镇静催眠药与安定药

关于镇静催眠药与安定药

概念与分类Hypnotic促进和维持近似生理睡眠Sedative轻度中枢抑制消除烦躁、恢复平静无明显界线，仅为剂量差异安定药消除焦虑和紧张不明显抑制大脑皮质Majortranquilizers：酚噻嗪、丁酰苯MinortranquilizersMinortranquilizers：苯二氮卓类第2页,共32页，2024年2月25日，星期天临床应用镇吐、遗忘、强化麻醉麻醉前用药作为局部麻醉或部位麻醉的辅助用药静脉复合麻醉的组成成分第3页,共32页，2024年2月25日，星期天苯二氮卓类结构1,4苯骈二氮卓的衍生物体内过程肌内注射易沉淀，吸收慢、不规则脂溶性较高，容易通过各种屏障肝药酶代谢，肝肠循环→易蓄积葡萄糖醛酸结合→肾脏排泄作用机制BZ受体与GABAA受体分布一致GABAA受体Cl-通道的门控受体增强GABA与其受体结合→Cl-通道必须通过内源性GABA及其受体起作用增加通道开放频率而非时间和电流强度第4页,共32页，2024年2月25日，星期天作用机制苯二氮卓类苯二氮卓类边缘系统大脑皮质中脑网状结构→↓脊髓直接↓脊髓多突触反射抗焦虑镇静中枢性肌松抗惊厥第5页,共32页，2024年2月25日，星期天药理作用和临床应用抗焦虑首选，低于镇静剂量边缘系统选择性高镇静催眠治疗指数高肝药酶无明显诱导作用停药后反跳现象轻连续应用依赖性较轻有特异性拮抗药抗惊厥、抗癫痫地西泮治疗癫痫持续状态首选中枢性肌松强化肌松药作用和↓肌张力其他：顺行性遗忘、无镇痛作用神经系统心血管系统呼吸系统不良反应临床应用心血管系统血压下降(10~15%)中枢性血管扩张+松弛血管平滑肌↓前后负荷+心排量无改变→心脏病人低血容量、一般情况不良、心力衰竭慎用与给药剂量、途径、机体状态有关心肌收缩力、心率抑制压力反射呼吸系统抑制作用轻：潮气量↓RR↑口服剂量不明显静脉注射过快、过大→一过性呼抑临床应用麻醉前用药全麻诱导用药复合麻醉用药部位麻醉辅助用药ICU镇静不良反应中枢神经系统小剂量→头昏、乏力、嗜睡、淡漠大剂量→共济失调呼吸、循环抑制急性中毒依赖性、致畸第6页,共32页，2024年2月25日，星期天地西泮（diazepam）理化性质白色至黄色结晶，难溶于水临床制剂遇水或生理盐水→乳白色含丙二醇局部刺激性较强体内过程口服吸收迅速完全，不宜肌肉注射脂溶性高，易通过各种屏障，不宜用于待产妇老年、肝功能障碍、血浆蛋白减少→减量临床应用逐渐被咪达唑仑取代主要用于睡前晚口服、消除氯胺酮不良反应局麻药中毒急救不良反应血栓性静脉炎依赖性、突然停药→戒断反应第7页,共32页，2024年2月25日，星期天咪唑安定(Midazolam)理化性质目前唯一用于临床的水溶性苯二氮卓类药物注射剂，pH3.3，不宜与碱性药物混合半衰期短2-3h，仅为安定的1/10药理作用

抗焦虑、催眠、抗惊厥、肌松和顺行性遗忘无镇痛作用，增强麻醉药的镇痛作用降低脑血流、颅内压，对代谢无影响

第8页,共32页，2024年2月25日，星期天药理作用对循环的影响对正常人的心血管影响轻微HR轻增快，左室充盈压及每搏量降低心肌收缩力无影响，5~20min内恢复对呼吸的影响抑制作用，与剂量和注射速度相关0.075mg·kg-1→无，0.15mg·kg-1→MV↓慢阻肺患者呼吸抑制更为明显无组胺释放无抑制肾上腺皮质功能第9页,共32页，2024年2月25日，星期天咪唑安定效应与BZ受体结合数目关系作用受体结合百分数（%）抗惊厥20~25抗焦虑25~30镇静25~50催眠60~90约为安定1.5~2倍

第10页,共32页，2024年2月25日，星期天临床应用麻醉前用药0.1~0.2mg/kgim，po加倍10~15min→镇静，30~45min→最大效应全麻诱导及维持0.1~0.4mg/kg，注意循环影响特别心血管手术，颅脑手术部位麻醉的辅助用药诊断性操作（胃镜）和治疗性操作（电转复）0.1~0.15mg/kg，不宜单独使用ICU病人镇静控制躁动，耐受机械通气第11页,共32页，2024年2月25日，星期天拮抗剂-氟马西尼(flumazenil)特异性拮抗剂(安易醒)机制结构相似，BZ受体特异性亲和竞争性拮抗苯二氮卓类药物所有效应消除半衰期50min，短于安定类临床使用0.02mg/kg或0.1~0.4mg/h→2mg拮抗苯二氮卓类药物残余作用苯二氮卓类药物过量中毒的诊断和解救ICU中长期使用安定类镇静的病人的拮抗第12页,共32页，2024年2月25日，星期天一个药物的消除半衰期为5小时，一次静脉注射400mg后15小时体内尚存多少药量？A200mgB150mgC100mgD50mgE30mg药物的效应随着剂量的增加而增加，此关系称

A药物的安全范围B药物的治疗指数C药物的依赖性D药物的量效关系E药物的时效关系

第13页,共32页，2024年2月25日，星期天苯二氮卓药物急性中毒的特效解毒药物是

A氨茶碱B洛贝林C氟马西尼D纳络酮E新斯的明氟马西尼主要作用机制是A增强乙酰胆碱的作用B增强谷氨酸和天门冬氨酸的作用C与BZ受体结合拮抗苯二氮卓类药物的效应D降低GABA的作用E降低去甲肾上腺素能神经元兴奋性第14页,共32页，2024年2月25日，星期天咪达唑仑的肌松作用是通过A阻断多巴胺受体B作用于大脑皮质C作用于边缘系统D加速乙酰胆碱分解E抑制脑干网状结构内和脊髓内的多突触通路关于咪达唑仑的叙述，正确的是A不通过胎盘B不宜与碱性药物合用C肌内注射吸收缓慢D可引起明显组胺释放E无呼吸抑制作用第15页,共32页，2024年2月25日，星期天苯二氮卓类受体反向激动药定义BZ受体结合相反药理效应→焦虑、烦躁、惊厥β-CCE+β-carboline；FG7142作用特点可拮抗激动药的作用单独应用→相反药理效应可被flumazenil对抗；部分反向激动药完全拮抗生理、病理和药理学意义不清休息一下第16页,共32页，2024年2月25日，星期天巴比妥类（Barbiturates）概述巴比妥酸5位碳上的两个氢原子和2位碳上的氧被不同基团取代的的衍生物作用强度、起效和维持时间与取代的基团有关

脂溶性高→起效快再分布快、时间短血浆pH降低→药物解离减少，血浆蛋白结合率↓，严重酸中毒敏感性↑反复应用→蓄积第17页,共32页，2024年2月25日，星期天药理作用中枢神经系统抑制大脑皮质和脑干网状结构上行激活系统突触后延长氯离子通道开放的时间较大剂量时突触前↓神经递质（Ach）直接↑氯离子内流

无镇痛作用呼吸系统↓呼吸中枢对CO2的敏感性，↓程度与剂量有关心血管系统血压轻度下降，心率稍减慢大剂量↓血管运动中枢+小动脉扩张→血压显著↓酶诱导作用苯巴比妥最强，↑卟啉生成，急性间歇性紫质症禁用第18页,共32页，2024年2月25日，星期天临床应用与不良反应临床应用麻醉前用药抗惊厥、抗癫痫临床麻醉不良反应反复应用可产生耐药性肝硬化病人半衰期延长，应慎用可增加卟啉的生成少数人过敏，粒细胞减少第19页,共32页，2024年2月25日，星期天苯二氮卓类与巴比妥类的比较苯二氮卓类巴比妥类CNS作用选择性高低特异性受体BZ受体无特异性拮抗剂氟马西尼无对氯离子通道增加开放频率延长开放时间抗焦虑作用强弱对REMS影响小大依赖性弱强抑制呼吸循环轻重肝药酶诱导作用弱强治疗指数大小中毒时特殊抢救措施氟马西尼碱化血液、尿液第20页,共32页，2024年2月25日，星期天

新型镇静催眠药唑吡坦（zolpidem）GABAA、苯二氮卓受体复合物↑氯离子通道的开放→中枢抑制镇静催眠作用强，抗惊厥、肌松弱几乎不改变睡眠结构，对REMS影响更小佐匹克隆速效催眠药、多次给药物无蓄积扎莱普隆结构特殊，GABAA受体复合物选择性强半衰期短，0.9~1h，很少产生耐受性、依赖性第21页,共32页，2024年2月25日，星期天吩噻嗪类(phenothiazines)neuroleptics,antipsychoticdrugs药理作用↓CNS内DA受体中脑-边缘系统、皮层通路→安定和抗精神病结节漏斗部→内分泌影响催吐化学感受区→镇吐作用下丘脑体温调节中枢→体温变化黑质纹状体→锥体外系↓α-Adr受体、M胆碱受体、H1受体

增强麻醉性镇痛药的作用第22页,共32页，2024年2月25日，星期天临床应用与不良反应临床应用精神分裂症、躁狂症状防治各种原因引起的呕吐（晕动症除外）异丙嗪麻醉前给药、复合麻醉辅助用药不良反应一般反应中枢抑制症状、抗胆碱、α受体阻断锥体外系停药、抗胆碱药；迟发性运动障碍神经松弛药恶性综合征（NMS）0.5~14%，类似恶性高热血压、心率增快、心律失常（自主神经紊乱）高热、意识模糊、骨胳肌张力（24~72h)非去极化肌松药有效第23页,共32页，2024年2月25日，星期天代表药物氯丙嗪氯丙嗪50mg+异丙嗪50mg+度冷丁100mg异丙嗪无抗精神病作用、镇静作用更强抗肾上腺素作用较弱、抗胆碱作用显著抗组胺作用显著，用于治疗过敏性疾病较好的镇静、抗过敏、抗呕吐作用度冷丁合用用于麻醉前用药、辅助用药第24页,共32页，2024年2月25日，星期天丁酰苯类（Butyrophenone）作用机制↓边缘系统、下丘脑、黑质-纹状体等DA受体产生安定和镇吐作用，也可产生锥体外系作用代表药物氟哌利多Droperidol药理作用强安定作用，氯丙嗪200倍镇吐作用强，氯丙嗪700倍增强其他中枢性抑制药的效应收缩脑血管，脑血流减少，颅内压

脑耗氧量未相应

→脑缺血病人不利第25页,共32页，2024年2月25日，星期天其他药理作用循环系统0.1~0.15mg·kg-1范围内→影响轻微心率轻度↑，血压稍低，抗心律失常作用（延长心肌不应期）低血容、动脉硬化、高龄及重症病人→BP↓显著嗜铬细胞瘤患者反致高血压>1mg·kg-1→心收缩力、HR、CO、BP↓呼吸系统不抑制呼吸中枢，可加强镇痛药的呼吸抑制作用可增强对低氧血症的通气反应→慢阻肺患者的术前用药锥体外系反应1%发生率抗胆碱药物或安定第26页,共32页，2024年2月25日，星期天其他镇静催眠药水合氯醛药理作用小剂量→镇静；剂量→睡眠到昏迷治疗剂量对循环、呼吸无明显的影响大剂量可抑制心肌收缩及延髓中枢

血压下降、呼吸抑制长期用药可产生依赖性第27页,共32页，2024年2月25日，星期天临床应用催眠药用作小儿的基础麻醉辅助检查的镇静灌肠控制破伤风、癫痫的惊厥状态

注意事项禁用于消化道溃疡，肝肾功能严重障碍者第28页,共32页，2024年2月25日，星期天关于氟哌利多叙述正确的有A可产生锥体外系反应B镇吐作用强C可减少氯胺酮的精神副作用D应用于休克病人效果好E不产生遗忘及抗惊厥作用神经安定镇痛Ⅱ型合剂中神经安定药是A氯丙嗪B异丙嗪C乙酰丙嗪