友病历填写附有答案

P友病历填写[复制]

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一.患者资料1.您的姓名：[填空题]*_________________________________2.您的性别：[单选题]*○男○女3.出生日期[填空题]*_________________________________4.职业：[填空题]*_________________________________5.联系方式（便于专家交流）

电话：

邮箱：

[填空题]*_________________________________二.病情资料1.首次发病:[填空题]*_________________________________2.家族史：[单选题]*○有○无3.皮损分布（可注明分布程度）：[多选题]*□头部_________________□面部_________________□颈部_________________□胸部_________________□腹部_________________□背部_________________□上肢_________________□下肢_________________□手_________________□足_________________4.瘙痒程度[单选题]*○极重○重○中○轻○无5.瘙痒时间[单选题]*○早晨○中午○夜间6.发病前诱因：[单选题]*○病毒细菌感染○物理性损伤（擦伤，骨伤等）○吸烟○饮酒○工作学习生活压力(升学，换工作）○饮食○无法不良生活事件（亲友去世，失恋等)○其他_________________三.诊断分析1.诊断分型[单选题]*○寻常型○关节型○脓包型○红皮症型○其他_________________2.诊断分期：[单选题]*○进行期○消退期○静止型3.以往治疗[多选题]*□口服药_________________□外用药_________________□其他疗法（光疗，药浴，泥疗）_________________4.是否伴有其他疾病（如高血压，糖尿病）[多选题]*□高血压□糖尿病□其它_________________四.银屑病生活质量调查1.您的银屑病对于您在住宅或花园周围的劳作有多少影响？[单选题]*○非常严重○较严重○仅有一点○完全没有2.因为您的银屑病影响您穿戴不同式样或颜色的衣服吗？[单选题]*○非常严重○较严重○仅有一点○完全没有3.您不得不更为频繁地更换或者清洗自己的衣物吗？[单选题]*○非常严重○较严重○仅有一点○完全没有4.在理发时，您的银屑病给您带来多大的烦恼？[单选题]*○非常严重○较严重○仅有一点○完全没有5.您的银屑病致使您比以往更频繁地洗澡吗？[单选题]*○非常严重○较严重○仅有一点○完全没有6.在过去的四周内，您的银屑病导致性生活障碍吗？[单选题]*○非常严重○较严重○仅有一点○完全没有7.您的银屑病妨碍了您和爱人、亲密朋友或者亲属的交往吗？[单选题]*○非常严重○较严重○仅有一点○完全没有8.您的银屑病在多大程度上妨碍您外出社交或是去一些特殊的场合？[单选题]*○非常严重○较严重○仅有一点○完全没有9.您的银屑病会妨碍您从事任何运动吗？[单选题]*○非常严重○较严重○仅有一点○完全没有10.在公共浴室或更衣室中，您是否遭遇不允许使用，受到指责或者被迫离开的经历？[单选题]*○非常严重○较严重○仅有一点○完全没有11.您的银屑病是否致使您比以往吸烟更凶或喝酒更多？[单选题]*○非常严重○较严重○仅有一点○完全没有12.您的银屑病或接受的治疗在多大程度上导致您的家庭凌乱或不整洁？[单选题]*○非常严重○较严重○仅有一点○完全没有13.患者对专家提问（请务必将问题细化，