室上性心动过速心电图课件

室上性心动过速

一、定义定义广义室上速是指起源于心室以上或者由心室以上部位参与的＞100次/分的心动过速。包括：心房扑动心房颤抖狭义的室上速〔阵发性室上速〕。二、分类分类三、机制机制发生率国外：

AVNRT49%；AVRT40%国内：AVRT多于AVNRT

两者之和90%(一〕AVRTAVRT折返途径：通常由正常的房室传导途径〔房室结〕和旁路(Kent束)组成类型顺向型〔O-AVRT〕95%逆向型〔A-AVRT〕5％O-AVRT示意图A-AVRT示意图发生机制1.O-AVRTO-AVRT折返途径房室结前传，旁路逆传。

旁路传导快，不应期长；房室结传导慢，不应期短。O-AVRT特点：平时心电图：正常〔潜在、隐匿〕，或呈显性预激心动过速：节律规整，窄QRS波，频率在150～250次/分；QRS多数是正常的，也可表现差异性传导。可见QRS波电交替现象，频率越快发生率越高。呈RP′＜P′R型心动过速,且RP′＞70ms突发突止，兴奋迷走神经可终止心动过速

正向型AVRT〔O-AVRT〕O-AVRT特点

如伴同侧束支传导阻滞时，RR间期较正常图型延长≥35ms，合并对侧束支阻滞心动过速RR间期不变如果合并房室传导阻滞，心动过速不能发生O-AVRT电生理特点心房或心室刺激均可诱发或终止心动过速逆行心房冲动呈偏心分布心动过速时His不应期内给予心室刺激可预激心房CSHisRVAHRA心脏正常逆传的冲动顺序-------向心分布

最早冲动点位于间隔部，然后冲动双房旁路逆传特性偏心分布最早冲动点偏离间隔，位于旁道的心房或心室插入端经旁路逆传呈偏心分布特征

利用心动过速心电图旁路部位判定

〔隐匿性预激综合征〕心动过速时逆P的形态左侧V1〔＋〕，I〔＋〕，右侧V1〔－〕V1导联和食管导联逆P的位置RPE—RPV1≥30ms右侧RPV1—RPE≥30ms左侧RPE—RPV1＜30ms间隔ST段压低左侧V3-V6明显，偏后Ⅱ、Ⅲ、aVF明显合并BBB时，RR间期变化同侧有变化≥35ms异侧无变化2.A-AVRTA-AVRT折返途径一条旁路前传，另一条旁路或房室结逆传。一条旁路传导快，不应期短；房室结〔另一旁路〕传导慢，不应期长A-AVRT特点平时心电图显性预激心动过速呈宽QRS〔0.14～0.16s〕，常伴有继发性ST-T改变，逆行P波不易识别，RP′＞P′R节律规整，频率较快多＞200次/分突发突止，兴奋迷走神经可终止心动过速,效果差如果合并房室传导阻滞，心动过速不能发生

A型预激合并A-AVRTA-AVRT电生理特点

心房、心室刺激可诱发或终止心动过速逆行心房冲动呈偏心分布〔旁路〕或向心性分布〔房室结〕〔二〕AVNRTAVNRT机制多不伴有器质性心脏病，在房室结或房室交界区存在功能性〔而非解剖上〕地纵行别离，分为两条径路：快径路(F/β)：传导快，有效不应期长慢径路(S/α)：传导慢，有效不应期短AVNRT常见形式慢快型〔S-F90％,慢径前传，快径逆传〕快慢型〔F-S6％，快径前传，慢径逆传〕慢慢型〔S-S4％，慢径前传，另一慢径逆传〕

慢径路〔径路〕： 传导速度慢 不应期短快径路〔径路〕： 传导速度快 不应期长房室结内双径路

AVN心房心室房性早搏快径前传阻断慢径缓慢前传快径逆传慢径缓慢前传心动过速房性早搏(F-S型)房室结双径路及其折返机制1.S-F型AVNRTS-F型AVNRT心电图表现平时心电图(1)正常;(2)有时可能突然或持续性PR延长，似一度房室阻滞，PR交替现象;(3)单一的房早可经快慢径路同时下传心室致心室双重反响.S-F型AVNRT心电图表现心动过速〔1〕节律规整，频率在150～250次/分，〔2〕心率较快时QRS电压交替〔3〕兴奋迷走神经可终止心动过速〔4〕伴房室传导阻滞，心动过速不受影响〔5〕心动过速RP′＜P′R，RP′≤70ms，或P′波重于QRS波中〔48％〕、之前假q波〔2％〕、之后假s波或假r波〔46％〕S-F型AVNRT电生理特点心房或心室刺激可诱发或终止心动过速；心房S1S2刺激AV前向传导曲线跳跃性延长：S1S2缩短10ms，PR间期延长50ms，或呈跳跃文氏〔100ms〕心动过速发作前表现为PR或AH间期延长，且有临界值，逆行心房冲动呈向心分布，His的A波最早。图6-3无房室结双径路呈连续性房室传导曲线200300400500600300200100A1-A2(ms)A2-H2(ms)250150500350图6-1房室结双径路者的前向房室传导曲线，其间可见快、慢径跳跃现象200300400500600300200100A1-A2(ms)A2-V2(ms)2501505003502.F－S型AVNRTF-S型AVNRT快径路：传导快，前传有效不应期短，逆传有效不应期长慢径路：传导慢，前传有效不应期长，逆传有效不应期短F-S型AVNRT心电图特点窦性心律下不能显示双径现象心动过速时RP′＞P′R，P′波多在下一QRS波前常呈无休止发作心动过速可合并AVB兴奋迷走神经可减慢或终止心动过速快慢型AVNRT的心电图表现F-S型AVNRT电生理特点心房S1S2刺激不表现前向传导曲线跳跃性延长，多数心室S1S2刺激表现逆向传导曲线跳跃性延长心房或心室刺激均可诱发或终止心动过速，但心室刺激更易诱发心动过速发作时表现逆向传导HA延长，且有临界值，逆行心房冲动呈向心分布，冠状窦口A波最早2550260msAAHVAAHVA图6-10快慢型AVNRT3.S-S型AVNRTS-S型AVNRT机制以多径路为其解剖生理根底，一条慢径为前传支，另一条慢径为逆传支，快径为“旁观者〞。房室传导曲线呈二次中断S-S型AVNRT心电图特点频率相对较慢心动过速时RP′≤P′R，RP′＞70ms可合并AVB兴奋迷走神经可减慢或终止心动过速S-S型AVNRT电生理特点心房SS刺激AV前向传导曲线出现两次跳跃性延长；心房或心室刺激均可诱发或终止心动过速；逆行心房冲动呈向心分布，冠状窦口A波最早〔三〕SARTSART临床表现：

心悸、气短、胸痛、头晕，60％见于器质性心脏病，尤其病窦患者。〔四〕房性心动过速房速的心电图表现房速的心电图表现房速的心电图表现房速的治疗四、治疗折返维持：折返周期＞折返环路中每一局部的有效不应期折返终止：延长折返环路中某一局部的不应期或抑制传导

〔破坏折返环路〕Thankyou!同步直流电复律

适应症：药物治疗无效，血液动力学不稳定者首选能量：

50～100J刺激迷走神经：机制：迷走神经兴奋抑制房室结传导，延长其有效不应期方法：颈动脉窦按摩瓦氏动作呕吐反射压迫眼球等心脏程序刺激

适应症药物治疗无效合并窦房结功能异常局部血液动力学稳定的宽QRS〔鉴别〕合并器质性心脏病出现心功能不全药物治疗作用环节：抑制房室结传导，延长有效不应期

Ⅱ、Ⅳ、洋地黄、ATP抑制房室结和旁路的传导

Ia，Ic，Ⅲ药物治疗选择适应症：预激合并心房颤抖〔极快心室率〕引起血液动力学不稳定有猝死危险；AVNRT，AVRT，房速反复发作，药物无效或合并有心功能不全或血液动力学不稳定，心动过速频发，不耐受药物毒副作用；不愿长期口服药物。无并发症者回普通病房，有并发症者回CCU；动脉穿刺卧床12～24小时，沙袋压迫6小时，静脉穿刺卧床6小时，沙袋压迫2小时；血压、心率，心律，心电图观察，及时发现并发症；有深静脉血栓高危者，可在穿刺部位包扎，2小时后应用肝素；阿司匹林50～150mg/日〔1～3个月〕；出院前复查心电图，心脏超声，胸片。RF