专题讲座臂丛神经损伤

第页【专题讲座】臂丛神经损伤的诊断和治疗

一,概述

臂丛神经损伤的治疗是四周神经外科的难题之一，其损伤虽不会危和生命，但可引起严峻的功能丢失。臂丛神经损伤是上肢最严峻伤残,多见于摔倒,车祸,运动时牵拉伤,其次为压砸伤,切割伤,枪弹伤,产伤,也见于药物,手术,放射线损伤。臂丛神经损伤的病理像其他四周神经损伤一样,由损伤的程度和部位确定。由于人们对四周神经解剖,生理和代谢的相识不断增加，神经修复方法越益改进，神经的修复效果也更为志向。但目前臂丛神经损伤国内外早期仍主要应用神经移位，晚期也可用肌肉移位等方法治疗，但效果仍不太满足。因此,早期明确诊断,实行主动有效的治疗方案,协作适当康复措施,才能最大限度地复原臂丛神经损伤患者的功能。二,功能解剖

臂丛的解剖可概括为“五根,三干,六股,三束,五支”。(1)五根:即臂丛神经由颈5～8和胸1神经根的前支组成,位于斜角肌间隙内。(2)三干:由颈5～6合成上干,颈7单独为中干,颈8,胸1合成下干,位于锁骨之上和第一肋骨表面。(3)六股:上,中,下干各自分为前,后两股,位于锁骨后。(4)三束:上,中干前股组成外侧束,下干前股组成内侧束,三干的后股组成后束。(5)五支:各股在喙突平面分成神经支,即上肢五大神经:①腋神经:主要来自颈5神经根,支配三角肌,功能为外展肩关节。②肌皮神经:主要来自颈6神经根,支配肱二头肌,功能为屈曲肘关节。③桡神经:主要来自颈7神经根,支配上肢伸肌群,功能为伸直肘,腕和指关节。④正中神经:主要来自颈8神经根,支配前臂屈肌群,功能为屈曲腕和手指关节。⑤尺神经:主要来自胸1神经根,支配手部内在肌群,负责手的精细动作。（6）臂丛的交感神经纤维:臂丛神经均有交感神经纤维参与,它们都是从椎旁交感神经链发出的节后纤维。交感神经链的节前纤维发自脊髓颈胸段平面的睫状—脊髓中枢,其纤维经过脊髓前根(主要是颈8胸1),颈交感神经丛的颈上神经节,进入颈胸交界处颈下及胸1组成睫状神经节,并上行经过颈中至颈上交感神经节,由此发出颈交感神经节后纤维,经由颈动脉和眼部神经和血管而终止于瞳孔扩大肌和眼睑提肌。当颈8胸1神经根性损伤时,由于交感神经瞳孔路线受损而出现瞳孔缩小,眼球内陷,眼睑下垂,半侧面部无汗,即为Horner征。由于交感神经纤维一出椎孔即进入交感神经节,因此Horner征的出现常提示为椎孔内的节前损伤。

臂丛的变异：通过遗传学上相关的探讨，认为臂丛变异发生率在7％～16％。有根部,干部,支部多中变异。三,臂丛神经根在椎管内外的解剖结构

1,臂丛神经根椎孔内的结构

臂丛神经由颈5-8神经根前支和胸1神经根前支大部分纤维组成。在椎管内,相应颈胸部脊髓节段的腹外侧沟和背外侧沟发出神经根丝,分别组成脊神经的前根和后根。后根在椎间孔旁边的椭圆形膨大为脊神经节,其中含假单极的感觉神经元。前根在后根的前下方进人椎间孔,在后根神经节外侧及后根合成脊神经根。臂丛神经根性损伤依其损伤部位和性质分为根性撕脱伤（又称节前损伤）和臂丛神经根断裂（又称节后损伤）。

不同的节段之间以和同一节段的前根和后根之间在神经根根丝的数目和直径上都有所不同。此外,还发觉颈5后根神经节前根复合体更简单受到神经节供血动脉的压迫，因此认为颈5更简单受到损伤。由于前后根在椎管内仅以直径为1.3-1.9mm的根丝及脊髓相连,很简单在暴力牵拉下将脊髓根丝从脊髓中拔出,造成臂丛根性撕脱伤。

背根根丝之间常存在交通支,在硬膜内垂直行于根丝之间,当脊神经根受到牵拉时这些交通支被拉紧。损伤这些交通支则会引起相应神经支配区的难受圈。

臂丛神经有交感神经纤维参与,其中支配面部如瞳孔开大肌的交感神经纤维在颈8胸1平面的脊髓灰质侧角处睫状交感神经脊髓中枢发出并加人前根,因此颈8胸1神经根断伤时可出现同侧瞳孔缩小,眼睑下垂,眼球内陷和面部无汗,即Horner综合征。

2,臂丛神经根椎管段和椎管外的结构

颈5-胸1前后神经根根丝在椎管人口处合成神经根,神经根出椎间孔后发出前支,后支和脊膜支,其中前支于前后横突间肌之间发出,构成臂丛的根部,在横突外缘及前斜角肌起点相连,随后走行于由前中斜角肌构成的斜角肌间隙内。上半椎韧带发自上一颈椎横突下缘和后横突间肌前缘,从外上方到内下方在臂丛颈5-6前支穿椎间孔处及神经的外膜融合。由于此半椎形韧带结构的存在大大加强了颈5-6神经根的抗张实力,颈8胸1前支在穿椎间孔时则无此韧带的支持作用,这样便减少了神经根抗牵拉实力,及颈5-6相比更简单在暴力下引起根性撕脱。临床探讨显示在全臂丛根性损伤病例中,最常见的类型为颈5-6断裂,颈7-8和胸1撕脱。

此外,还需留意颈4-5根部及隔神经的关系。颈4神经根加人到臂丛的纤维可分为前后两束,前束发于神经根根丝的上侧部和下侧部,沿颈5前支的前股纤维进入肩脚上神经和上干前股,并参及组成隔神经后束仅来自神经根丝的下侧部,沿上干后部纤维进人肩押上神经和上干后股,及隔神经不相连。这可能是部分臂丛损伤患者颈5神经根撕脱而肩脚上神经功能部分保存的缘由。

臂丛神经根部发出两个分支肩脚背神经和胸长神经。胸长神经由颈5-7神经根距椎间孔1cm处发出细支行走在中后斜角肌之间组成,沿胸廓表面下行,支配前锯肌,损伤后可出现“翼状肩脚”。臂丛损伤患者若出现翼状肩脚伴副神经功能完整,则高度提示颈5-7根性撕脱。

3,臂丛神经根的肌群支配方式

从电生理探讨结果来看,不同神经根在肌肉支配中存在内在联系。其中,颈5神经主要支配的肌肉及颈6相同,均为三角肌,肱二头肌,肱桡肌；颈8及胸1相同,主要支配指深屈肌和手内肌,仅仅是肌肉优先支配顺序的不同。而颈7及颈568和胸1不同,其支配的肌肉均可被其他神经根代偿,如背阔肌可被颈68代偿,肮三头肌可被颈568和胸1代偿。因此,臂丛功能可分为三组：颈5-6支配肩肘,颈8胸1支配手,颈7支配肩肘腕手。从理论上讲,单一神经根损伤不会引起明显的上肢功能障碍,而颈7神经根由于有上下神经根的双重代偿作用,因此可用健侧颈7神经根作为移位神经供体,对健侧上肢不会产生明显的影响。

近来有作者提出成人及婴幼儿臂丛神经对肌肉的神经支配存在差异。认为在诞生后几个月时,颈7神经根在三角肌和肚二头肌神经支配中占确定比重,这种神经支配随个体发育而渐渐凋亡,以更好地发挥肌肉的功能但当产瘫患儿的三角肌和肪二头肌失去颈5-6神经支配后,颈7对这两块肌肉的支配得以

保留,以延缓这两块肌肉的失神经萎缩过程。

神经移位后部分肢体功能复原不满足的主要缘由是供需神经纤维数的巨大差异,一个简单的动作如胜二头肌屈肘需几百根功能神经纤维,而困难的动作如手内肌运动,则须要几千根神经纤维。因此,臂丛根性撕脱伤后某些肢体功能常难以复原。可见,如何大量地供应再生神经纤维,是提高臂丛神经修复疗效如手内肌功能的关键所在。四,病因和分类

1,发病机制

（1）高速运动中的头或肩部被撞击；爆炸后的重物由高处跌下而撞击头或肩部；塌方时，重物压伤颈肩部，以和胎儿难产分娩时，暴力使婴儿头及肩部分别。这种暴力最常引起臂丛神经上干损伤，若暴力较重或持续时间较长尚可累和中干，严峻时，可累和整个臂丛神经。

（2）水平位或向上的肢体持续性牵拉伤，如患肢被皮带或运输带卷入，常常造成C8，T1神经根或下干损伤，暴力严峻或持续时间长可累和中干和上干。由于C5-7神经根在椎孔处常被纤维组织和筋膜的加固，而C8，T1缺乏这种加固，故常造成臂丛神经下干根性撕脱性损伤，若暴力严峻或持续存在，则造成中干或全臂丛根性撕脱性损伤。当上臂在身体侧方，暴力持续向下牵引时，肢体又同时内旋致使腋神经和桡神经张力增加易发生撕裂。当上臂外展90度，再外旋时肌皮神经受到牵拉易发生撕裂。

（3）总之随着肢体位置，暴力方向，持续时间的不同造成不同部位（包括节前节后）的神经撕脱断裂或挫压伤。虽然C5，C6神经根在椎孔处被纤维组织和筋膜加固，引起撕脱的机会减少，一旦暴力严峻，不仅将椎孔处加固的纤维组织拉断，并且最终将节前丝状结构拉断，则造成节后合并节前的双重损伤。除了上述直接暴力及间接暴力外，临床较常见为混合暴力所致，如在肩关节脱位或骨折中，臂丛神经不仅受到牵拉，而且受到脱位的肱骨头或骨折片直接压迫或损伤。

2,神经损伤病理分类

目前神经损伤病理分类和分度，仍依据：

Seddon（1943年）提出的三种类型（－－AmJOrthop.2000Mar;29(3)）：

（1）神经失用(neurapraxia)：神经传导功能障碍为短暂性的生理性阻断，神经纤维不出现明显的解剖和形态上的改变，远段神经纤维不出现退行性变，神经传导功能一般于数日至数周内自行复原。

（2）轴突断裂（axonotmesis）：轴突在鞘内发生断裂，神经鞘膜完整，远段神经纤维发生退行性变，经过一段时间后神经可自行复原。

（3）神经断裂（neurotmesis）：神经束或神经干完全断裂，或为瘢痕组织分隔，需通过手术缝接神经，缝接后神经可复原功能或功能复原不完全。

Sunderland（1968年）的五度分类：

第一度损伤：主要表现在神经膜血供或离子交换短暂性损伤而短暂性神经传导功能中断，而神经纤维和其胞体及末梢器官之间的连续性和其结构仍保持完整，神经损伤的远段不出现顺向变性（Wallerian），对电刺激的反应正常或稍减慢。第一度损伤的神经，其功能一般于3-4周内很快获得完全的复原。

第二度损伤：主要表现为轴突中断，即轴突在损伤处发生变性和坏死，但轴突四周的结构仍保持完整，损伤的轴突远段出现顺向变性（Wallerian变性），但不损伤神经。由于轴突中断，出现神经短暂性传导功能障碍，神经支配区的感觉消逝，运动肌麻痹，萎缩。由于近端神经轴索可延原神经内膜管再生故第二度损伤的神经可自行复原，预后良好，其复原时间取决于轴突从损伤处至支配区感觉和运动末梢器官的距离，一般以每日1mm的再生速度向远段生长。

第三度损伤：其病理特征不仅包括轴突断裂，损伤神经纤维的远段顺向变性，而且神经内膜管遭到损伤，不完整。而神经束的连续性仍保持完整。由于神经束内损伤，造成神经束内部出血，水肿，血流受阻，缺血造成神经束内蛋白质渗出，纤维瘢痕形成，影响神经再生和复原。因此，第三度损伤的神经虽可再生复原，但复原常不完全。

第四度损伤：神经束遭到严峻的破坏或发生广泛的断裂，神经外膜有时亦受到影响，但神经干的连续性仍保持完整。神经损伤处由于神经纤维的缺血变性和坏死，大量蛋白质渗出，细胞浸润，结缔组织的增生最终变成以结缔组织代替的索条，近端及局部残存的神经膜细胞（Schwanncell）和再生轴突可以形成神经瘤。损伤神经的远段仍发生顺向变性。第四度损伤的神经束被破坏的程度比第三度损伤更为严峻，再生轴突的数量相应的大大减少，再生轴突在神经束内可以自由进入束的间隙，以致很多再生轴突缺失或停止生长，结果只有很少的轴突能达到神经末梢区域，形成有用的连接。其支配区的运动肌功能和感觉，交感神经功能基本丢失。因此对该度损伤的神经须要进行手术，切除瘢痕段神经，进行神经修复。

第五度损伤：整个神经干完全断裂，断裂的两端完全分别，或仅以细小的纤维化组织组成的瘢痕索条相连。其结果是损伤神经所支配的运动肌，感觉和交感神经的功能完全丢失。第五度神经损伤需通过手术修复。

3,神经损伤部位的组织改变：

临床意义：在神经断端存在着两种组织生长，一种是神经轴突即神经纤维内轴质流的生长，另一种是神经轴突四周的神经间质细胞结缔组织的（鞘膜，束膜，内膜）增生。

依据两者生长速度有三种状况：

轴质流生长＞神经结缔组织生长，神经再生良好。

轴质流生长＝神经结缔组织生长，神经再生一般。

轴质流生长＜神经结缔组织生长，神经再生不良。

临床的任务：

（1）促进神经轴质流生长（各种药物应用促进神经细胞活跃和加速酶和能量代谢，选择生长活跃时期手术）。

（2）抑制神经结缔组织生长：1,用新的锋利的刀片或冷冻外科技术，一次切割神经断端，使组织反应减少到最低限度。2,将神经缝合部位放置在正常软组织内，血供丰富，结缔组织生长减慢。3,应用硅橡胶或静脉套管，抑制四周结缔组织的长入。4,应用显微外科缝合技术。5,鞘的斜型缝合法及袖式缝合法，减少吻合口处环形狭窄。

4,臂丛神经损伤的病理类型

（1）臂丛神经震荡伤，或称臂丛休克

（2）臂丛神经传导功能失调

（3）臂丛神经受压脱髓鞘损伤

（4）臂丛神经断裂伤

（5）臂丛神经根性撕脱伤五,临床表现

(1)臂丛完全损伤

运动障碍表现为手，前臂和上臂肌肉全瘫。感觉改变为手,前臂和上臂的一部分感觉消逝。颈8胸1近椎间孔处损伤，可出现霍纳(Horner)氏综合征。

(2)臂上部损伤(Erb-Duchence型)

此型较多见，为颈5-6神经根在厄氏点处损伤所致。该点在肩胛上神经近侧，胸长神经和肩胛背神经远侧。前锯肌及菱形肌不受影响。多因外伤使头肩分别,肩部下压或产伤等引起。患者三角肌,小圆肌,冈上肌,冈下肌及胸大肌锁骨头瘫痪，上肢由于背阔肌和胸大肌胸骨头的作用呈内旋位。二头肌和肱桡肌瘫痪，肱前肌减弱，肘关节因三头肌作用而伸直。旋后肌和旋前圆肌瘫痪，前臂因旋前方肌的作用而旋前。桡侧腕伸肌瘫痪，手向尺侧偏斜。颈5前支损伤时感觉不受影响，如颈6受累则出现上臂和前臂外侧麻木。无霍纳氏综合征。

(3)臂丛下部损伤(Klumpke型)

主要是颈8胸1神经根损伤，多因上肢过度上抬或伸展和臂位产时牵拉躯干过重等引起。主要症状为手内肌瘫痪，有爪状畸形。在臂丛下干损伤时，手指屈肌和伸肌瘫痪。手和前臂尺侧麻木，上臂内侧有一小条麻木区。可出现霍纳氏综合征。六,神经损伤的诊断

1,神经和肌肉功能检查应留意：

（1）四周神经损伤常伴有其他组织的损伤，特殊是在受伤早期，应尽力抢救患者的生命和保存肢体。

（2）向患者说明检查的目的，意义和要求，以求得到患者的协作。

（3）患者取坐位或卧位，将患肢摆平放稳。

（4）检查时既要有重点，又要全面，并应有步骤的进行。耐性地听取和分析患者的诉说，客观的推断检查的结果。

（5）了解症状的进展，受伤时，以后和现在的状况。明确肢体功能有无复原现象，有无难受，以和难受性质和分布状况。

（6）检查受伤部位有无伤口，瘢痕，骨折，骨痂，异物和神经瘤，明确受伤部位和四周神经的关系。

（7）检查有无畸形，肌肉萎缩，瞳孔大小，皮肤和指甲变化，皮温柔颜色变化，有无缺汗或多汗现象。

（8）检查皮肤感觉障碍的范围和程度，并用图标记。

（9）检查运动障碍状况的范围和程度，包括关节运动，肌肉萎缩，肌张力和腱反射的改变。每个关节运动的检查，应作重复动作，或及健侧相比。

2,神经养分性检查

四周神经包括交感神经纤维，伤后在受伤的神经分布区内，即能检查到由于汗腺分泌中止，血管舒缩作用失常等一系列自主神经紊乱的征象。

（1）皮肤在早期干燥，脱屑；晚期则变薄而光滑细腻。

（2）患肢下垂时肤色常出现微紫或微红，并伴有稍微肿胀。色泽红润者常是神经部分损伤的一种表现。

（3）皮肤溃疡较少见，偶见于足底，手部。偶因无感觉而被烧伤。

（4）皮肤无汗。在无汗区四周常出现多汗。汗腺功能检查方法如下：[1]用手指触摸皮肤，在无汗区为干燥，光滑感，出汗区为潮湿，粘涩感；[2]强光（100W）检查：将患肢及健肢置于灯光下照耀数分钟后，正常皮肤出现细小的汗点，患区无此现象。用放大镜视察更清晰。[3]茚三酮（ninhydrin）试验：茚三酮是含羟基的酮类化合物，羟基及汗腺中氨基酸，多肽，糖蛋白结合形成蓝紫色物质，即汗迹。汗迹及指纹汗腺并列一样，形成有色指纹，即指纹图。无汗液即不出现指纹图。检查方法：指腹按压在白色滤纸上，用铅笔勾出其轮廓，将茚三酮试液滴于其上，略干后将滤纸在酒精灯火焰上烘干。在火烘过程中出现汗迹。

（5）指甲变厚脆，呈黄色或褐色，并有明显的纵嵴，生长缓慢。新旧指甲之间常有一明显的界限。

3,感觉障碍检查

检查结果分缺失，减退，过敏，麻痛和正常。

（1）感觉用大头针针刺皮肤。先刺健侧，再刺伤肢，自远端向近端依次检查。遇有感觉缺失或异样时，需测定其范围，先用笔在皮肤上标明，然后绘于图纸上。

（2）触觉用棉絮，棉线或头发检查。必要时嘱患者闭上眼睛，用真假动作加以考验。

（3）温度觉用盛满冷（5-10℃），热（40-45℃）水的两只试管试验。检查者，应不断用自己的皮肤测试试管的水温。

（4）实物觉用于检查手的感觉功能。嘱患者闭眼，触摸试验物地形态，大小，硬软，粗细，厚薄等。

（5）两点辨别觉用圆规按纵行方向用两个钝头检查已复原痛觉区的皮肤感觉功能，以了解其复原程度。主要测试各指末节掌侧（指腹）皮肤的两点辨别觉。患者闭眼，快速说出是否有两点，然后加大或缩小两点间的距离，直至能正确回答最短距离为止。上述为静止两点辨别觉。利用两点由近端向远端移动进行检测的方法称运动两点辨别觉，较静止法更敏感。检查结果须及健侧对比。正常指腹能辨别的最短距离为2-4mm。

（6）拾物试验检查手的感觉和运动功能。患者闭眼捏取螺丝或针线。或者直视下捉拿皮球等。

（7）感觉功能评定标准：S0：神经支配区内感觉丢失；S1：神经支配区内有深部感觉（关节定位觉）；S2：神经支配区内有浅感觉，温度感觉和软硬感觉；S2+：存在痛觉过敏现象；S3：痛觉复原，过敏消逝；S4：两点辨别觉正常为2-4mm，损伤后复原至10mm以内为佳；15mm以内为良；〉15mm为差。

（8）还要检查全身皮肤感觉及四周脊神经节段支配。

4,神经干叩击试验（Tinel征）

用指或叩诊锤延缝接地神经干叩打时，若在神经分布区远端有麻电或蚁走感，即称此试验阳性，表示神经有再生现象。叩打可以从远端向近端进行，或从近端向远端进行，出现阳性的部位即神经再生已到达处。依据此处及神经缝接部位的距离按1mm/d进行估计发展状况。神经再生后的早期没有髓鞘，叩打后即产生上述征象。待髓鞘形成后，上述征象即消逝。在早期，如沿神经干无上述征象，表示无神经再生，可能是缝接的神经失败或再断裂；若出现阳性部位不向远段移动，表示神经再生遇到障碍。

神经断伤后，近端即产生神经瘤，瘤内即含有再生的神经纤维，叩打该处时即产生放射性麻痛。据此，可推断神经干损伤的水平。若延神经干有多处皮肤伤口，麻电感最显著处即是神经损伤处。

此试验有相当的参考价值，但非确定牢靠，应参考其他检查结果，推断神经是否伤断或再生。

5,关节运动和肌肉功能检查

在中枢神经系统功能正常地状况下，关节能够运动，主要靠正常的骨及关节，肌肉及肌腱，以和神经支配。主管每个关节运动的肌肉数目不等，但有主次之分。分别检查主要肌肉的功能。对神经损伤的诊断和定位诊断特别重要。

肌肉功能以肌力表示肌力一般分为六级：

0级肌肉完全麻痹。

1级肌肉稍有收缩，但不能产生关节运动。

2级在无地心引力条件下，可使关节运动。

3级在有地心引力条件下，可使关节运动。

4级关节运动时能对抗阻力。

5级肌力正常。

神经功能状况检查关节的同时，并对其主要肌肉功能作出估价，以推断支配该肌的神经功能状况，现将检查方法分述如下：（共34步）

（1）肩外展：三角肌；腋神经,C5-6。

（2）肩上举：冈上肌；肩胛上神经，C5。

（3）肩内收：胸大肌，胸肋部分，大圆肌，背阔肌；胸前神经，肩胛下神经，胸背神经，C5-8。

（4）肩前屈：三角肌（前部分）；腋神经，C5-7。

（5）肩后伸：三角肌（后部分）；腋神经，C5-7。

（6）耸肩：斜方肌；副神经，C1-5；提肩胛肌，肩胛背神经，C3-5。

（7）上臂内旋：肩胛下肌，大圆肌；肩胛下神经，C5-7。

（8）上臂外旋：冈下肌；肩胛上神经，C5-6。

（9）前锯肌：胸长神经，C5-7。

（10）菱形肌：肩胛背神经，C4-5。

（11）肘屈：肱二头肌，肱肌；肌皮神经，C5-6。

（12）肘伸：肱三头肌；桡神经，C7-8，T1。

（13）前臂旋前：旋前圆肌，旋前方肌；正中神经，C6-8。

（14）前臂旋后：肱二头肌，旋后肌；肌皮神经，桡神经，C5-6。

（15）腕背伸：桡侧腕长伸肌，桡侧腕短伸肌，尺侧伸腕肌；桡神经，尺神经，C5-8。

（16）腕掌屈：桡侧腕屈肌，掌长肌，尺侧腕屈肌；正中神经，尺神经，C5-8。

（17）拇内收：拇收肌；尺神经，颈8，胸1。

（18）示指内收：第一背侧骨间肌；尺神经，颈8，胸1。

（19）拇指桡侧外展：拇长展肌，拇短伸肌；桡神经，颈7-颈8。

（20）拇指掌侧外展：拇短展肌；正中神经，颈8，胸1。

（21）拇指对掌：拇指对掌肌，拇长屈肌，拇短展肌；正中神经，颈8，胸1。

（22）小指对掌：小指对掌肌；尺神经，颈8，胸1。

（23）拇指指关节屈：拇长屈肌；颈8，胸1。

（24）拇指指关节伸：拇长伸肌；桡神经，颈6-颈8，胸1。

（25）拇指掌指关节屈：拇长屈肌，拇短屈肌；正中神经，颈7-颈8，胸1。

（26）拇指掌指关节伸：拇长伸肌，拇短伸肌；桡神经，颈７－颈８。

（27）手指远指关节屈：指深屈肌；正中神经，尺神经，颈７－颈８，胸１。

（28）手指远指关节伸：骨间肌，蚓状肌；尺神经，颈８，胸１。

（29）手指近指关节屈：指浅屈肌；正中神经，颈７－颈８，胸１。

（30）手指近指关节伸：骨间肌，蚓状肌；尺神经，颈８，胸１。

（31）手指掌指关节屈：骨间肌，蚓状肌；尺神经，颈８，胸１。

（32）手指掌指关节伸：指总伸肌；桡神经，颈７－颈８。

（33）手指内收：骨间掌侧肌；尺伸肌，颈８，胸１。

（34）手指外展：骨间背侧肌；尺伸肌，颈８，胸１。

肌肉萎缩检查：

必需及健侧对比，萎缩程度分为４级：

+略有萎缩。

++肌萎缩达1/3左右，尚有肌肉收缩功能者。

+++肌萎缩达1/2左右，肌肉主要功能丢失者。

++++肌萎缩极为严峻，如皮包骨头。

6,腱反射和皮肤反射

肌肉完全麻痹后，其腱反射亦完全消逝。腱反射地有无，对诊断四周神经损伤并无确定性意义，只有参考价值，但对鉴别诊断特别重要。

常用的腱反射和检查方法如下：

（1）肱二头肌反射检查方法：患肢肘关节取90度屈曲位，检查者一手托住前臂，敲击二头肌下端肌腱，若前臂有屈曲动作，表示腱反射存在。反射中枢在C5-6。

（2）肱三头肌反射检查方法：检查者立于患者一侧，一手托起上臂，使其处于外展位，肘关节半屈位；叩击三头肌下端肌腱或鹰嘴，如前臂有伸展动作，表示腱反射存在。反射中枢在C6-8。

（3）桡反射检查方法：患肢肘关节取90度屈曲位，检查者一手托住前臂，叩击桡骨下端或肱桡肌腱，若前臂有旋后动作，表示腱反射存在。反射中枢在C7-8。

（4）肩肱肌腱反射检查方法：患肢下垂，叩击肩胛骨下角内侧，若上臂有内收动作，表示腱反射存在。反射中枢在C6-7。

（5）肩胛部皮肤反射检查方法：患者取坐位或立位，患肢下垂。检查者用针刺肩胛部皮肤，若肩胛带肌肉有收缩动作，表示反射存在。反射中枢在C5-T1。

（6）手掌皮肤反射检查方法：患手置于桌面，手掌向上。手指取功能位。检查者用针刺激掌面皮肤，若手指有屈曲动作，表示反射存在。反射中枢在C8-T1。

7,神经损伤的诊断要点

（1）有无神经损伤

四周神经损伤是四肢损伤中常见的损伤，任何四肢损伤都应考虑神经损伤的存在，任何开放性损伤不论伤口大小和深浅都有邻近神经损伤的可能，特殊是闭合性损伤，更应高度警惕神经损伤的发生。为此，对每一例四肢损伤的患者都应提出有无神经损伤的问题。由于四周神经包含了三种神经纤维（运动，感觉，交感），因此任何肢体损伤同时，存在运动，感觉及交感神经障碍，均应考虑存在四周神经损伤。在三种障碍中，感觉神经障碍是推断四周神经有无损伤的重要方法。

（2）神经损伤的定位诊断

一旦肢体损伤中同时存在运动，感觉及交感障碍（皮肤干燥，变色，溃疡等）则应推断是什么神经损伤，应具体的作功能检查，依据运动和感觉丢失状况进行定位诊断。

（3）神经损伤的定性诊断应依据病程，临床体征表现和神经-肌电检测结果，进行综合推断。

（4）神经损伤程度及变化的动态视察有无神经损伤和损伤部位可以通过一次性检查，赐予初步结论，但对神经损伤性质及程度和变化趋势往往难从一次性检查得出明确结论，应进行动态视察。即每隔一个月左右进行体征和肌电检查地结果比较，才能做出正确的诊断。七,臂丛神经损伤的诊断

臂丛神经的临床诊断须要对患肢每个关节，每根神经，每块肌肉进行全面检查，得出正确推断后，临床上再进行下述综合分析。同样也严格遵循神经损伤的诊断原则！

1,有无臂丛神经损伤有下列状况之一，应考虑臂丛神经损伤存在：

1）上肢五大神经（腋，肌皮，正中，桡，尺神经）中，有任何两组的联合损伤（非同一平面的切割伤）

2）手部三大神经（正中，桡，尺神经）中，任何一根合并肩关节或肘关节功能障碍（被动活动正常）

3）手部三大神经（正中，桡，尺神经）中，任何一根合并前臂内侧皮神经损伤（非切割伤）。

2,确定臂丛损伤的部位

1）目的：便于手术切口和进路的选择。

2）方法：临床检查胸大肌锁骨部代表C5，C6神经根，胸肋部代表C8，T1神经根，和背阔肌代表C7神经根的功能。

当胸大肌锁骨部正常存在（检查方法：肩关节处前屈45度，上臂作抗阻力内收），则表示臂丛外侧束起始部发出的胸前外侧神经功能良好，臂丛损伤的部位应在外侧束以下（即锁骨下部）。胸大肌锁骨部萎缩，提示上干或C5，C6根性损伤。

当胸大肌胸肋部正常存在（检查方法：肩关节处外展位，上臂作抗阻力内收），则表示臂丛内侧束起始部发出的胸前内侧神经功能良好，臂丛损伤的部位应在内侧束以下（即锁骨下部）。

当背阔肌正常存在（检查方法：肩关节处外展位，上臂作抗阻力内收，检查者用手叩击肩胛骨下角以下部位有无肌肉收缩活动。肩胛骨下角以上地肌肉收缩常被大圆肌内收功能所干扰），则表示后侧束中段发出的胸背神经功能良好，若有臂丛损伤，其部位应在后侧束以下（即锁骨下部）。背阔肌萎缩提示中干损伤或C7神经根损伤。

3,臂丛神经根干束支的定位诊断

在术前对臂丛损伤定位，除了区分锁骨上下损伤外，应进一步明确锁骨上的根或干损伤，以和锁骨下束或支损伤，具体方法应将临床检查所得地阳性体征，按上肢五大神经分类后进行组合诊断。

（1）臂丛神经根损伤

从理论上分析只有相邻两神经根同时损伤时才可见临床症状及体征，我们把这种现象称单根代偿现象及双根组合现象。为了叙述便利，将臂丛神经根分为上臂丛和下臂丛。上臂丛包括C5-7神经根；下臂丛包括C8神经根及T1神经根。

1）上臂丛神经损伤

临床主要表现：

肩关节不能外展及上举，肘关节不能屈曲而能伸，腕关节虽能屈伸但肌力减弱。上肢外侧感觉大部缺失，拇指感觉有减退，第2-5手指，手部和前臂内侧感觉完全正常，检查时可发觉肩部肌肉萎缩以三角肌为著，上臂肌肉萎缩以肱二头肌为著。另外，前臂旋转亦有障碍，手指活动尚属正常。

上述症状及臂丛上干（C5，C6）损伤类同，是否合并C7损伤，主要检查背阔肌和指伸总肌有无麻痹现象。假如有斜方肌萎缩，耸肩活动受限，以和肩胛提肌及菱形肌出现麻痹时，即表示上臂丛神经根在近椎间孔处断伤或节前撕脱伤。

2）下臂丛神经根损伤

临床表现：

手的功能丢失或发生严峻障碍，肩，肘，腕关节活动尚好，患侧常出现Horner征。检查时可发觉手内部肌全部萎缩，其中以骨间肌为著，有爪型手和扁平手畸形，手指不能屈或有严峻障碍，但掌指关节存在伸直动作（指伸总肌的功能），拇指不能掌侧外展。前臂和手部尺侧皮肤感觉缺失，臂内侧皮肤感觉亦可能缺失。

上述症状及臂丛下干和内侧束损伤类同，假如有Horner征出现，证明T１交感神经已断伤，此常提示C８，T１近椎间孔处断伤或节前损伤。临床上除C８，T１神经联合断伤外，有时也可合并C７神经根同时断伤，这时的临床症状和体征及单纯C８，T１神经根断伤相类似，但细致检查可发觉背阔肌有麻痹，或肌力减退，指伸总肌也有肌力减退的表现，感觉障碍平面可向桡侧扩大。

（2）臂丛神经干损伤

1）臂丛神经上干损伤

C５，C６神经联合构成臂丛神经上干。当上干受伤时，腋神经，肌皮神经及肩胛上神经即出现麻痹，桡神经及正中神经出现部分麻痹，其临床症状及体征及上臂丛损伤相像。

2）臂丛神经中干损伤

臂丛神经中干由C７神经单独构成，其独立损伤临床上极少见，单独损伤除短短暂期内（一般为２周）伸肌群肌力有影响外，无明显临床症状及体征。

3）臂丛神经下干损伤

C８神经及T１神经联合构成下干，当其受伤时，尺神经，正中神经内侧根，臂内侧皮神经及前臂内侧皮神经即发生麻痹，正中神经外侧根及桡神经发生部分麻痹。其临床症状和体征及下臂丛损伤类同。手的功能（屈伸及内收外展）全部丢失，不能执捏任何物件。

（3）臂丛神经束损伤：

臂丛神经外侧束损伤

臂丛神经内侧束损伤

臂丛神经后束损伤

（4）全臂丛神经损伤

全臂丛神经损伤，早期时，整个上肢呈缓慢性麻痹，各关节不能主动运动，但被动运动正常。由于斜方肌功能存在，耸肩运动依旧存在。上肢感觉除臂内侧尚有部分区域存在外，其余全部丢失。上臂内侧皮肤感觉由臂内侧皮神经及肋间臂神经共同分布，后者来自第２肋间神经，故在全臂丛神经损伤时臂内侧皮肤感觉依旧存在。上肢腱反射全部消逝，温度略低，肢体远端肿胀，并出现Horner征。在晚期，上肢肌肉显著萎缩，各关节常因关节囊挛缩而致被动运动受限，尤以肩关节及指关节严峻。

4,五大神经损伤的诊断（最重要的规类诊断）

（1）腋神经损伤：

临床表现：三角肌萎缩，肩关节外展受限

单纯腋神经损伤其损伤平面在支以下；腋神经合并桡神经损伤，其损伤平面在后侧束；腋神经合并肌皮神经损伤其损伤平面在上干；腋神经合并正中神经损伤其损伤平面在C5根部。

（2）肌皮神经损伤：

临床表现：肱二头肌萎缩，肘关节屈曲受限

单纯肌皮神经损伤，其损伤平面在支以下；肌皮神经合并腋神经损伤，其损伤平面在上干；肌皮神经合并正中神经损伤其损伤平面在外侧束；肌皮神经合并桡神经损伤，其损伤平面在C6神经根。

（3）桡神经损伤：

临床表现：肱三头肌，肱桡肌和腕伸，拇伸，指伸肌萎缩和功能受限

单纯桡神经损伤其损伤平面在支以下；桡神经合并腋神经损伤，其损伤平面在后侧束；桡神经合并肌皮神经损伤，其损伤平面在C6神经根；桡神经合并正中神经损伤，其损伤平面在C8神经根。

（4）正中神经损伤：

临床表现：屈腕和屈指肌，大鱼际肌萎缩萎缩，拇指和手指屈曲和拇指对掌功能受限，第1-3指感觉障碍

单纯正中神经损伤，损伤平面在支以下；正中神经合并肌皮神经损伤，损伤平面在外侧束；正中神经合并桡神经损伤，损伤平面在C8神经根；正中神经合并尺神经损伤，损伤平面在下干或内侧束。

（5）尺神经损伤：

临床表现：尺侧腕屈肌萎缩，小鱼际肌，手内部肌包括骨间肌和蚓状肌，和拇内收肌萎缩，手指内收，外展受限，指间关节伸直受限，手精细功能受限，第4-5指感觉障碍

单纯尺神经损伤，损伤平面在支以下；尺神经合并正中神经损伤，损伤平面在下干或内侧束；尺神经合并桡神经损伤，损伤平面在胸1神经根。

（5）臂丛神经根部损伤季节前及节后损伤的鉴别诊断

臂丛神经根性损伤主要分两大类，一类为椎孔内的节前损伤；另一类为椎孔外的节后损伤。节后损伤的性质及一般四周神经相同应区分为神经震荡，神经受压，神经部分断伤及完全断伤。区分方法依据受伤性质，日期，主要功能丢失程度和肌电，神经传导速度的不同变化而确定。治疗方法依据不同病理状态而定，可保守视察治疗或进行手术治疗（包括减压缝接和移植）。节前损伤均在椎管里前后根丝状结构处断裂，不仅没有自行愈合的实力也没有通过外科手术修复的可能，因此，一旦诊断确定，应争取和早进行神经移位术，故在临床上节前，节后的鉴别诊断有较大的重要意义。

节后损伤的性质及一般四周神经相同,应区分为神经震荡,神经受压,神经部分断伤及完全断伤。臂丛神经根性损伤(撕脱伤)是臂丛神经损伤中最严峻的类型,又称节前损伤,指构成臂丛神经的颈神经在脊髓部位的丝状结构断裂。由于丝状结构断裂后在脊髓表面不留痕迹,无法进行直接修补,因此一旦诊断确定,应争取和早进行神经移位术,故在临床上节前,节后损伤的鉴别诊断有重要意义。(1)病史特征:引起节前损伤的暴力程度均较严峻,常合并有昏迷史,颈肩和上肢多发性骨折,常出现持续性剧痛。(2)体征特点:颈5,6根性撕脱伤,斜方肌萎缩明显,耸肩受限严峻。颈8胸1根性撕脱伤,通常出现Horner征。(3)肌电图检查:节前损伤时感觉神经传导速度(SNAP)正常,体感诱发电位(SEP)消逝。而节后损伤时感觉神经传导速度(SNAP)减弱或消逝,体感诱发电位(SEP)消逝。(4)特殊检查:①组胺反应:用1%磷酸组胺刺入正常皮肤出现:局部血管扩张,水肿斑,四周皮肤充血(三联反应)。节前损伤呈阳性,节后损伤则为阴性。②神经轴突反射:将患手浸入5℃的冷水中,5～10min后局部血管扩张,温度上升。此反射在感觉神经轴突完整时出现。故节前损伤呈阳性,节后损伤呈阴性。

顾玉东教授总结以下肌肉在臂丛神经损伤诊断时有重要意义:①胸大肌锁骨部(胸前外侧神经支配,代表颈5,6神经根,检查:肩关节处前屈,45°位上臂作抗阻力内收)存在收缩,提示损伤在外侧束以下(锁骨下部);假如萎缩,提示上干或颈5,6根性损伤。②胸大肌胸肋部(胸前内侧神经支配,代表颈8胸1神经根,检查:肩关节处外展位,上臂作抗阻力内收)存在收缩,损伤在内侧束以下(锁骨下部)。③背阔肌(胸背神经支配,代表颈7神经根的功能,检查:肩关节前屈90°作上臂内收,内旋后伸抗阻力检查,能触和肩胛下角处肌肉收缩)如收缩良好,示臂丛损伤在后束以下(锁骨下部);如萎缩,提示中干损伤或颈7神经根损伤。

补充一点点；

臂丛神经损伤类型和症状；

1）臂丛颈5～6神经根损伤时，临床表现主要为肩不能上举，外展，肘能伸不能屈，屈腕无力。上肢伸侧感觉缺失。

颈8,胸1神经根损伤时，可致尺神经麻痹，正中神经和桡神经部分麻痹。表现为抬肩屈伸肘和腕关节良好，而手的功能丢失。上臂内侧感觉减退，前臂和手的尺侧感觉消逝。臂丛神经损伤如出现Horner征，则表明颈8,胸1神经根在近椎间孔处损伤。

颈7神经根损伤除前臂伸肌肌力有短时间减弱外，其他肌肉无明显瘫痪。单独损伤少见。

2）臂丛神经干损伤；臂丛神经上干损伤时，可致腋神经，肌皮神经，肩胛上神经麻痹，正中神经和桡神经部分麻痹，表现为抬肩，屈肘障碍。中干损伤时前臂伸肌肌力有轻度影响。下干损伤时尺神经，臂内侧皮神经和前臂内侧皮神经麻痹，正中神经和桡神经部分麻痹，手的捏握和对掌对指功能丢失。

3）臂丛神经束损伤；臂丛神经外侧束损伤时，表现为肘关节不能屈曲，旋前力弱，桡侧腕屈肌触不到，前臂桡侧感觉丢失。内侧束损伤时，可致尺神经，正中神经内侧束和胸前内侧神经麻痹，表现为手呈铲状手和爪状指畸形，手指不能屈伸，不能捏，握。症状及颈8,胸1神经根损伤相像，但无

Horner征，且无伸腕伸指障碍。后束损伤时，表现为肩不能外展，上臂不能内旋，腕及掌指关节不能背伸，肩外侧，前臂背侧和手背桡侧感觉障碍。八,臂丛神经损伤的电生理检测

电生理检测对臂丛损伤的范围,部位,性质及程度均有重要诊断价值。其检查方法和顺序概述如下。

1臂丛神经肌电检查

(1)上肢五大神经(腋神经,肌皮神经,正中神经,桡神经,尺神经)支配肌。

(2)臂丛束支配肌①外侧束(胸大肌锁骨部);②后束(背阔肌);③内侧束(胸大肌胸肋部)。

(3)臂丛干支配肌①上干(冈下肌);②中干(背阔肌);③下干(胸大肌胸肋部)。

(4)臂丛根支配肌即前锯肌和颈椎旁肌,斜方肌,提肩胛肌。

测定所检肌肉的神经传导功能,潜藏期状况。所检肌肉放松时有自发电活动存在,重收缩时(最大用力时)无动作电位,提示神经损伤的存在;无法测出神经传导速度提示神经完全损伤;神经传导减慢在50%以上为神经大部损伤;减慢在50%以下,提示部分损伤;神经传导减慢在30%以下,提示有粘连压迫;神经传导正常,为功能性障碍或运动神经元病变。由于肌电图能显示新生组织复原状况,故早期损伤患者可每隔1～3个月复查一次,用以视察臂丛神经的再生及功能复原状况。

2颈椎旁肌群肌电检查

由于颈椎旁肌(C5～T1)的神经支配在颈脊神经根离开椎间孔后马上发出(称后支,而脊神经的前支分别组成颈丛,臂丛),因此这些肌肉一旦出现异样,常提示近椎间孔的根性损伤或相邻神经根撕脱,不能提示根的序数和节前损伤的依据。而且,检查时由于颈后肌群常受不同部位神经支配,且部位深,体积小,故其应用价值受到了限制。

3膈神经,副神经的功能测定

膈神经,副神经及臂丛神经关系亲密。术前对膈神经,副神经进行电生理测定,不仅能提示移位动力神经的功能状况,藉此进行手术方法的选择和移位疗效推断,而且有助于臂丛神经根性撕脱伤的诊断。假如电生理检测证明膈神经,副神经完全损伤,则可考虑C5神经根为节前损伤,而不管肌皮神经的感觉神经动作电位(SNAP)存在及否。

4感觉神经动作电位(SNAP)和体感诱发电位(SEP)测定

国外学者采纳刺激腕部正中,尺神经,记录SNAP,SEP,以鉴别节前,节后损伤,但其精确性不太满足。考虑到臂丛解剖的困难性,上海中山医院黄绥仁从1986年开始运用四根神经(肌皮,桡浅,正中,尺神经)和七个通路(肌皮C5,桡浅C6,拇指C6,中指C7,小指C8～T1,腕部正中神经C6～T1,尺神经

C8～T1)的SNAP和SEP测定,记录相互补充,使节前,节后的鉴别诊断取得了较为满足的结果。但是臂丛神经根性撕脱患者的致伤病因和受伤机制多样化,加之臂丛本身组成较困难,常在节前损伤同时伴有节后损伤,这为电生理检测带来确定的难度。为提高其诊断正确率,上海华山医院自1997年对臂丛神经根性损伤患者加测C5～T1椎旁肌肌电图(EMG)和膈神经,副神经电生理功能测定,结果满足。

5定性诊断

（1）完全损伤相应神经根或其分支支配肌群EMG检查有大量自发电活动,无运动单位,刺激无复合运动电位(CMAP),运动神经传导速度(MNCV)测不出。

（2）不全损伤①严峻损伤:相应神经根或其分支支配肌群EMG检查有大量自发电活动,仅有少量运动单位存在,刺激有CMAP或(和)感觉神经传导速度(SNAP),但潜藏期明显延长,波幅明显降低;MNCV和SNCV明显减慢。②轻度损伤:相应神经根支配肌群EMG检查有自发电活动,收缩时运动单位显示单纯相或单纯混合相,CMAP和SNAP之潜藏期波幅正常或轻度降低,MNCV和SNCV正常或减慢。

6定位诊断

（1）束支部损伤①外侧束损伤:以肌皮神经损伤为主,正中神经,胸前外侧神经也有损伤表现,但胸前内侧神经,肩胛上神经或胸背神经正常。②内侧束损伤:正中神经,尺神经,胸前内侧神经有损伤表现,但胸前外侧神经,肩胛上神经或胸背神经正常。③后束损伤;桡神经,腋神经,胸背神经有损伤表现,但胸前内侧神经,胸前外侧神经,肩胛上神经正常。

（2）干损伤①上干损伤:肌皮神经,腋神经,肩胛上神经有损伤表现,但前锯肌,C5～C6椎旁肌无损伤表现。②下干损伤:正中神经,尺神经有损伤表现,胸前内侧神经可有损伤表现,但前锯肌,C8～T1椎旁肌无损伤表现。

（3）根性节后损伤前锯肌,C5～T1椎旁肌可有损伤表现,外周相应神经的SNAP,SEP均消逝(完全损伤)或均存在(不全损伤)。

（4）节前损伤或节前伴节后损伤前锯肌,C5～T1椎旁肌有损伤表现,外周相应神经的SNAP存在而SEP消逝;对C5神经根或上干牵拉伤,只要膈神经或副神经功能丢失或严峻损伤,即诊为节前损伤;如合并SNAP,SEP消逝,则诊为节前伴节后损伤。

7臂丛神经损伤术中电生理检测

术中对神经的视诊和触诊未必能正确评价神经功能,因神经外观表现及其内在的功能状态有时并不完全吻合。术中进行神经电图2肌电图检测,可在直视下对神经根部或损伤神经段直接刺激,定位精确,并能减少或消退容积传导,因此检测结果基本符合神经损伤的程度,数据牢靠,对临床有指导意义。臂丛神经损伤时,C5～C8,T1根部刺激,记录SEP。如SEP消逝,则提示节前损伤,可考虑神经移位术;如SEP存在,则提示节后损伤,可考虑神经松解或移位术。臂丛束支部损伤时,锁骨上下联合切口者可行SEP+NAP+CMAP检测。如SEP,NAP,CMAP均存在,则提示部分或不全损伤;如SEP,NAP和CMAP均消逝,则提示节后完全损伤。术中肌电检测可为手术医师供应较为牢靠的诊断依据,以便结合术中所见选择最佳手术方案。其优越性为:①精确评价神经损伤(部位,性质,程度和范围);②正确鉴定特定四周神经(根,干,束组);③和时防止脊髓,神经根医源性损伤,提高手术精确性和安全性;④证明手术效果,估计预后;⑤术中电刺激促进四周神经再生;⑥为医务人员供应自我爱护,减少医疗纠纷。九,臂丛神经损伤的影像学检查

臂丛神经损伤的影像学检查主要包括常规X线和脊髓造影,常规CT和CT脊髓造影和MRI和MR脊髓造影,它们从不同的角度显示臂丛神经损伤的征象,但一般都是以显示脊髓和神经根为目的。

1常规X线和脊髓造影

常规X线摄片常选择颈部和上胸部正,侧位。脊髓造影需先于腰4-5椎间隙穿刺并注入造影剂欧乃派克(碘浓度为300mgöml)或阿米陪克(碘浓度为170mgöml)10ml,在15秒内注入腰椎蛛网膜下腔,然后患者取俯卧位,颈过伸,并摄正,侧位片,以和45°左,右前斜位片。X线平片仅显示局部骨折表现,包括肋骨,横突,锁骨,上肢骨等部位的单发或多发骨折。脊髓造影可显示脊膜撕裂所导致的神经根袖消逝,损伤所造成的囊腔表现为椭圆形,圆柱形或不规则形袋囊影,囊袋及脊膜腔之间可见细线影,囊袋内神经根消逝。

2CT和CT脊髓造影(CT和CTM)

臂丛神经损伤的常规CT扫描一般选定颈4～胸1范围,扫描层厚为5～10mm。CT脊髓造影时,应首先经颈椎或腰椎穿刺,穿刺部位一般选在颈1～2或腰4～5椎间隙。穿刺胜利后将椎管造影剂10ml注入椎管内,所选椎管内造影剂一般为欧乃派克(碘浓度为300mgöml),伊索显(碘浓度为300mgöml)等。注射造影剂后2～5小时后进行CT扫描。患者取仰卧位,扫描范围为颈4椎体水平至胸2椎体水平,扫描矩阵为512×512,扫描层厚为5～10mm,层间距为5～10mm,采纳小视野放大扫描。许氏等在椎管穿刺注入造影剂后,通过螺旋CT对臂丛所在部位进行高辨别率薄层(2mm)扫描,获得了很好的效果。其选用的参数为120kv,100mA～130mA,矩阵512×512,扫描层厚2mm,轴位扫描后再进行冠状位,矢状位和斜位的三维表面重建。常规CT扫描可显示局部骨折状况,硬膜囊受压变形和椎间孔区低密度影等。在CTM时由于鞘膜的裂开,多数患者受损局部呈囊状扩大,造影剂的进入可表现为局部呈圆形,长条形,鹿角形等高密度影,有时可见高密度造影剂沿椎间神经根向外延长,损伤严峻时造影剂可外渗到椎间肌间隙内,如扩大的囊腔不及蛛网膜下腔相通,此时囊腔内无高密度造影剂。CTM还可显示脊髓移位和神经根缺如等征象,“黑线”征在横轴位CTM上表现为前后走行的黑线影。

3MRI和MR脊髓造影

MRI检查时,患者取仰卧位,静止不动,双肩后伸,使颈椎和颈胸交界处曲度尽量变直。常规进行横轴位,冠状位扫描,序列包括自旋回波T1加权像(如TRöTE=560ö30ms),T2加权像(如TRöTE=3000ö150ms),快速梯度回波T2加权像(如TRöTE=860ö27ms,偏转角20°),层厚为5mm,扫描范围为颈4至胸2椎体水平,前后范围包括椎体前缘至椎管后缘。MR脊髓造影选用三维重建(MIP)水成像序列,利用水成像序列使脑脊液呈高信号的特性,并经MIP三维重建显示椎管腔的状况。MRI能清晰显示脊髓,局部臂丛神经根和四周肌肉血管等结构,创伤性脊膜膨出和椎管内囊状脑脊液聚集在T1加权像上表现为低信号,T2加权像呈高信号,病变一般呈类圆形或长圆形,病变四周软组织结构不清。由于MR脊髓造影可清晰显示神经根袖,神经根等组织结构,对“黑线”征,脊髓移位和神经根损伤状况均能清晰显示。Gasparotti等探讨表明,MR脊髓造影及CT脊髓造影对本病检查的阳性率相同。

4臂丛神经损伤的影像学表现

可有如下表现:

①创伤性脊膜膨出:即为椎间孔或椎间孔外臂丛处的囊状改变,其边界清,可呈类圆形或哑铃形。此征象主要由臂丛神经受到暴力过度牵拉引起神经根鞘囊撕裂,并导致脑脊液外漏所致,病变四周一般由致密膜包袱,因而呈囊状改变。

②椎管内囊状脑脊液聚集:为局限于椎管内的囊状病变。致病机制及创伤性的脊膜膨出相同,只是病灶主要位于椎管内。

③脊髓移位:出现率不高,主要是由于脊髓受侧神经根牵拉和患侧囊状病变推挤导致脊髓向健侧移位。少数患者由于患侧瘢痕组织的牵拉脊髓移向患侧。

④“黑线”征:为囊状病变及蛛网膜下腔之间存在的线状影,此线状影为硬脊膜增厚所致,在椎管内囊状病变和蛛网膜下腔内脑脊液的衬托下显示出来的线影。

⑤神经根影缺失或瘢痕化:由于神经根的断裂,回缩,移位等,致使影像学检查难以视察到正常神经根;当神经根瘢痕形成时,常表现为局部软组织影。

上述表现征象对于不同的影像学方法,其显示率也有所不同,一般认为CT和CTM和MRI和磁共振脊髓造影显示效果较好,而常规X线和脊髓造影则较差。十,臂丛神经损伤的治疗（一）

1,治疗说明

（1）闭合性损伤应用非手术疗法，如：药物治疗，体疗,理疗,视察3个月后，若视察3个月无任何症状复原者也应主动手术探查。

（2）开放性损伤应手术治疗。对根性撕脱伤，应争取早期手术。手术方法主要为神经移位术，目前临床采纳的神经移位术为膈神经移位於肌皮神经以复原屈肘功能；颈丛运动支移位於腋神经以复原肩外展功能；副神经移位于桡神经以复原伸指伸拇功能；肋间神经移位於正中神经以复原屈指功能。

2,神经损伤的治疗原则

（1）早期正确诊断驾驭“黄金时机”

神经损伤后其再生实力及修复时间关系特别亲密，伤后1～3月内是神经修复“黄金时期”，延误诊断，预后较差。

（2）明确神经损伤的性质，确定治疗方案

神经振荡：通常保守治疗即可痊愈；

神经轴索断裂：有自行复原的可能，但在轴索断裂之间出现血肿压迫或纤维组织伸入则难易自行复原；

神经断裂：必需进行手术探察。

（3）正确驾驭手术适应症

急诊及早期手术探查：

（1）开放性损伤，估计神经已断裂，不可能自行复原者，应尽早行神经探查；

（2）闭合性神经损伤视察确定时间后（一般3个月），无再生的表现，应行手术探察；

（3）经过保守治疗，虽复原部分功能，但停留再确定的水平，经3个月间隔不再好转而主要功能无复原者，应行手术探查；

（4）神经手术后按神经生长速度计算1mm/d，功能未复原者应重新探察神经吻合口；

（5）神经手术后，神经再生再骨纤维道有受阻表现者。

晚期手术指征：

损伤后1～2年患者再如下状况进行手术：

（1）丢失的神经主要功能未复原，或复原不满足者，肌肉萎缩明显者应作功能重建术；

（2）神经损伤虽已数年，肢体主要功能未复原，而肌肉无明显萎缩时，仍科考虑神经手术探查；

（3）神经损伤或修复后，功能复原不们一而有下属状况，即使时间超过2年者，亦可手术探查：功能曾有复原，但进展突然停止者；伴有及神经损伤有关的难受者。

（4）神经手术留意事项

1）无损伤技术：

[1]止血带的应用

[2]手术放大镜或显微镜的应用

[3]纤维器械和缝线的应用

[4]创面持续保持潮湿

[5]术区充分止血

2）由正常向病变方向游离

3）神经吻合口断端应彻底清除病变组织，吻合断端无张力，良好的血供

（5）神经损伤的一般治疗方法

第一,二度病变的神经损伤，早期以保守治疗为主，应用神经养分药物（VitB1,B6,B12,VitBco，弥可宝等），损伤部位进行理疗，患肢进行功能锻炼。

应留意：

1）感觉丢失的爱护；

2）难受的治疗；

3）肿胀的防止；

4）主动的康复治疗。

3,臂丛神经损伤的治疗

（1）一般治疗

对常见的牵拉性臂丛损伤，早期以保守治疗为主，即应用神经养分药物（VitB1,VitB6,VitB12,VitBco等），损伤部进行理疗，如电刺激疗法，红外线，磁疗等，患肢进行功能锻炼，防治关节囊挛缩，并可协作针灸，按摩，推拿，有利于神经震荡的消退，神经粘连的松解和关节松弛。视察时期一般在3个月左右。

在视察期间特殊留意下列问题处理：

1）感觉丢失的爱护

对C5-7根性损伤，虽然手的功能基本存在，但拇，示指感觉存在障碍，对手的精细功能也有确定的影响。C8，T1根性损伤，虽拇，示指感觉功能基本存在，但手的功能基本丢失，第4-5指感觉也消逝，易受进一步损伤如碰伤或烫伤。在失神经支配的皮肤损伤后修复较困难，因此必需爱护失神经支配的皮肤，可穿戴防护手套，训练用健手摸索接触物体温度的习惯，常常涂用油脂性护肤霜。

2）难受的治疗

虽然臂丛损伤患者较少发生严峻的难受，但一旦发生难受，治疗也较困难，这种难受一般呈灼性痛，在枪弹伤和部分根性撕脱伤患者中较多见。取出神经中弹片，切断部分损伤的神经和神经瘤，重接神经缓解这类难受为主要方法。臂丛神经封闭，颈交感神经封闭和手术切除，以和针灸，各类止痛药物的应用仅短暂缓解难受。

3）肿胀的治疗

臂丛损伤的患者肢体肌肉失去运动功能后也失去肢体静脉的挤压回流作用，特殊是肢体处于下垂和关节极度屈曲位，和腋部有瘢痕挛缩者，加重肢体静脉回流障碍，因此用三角巾悬吊肢体，常常性进行肌肉被动活动，和改变关节位置，解除腋部瘢痕挛缩（理疗或手术方法），是防治肢体肿胀的主要方法。

4）信念的树立

大多数臂丛损伤后，患者一侧肢体丢失功能，不仅丢失了劳动，工作，学习的实力，而且日常生活自理也特别困难，这对一个正处于青春活力追求志向的年轻患者是极其苦痛的，往往丢失了生活的信念。因此，作为一名医务工作者应当给这类患者以高度的怜悯心，在精神上激励她们战胜病痛的决心；以高度的责任心在肉体上帮忙他们战胜病痛的信念；以高度的进取心去解决臂丛损伤后手功能复原的世界难题，使他们重返劳动岗位，真正成为社会大家庭中华蜜的成员。

（2）非手术疗法

非手术疗法目的是为神经和肢体功能的复原创建条件。防止肌肉萎缩和关节僵硬的治疗措施，伤后和术后均可采纳：

1)解除骨折端的压迫肢体骨折引起的神经损伤，首先应用手法将骨折复位固定，解除骨折端对神经的压迫。如神经未断，可望其在1～3个月后复原功能，否则应和早手术探查。有的神经嵌入骨折断端间，如肱骨中下段骨折合并桡神经伤，此时应尽早手术，以免手法复位时挫断神经。

2)防止瘫痪肌肉过度牵拉可用适当夹板将瘫痪肌肉保持在松弛位置。如桡神经瘫痪可用悬吊弹簧夹板，足下垂用防下垂支架等。

3)保持关节活动度可预防因肌肉失去平衡而引起畸形，如腓总神经损伤足下垂可引起跖屈，尺神经瘫痪引起爪状指等。应进行被动活动，锻炼关节活动度，一日多次。如关节发生僵硬或挛缩，虽神经有所复原，肢体功能也不会满足，尤其是在手部。

4)进行物理治疗可用按摩,电刺激等方法保持肌肉张力，减轻肌肉萎缩，防止肌肉纤维化。

5)进行体育疗法锻炼复原中的肌肉，改进肢体功能。

6)爱护伤肢使其免受烫伤,冻伤,压伤和其它损伤。

（3）手术治疗

1）手术指征

[1]臂丛神经开放性损伤，切割伤，枪弹伤，手术伤和药物性损伤，应早期探查，手术修复。

[2]臂丛神经对撞伤，牵拉伤，压砸伤，如一名缺位节前损伤者应和早手术，对闭合性节后损伤者，可先经保守治疗3个月。在下述状况下可考虑手术探查：保守治疗后功能无明显复原者；呈跳动式功能复原者如肩关节功能未复原，而肘关节功能先复原者；功能复原过程中，中断3个月无任何进展者。

[3]产伤者：诞生后半年无明显功能复原者或功能仅部分复原，即可进行手术探查。

2）术前打算

除一般术前常规检查外，臂丛损伤患者尚应作如下特殊检查以利手术方法地选择和并发症的防治。

X线胸透及胸片了解膈肌活动和抬高状况：

膈神经是臂丛根性撕脱伤手术治疗中最有效的移位神经，移位后效果及膈神经功能状态有直接关系，严峻臂丛损伤常伴有膈神经损伤，因此术前应有正确推断。并视察肋骨，肋间隙状况。

肺功能测定：

对选择多组神经移位病例术前应了解肺功能状态，对选择手术方式有重要意义，膈神经移位后早期均有不同程度的肺功能影响，这些影响虽不产生临床症状，但对肺功能已有损害者，特殊需同时进行多根肋间神经移位者，更应谨慎。常规作如下肺功能检查：呼吸道通气量（VC），总肺活量（TLC），肺功能残气量（FRC），最大呼吸量（MVV）。

斜方肌功能状态的测定：

斜方肌由副神经支配，副神经也是临床常用的移位神经，其功能状态可通过如下方法测定：

[1]耸肩功能：视察患者耸肩时肩部的抬高水平和斜方肌及肩胛提肌的双重收缩是否出现皱纹。

[2]电生理检查：有否失神经电位。

3）手术方法

臂丛探查术

锁骨上臂丛神经探查术

锁骨下臂丛神经探查术

锁骨部臂丛神经探查术

依据手术中发觉处理原则如下：

[1]臂丛神经连续性存在，而神经被四周组织粘连压迫应去除粘连压迫因素，如瘢痕化的斜角肌，血肿机化组织，增生的骨膜，骨痂和滑膜肌肉组织应予切除或松解，由于长期压迫致使神经组织内水肿和组织液渗出而形成神经内瘢痕，因此不仅作神经外减压，尚应在手术放大镜或手术显微镜下进行神经鞘切开神经内松解，使神经束充分显露后减压，神经内松解确定要严格止血，双极电凝器是必备的止血器械，否则将造成神经组织更大地创伤。

松解彻底程度的推断，有时可通过神经减压前后神经损伤部位，近，远端电刺激反应和电活动波进行推断。

[2]臂丛神经断裂或神经瘤巨大，应将近远两个断端充分显露，并将断端瘢痕组织和神经瘤切除，使神经断端有神经束乳头清晰可见，两断端在无张力状况下可行鞘膜缝合，臂丛处神经束大部为混合束，因此无束膜缝合的必要，对于不能直接缝合的神经缺损，应采纳多股神经移植术，移植材料可选用颈丛感觉支，臂或前臂内侧皮神经，腓肠神经。

[3]椎孔部神经根断裂，由于神经根近端变性严峻，神经断而无明显束乳突，加上神经损伤部位接近神经元，常造成神经元不可逆损害，因此对这类病变需进行神经移位术，其疗效较原位缝接或移植为佳，常用于神经移位的神经有膈神经，副神经，颈丛运动支，肋间神经，具体方法见下述。

4）术后处理

臂丛松解减压术后上肢固定3d，神经移植固定3周，神经修补固定6周，应用神经养分药物。拆除石膏后，患肢应进行功能锻炼，防治关节囊挛缩，神经缝合处进行理疗，防治神经缝合处瘢痕粘连压迫，并应用神经电刺激疗法刺激神经再生。每3个月进行肌电图检查，以了解神经再生状况。

5）丛神经根性撕脱损伤的显微外科治疗：

术中依据臂丛根性撕脱伤的具体状况，推断神经移位手术方式的选择

[1]臂丛神经C5，C6根性撕脱伤移位方式：

膈神经移位于肌皮神经或上干前股，副神经移位于肩胛上神经，颈丛运动支移位于上干后股或腋神经（常需做神经移植）。

[2]臂丛神经C5-7根性撕脱移位方式：

膈神经移位于上干前股或肌皮神经，副神经移位于上干前股或肌皮神经，副神经移位于肩胛上神经，颈丛运动支移位于上干后股或腋神经，肋间神经移位于胸背神经或桡神经。

[3]臂丛神经C8，T1根性撕脱伤移位方式：

膈神经移位于正中神经内侧根，第3，4，5，6肋间神经感觉支移位于正中外侧根，运动支移位于尺神经，颈丛运动支，副神经移位于前臂内侧皮神经，第二期将前臂内侧皮神经移位于前臂骨间神经。

[4]臂丛神经C7，C8和T1根性撕脱伤移位方式：

膈神经移位于正中神经内侧头，颈丛运动支，副神经移位于前臂内侧皮神经，第二期将前臂内侧皮神经移位于前骨间神经。第3，4，5，6肋间神经感觉支移位于正中神经外侧根，第7，8肋间神经移位于胸背神经。

[5]全臂丛神经根性撕脱伤移位方式：

膈神经移位于肌皮神经，副神经移位于肩胛上神经，颈丛运动支移位于腋神经，第3，4，5，6肋间神经移位于正中神经（感觉支→外侧头，运动支→内侧头），第7，8肋间神经移位于胸背神经或桡神经，健侧颈7神经根移位于患侧尺神经（远端），Ⅰ期或Ⅱ期将尺神经（近端）移位于所须要重建的神经。如膈，副，颈丛运动支若有损伤，均可用肋间神经或健侧颈7神经根替代。十一,臂丛神经损伤的治疗（二）

1,神经松解术

有神经外松解术及神经内松解术二种方法。前者是解除骨端压迫，游离和切除神经四周瘢痕组织。后者除神经外松解外，尚须切开或切除病变神经外膜，分别神经束之间的瘢痕粘连。

（1）神经外松解术

神经被骨折端压迫或骨折移位较大，神经嵌入骨折断端间时，应手术游离神经，固定骨折。如神经受压过久，四周有瘢痕形成，不仅要解除骨折端压迫，尚须作神经松解术。神经四周创伤或感染，有广泛瘢痕形成时，神经有不同程度的粘连和压迫，也须作神经松解术。该法一般是以神经病变部位为中心，按神常常规显露切口作足够长的切口显露神经。游离神经时，应分别从切口的远近两端神经正常部位开始，渐渐游离至损伤部位，避开一开始就在损伤部位瘢痕中盲目分别切割而误伤神经。在切口的两端正常部位游离出神经后，用橡皮条套住神经轻轻牵引，用尖刀或小剪刀将神经细致从瘢痕中分别。瘢痕致密不易分别时，可在瘢痕及神经膜之间注射生理盐水，边注射边分别。在分别神经过程中，要留意爱护神经分支，慎勿损伤，并尽量保存神经干上的养分血管。神经四周的瘢痕组织要彻底切除，将松解后的神经放置在有健康组织的神经床内，以资爱护并改进神经循环。不要再放回瘢痕组织中，以免术后再发生瘢痕粘连和压迫，影响神经修复的效果。神经松解完毕后，放松止血带，彻底止血，用生理盐水反复冲洗，逐层缝合。肢体不需外固定。

（2）神经内松解术

作好神经外松解术后，如发觉神经病变部较粗大，触之较硬或有硬结，说明神经内也有瘢痕粘连和压迫,须进一步作神经内松解术。该法宜在手术显微镜或放大眼镜下进行，用尖刀沿神经纵轴纵行切开病变部神经外膜，予以分别并向两侧牵开，细致分别神经束间的瘢痕粘连，留意勿损伤神经束间的斜行交叉纤维。在分别神经束时，也可在束间注射生理盐水，边注射边分别。为了精确分别神经束间的瘢痕粘连，可在手术显微镜下操作。行神经束松解后，宜切除病变段的神经外膜。其它各项要求同神经外松解术。

2,神经吻合术

该术式的麻醉,体位,止血带应用,显露和分别神经等项操作同神经松解术。通常是从神经正常部位分别至断裂部位，先切除近端假性神经瘤，至切面露出正常神经束，再切除远端瘢痕组织。要求切除病变组织至正常组织，以便缝合取得良好效果。但也不可切除过多，以免缺损过大不易缝合。为克服缺损，可分别游离神经远端及近端各一段，或屈曲关节，必要时可温柔牵拉神经使之渐渐延长。也可采纳改变神经位置的神经移位法，如将尺神经由肘后移至肘前，缩短距离，使神经两断端得以接近，缝合时无张力。正中神经和尺神经通过游离神经,屈曲关节等方法，可以克服的最大缺损长度为：上臂5～6m，肘部8～9cm，前臂3～4cm，腕部3～4cm。切除假性神经瘤前估计切除后能否缝合，如长度不够，宁可将不健康的组织暂作吻合，甚至缝在假性神经瘤上，固定关节于屈曲位，必需保证吻合处不承受张力。6周后去除石膏，渐渐练习伸直关节，使神经得以延长。再次手术即可切除不健康的神经组织，重新缝合。在断肢再植或骨折不连接时，如神经缺损较大，可考虑缩短骨干以争取神经对端吻合。缝合时大致可分为神经外膜缝合和神经束膜缝合两种。前法只缝合神经外膜，如能精确吻合多可取得较好效果。后法系在手术显微镜下分别出两断端的神经束，将相对应的神经束行神经束膜缝合，此法可增加神经束两端对合的精确性。但术中如何精确鉴别两断端神经束的功能性质，目前尚无快速牢靠的方法。因此，束膜缝合有错对的可能，且广泛的束间分别会增加瘢痕形成，甚至损伤束间神经支。一般宜采纳外膜缝合，因其简便易行，不需特殊设备，依据长期临床实践，其效果胜于其他方法。对神经束较粗大，易识别相对应的神经束，可采纳束膜缝合。对部分神经损伤，在分出正常及损伤的神经束后，宜用束膜缝合法修复损伤的神经束。此外，依据状况还可采纳神经束组缝合法。术后用石膏固定保持关节于屈曲位，减少神经缝合部位的张力。一般在６周后去除石膏，渐渐练习伸直关节。切不可操之过急，以免神经缝线崩断。应用临床检查和诱发电位仪估计神经功能复原的状况。可摄Ｘ线片视察缝在神经膜上的金属标记物距离，推断缝合处有无分别。复原期间要留意爱护患肢，防止外伤,烫伤和冻伤，并采纳各种非手术疗法治疗，以达到最好的功能复原。

3,神经转移和移植术

神经的弹性有确定限度，如缝合时张力过大或须过度屈曲关节才能缝合，手术后缝合处易发生分别或损伤，或因过度牵拉而引起缺血坏死，致神经束间纤维组织增生，影响神经的复原。故如缺损过大，用游离神经和屈曲关节等方法仍不能达到无张力吻合时，应考虑神经转移和神经移植术。

（1）.神经转移术在上肢，如正中神经和尺神经同时在不同平面损伤和缺损，应争取行神经移植修复两条神经；但如缺损过大，无法同时修复两条神经，可转移较长的尺神经近段及正中神经远段缝合，以复原正中神经的功能。

（2）.神经移植术上臂损伤时，正中,尺,桡及肌皮神经均有较大缺损，不能作对端吻合时，可取用尺神经分别移植修复正中,肌皮和桡神经。在前臂，正中神经和尺神经均有较大缺损不能作对端吻合时，可取用尺神经移植修复正中神经。神经移植的方法有以下几种,可依据具体状况选用。

1)单股神经游离移植法用于移植的神经和待修复的神经应粗细相仿。如利用皮神经或残指的神经修复指神经。可采纳神经外膜缝合法，移植神经的长度应稍长于缺损的长度，使神经修复后缝合处无张力。

2)电缆式神经游离移植法如用于移植的神经较细，须将数股合并起来修复缺损的神经。修复时先将移植神经切成多段，缝合神经外膜，形成一较大神经，然后及待修复的神经缝合。由于显微外科技术的发展和应用，已渐渐被神经束间游离移植法所取代。

3）神经束间游离移植法在手术显微镜下进行。操作技术及神经束膜缝合术相同，即先将神经两断端外膜切除1～２cm，分别出相对应的神经束，切除神经束断端的瘢痕组织至正常部分，然后将移植的神经束置于相对应的神经束间作束膜缝合。

4）神经带蒂移植术较细的神经移植后，一般不致发生神经坏死。取用粗大的神经作移植时，由于神经的游离段缺血，往往发生神经中心性坏死，导致束间瘢痕化，影响效果。

5）神经襟式转移法如正中神经及尺神经同时断裂，缺损过大，无法修复，可以用尺神经修复正中神经。将正中神经和尺神经近段的假性神经瘤切除并作对端吻合，再切断尺神经近侧段而尽量保留其血管，６周后游离尺神经近段缝合于正中神经远段。

4,神经根回植术

从理论上讲，将撕脱的神经根植回脊髓是最合理的治疗方法。但臂丛神经的根性撕脱不仅是四周神经系统(PNS)的损伤，也是部分中枢神经系统(CNS)的损伤。CNS轴突再生不同于PNS，PNS损伤后经修复，轴突通常能胜利地进入远端。很多试验表明假如将CNS中再生的轴突生长锥置于适当的环境中，这些轴突就可以进一步再生。1983年,Ris-ling等证明脊髓运动神经元轴突可以再生至脊髓内的损伤区，到达邻近的腹侧神经根。1977年，Bonney对l例全臂丛根性撕脱伤的患者进行了神经根原位回植手术，经过18个月的视察未能见到神经功能复原的迹象，但证明对人进行该手术在技术上是可行的。1995年，Carlsted报道了2例。l例22岁女性C8和T1神经根被节前撕脱，伤后1周，神经根缺损用腓肠神经移植后植回脊髓。3年后，C8和T1支配的前臂肌肉的功能有了满足的复原，但无手内在肌功能的复原，感觉功能也未复原。另l例是男性，其神经根从C6到Tl完