住院病人首次护理评估单

住院病人首次护理评估单住院病人首次护理评估单1中医首次评估单填写中的一些缺陷1、漏项如带下、发作时间忘填。2、自相矛盾的地方“感知”处填疼痛，部位填腹部，后面脘腹处却填“正常”，前面饮食填“正常”，后面饮食填“不节”。中医首次评估单填写中的一些缺陷1、漏项如带下、发作时2中医首次评估单填写中的一些缺陷3、可填得更严谨的一些地方①舌苔②疼痛的性质有：胀痛、隐痛、刺痛、钝痛、闷痛、锐痛等。疼痛的时间有：2小时前、饭后半小时、持续性、间断、偶作。中医首次评估单填写中的一些缺陷3、可填得更严谨的一些地方3中医首次评估单填写中的一些缺陷③车祸伤要填成“外力撞击”，在跌倒风险评估里的最后一个“其他”栏内填写；宫外孕应算作人流④病位（中医注重整体观念，各脏腑有相生相克的关系）牙龈痛因是胃火上炎所致，病位有两个：胃、牙龈。脑梗塞（中风）如是肝阳上亢所致，病位有两个：肝、脑。如是肝肾亏虚所致，病位有三个：肝、肾、脑。肺结核因肺肾阴虚所致，病位有两个：肺、肾。中医首次评估单填写中的一些缺陷③车祸伤要填成“外力4中医首次评估单填写中的一些缺陷4、模板可以改进的地方①浊气味应改成“气味”，浊是前面咳声重浊里的一个字。②感知后应有其他。③脘腹里选项缺一个“腹痛喜按”。④选项是非此即彼，太单一，可以选几种的，如“脉象”、“六淫”、“病性”中中医首次评估单填写中的一些缺陷4、模板可以改进的地方5住院病人首次护理评估单科别床号姓名年龄岁性别住院号_______文化程度：□文盲□小学□初中□高中/中专□大专□本科及以上其他____入院时间：年月日时分发病节气：______________________入院方式：□步行□扶行□轮椅□平车□担架□其他联系电话：中医门（急）诊诊断：_______________________________________________西医门（急）诊诊断：_______________________________________________过敏史：药物：□无□不详□有食物：□无□不详□有其他____住院病人首次护理评估单科别床号6住院病人首次护理评估单一、四诊检查(一)望诊望神：□有神□萎靡□倦怠□烦躁□嗜睡□昏迷□恍惚□谵妄□其他______面色：□如常□红润□两颧潮红□白光白□苍白□萎黄□青紫□无光泽□其他_____形态：□正常□步履艰难□步履蹒跚□半身不遂□蜷卧□不得平卧□其他____形体：□正常□肥胖□消瘦□其他_____情志：□开朗□忧虑□易怒□恐惧□悲观□思虑□其他______皮肤：色泽：□正常□黄染□红斑□紫绀□潮红□干燥□甲错□其他______完整性：□完整□丘疹□出血点□破溃□痈疖□水肿□其他______呼吸：□均匀□喘息□气短□气息衰微□气粗声重□其他______咳嗽：□无□有（□咳嗽痰多□咳嗽痰少□干咳无痰□咳嗽阵作□咳甚则喘□其他______咳痰：□无□有（痰量□痰黄□痰白□黏稠□稀薄□不爽□其他______舌苔：□薄白□薄黄□黄苔□白苔□腻腐□白腻□黄腻□黑苔□其他______舌质：□淡红□淡白□红绛□青紫□舌边尖红□齿痕裂纹胖大□瘦小□其他______住院病人首次护理评估单一、四诊检查7住院病人首次护理评估单（二）闻诊声音：□正常□音哑□失音□谵语□呃逆□呻吟□语音低微□喘息气粗□咳声无力或重浊气味：□无□有（□臭□腥臭□其他_______（三）问诊寒热：□正常□恶寒□发热□烦热□潮热□壮热□其他______汗：□正常□无汗□有汗□自汗□盗汗□大汗□其他______感知：□疼痛□瘙痒□麻木部位：性质：发作时间：_____口渴：□不渴□口渴欲饮□渴不欲饮□其他_____听力：□正常□下降□耳聋（□左□右）视力：□正常□下降□失明（□左□右）睡眠：□正常□夜难入寐□夜梦纷纭□易醒□早醒□其他□辅助用药饮食：□饮食如常□纳呆□饥不欲食□食后作胀□多食善饥□厌油腻□其他_______大便：□正常□溏薄□秘结□柏油便□便中带血□完谷不化□失禁□造瘘□其他_______小便：□正常□清长□短赤□浑浊□尿中带血□淋漓不尽□尿失禁□其他_______经产：胎产人流自然流产经带其他______住院病人首次护理评估单（二）闻诊8（四）切诊脉：□正常□浮□沉□迟□数□弦□滑□涩□洪□细□结代□其他_____脘腹：□正常□胀满□痛而喜按□痛而拒按□其他______二、辨证（一）病因外感六淫（□风□寒□暑□湿□燥□火)内伤七情（□喜□怒□忧□思□悲□恐□惊)饮食（□不节□不洁）□劳倦□外伤□其他______（二）病位□心□肝□脾□肺□肾□小肠□胆□胃□大肠□膀胱□经络□皮毛□筋骨□其他______（三）病性□气滞□血瘀□痰饮□血虚□阴虚□气虚□阳虚□其他______住院病人首次护理评估单（四）切诊住院病人首次护理评估单9三、跌倒风险评估□跌倒史□活动异常□辅助用具□睡眠异常□视力异常慢性病：□无□心脏病□高血压□糖尿病□脑卒中其他：______药物治疗：□无□有四、健康教育认知评估宗教信仰：□无□佛教□基督教□天主教□其他______对疾病的认识：□认识□部分认识□无认识对健康知识的需求：□有需求□无需求入院介绍：□住院须知□环境设施□经管医护人员□饮食□安全管理制度□疾病相关知识其他：______________________________________________________

护士签名：年月日住院病人首次护理评估单三、跌倒风险评估住院病人首次护理评估单10科别床号姓名年龄岁性别住院号

文化程度：□文盲□小学□初中□高中/中专□大专□本科及以上其他入院时间：年月日时分发病节气：入院方式：□步行□扶行□轮椅□平车□担架□其他联系电话：中医门（急）诊诊断：西医门（急）诊诊断：过敏史：药物：□无□不详□有食物：□无□不详□有其他一、四诊检查

住院病人首次护理评估单科别床号姓11一、四诊检查望诊1闻诊2问诊3切诊4一、四诊检查望诊1闻诊2问诊3切诊412（一）望诊望神：□有神□萎靡□倦怠□烦躁□嗜睡□昏迷□恍惚□谵妄□其他有神：两目灵活明亮有神，面色荣润表情自然，体态正常反应灵敏，言语清晰意识清楚。谵妄：指意识不清的病人说胡话，狂躁乱动。（一）望诊望神：□有神□萎靡□倦怠□烦躁□嗜睡13（一）望诊面色：□如常□红润□两颧潮红□白光白□苍白□萎黄□青紫□无光泽□其他五色主病：青为肝赤为心白为肺黄为脾黑为肾青色：主寒证、痛证、瘀证、惊风证赤色：主热证黄色：主湿证虚证白色：主虚证、寒证、失血证黑色：主肾虚证、瘀血证、水饮证两颧潮红—→阴虚阳亢如肺结核病人（血热促成皮肤络脉充盈）白光白—→阳气不足阳虚（阳气不足，气血运行无力，不能上荣于面）苍白—→气血虚若暴病面色苍白，常为阳气暴脱，血行迟滞之征象。如面色苍白，腹痛剧烈或寒栗,多因阴寒凝滞，经脉拘急所致。晦暗（黑色）—→尿毒症病人（肾阳虚衰，则水寒阴盛，经脉失其温养而拘急，血行不畅，故见黑色）。色黑而肌肤甲错—→为有瘀血（一）望诊面色：□如常□红润□两颧潮红□白光白□苍白14（一）望诊形态：□正常□步履艰难□步履蹒跚□半身不遂□蜷卧□不得平卧□其他______形体：□正常□肥胖□消瘦□其他_____情志：□开朗□忧虑□易怒□恐惧□悲观□思虑□其他____皮肤：色泽：□正常□黄染□红斑□紫绀□潮红□干燥□甲错□其他_____完整性：□完整□丘疹□出血点□破溃□痈疖□水肿□其他______呼吸：□均匀□喘息□气短□气息衰微□气粗声重□其他___咳嗽：□无□有（□咳嗽痰多□咳嗽痰少□干咳无痰□咳嗽阵作□咳甚则喘□其他_____咳痰：□无□有（痰量□痰黄□痰白□黏稠□稀薄□不爽□其他____（一）望诊形态：□正常□步履艰难□步履蹒跚□半身15（一）望诊舌苔：□薄白□薄黄□黄苔□白苔□腻腐□白腻□黄腻□黑苔□其他_____薄白苔—→为正常舌苔，苔薄白润，布于舌中、根部薄黄苔—→见于邪初入里（刚开始发热，而且是低热的病人）(或者低热已退的病人）黄苔—→苔色愈黄，邪热愈重；淡黄为热轻，深黄的热重，焦黄为热结。白苔—→一般主表证寒证，分为薄白苔、厚白苔。厚白苔—→多主痰湿，食浊内阻。白腻—→苔腻,指苔粘腻，揩之不去,多为湿浊痰饮，食积所致苔腐，指苔如豆腐渣，揩之可去，多为实热蒸化胃中食浊所致。黄腻—→为湿热蕴结，熏结于舌。黑苔—→病情较严重，主里寒、里热证。（一）望诊舌苔：□薄白□薄黄□黄苔□白苔□腻腐□白16（一）望诊舌质：□淡红□淡白□红绛□青紫□舌边尖红□齿痕裂纹胖大□瘦小□其他__淡红舌—→正常。淡白—→较正常舌色浅淡，主虚证或虚寒证（因气血亏虚，血不荣舌；或因阳气衰微，运血无力，不载血以上荣，致舌色浅淡。）红绛—→主热证。青紫—→主瘀血证、寒证或热证。色紫暗或见瘀斑，多为气滞血瘀；色绛紫而干，多为热证；色淡紫或青紫润滑，多为里寒证。舌边尖红—→舌尖红，为心火亢盛，舌边红者，为肝胆水旺；舌中红者，为中焦热盛齿痕裂纹胖大→①胖大：较正常舌体肥厚，胖大者称为胖大舌，如中毒病人、水肿病人可出现。②齿痕：舌体的边缘见牙齿的痕迹，多因舌体胖大而受齿缘压迫所致③裂纹：舌面上有明显的裂沟,多由阴液亏损不能荣润舌面所致，若舌质红绛而有裂纹，多属热盛津伤，阴津亏损；舌色淡白而有裂纹常是血虚不荣的反应。（若正常人有裂纹舌者，临床上无诊断意义。）瘦小—→特别虚弱的病人（阴血亏虚，舌体不充）。（一）望诊舌质：□淡红□淡白□红绛□青紫□舌边尖红17（二）闻诊声音：□正常□音哑□失音□谵语□呃逆□呻吟□语音低微□喘息气粗□咳声无力或重浊气味：□无□有（□臭□腥臭□其他（二）闻诊声音：□正常□音哑□失音□谵语18（三）问诊寒热：□正常□恶寒□发热□烦热□潮热□壮热□其他潮热：发热如潮有定时，按时而发。壮热：病人高热不退。汗：□正常□无汗□有汗□自汗□盗汗□大汗□其他自汗：日间经常汗出，活动后更甚，多见于气虚、阳虚证。（不能固护肌表）盗汗：入睡后汗出，醒后即止，如结核病人。大汗：汗出如油如珠（心源性休克的病人，低血糖休克的病人易见，立即采取抢救措施）。（三）问诊寒热：□正常□恶寒□发热□烦热□潮热□壮19（三）问诊感知：□疼痛□瘙痒□麻木部位：性质：发作时间：口渴：□不渴□口渴欲饮□渴不欲饮□其他听力：□正常□下降□耳聋（□左□右）视力：□正常□下降□失明（□左□右）（三）问诊感知：□疼痛□瘙痒□麻木部位：20（三）问诊睡眠：□正常□夜难入寐□夜梦纷纭□易醒□早醒□其他□辅助用药夜梦纷纭：睡觉时一个接一个的梦不断（多梦）饮食：□饮食如常□纳呆□饥不欲食□食后作胀□多食善饥□厌油腻□其他纳呆：没有食欲，不想进食。多食善饥：糖尿病病人，食欲过于旺盛，食后善于饥饿。饥不欲食：有饥饿感，但不想进食。（三）问诊睡眠：□正常□夜难入寐□夜梦纷纭□易21（三）问诊大便：□正常□溏薄□秘结□柏油便□便中带血□完谷不化□失禁□造瘘□其他溏薄：大便水分偏多而不成形，便次增多。完谷不化：粪便中含有较多未消化的食物。小便：□正常□清长□短赤□浑浊□尿中带血□淋漓不尽□尿失禁□其他清长：多见于糖尿病病人或肾功能不全的病人。短赤：多为热证。浑浊：淋证病人（膏淋、尿呈米泔样）。淋漓不尽：小便后点滴不尽，多见于一些前裂腺增生的病人。（三）问诊大便：□正常□溏薄□秘结□柏油便□便中带血22（三）问诊经产：胎产人流自然流产经带其他经带：闭经、痛经、崩漏—→统称为月经不调。白带、黄带、赤白带—→异常白带。闭经：女子年过18周岁，月经尚未来潮或曾来而又中断3个月以上者。崩漏：指非行经期间阴道出血者。来势迅猛而量多，谓之崩；持续出血，来势缓而量少,淋沥不断,谓之漏。赤白带：白带中夹有血液。（三）问诊经产：胎产人流23（四）切诊脉：□正常□浮□沉□迟□数□弦□滑□涩□洪□细□结代□其他浮脉：轻取即得，主表证（感冒）。沉脉：轻取不应，重按始得，主里证。数脉：每分钟脉搏在90次以上。迟脉：每分钟脉搏在60次以下。弦脉：端直以长，如按琴弦，脉管较硬（疼痛、肝胆疾病）。滑脉：往来流利，应指圆滑，如盘走珠(孕妇、痰饮内盛病人)涩脉：往来坚涩不畅，有如轻刀刮竹。洪脉：指下极大，来盛去衰，势如波涛汹涌—→主阳热亢盛。细脉：脉细如线，但应指明显—→主气血虚衰。结代：脉来缓慢而时一止；动而中止，良久方来—→脉搏短拙，心功能不好的病人。脘腹：□正常□胀满□痛而喜按□痛而拒按□其他（四）切诊脉：□正常□浮□沉□迟□数□弦□滑24二、辨证（一）病因（二）病位（三）病性二、辨证（一）病因（二）病位（三）病25（一）病因外感六淫(□风□寒□暑□湿□燥□火)内伤七情(□喜□怒□忧□思□悲□恐□惊)饮食（□不节□不洁）□劳倦□外伤□其他喜伤心，怒伤肝，忧思伤脾，悲伤肺，恐惊伤肾。（一）病因外感六淫(□风□寒□暑□湿□燥□火)26（二）病位□心□肝□脾□肺□肾□小肠□胆□胃□大肠□膀胱□经络□皮毛□筋骨□其他（二）病位□心□肝□脾27（三）病性□气滞□血瘀□痰饮□血虚□阴虚□气虚□阳虚□其他（三）病性□气滞□血瘀□痰饮28三、跌倒风险评估□跌倒史□活动异常□辅助用具□睡眠异常□视力异常跌倒史：疾病导致的跌倒；跌倒导致的疾病才打“√”。慢性病：□无□心脏病□高血压□糖尿病□脑卒中其他：药物治疗：□无□有三、跌倒风险评估□跌倒史□活动异常29四、健康教育认知评估宗教信仰：□无□佛教□基督教□天主教□其他对疾病的认识：□认识□部分认识□无认识对健康知识的需求：□有需求□无需求

入院介绍：□住院须知□环境设施□经管医护人员□饮食□安全管理制度□疾病相关知识其他：

护士签名：