理论VersionSlide29March2024事故调查的目的和作用正是要通过一发生的事故损失，发现找出直接原因，分析根本原因，纠正管理系统缺陷，从而消除事故的根源。直接起因不安全行为或不安全状态引发事故事故接触危险能源或物质损失人、环境、财产、生产、声誉等事故调查与根源分析系统原因程序不妥或未被遵守缺乏控制管理系统的缺陷事故起因和事故调查模型2事故致因理论——2.1骨牌理论VersionSlide30March20243）不安全行为和不安全状态

安全行为和不安全状态最终逐步发展为独立的理论：为避免事故，必须首先消除不安全行为和不安全状态；为调查事故，必须确定导致事故的不安全行为或不安全状态。损失起因模型中事故的直接原因不安全行为未经许可的情况下操作设备忽略发出的警告忽略安全措施以不恰当的速度操作安全器材不能正常操作移动安全设备使用有缺陷的设备完全忽略穿戴个人防护用品不正确的装载不正确的摆放位置不正确的吊装对正在运行的设备进行维修工作时嬉戏受酒精或其他药物的影响不安全状态不适当的防护和隔离保护设备不足或使用不当有缺陷的工具、设备或材料行动受堵塞或限制不适当的警告系统易燃易爆危险品杂乱的作业场所噪音暴露辐射暴露高温照明不足或过度通风不足2.2事故多重起因理论VersionSlide31March2024事故的发生通常不止一个原因，很少是由于一次行为或某一个状态因素所导致。“事故多重起因”理论扩展了骨牌理论和不安全行为和状态的概念；显示了每个事故通常是由许多行为、许多状况及许多类型的原因所致。多重起因理论与分析技术和国外许多政府机构使用的事故致因理论相一致，如美国能源部“管理疏忽和风险树根源分析”中提到：“在分析事故或事件发生的原因时，应该考虑的事故的多重起因。很少事故是由于一个单独的原因造成或导致的。大多数情况是，事故的发生涉及到从管理层到工作流程的最低层次内一连串的原因。而且，通常具体的整改行动只是整改了公司基层末端的状态。只有改正系统缺陷才更有可能控制所有涉及到从管理层到公司底层的一系列起因。”2.2事故多重起因理论VersionSlide32March2024找出导致事故的所有原因是解决存在问题和预防更多事故发生的关键。如果事故调查人员只分析“行为和状态”，可能会漏掉很多较深层次的问题。美国著名安全专家DanPeterson对这个原理进行了讨论：

“今天，我们了解到在每个事故发生的背后隐藏着许多因素、主要原因和次要原因。事故的多重起因理论认为这些因素以多种方式结合在一起，引发事故的发生。因此，事故调查人员应该尽可能找出所有的原因，不应仅限于一个行为和/或状态。”（Peterson1978,16）2.2事故多重起因理论VersionSlide33March2024在DanPeterson的十大安全原理中，还有相关的理论描述：

原理1：系统根源：员工不安全行为、工作环境中不安全状态和事故的发生，都是安全管理系统存在缺陷的表现/征兆。

原理6：起因控制：不安全行为的起因是可以识别和进行分类的；许多分类涉及到工作压力（如工作量超负荷，或人员能力与工作不匹配）、诱导或判断错误；所有起因都是可以控制的。原理7：环境与行为：大多数情况下，不安全行为是人们的习惯行为，是人们对环境产生的反应。安全管理的工作就是要改善导致不安全行为的环境，从而减少或消除不安全的行为。2.2事故多重起因理论VersionSlide34应用传统的事故模型进行事故调查与分析：

不安全行为：一个员工使用有缺陷的梯子。

不安全状态：梯子有缺陷。

整改方案：停止使用有缺陷的梯子（尽管这确实是必要的行动措施，但是还需要调查更深层次的系统原因）。应用多重起因理论调查事故：员工为什么使用有故障的梯子？梯子为什么有故障？是否采取了任何维护或检查？为什么检查时没有发现梯子有故障？是否对员工进行过识别设备缺陷的培训？为什么这个员工未受过培训？工作中是否履行了工作安全分析？监督是否了解到该项工作和设备是否安全？是否有如何停止使用设备要求？员工是否了解如果设备出现故障，他或她有权停止工作？这些问题可以引导找出事故的多重原因，包括直接原因、间接原因和管理上的系统原因。多重起因理论与不安全行为/不安全状态比较2.3Haddon矩阵理论VersionSlide35March2024Haddon矩阵理论是1972年由美国原交通局长WilliamHaddon提出的。改理论通过图表的方法说明事故原因和伤害阶段的管理。它涉及事故及其原因的多位空间，是变更分析的理论基础。在Haddon矩阵理论，事故有3个阶段：伤害前、伤害中、伤害后。因素人设备环境伤害前工作的时间压力（快速工作）带油的靴子下雨伤害中在梯子上滑的脚