常见评分护理

临床常见护理评分与护理消化一科临床常见护理评分与护理消化一科1

住院患者预防跌倒护理评估表项目/得分/内容

评估内容（总分8分）0分1分身体虚弱否是在家或住院有跌倒史无有意识状态情形或深昏迷有意识障碍行动能力稳定自主或完全无法移动无法稳定行走睡眠形态正常睡眠形态紊乱或使用镇静安眠药物有体位性低血压无有使用易导致跌倒之药物无

有排尿或排便需要他人协助不需需住院患者2防跌倒评分及护理1、要求

新入院、转科、术后回室、视觉障碍的患者；患者意识状态或病情转变时；开始使用易导致患者意识状态改变或导致跌倒的药物时；跌倒/坠床发生高危险者每周评估。2、判断标准

对防跌倒/坠床评分≥1分、特殊患者（年龄≥65岁，14周岁以下儿童，孕妇，行动不便和残疾患者）都应在护理记录中呈现护理问题“高危险性伤害/跌倒”，并持续评价。3、护理措施①卧床期间使用床护栏；②“防跌倒”“防坠床”标识醒目；③提供足够灯光；防跌倒评分及护理1、要求3

防跌倒评分及护理

④保持病房地面清洁干燥；⑤病房床旁障碍物清除；⑥检测患者步态是否平稳；⑦帮助患者使用约束带；⑧指导患者呼叫铃的使用⑨指导患者采取渐进下床方式；⑩提醒陪伴人员需陪伴在旁，若暂时离开病房时需告知责任护士；⑪应注意轮椅及便盆座椅的固定；⑫将物品放置在便于患者拿取处；⑬指导患者床上使用便盆或尿壶的方法；⑭提供患者呼叫及求救协助的方法。

防跌倒评分及护理

④保持病房地面清洁干燥；4

Braden评估表

评分内容评估计分标准（总分23分）1分2分3分4分1.感知能力完全受限大部分受限轻度受限无损害2.潮湿程度持续潮湿常常潮湿偶尔潮湿罕见潮湿3.活动能力卧床坐椅子偶尔步行经常步行4.移动能力完全不能移动非常受限轻微受限不受限5.营养摄取能力非常差可能不足充足丰富6.摩擦力和剪切力存在问题潜在问题不存在问题—

Braden评估表

5Braden评分及护理1、要求

新入院、转科、术后回室时评估；病情变化者及时评估；在评估过程中，如果患者在同一评分项目中有两种以上不同的得分，则按最低得分计算。2、判断标准

对感知能力、潮湿度、移动能力、活动能力、营养及摩擦力与剪切6项累计，得分≤11分为压疮发生高度危险（简称高危者），12-14分为中度危险（中危者），15-17分为低度危险（低危者），≥18分为无危者。（低危者每周评估；中危者每日评估；高危者班班评估；）3.护理措施低危者①保持床单平整、清洁、干燥，无渣屑；②告知患者或陪伴人员压疮预防知识；Braden评分及护理1、要求6Braden评分及护理③指导患者或陪伴人员自理/自护技巧；④卧床期间加强翻身和皮肤清洁；中危者①使用气垫床或泡沫床垫，保持床单平整、清洁、干燥，无渣屑；②告知患者及陪伴者压疮预防重点；③指导患者及陪伴者自理/自护技巧；④保持皮肤清洁；⑤卧床期间每2小时翻身1次；⑥保证营养的供给，加强营养支持。高危者①使用气垫床或泡沫床垫，保持床单平整、清洁、干燥，无渣屑；Braden评分及护理③指导患者或陪伴人员自理/自护技巧；7Braden评分及护理②每2小时翻身1次，翻身及使用便盆时避免拖、拉、拽等动作；③保持皮肤清洁干燥，及时更换衣物；④保证营养的供给，加强营养支持；⑤针对性告知患者或陪伴者压疮预防重点；⑥指导患者和陪伴者翻身技巧；⑦骨隆突处使用减压贴。Braden评分及护理②每2小时翻身1次，翻身及使用便盆时8Braden评分的重要性1、世界上许多医疗机构采用Braden评分法针对危险因素采取措施预防压疮，使压疮的发生率下降50-60%。2、有研究证实：预防压疮的第一步鉴别存在发生压疮危险的患者，以便及时实施针对性的预防措施，这就是需要压疮评估表具，它具有很高的效度。3、除了成人，重症儿童患者也是压疮的好发人群之一，特别是脊髓损伤的患儿。因此，预防儿童患者压疮的发生显得尤为的重要。Braden评分的重要性9Braden-Q评分与护理1、Braden-Q儿童压疮危险评估量表是由Braden量表改进而成的，其效用研究和临床应用相对成熟，评估ICU患儿的压疮危险，为儿童压疮的评估和预防提供了重要的依据。Braden-Q评分与护理10

Braden-Q评估表

评分内容评估计分标准（总分28分）1分2分3分4分1.感知能力完全受限大部分受限轻度受限无损害2.潮湿程度持续潮湿常常潮湿偶尔潮湿罕见潮湿3.活动能力卧床坐椅子偶尔不行经常步行4.移动能力完全不能移动非常受限轻微受限不受限5.营养摄取能力非常差可能不足充足丰富6.摩擦力和剪切力存在严重问题存在问题存在潜在问题不存在问题7.组织灌注与氧合极度不足不足正常良好

Braden-Q评估表

1.感知能力完全受限大部分受限轻度11Braden-Q评分及护理1、判断标准

对感知能力、潮湿度、移动能力、活动能力、营养及摩擦力与剪切力、组织灌注与氧合7项，累计得分7-28分，16分为临界值，分数越高，压疮危险性越小。2、预防措施①每2h翻身一次，避免拖、拉、拽等动作。②保持床单平整、清洁、干燥，无渣屑；③保持皮肤清洁，及时清洗大小便等；④保持皮肤干燥，及时更换潮湿衣物及尿不湿；⑤加强营养摄入；⑥已发生压疮患儿，给予伤口护理，同时对患儿家长进行皮肤护理的健康指导。

Braden-Q评分及护理1、判断标准12Braden-Q评分及护理⑦

骨隆突处使用减压贴。3、使用减压措施①减压水袋②海绵垫③气垫床4、皮肤破损局部护理①水凝胶②水胶体敷料③藻酸盐敷料④泡沫敷料⑤抗菌敷料Braden-Q评分及护理⑦骨隆突处使用减压贴。13

疼痛评分

数字评价量表（NRS）适用大于7岁、意识清醒：能有效沟通、能完善表达的患者

疼痛评分

数字评价量表（NRS）适用大于7岁、意识清醒14疼痛评分面部表情疼痛量表（FPS）适用大于7岁、意识清醒：但不能有效沟通、语言表达困难的患者疼痛评分面部表情疼痛量表（FPS）适用大于7岁、意识清醒：但15

疼痛评分

FLACCSCALE量表适用2个月至7岁、意识障碍、不能有效沟通、无法完整表达疼痛的患者

疼痛评分

FLACCSCALE量表适用2个月至7岁、16疼痛评分及护理1、要求

患者入院、出院时；疼痛评分≥4分，班班评估，病情变化时随时评估；使用止痛药后30min；手术及分娩患者回室后，术后三日内班班评估。2.判断标准

按照疼痛对应的数字将疼痛程度分为：轻度疼痛（1-3分），中度疼痛（4-6分）。重度疼痛（7-10分）。3、护理措施轻度疼痛①协助患者取舒适卧位；②安慰患者，解释疼痛的原因，予以心理支持；③分散注意力；④密切观察患者疼痛缓解的程度。疼痛评分及护理1、要求17疼痛评分及护理中度疼痛①协助患者取舒适卧位；②安慰患者，解释疼痛的原因，予以心理支持；③分散注意力；④物理疗法：冷敷、热敷、理疗、针灸；⑤遵医嘱使用止痛药物；⑥观察药物疗效、不良反应及镇痛效果。重度疼痛①协助患者取舒适卧位；②安慰患者，解释疼痛的原因，予以心理支持；③遵医嘱使用止痛药物；疼痛评分及护理中度疼痛18疼痛评分及护理④严密观察药物疗效、不良反应及镇痛效果；⑤告知患者及家属止痛知识；⑥疼痛未缓解，汇报医生。疼痛评分及护理④严密观察药物疗效、不良反应及镇痛效果；19

机体活动能力评估表

项目/内容分度完全能独立，可自由活动0度需要使用设备或器械（如拐杖、轮椅）1度需要他人的帮助、监护和教育2度既需要有人帮助，也需要设备和器械3度完全不能独立，不能参加活动4度

机体活动能力评估表

20

肌力评估表

项目/内容分级完全瘫痪，肌力完全丧失0级可见肌肉轻微收缩但无肌体运动1级可移动位置但不能抬起2级肢体能抬离但不能对抗阻力3级能做对抗阻力的运动，但肌力减弱4级肌力正常5级

肌力评估表

21机体活动能力、肌力分级及护理1、要求

长期卧床/术后患者首次下次活动前，评估患者生命体征、有无活动性出血、肌力、机体活动能力、床头抬高至90°有无头晕。2、判断标准

若患者生命体征平稳，无活动性出血，机力≥4级，机体活动能力≤2度，床头抬高至90°后无头晕，在护士的指导与协助下方可下床活动。身材高大、体重超重的患者需由二人协助下床活动。3、护理措施①妥善固定输液管路、各种引流管；②保持各管路在位、通畅、避免逆流；③抬高床头45-60°，取半坐卧位10-20分钟；④将患者的双手环抱护士的颈肩部，护士从患者的腋下环抱患者，膝关节机体活动能力、肌力分级及护理1、要求22机体活动能力、肌力分级及护理稍弯曲，用力将患者扶坐起；⑤身体虚弱者用体位垫支撑患者；⑥观察患者有无面色改变、胸闷、心慌、头晕等症状；⑦协助患者取侧卧位，将双下肢移至床缘垂下；⑧协助患者床边坐起5-10分钟扶患者站立1-2分钟，无不适再扶起行走；⑨身体虚弱者扶住床栏沿着床四周活动，活动期间视患者的体力、感觉而定；⑩上床前先让患者坐于床边，抬高床头45-60°，患者双手环抱护士的颈肩部，护士从患者的腋下环抱患者，轻轻将患者侧卧躺下，将双下肢移至床上；⑪协助患者取舒适卧位。机体活动能力、肌力分级及护理稍弯曲，用力将患者扶坐起；23Barthel指数Barthel指数(theBarthelindexofADL)是在1965年由美国人设计并制订的，是美国康复治疗机构常用的一种ADL评定方法。Barthel指数评定很简单，可信度、灵敏度较高，是应用较广、研究最多的一种ADL评定方法。主要适用于检测老年人治疗前后的独立生活活动能力变化，反映了老年人需要护理的程度，适用于患有神经、肌肉和骨骼疾病的长期住院的老年人。Barthel指数Barthel指数(theBarthel24

Barthel指数评定量表

序号项目完全独立需部分帮助需极大帮助完全依赖1进食1050—2洗澡50——3修饰50——4穿衣1050—5控制大便1050—6控制小便1050—7如厕1050—8床椅转移1510509平地行走15105010上下楼梯1050—

Barthel指数评定量表

序号项目完全独立需部分帮25

自理能力分级

自理能力等级等级划分标准需要照护程度重度依赖总分≤40分全部需要他人照护中度依赖总分41-60分大部分需他人照护轻度依赖总分61-99分少部分需他人照护无需依赖总分100分无需他人照护

自理能力分级

26Barthel评分及护理1、评估时间患者入院时，患者病情和自理能力变化时，患者术后回室时。2、护理分级依据（1）符合以下情况之一，可确定为特级护理①维持生命，实施抢救性治疗的重症监护患者；②病情危重，随时可能发生病情变化需要进行监护、抢救的患者；③各种复杂或者大手术后、严重创伤或大面积烧伤的患者。（2）符合以下情况之一，可确定为一级护理①病情趋向稳定的重症患者；②病情不稳定或随时可能发生变化的患者；③手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；④自理能力重度依赖的患者Barthel评分及护理1、评估时间27Barthel评分及护理（3）符合以下情况之一，可确定为二级护理①病情趋于稳定或未明确诊断前，扔需观察，且自理能力轻度依赖的患者；②病情稳定，扔需卧床，且自理能力轻度依赖的患者；③病情稳定或处于健康期，且自理能力中度依赖的患者。（4）病情稳定或处于健康期，且自理能力轻度依赖或无需依赖的患者，可定为三级护理.Barthel评分及护理（3）符合以下情况之一，可确定为二28

Autar深静脉血栓形成风险评估表

年龄相关（周岁）评分10-30031-40141-50251-60361-704＞705

体型/肥胖指数（BMI）Wt（kg/Ht(M)2）体型BMI评分体征不足＜18.50体重适中18.5-22.91超重23.0-24.92肥胖25.0-29.93过渡肥胖＞304活动能力评分能行走0运动受限1运动严重受限2轮椅3完全卧床4特殊风险种类口服避孕药评分20-351＞352激素替代治疗2怀孕及产褥期3易栓症4创伤风险种类评分项目（仅限术前）评分头部创伤1胸部创伤1脊柱损伤2盆腔损伤3下肢损伤4

Autar深静脉血栓形成风险评估表

年龄相关（周岁）29

Autar深静脉血栓形成风险评估表

外科干预：仅对一项合适的外科干预评分小手术＜30分钟1择期大型手术2急诊大手术3胸部手术3妇科手术3泌尿外科手术3神经外科手术3骨科手术4

现有的高风险疾病评分溃疡性肠炎1红血球增多症2静脉曲张3慢性心脏疾病3急性心肌梗塞4恶性肿瘤（活性）5脑血管意外6DVT7

Autar深静脉血栓形成风险评估表

外科干预：仅对一30Autar评分及护理1、要求：(1)评估对象

具有合并症中任一项（DVT病史、高血压、肥胖及糖尿病）、年龄＞40岁、卧床大于3天、恶性肿瘤、输注刺激性药物、偏瘫、下肢骨折、妊娠晚期的孕妇和产妇、制动、手术时间≥30min，以上情况符合4项及以上者需用Autar深静脉血栓形成风险评估表进行评分。(2)评估时间①入院24h内、手术后及病情变化时；②评分≥15分每周至少评估1次，根据病情变化及时评估。2、判断标准①Autar评分≤10分为低危；②