心内科轮转学习小结

临床轮转学习总结——心内科冠状动脉：右冠：右心室、下壁（IIIIIaVF）,胸痛不典型，可有消化系统症状，门诊易遗漏。右冠支架植入术成功率最高。左主干：前降支—左心室、前壁回旋支—侧壁冠脉狭窄>50%——冠心病左主干狭窄>50%(中重度狭窄)，余>75%（重度狭窄）需放支架，可放可不放的选择暂不放。（还要评估斑块是否稳定，不稳需先溶栓），另可通过实际通过血流量/无窄正常通过血流量<0.75要放支架，不过我们院不做此评估。支架：1.国产支架：型号相对少，伸缩性稍小，1万元左右/枚。2.进口支架：型号多，伸缩性稍好，1.6万元左右/枚。目前安放比例基本1:1。冠心病分类无症状（隐匿性）急性冠脉综合征（ACS）心绞痛型（稳定性心绞痛、不稳定性心绞痛（UA））心肌梗死型（ST段抬高性心肌梗死（STMI）、非ST段抬高性心肌梗死(NSTMI)）缺血性心肌病猝死型冠心病危险因素年龄、性别：男性多发，>40岁发病率增高，>49岁高发。血脂水平高血压吸烟糖尿病肥胖家族史另痛风、压力大、情绪易激动等。冠心病药物治疗：抗血小板聚集，预防再狭窄：拜阿司匹林100mgqd、波立维(氯吡格雷)75mgqd均用满300mg后行冠脉造影/介入治疗术。放支架者和急性冠脉综合征者出院后拜阿司匹林长期服用，关注大便是否发黑等出血情况以及胃肠道反应，定期复查凝血功能；波立维维持1年。（注：阿司匹林除抗血小板也保护内皮，内皮损伤是冠心病的开始（尿酸可损伤内皮），另阿司匹林是肠溶片，需空腹吃）降脂稳定斑块：他汀类——可定（瑞舒伐他汀钙片，10mgqn）、立普妥（阿托伐他汀钙片，20mgqn），剂量翻倍，效果降增6%。出院后长期服用，出院1个月复查肝肾功能、心肌酶谱、血脂，注意肝肾毒性、肌毒性（横纹肌溶解——皮肌炎，CK>5倍/转氨酶>3倍停药）。（现他汀类可定、立普妥早晚服用均可，与食物无关）β受体阻滞剂：倍他乐克（美托洛尔缓释片，可掰开服用）、康忻（比索洛尔片），冠心病需控制心率55-60次/分，心功能III、IV级、完全束支传导阻滞、心率过慢、血压过低禁用。出院后长期服用，注意心率血压变化。（1颗β受体阻滞剂降20%心跳（10次左右））ACEI类：雷米普利1qd、培哚普利，不仅降压，也减低心血管风险，如无反指征即用（如Cr>300，减少肌酐清除，禁用——用钙通道阻滞剂：拜新同（硝苯地平缓释片，较高效）、络活喜（苯磺酸氨氯地平片））。出院后长期服用，注意监测血压。护胃类：保护双抗引起的损伤。潘妥洛克1qd（泮托拉唑肠溶片，抑酸），如胃况差，改bid加用施维舒（替普瑞酮胶囊，粘膜保护）。潘妥洛克对2C19酶影响小，较常用。洛赛克（奥美拉唑镁片，抑酸）、耐信（埃索美拉唑肠溶片，抑酸）可与双抗相互作用。出院后服用3-6月。硝酸酯类：硝酸甘油——舌下含服，因其快速扩血管作用可致低血压，最好坐位/平躺含服。如有胸闷胸痛发作服用。其他：扩冠脉，预防心绞痛——欣康（单硝酸异山梨酯）、合心爽（盐酸地尔硫卓片，钙离子通道拮抗剂）等。戒烟、低盐低脂饮食，适量运动。（一）（二）（四）改善预后，（三）（六）（七）改善症状。四、房缺：伞片封堵术原发孔型：不能做。继发孔型：需做。术后注意：伞片脱落、残余瘘、头痛（血小板↑）、溶血等。伞片缺口<3.5cm术后抗血小板>6个月，后三个月减量；抗生素3-5天。五、尖端扭转型室速：是Q-T延长的多形性室速，也可与交感神经相关。Q-T延长：原发性——离子通道病（钠钾通道阻滞）后天性——心脏病低钾、低镁都可致Q-T延长。可达龙（胺碘酮，钾离子通道阻滞剂）、大部分抗生素（大环内酯类、红霉素、喹诺酮类等）均可引起Q-T延长，可乐必妥（左氧氟沙星）可适量用，可达龙禁用。抢救需钾>4.5mmol/L，镁可多一点，让R-R缩短。射血分数（EF<45%），CARTO射频消融。晕厥：（心脏停搏10s黑曚，15s晕厥）门诊可查快速血糖、神经科检查、心电图。一般与血供相关：反射性：晕血、咳嗽性、排尿性、血管迷走性（体位相关、血压下降、心率下降等）等。直立性低血压：查立坐卧位血压。心源性：流出道梗阻（心超）、心律失常（过快/过慢）类似晕厥发作：脑源性低血糖房颤：射频消融、抗心律失常（可达龙（胺碘酮）、心律平（普罗帕酮）等）、抗凝射频消融：难，阵发性房颤可，病史长者成功概率低。控制心室率：有心衰、EF↓时可用洋地黄类（地高辛等），预激伴房颤忌用。抗凝（华法令）：CHADS-VAS评分（C-充血性心衰/EF<40%1分，H-高血压1分，A-年龄>75岁2分，D-糖尿病1分，S-既往卒中/血栓形成2分；V-血管性疾病1分，A-年龄6-74岁1分，S-女性1分）总分0-9分，0分可阿司匹林也可不用，1分抗凝或者阿司匹林抗血小板，2分及以上需抗凝。阿司匹林和波立维不能替代华法令，抗凝过程注意监测PT，新型抗凝药可不用监测。瓣膜性房颤：不用评分，必抗凝。（换瓣术后、风心等）非瓣膜性房颤：需评分。高血压是房颤最常见并发症。胸痛：除外冠心病需排除主动脉夹层、肺栓塞等危险性高者，另反流性食管炎、肺炎、肋间神经炎、肋软骨炎、带状疱疹痛（体检注意暴露胸部，易遗漏）等。心梗诊断（2012）：心急标志物：TNI↑（1）心肌缺血症状：胸闷、胸痛（2）ST-T改变（抬高（梗死）/压低（缺血））、传导阻滞（3）病理性Q波（心肌坏死）：第一个向下的波≧0.04s（1个小格）、>1/4R（4）心超：室壁运动下降（5）冠脉造影/尸检：新鲜血栓形成1+2中任意一条即可诊断。注：鉴别心尖球囊样综合征——如妇女吵架后多发，查冠脉无殊，可有心肌酶谱↑，胸闷胸痛症状，类心梗。十、PCI（经皮冠状动脉介入治疗）冠心3h内：全闭（STMI）：无PCI条件，先溶栓。12h内直接PCI，从进医院至手术时间<90min；>12h稳定5-7天再行PCI，预防栓塞。未全闭（NSTMI）：溶栓可激活凝血因子致全闭，先Grace评分，评分高者48h内PCI，低者抗血小板（TNI高者低分子肝素抗凝）稳定5-7天再行PCI。稳定期间如有心源性休克、反复胸闷胸痛、心衰等要紧急PCI。十一、GRACE危险评分系统Killp分级得分收缩压（mmHg）得分心率（次/min）得分年龄（岁）得分CK（mg/dl）得分危险因素得分=1\*ROMANI0<8058<500<3000-0.391院前心跳骤停39=2\*ROMANII2080-995350-69330-3980.4-0.794ST段下移28=3\*ROMANIII39100-1194370-89940-49250.8-1.197心肌酶升高14=4\*ROMANIV59120-1393490-1091550-59411.2-1.5910140-15924110-1492460-69581.6-1.9913160-19910150-1993870-79752.0-3.9921>2000>20046>8091>4.028具体评分办法：根据各项危险因素进行评分。最后将各积分相加，99分以下为低危，100-200分为高危，201分以上为极高危。十二、NYHA分级

心力衰竭的分级，NYHA分级是按诱发心力衰竭症状的活动程度将心功能的受损状况分为四级。Ⅰ级：患者有心脏病，但日常活动量不受限制，一般体力活动不引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛。

Ⅱ级：心脏病患者的体力活动轻度受限制。休息时无自觉症状，一般体力活动引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛。Ⅲ级：患者有心脏病，以致体力活动体力活动即可引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛。体力活动重。十三、Killip

Killip分级是用于在AMI（急性心梗)所致的心力衰竭的临床分级。

Ⅰ级：无心力衰竭征象，但PCWP(肺毛细血管楔嵌压)可升高，病率0-5%。Ⅱ级：轻至中度心力衰竭，肺罗音出现范围