中医内科学课件

腹痛

一、概述概念腹痛：胃脘以下、耻骨毛际以上部位发生疼痛。

-----脏腑气机不利，经脉失养。

腹中

肝、胆、脾、肾、大小肠、膀胱等；足三阴、足少阳、手足阳明、冲任带脉等均循行腹部；

故外邪侵袭，内有所伤，引起：

脏腑气机失调，

邪气阻滞腹中，经脉运行不畅，

脏腑经脉失养等，均可致腹痛。

本节：内科病证。不讨论：外科、妇科的腹痛。

另外，痢疾、霍乱、积聚、臌胀和虫证等的腹痛参考有关章节。源流

《内经》提出寒邪、热邪客于肠胃致腹痛。《素问·举痛论》：“寒气客于肠胃之间，膜原之下，血不得散，小络急引故痛”。“热气留于小肠，肠中痛，瘅热焦渴，则坚干不得出，故痛而闭不通矣”。提出与脾胃、大小肠、膀胱等有关。

仲景论述全面诊法：病者腹满，按之不痛为虚，痛者为实。辨证、用药：开创先河。《金匮要略·腹满》：“病者腹满，按之不痛为虚，痛者为实，可下之。舌黄未下者，下者黄自去”。“按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤”。范围：急慢性胰腺炎、胃肠痉挛、不完全性肠梗阻、结核性腹膜炎、腹型过敏性紫癜、肠道易激综合征、肠粘连、消化不良性腹痛、输尿管结石、腹型荨麻疹、腹型癫痫等。

二、证候特征

1.部位：胃脘以下，耻骨毛际以上又可分为脐腹、小腹、少腹。2.性质：隐痛、胀痛、冷痛、灼痛、绞痛、刺痛特点：外无胀大之形，触之腹壁柔软，压之痛剧，但无反跳痛，其痛可无持续性，亦可时缓时急，或常反复发作，疼痛发作或加重。3.诱因：

饮食、情志、受凉、劳累、天气。4.伴随症：饮食、大便失常。！腹痛常牵挚其他部位作痛，其痛或固定不移，或走窜不定。

三、病因病机（一）病因

1.外感时邪

六淫之邪，侵入腹中，均可引起腹痛。伤于风寒：寒凝气滞，经脉受阻，不通则痛。

《素问·举痛论》：“寒气客于肠胃，厥逆上出，故痛而呕也。寒气客于小肠，小肠不得成聚，故后泄腹痛矣”。伤于暑热寒邪不解，郁而化热湿热壅滞

“热气流于小肠，肠中痛，瘅热焦渴，则坚干不得出，故痛而闭不通矣”。传导失职腑气不通2.饮食不节

无规律：暴饮暴食---饮食停滞肥甘、辛辣---酿生湿热，蕴蓄肠胃生冷---寒湿内停，中阳受损误食：馊腐、不洁；损伤脾胃，腑气通降不利《素问·痹论》：“饮食自倍，肠胃乃伤”。偏食3.情志失调抑郁恼怒，气机不畅忧思伤脾，思则气结气机阻滞肝郁克脾，肝脾不和不通则痛气机不利，腑气通降不顺气滞血瘀；或跌扑损伤，络脉郁阻；血脉瘀滞或腹部手术，血络受损；

-----腹中瘀血，血瘀腹痛。

《证治汇补·腹痛》：“暴触怒气，则两胁先痛而后入腹”。4.阳气素虚

素体脾阳不振或过服寒凉

---脾阳衰惫，气血不足，不能温养脏腑。

损伤脾阳寒湿内停

总之病因:寒、热、虚、实、气、血等常相互联系，或相兼为病。寒邪客久，郁而化热---郁热内结；气滞作痛，血行不畅---瘀血内阻;

以及寒热并见、虚实挟杂、气滞血瘀等。

因此：

详审见证，辨明其因正确诊断，恰当治疗

（二）

病机：1、基本病理是脏腑气机阻滞，气血运行不畅，经脉痹阻，不通则痛；或脏腑经脉失养，不荣则痛。2、病理性质不外寒、热、虚、实四端。实痛：外感寒邪，内伤饮食、情志以及虫积跌仆---脏腑气机不利，气血运行不畅，经脉流行阻滞虚痛：气血不足，阳气虚弱---脏腑经脉失于温养，气血运行无力寒痛：腹痛暴作，遇冷痛剧，得温痛减。热痛：腹痛有热感，伴便秘，得凉痛减。3、病理因素有寒凝、火郁、食积、气滞、血瘀。

四、诊查要点

（一）诊断依据1、凡是以胃脘以下，耻骨毛际以上的疼痛为主要表现者。2、突然剧痛，伴随症状明显者，属于急性腹痛；起病缓慢，痛势绵绵者，属于慢性腹痛。3、注意排除外科、妇科腹痛。并注意和其它能引起腹痛的疾病进行鉴别。4、认真询问病史，结合必要的辅助检查以明确诊断。

（二）鉴别诊断

1、胃痛

胃痛腹痛部位心下胃脘胃脘以下伴随症:胃脘部症状胃肠的症状二者关系同居腹中,常兼见2、他病:痢疾：里急后重，下利赤白脓血；霍乱：多伴有吐泻交作；积聚：腹内包块；臌胀：外形胀大、皮色苍黄、青筋暴露腹痛：腹部疼痛为主要表现。

！他病以腹痛为初起见症3、外科腹痛外科：先腹痛后发热疼痛剧烈，痛有定处，压痛明显肌紧张和反跳痛。内科：先发热后腹痛疼痛不剧，压痛不明显腹部柔软，痛无定处。！外科--及时会诊。妇科腹痛部位：多在小腹，与经带胎产有密切的关系---痛经、流产、宫外孕、输卵管破裂！及时妇科检查---明确诊断

六、辨证论治

（一）辨证要点1.辨性质

寒痛：腹痛拘急，疼痛暴作，痛无间断，坚满急痛，遇冷痛剧，得热痛减。热痛：腹痛急迫，痛处灼热，时轻时重，腹胀便秘，得凉痛减，痛在脐腹。气滞：腹痛胀满，时轻时重，痛处不定，攻撑作痛，得嗳气则胀痛减轻血瘀：腹部刺痛，痛无休止，痛处不移，痛处拒按，入夜尤甚伤食：脘腹胀满，嗳气频繁，嗳后稍舒，痛甚欲便，便后痛减

1.辨性质实痛：痛势急剧，痛时拒按，痛而有形，痛势不减，得食则甚虚痛：痛势绵绵，喜揉喜按，时缓时急，痛而无形，饥而痛增2.辨急缓急性：突然发病，腹痛较剧，伴随症状明显者，多因外感时邪，饮食不节，蛔虫内扰。慢性：发病缓慢，病程迁延，腹痛绵绵，疼痛不甚，多由内伤情志，脏腑虚弱，气血不足。（二）治疗原则腹痛多以“通”字立法，根据辨证的虚实寒热，在气在血，确立相应治法。对通字的理解：《医学真传》语。运用通法，要结合辨证，审证求因，属实者，祛邪疏导使通；属虚者，益气养血，助之使通；寒者温之使通，热者寒之使通。不能单纯理解为泻下。

（三）证治分类

1.寒邪内阻主症：腹痛急迫，剧烈拘急，得温痛减，遇寒尤剧。兼次症：恶寒身蜷，手足不温，口淡不渴，小便清长，大便自可，苔白腻，脉沉紧。治法：散寒温里，理气止痛。方药：良附丸合正气天香散加减。加减：

1.寒邪内阻寒气上逆：腹中雷鸣切痛，胸协逆满，呕吐---附子粳米汤温中降逆；内外皆寒：腹中冷痛，身体疼痛---乌头桂枝汤温里散寒；1.寒邪内阻寒滞肝脉：少腹拘急冷痛---暖肝煎暖肝散寒；寒实积聚：腹痛拘急，大便不通---大黄附子汤以去寒积。类似方剂：附子理中丸、乌梅丸、温脾汤。

2.湿热壅滞

主症：腹部胀痛，痞满拒按。大便秘结，或溏滞不爽

兼次症：胸闷不舒，烦渴引饮，身热自汗，小便短赤，苔黄燥或黄腻，脉滑数。

治法：通腑泻热，行气导滞。

方药：大承气汤加减。

加减：

2.湿热壅滞少阳阳明合病：两胁胀痛，大便秘结--大柴胡汤；肠痈：小腹右侧疼痛---大黄牡丹皮汤。选用厚朴三物汤、枳实导滞丸等。

3、饮食停滞证

主证：脘腹胀满，疼痛拒按，嗳腐吞酸，恶食呕吐，痛而欲泻，泻后痛减，或大便秘结，舌苔厚腻，脉滑。

病机要点：食积内停，腑气不畅。

治法：消食导滞，理气止痛。

方药：枳实导滞丸加减。

加减：

4、肝气郁滞证

主证：腹痛胀闷，痛无定处，痛引少腹，或痛窜两胁，时作时止，得嗳气或矢气则舒，遇忧愁恼怒则剧，舌质红，苔薄白，脉弦。

病机要点：肝气郁滞，腑气不畅。

治法：疏肝解郁，理气止痛。

方药：柴胡疏肝散加减。

加减：

5、瘀血内停证

主证：腹痛较剧，痛如针刺，痛处固定，经久不愈，或外伤、手术后遗留腹痛，或其它类型久治不愈发展而来，舌质紫暗，脉细涩。

病机要点：瘀血气滞，脉络不通。

治法：活血化瘀，和络止痛。

方药：少腹逐瘀汤加减。

加减：

6、中虚脏寒

主证：腹痛绵绵，时作时止，喜热恶冷，痛时喜按。饥饿劳累后加重，得食休息后减轻，神疲乏力，气短懒言，形寒肢冷，胃纳欠佳，面色无华，大便溏薄。舌淡，苔薄，脉沉细。

病机要点：中阳不振，失于温养。

治法：温中补虚，缓急止痛。方药：小建中汤加减。

加减：常用中成药:藿香正气丸元胡止痛片喇叭正露丸附子理中丸保济丸保和丸金佛止痛丸舒肝丸香砂养胃丸木香顺气丸香砂六君子丸槟榔四消丸腹可安大黄蛰虫丸八、转归预后体质好，病程短，正气尚足者预后良好；体质较差，病程较长，正气不足者预后较差；身体日渐羸瘦，正气日衰者难治。若腹痛暴急，伴有大汗淋漓，四肢厥冷，脉微欲绝者，为虚脱之象，如不及时抢救则危饴立至。九、预防保健寒痛者要注意保温；虚痛者易进食易消化之食物；热痛者忌食肥甘厚味、醇酒辛辣；食积者，注意节制饮食；气滞者要保持心情舒畅。概说1、定义：黄疸是以身黄、目黄、小便黄为主证的病证。其中以目睛黄染为确定诊断的重要依据。疸：“瘅，劳病也”

《说文》

“黄疸病”

《辞海》疸通瘅、癉。2、源流：

⒈《内经》首创病名，奠定理论基础。

⑴病名：‘尿黄赤安卧者，黄疸……目黄者，曰黄疸’。《素问·平人气象论》⑵主证：身黄，目黄，尿黄，爪甲上黄。

⒉张仲景论黄，确定分类和治法。

⑴病因病机：湿邪，寒湿，瘀热。⑵分类：黄疸，谷疸，女劳疸，酒疸，黑疸。⑶治疗：利尿，发汗，泻下。⑷预后：”黄疸之病，当以十八日为期”⒊隋唐时期，黄疸分类有发展。

《诸病源候论》将黄疸分为二十八候，并首次提出了“阴黄”、“急黄”的名称。

《千金要方》重提五疸：将黄汗易黑疸。⒋元代罗天益在《卫生宝鉴》中将黄疸按阴黄、阳黄进行分类。⒌《景岳全书》首提“胆黄”一名。⒍《沈氏尊生书》对黄疸的传染性、严重性有认识。⒎叶天士提出了“阳主明，治在胃；阴主晦，治在脾”。的著名观点。概说1、定义：黄疸是以身黄、目黄、小便黄为主证的病证。其中以目睛黄染为确定诊断的重要依据。疸：“瘅，劳病也”

《说文》

“黄疸病”

《辞海》疸通瘅、癉。2、源流：

⒈《内经》首创病名，奠定理论基础。

⑴病名：‘尿黄赤安卧者，黄疸……目黄者，曰黄疸’。《素问·平人气象论》⑵主证：身黄，目黄，尿黄，爪甲上黄。

⒉张仲景论黄，确定分类和治法。

⑴病因病机：湿邪，寒湿，瘀热。⑵分类：黄疸，谷疸，女劳疸，酒疸，黑疸。⑶治疗：利尿，发汗，泻下。⑷预后：”黄疸之病，当以十八日为期”⒊隋唐时期，黄疸分类有发展。

《诸病源候论》将黄疸分为二十八候，并首次提出了“阴黄”、“急黄”的名称。

《千金要方》重提五疸：将黄汗易黑疸。⒋元代罗天益在《卫生宝鉴》中将黄疸按阴黄、阳黄进行分类。⒌《景岳全书》首提“胆黄”一名。⒍《沈氏尊生书》对黄疸的传染性、严重性有认识。⒎叶天士提出了“阳主明，治在胃；阴主晦，治在脾”。的著名观点。

概述

呕吐：胃失和降，气逆于上，胃内容物经食道、口腔吐出的一种病证。有物有声谓之呕

有物无声谓之吐

无物有声谓之干呕。

呕与吐常同时发生，很难截然分开，故病称之呕吐。呕吐是内科常见病证，多属脾胃肠病证。

源流：

《内经》对呕吐的病因论述颇详。

《素问·举痛论》：“寒气客于胃肠，厥逆上出，故痛而呕也。”

《素问·至真要大论》：“诸呕吐酸，暴注下迫，皆属于热”；“厥阴司天，风淫所胜，…，食则呕”；“少阴之胜，…炎署至，…呕逆”；“燥淫所胜，…民病喜呕，呕苦”；“太阴之复，湿变乃举，体重中满，食引不化，阴气上厥，…呕而密默，唾吐清液”。

阐述了外感六淫皆可引起呕吐。仲景对呕吐的脉因论治阐发甚详，创立了许多至今行之有效的方剂呕吐是机体排除胃中有害物质的反应。《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治》“夫呕家有痈脓，不可治呕，脓尽自愈”。《金匮要略·黄疸病脉证并治》“酒疸，心中热，欲吐者，吐之愈。”

呕吐不可止呕，邪去呕吐自止。

范围

呕吐是一种常见症状，出现于急性胃炎、心因性呕吐、胃粘膜脱垂症、贲门痉挛、幽门痉挛、幽门梗阻、十儿指肠壅积症、肠梗阻、肝炎、胰腺炎、胆囊炎、尿毒症、颅脑疾病以及一些急性传染病等。以呕吐为主要临床表现时，可参考本节辩证论治。

病因

1.外邪犯胃

感受风寒暑湿燥火六淫之邪，或秽浊之气，邪犯胃腑，气机不利，胃失和降，水谷随逆气上出，发生呕吐。

2.饮食不节

暴饮暴食，温凉失宜，过食肥甘、醇酒辛辣，误食不洁之物，

致伤胃滞脾，食滞内停，胃失和降，胃气上逆，发生呕吐。

3.情志失调郁怒伤肝，肝失调达，横逆犯胃，胃失和降。

或忧思伤脾，脾失健运，食停难化，胃失和降，亦可致呕。

4.脾胃虚弱

脾胃素虚、病后体虚、劳倦过度，致耗伤中气，胃虚不能盛受水谷，脾虚不能化生精微，停积胃中，上逆成呕。

病机

1、病理要点为胃失和降，胃气上逆。

2、病理性质分虚实两大类：实者，由外感、饮食、痰饮和郁气等邪气犯胃，致胃失和降，气逆而发；虚者，由气虚、阳虚、阴虚等正气不足，使胃失温养、濡润，胃虚不降所致。

3、病位在胃，与肝、脾关系密切。

4、病理转化：暴吐属实，治疗较易，预后较好；久病呕吐多属虚，或虚实夹杂，较为难治；呕吐不止，饮食难进，预后不良；大病出现呕吐，饮食不入，面白肢厥，脉微欲绝，此乃脾胃衰败、真阳欲脱之危证。

诊查要点

一、诊断依据1、证候特征：以呕吐食物、痰涎、水液诸物，或干呕无物为主证，一日数次不等，持续或反复发作。常兼有脘腹不适，恶心纳呆，泛酸嘈杂等症。

2、发病和诱因：起病或急或缓，常先有恶心欲吐之感，多由气味、饮食、情志、冷热等因素而诱发，或因服用化学药物，误食毒物而致。

3、特殊检查：X线、内窥镜，有助于诊断和鉴别诊断。

二、鉴别诊断

反胃：共同点：均属胃失和降、气逆于上，有呕吐的表现。

不同点：反胃是脾胃虚寒，胃中无火，难于腐熟，食入不化所致。表现：食入于胃，良久复出，吐后转舒。特点：朝食暮吐，暮食朝吐。

呕吐是有物有声。实者：食入即吐，或不食也吐；虚者：时吐时止，或干呕恶心。

霍乱：呕吐：以呕吐为主，不伴有腹泻霍乱：腹痛如绞，上吐下泻，吐泻剧烈而伴有肢冷、汗出、脉沉。

噎膈：主要是进食时梗噎不顺或食不得入、食入即吐，甚则因噎废食。不进食时是不会呕吐的。

辨证论治

一、辨证要点

1.辨实呕与虚呕

实证呕吐，多因外邪、饮食、七情因素，病邪犯胃所致，发病急骤，病程较短，呕吐量多，呕吐物多酸腐臭秽，或伴有表证，脉实有力。

虚证呕吐，多由脾胃虚寒、胃阴不足而成；起病缓慢，病程较长，呕而无力，时作时止，吐物不多，酸臭不甚；常伴有精神萎靡，倦怠乏力，脉弱无力。

2.辨呕吐物

吐物的性质，常反映病变的寒热虚实，病变脏腑等，所以临证时应仔细询问，甚至亲自观察呕吐物。

如：酸腐难闻，多为食积内腐；黄水味苦，多为胆热犯胃酸水绿水，多为肝气犯胃痰浊涎沫，多为痰浊中阻泛吐清水，属胃中虚寒或虫积粘沫量少，多为胃阴不足。

注意：如胃有痈脓、痰饮、食滞等有害之物时，不可见呕止呕，因为这类呕吐是机体的保护性反应，是邪之去路，邪去则呕吐自止。

甚至当呕吐不畅时，尚可用探吐之法，不可降逆止呕，以免留邪。3、辨可下与禁下一般情况：因为：呕吐不可用下法病位在胃，不宜攻肠，以免引邪内陷，且呕吐尚可排除积食、败脓等；若属虚者，更不宜下；兼表者，下之亦误。故：仲景有“病人欲吐者不可下之”之训。

特殊情况：也可用下法：如：胃肠实热，大便秘结，腑气不通，而致浊气上逆，气逆作呕者，可用下法，通其便，折其逆，使浊气下行，呕吐自止。如《金匮要略·呕吐下利病脉证治》：“哕而腹满，视其前后，知何部不利，利之即愈。”

“时已即吐者，大黄甘草汤主之”。可见：呕吐原则上禁下，但在辨证上有灵活性，应审因论治。二、治疗原则呕吐病机：胃失和降，胃气上逆治疗大法：和胃降逆

应分虚、实辨证论治：

实者重在祛邪，分别施以解表、消食、化痰、理气之法，辅以和胃降逆，以求邪去胃安呕止之效。

虚者重在扶正，分别施以益气、温阳、养阴之法，辅以降逆止呕之药，以求正复胃和呕止之功。总之：在审因论证的基础上，辅以和胃降逆，则胃气自和，呕吐即止。

三、分证论治----实证1.外邪犯胃主症：突然呕吐，起病较急，常伴有发热恶寒，头身疼痛；胸脘满闷，不思饮食，舌苔白，濡缓。治法：疏邪解表，化浊和中。方药：藿香正气散加减。加减：2.饮食停滞主证：呕吐酸腐，脘腹胀满，嗳气厌食，得食愈甚，吐后反快，大便或溏或结，气味臭秽，苔厚腻，脉滑实。治法：消食化滞，和胃降逆。方药：保和丸加减。加减：3.痰饮内停主证：呕吐多为清水痰涎，头眩心悸，胸脘痞闷，不思饮食，或呕而肠鸣有声，苔白腻，脉滑。治法：温化痰饮，和胃降逆方药：小半夏汤合苓桂术甘汤加减。加减：4.肝气犯胃主证：呕吐吞酸，嗳气频作，胸胁胀满，烦闷不舒，每因情志不遂，而呕吐吞酸更甚，舌边红，苔薄白，脉弦。治法：疏肝理气，和胃止呕方药：四七汤加减。加减：

分证论治----虚证1.脾胃气虚主证：饮食稍有不慎，即易呕吐，大便溏薄，时作时止，胃纳不佳，食入难化，脘腹痞闷，口淡不渴，面白少华，倦怠乏力，舌质淡，苔薄白，脉濡弱。治法：益气健脾，和胃降逆方药：香砂六君子汤加减。加减：

2、脾胃阳虚

主证：饮食稍多即吐，时作时止，面色晄白，倦怠乏力，喜暖恶寒，四肢不温，口干而不欲饮，大便溏薄，舌淡，脉濡弱。

治法：温中健脾，和胃降逆。

方药：理中汤加减。

加减：3、胃阴不足主证：呕吐反复发作，时作干呕，呕量不多，或仅唾涎沫，口燥咽干，胃中嘈杂，似饥而不欲食，舌红少津，脉细数。治法：滋养胃阴，降逆止呕方药：麦门冬汤加减。加减：

预后转归实证：病程短，病情轻，易治愈。虚证及虚实夹杂：病程长，病情重，反复发作，时作时止，较为难治。失治误治：由实转虚，虚实夹杂，由轻转重，久病久吐：脾胃衰败，化源不足，易生变证。预防与调摄避免风寒暑湿或秽浊之邪侵袭避免精神刺激避免食腥秽之物、暴饮暴食，忌食生冷、辛辣、香燥之物呕吐剧烈者应卧床休息呕吐不止，无法服药时可采取：1、浓煎频饮。2、调味后服药。3、擦生姜于舌面后服药。4、饭后服药。5、针刺下给药。6、灌肠给药。7、鼻饲给药。病案分析王某，男，50岁，干部。患者有胃病史10余年，常常觉脘腹不适，恶心呕吐清水涎沫，伴有嗳气泛酸，头晕目眩，纳差神疲，腹中冷痛，手足不温，口渴不欲饮，曾在当地医院，经胃钡餐X线透视，胃镜、头颅拍片检查，无异常发现。而诊断为神经性呕吐。最近1周，因工作不顺心，心情烦躁病情加剧。每日呕吐5-6次，仍质为清水涎沫，无口苦，时喜太息，头晕神疲，而来我院就诊。查：表情痛苦，面白少华，形体消瘦，腹平软，无明显压痛，肝脾未触及，肠鸣音稍活跃，胃中无振水声。胃镜示：慢性胃炎。舌质淡，苔薄白，脉濡细而沉。概说1、定义：痞满是由各种因素导致中焦气机不利，升降失常的病证。以心下痞塞，胸膈胀满，触之无形，按之柔软，压之不痛为特征。痞：充塞，痞块，如有物堵塞。满：胀满，充盈之感。别名：心下痞胃痞胸痞痞塞本节主要讨论胃痞。2、源流：

⒈《内经》称痞痞塞痞膈病因与饮食起居有关。

⒉张仲景是痞满理法方药的奠基人

概念：满而不痛。病机：正虚邪陷，升降失调。治法：寒热并用，辛开苦降。心下痞热痞－－－－－泻心汤热痞兼阳虚－－附子泻心汤分类：脾胃不和－－－半夏泻心汤胃虚食滞－－－生姜泻心汤脾胃虚弱－－－甘草泻心汤上寒下热－－－黄连汤

⒊张景岳概括了痞满的虚实鉴别要点和治疗原则。“痞者，痞塞不开之谓；满者，胀满不行之谓。盖满则近胀，而痞则不必胀也”。“凡有邪有滞而痞者，实痞也；无物无滞而痞者，虚痞也。有胀有痛而满者，实满也；无胀无痛而满者，虚满也。实痞实满者，可消可散；虚痞虚满者，非大加温补不可”。3、范围：慢性胃炎（浅表性、萎缩性），胃神经官能症，胃下垂，功能性消化不良，胃粘膜脱垂症，部分胆囊炎、胆结石患者。病因病机一、病因

1外邪入里：六淫犯表，治疗不当，使脾胃受损，表邪乘虚内陷，阻塞中焦气机，升降不利。

2内伤饮食：不当饮食，伤脾碍胃，使中焦气机受阻，和降失司。

3七情失调：情志因素导滞肝失疏泄，乘脾犯胃，脾胃升降失常。

4痰湿阻滞：痰湿是脾运失常的代谢产物，可以阻滞中焦，致脾胃升降失常。

5脾胃虚弱：包括素体脾虚和因病致虚两方面。二、病机

1病位在脾胃，病理要点是气机升降失常。病理关键：中焦气机不利，升降失职。

2病理性质有虚实两类：

3病理因素有气滞、食滞、痰湿、湿热。诊查要点一、诊断依据：

1以胃脘痞塞、满闷不舒为主证，并有望之无形、按之柔软、压之不痛等特点。

2起病缓慢，时轻时重，呈反复发作的慢性过程。

3发病与饮食、情志、起居、寒温等诱因有关。

4辅助检查有助于原发病的诊断。二、鉴别诊断

1胃痛：从4方面鉴别：①主证不同②伴随症状不同③体征不同④发病形式不同

2鼓胀：从4方面鉴别：①主证②部位③体征④脏腑。

3胸痹：从4方面鉴别：①部位②病机③表现④伴随症状。

4结胸证：特点是心下至小腹硬满而痛，拒按。（相当于急性胃扩张和腹膜炎）辨证论治一、辨证要点：

1辨有邪无邪

2辨虚实寒热

3辨原发病二、治疗原则：总则：调理脾胃升降，行气除痞消满。分虚实论治：⑴泻实：有清热、消食、化痰、理气诸法。⑵补虚：补益脾胃、养阴益胃。⑶无论虚实，都可辅以理气之药。三、证治分类（一）实痞饮食内停证

证候：脘腹痞闷而胀，进食尤甚，拒按，嗳腐吞酸，恶食呕吐，或大便不调，矢气频作，味臭如败卵，舌苔厚腻，脉滑。

治法：消食和胃，行气消痞。

方剂：保和丸加减。

常用药：山楂神曲莱菔子半夏陈皮茯苓连翘

加减：痰湿中阻证

证候：脘腹痞塞不适，胸膈满闷，头晕目眩，身重困倦，呕恶纳呆，口淡不渴，小便不利，舌苔白厚腻，脉沉滑。

治法：除湿化痰，理气和中。

方剂：二陈平胃汤加减。

常用药：半夏苍术藿香陈皮厚朴茯苓甘草

加减：3、湿热阻胃证

证候：脘腹痞闷，或嘈杂不舒，恶心呕吐，口干不欲饮，口苦，纳少，舌红苔黄腻，脉滑数。

治法：清热化湿，和胃消痞。

方剂：泻心汤和连朴饮加减。

常用药：大黄黄连黄芩厚朴菖蒲半夏芦根栀子豆豉

加减：肝胃不和证

证候：脘腹痞闷，胸胁胀满，心烦易怒，善太息，呕恶嗳气，或吐苦水，大便不爽，舌质淡红，苔薄白，脉弦。

治法：疏肝解郁，和胃消痞。

方剂：越鞠丸和枳术丸加减。

常用药：香附川芎苍术神曲栀子枳实白术荷叶

加减：（二）虚痞脾胃虚弱证

证候：脘腹满闷，时轻时重，喜温细按，纳呆便溏，神疲乏力，少气懒言，语声低微，舌质淡，苔薄白，脉细弱。

治法：补气健脾，升清降浊。

方剂：补中益气汤

常用药：黄芪党参白术炙甘草升麻柴胡当归陈皮

加减：胃阴不足证

证候：脘腹痞闷，嘈杂，饥不欲食，恶心嗳气，口燥咽干，大便秘结，舌红少苔，脉细数。

治法：养阴益胃，调中消痞。

方剂：益胃汤加减。

常用药：生地麦冬沙参玉竹香橼

加减：预防调护保持良好的饮食习惯和饮食卫生。注意精神调摄。预防感邪。加强锻炼。 【定义】

痿证是指肢体筋脉弛缓，软弱无力，日久不用，引起肌肉萎缩瘫痪的一种病证。痿者萎也，枯萎之义，即指肢体痿弱，肌肉萎缩。

凡手足或其他部位的肌肉痿软无力，弛缓不收者均属痿证范畴。

因多发生在下肢，故又有“痿躄”之称。 【源流】

《内经》论痿颇详：

《素问·痿论》论述了病因病机、证候分类及治痿大法，提出了“痿躄”、“脉痿”、“筋痿”、“肉痿”、“骨痿”的命名和分类；并提出了“治痿者独取阳明”的著名观点。

《丹溪心法》提出“泻南方，补北方”的治疗原则。

《景岳全书》提出虚证治法。

感染性多发神经根神经炎

运动神经元病

重症肌无力

肌营养不良

周期性麻痹

脊髓病变参考本节

辨证论治【范围】【病因病机】

一、病因

1．感受温毒

2．湿热浸淫

3．饮食毒物所伤

4．久病房劳

5．跌仆瘀阻二、病机

1、病变在筋脉肌肉，根源在五脏虚损。2、病理性质分虚实两类，外感温邪、湿热导致者属实；内伤所致的脾胃虚、肝肾虚者属虚。且常见本虚标实、虚实错杂的病机。3、病理因素有温邪、湿热、瘀血。4、病理转化及预后：外感致痿，邪祛正复，多数预后较好；内伤致痿，病程漫长，其间多夹热、夹痰、夹瘀，治愈难度较大，预后较差。 【诊查要点】

一、诊断依据

1．以下肢或上肢、一侧或双侧筋脉弛缓，痿软无力，甚至瘫痪日久，肌肉萎缩为主症。

2．具有感受外邪与内伤积损的病因，有缓慢起病的病史，也有突然发病者。

3．神经系统检查肌力降低，肌肉萎缩，必要时做肌电图、肌活检与酶学检查等有助于明确诊断。二、鉴别诊断1、偏枯：是中风遗留的半身不遂，常伴语言謇涩，口眼歪斜，日久也可见肌肉枯瘦。2、痹证：痹症后期，由于长期关节疼痛不能运动，肢体可见废用性萎缩，类似于痿证。但它有长期的痹证病史可资鉴别。 【辨证论治】

一、辨证要点：辨标本虚实；辨脏腑病位。

二、治疗原则：实证宜祛邪和络；虚证宜扶正补虚。还应注意两点：

1.治痿独取阳明：①补益后天；②“取”者，取去阳明之热邪，即清阳明之热。

2.痿病不可妄用风药。三、分证论治

肺热津伤

症状：始发热，或热退后突然肢体软弱无力，皮肤枯燥，心烦口渴，咽干咳呛少痰，小便短赤，大便秘结，舌红苔黄，脉细数。

治法：清热润燥，养阴生津。

方药：清燥救肺汤。

加减：湿热浸淫

症状：四肢痿软，身体困重，或微肿麻木，尤多见于下肢，或足胫热蒸，或发热，胸脘痞闷，小便赤涩，舌红体大，苔黄厚腻，脉细数而濡。

治法：清热利湿，通利筋脉。

方药：加味二妙散。

加减：脾胃亏虚

症状：肢体痿软无力日重，食少纳呆，腹胀，便溏，面浮不华，气短，神疲乏力，舌淡，舌体胖大，苔薄白，脉沉细或沉弱。

治法：补中益气、健脾升清。

方药：参苓白术散合补中益气汤。

加减：肝肾亏损

症状：起病缓慢，下肢痿软无力，腰脊酸软，不能久立，或伴眩晕、耳鸣、遗精早泄、或月经不调，甚至步履全废，腿胫大肉渐脱，舌红少苔，脉沉细数。

治法：补益肝肾，滋阴清热。

方药：虎潜丸加减。

加减：脉络瘀阻证症状：久病四肢痿弱，肌肉瘦削，手足麻木不仁，四肢青筋显露，可有疼痛。舌痿不能伸缩，舌暗有瘀斑点，脉细涩。治法：益气养营、活血化瘀。方药：圣愈汤合补阳还五汤加减。加减：其它治法1、针灸疗法：是痿证最常用的康复治疗手段，也是最具中医特色的治法之一。2、单验方：3、气功和推拿疗法：4、功能锻炼:

概念胃痛，又称为胃脘痛，是由于脾胃受损、气血不调所引起的胃脘部疼痛为主证的病证。

源流

1、“胃痛”之名首见于《内经》，并且对胃痛的病因病机作了论述。《素问*六元正纪大论篇》“木郁之发，……民病胃脘当心而痛”〈素问*举痛论〉“寒气客于肠胃，厥逆上出，故痛而呕也。”“饮食自倍，肠胃乃伤”说明木气偏盛、肝胃不和、寒气入侵、饮食所伤都可引起胃痛。《内经》的这些论述为后世治疗和研究胃痛奠定了基础。2、张仲景《金匮要略》涉及到胃痛的论治，提出“按之不痛者为虚，痛者为实”。创立了大建中汤、小建中汤、黄芪建中汤、理中汤、吴茱萸汤，芍药甘草汤等治疗胃痛有效的方剂。

源流

3、唐代孙思邈有九种心痛之说，但总的说来这九种心痛多指胃痛。4、李东垣《兰室秘藏》立“胃脘痛”一门，创益气、温中、理气、和胃之法。5、《医学正传》认为孙思邈所指的九种心痛“皆在胃脘，而实不在于心也。”6、《景岳全书》着重强调了“气滞”这一病机并主张治以“理气为主”。7、李中梓《医宗必读》、孙一奎《赤水玉珠》对“胃无补法”“痛无补法”提出了批评，强调要辨证治疗。

源流8、叶天士《临症指南医案》

“初病在经，久病入络，以经主气，络主血。”指出胃病不仅与气滞有密切关系，而且“久痛入络”必然引起血行不畅，在治疗上施以理气活血之法。9、林佩琴《类证治裁·胃脘痛》则概括了胃痛之寒、热、虚、实及在气、在血的病机、主症、治法。从而使本病的辨证论治更加完善。

范围

相当于急性胃炎、慢性胃炎、消化性溃疡（胃、十二指肠）、胃粘膜脱垂症、功能性消化不良、胃神经官能症等以上腹部疼痛为主证的病症，可按本病辨证治疗。

【病因病机】外感寒邪情志郁结饮食不节内客于胃肝气犯胃损伤脾胃胃失和降气机阻滞不通则痛气郁化火,火邪伤阴，转为虚证【病因病机】久病脾胃虚损素体脾胃虚弱胃阴不足脾阳不足胃失濡养、温煦不荣则痛日久入络加重血瘀胃痛病机要点

1、病位在胃,与肝、脾关系密切

2、病理性质有虚实两类：不通则痛（实）不荣则痛（虚）3、病理因素有气滞、寒凝、热郁、湿阻、血瘀。4、病理演变：胃痛各型之间可以转化。胃热炽盛、迫血妄行或脾不统血可以转为吐血、便血；气滞血瘀、胃失和降可以转为呕吐、反胃；痰瘀壅塞胃脘可以转为噎膈。【诊查要点】

一、诊断依据：

1、与情志不遂、饮食不节、劳累、受寒等因素有关。

2、胃脘部疼痛，常伴有食欲不振、痞闷或胀满、恶心呕吐、吞酸嘈杂等。

3、起病或急或缓，常反复发作。4、上消化道钡餐、胃镜、病理组织学检查可确诊。

二、病证鉴别

1、胃痞

与胃痛部位同在心下,但胃痞是指心下痞塞,胸膈满闷,触之不痛的病证.胃痛以痛为主,胃痞以满为患.2、与真心痛、腹痛及胁痛的鉴别：胃脘痛类证鉴别表胃脘痛真心痛腹痛胁痛部位胃脘(胃)胸(心)胃脘以下,毛际以上两胁（肝胆）病机胃失和降心脉痹阻腹中气机紊乱少阳枢机不利症状胃脘疼痛，伴嗳气、反酸、上腹痞闷或饿痛或饱痛胸前闷痛，压榨感伴心悸、气促、手足青至节、脉结代脐周或少腹、小腹疼痛伴肠鸣。大便失常（或腹泻或便秘）两胁胀痛或窜痛刺痛，或见积块，或见发热、黄疸，多由气滞、血瘀、湿热所致治疗重在调和胃气重在宣痹通阳重在调畅肠道气机重在调达少阳，治从肝胆【辨证论治】一、

辨证要点1）辨寒、热、虚、实

寒痛：胃脘部冷痛喜暖，口淡不渴，舌质淡，脉沉迟。热痛：胃脘部灼痛喜冷，口干口苦，舌质淡红，脉数。虚痛：胃脘部隐痛或饿痛，喜温喜按，大便烂，舌质淡嫩或胖有齿印，脉细缓无力。实痛：胃脘胀痛或刺痛，拒按，大便干结、舌质红、脉弦滑。2）辨气滞、血瘀

气滞痛：胃脘胀痛或连胁或走窜不定，口苦心烦，脉弦。多为初病。血瘀痛：胃脘刺痛，痛有定处，或夜间痛多，舌暗或有瘀斑。多属久病。3）辨脏腑

辨在胃、在肝、在脾。在胃：多属初发，多由外感或伤食所致。症见胃脘胀痛、闷痛，痛无休止，嗳气，大便不爽，脉滑。在脾：多属久病，胃中隐痛，饥时为甚，进食可缓，劳倦则重，休息则轻，面色萎黄，疲乏无力，大便溏薄，脉缓。在肝：每与情志不遂有关，常反复发作，胃脘胀痛连胁，窜走不定，太息为快，脉弦。

二、治疗原则

1、胃痛的治疗以“理气和胃止痛”为基本原则。

2、审证求因，辨证论治，邪盛以祛邪为急，正虚以扶正为先。

3、正确理解“通”法。

4、用药应做到：祛寒勿过于辛燥，养阴谨防滋腻，补脾注意运脾，化瘀宜兼理气。

三、证治分类

主证：胃痛暴作，恶寒喜暖，得温痛减，遇寒加重，口淡不渴，或喜热饮，舌淡苔薄白，脉弦紧。病机要点：寒凝气滞，不通则痛。治法：温胃散寒，行气止痛。方药：香苏散合良附丸加减：1、寒邪客胃2、饮食伤胃

主证：胃脘疼痛，胀满拒按，嗳腐吞酸，或呕吐不消化食物，其味腐臭，吐后痛减，不思饮食，大便不调，矢气或便后稍舒，舌苔厚腻，脉滑。病机要点：食滞胃脘，胃失和降。治法：消食导滞，和胃止痛。方药：保和丸加减加减：

3、肝胃气滞

主证：胃脘胀痛，脘痛连胁，每因情志因素而诱发。嗳气、矢气则舒，胸闷嗳气，善太息，大便不畅，舌苔薄白，脉弦。病机要点：肝气犯胃，胃气阻滞治法：疏肝解郁，理气止痛。方药：柴胡疏肝散加减。加减：

4、湿热中阻

主证：胃脘疼痛，痛势急迫，脘闷灼热，口干口苦，口渴而不欲饮，纳呆恶心，小便色黄，大便不畅，舌红，苔黄腻，脉滑数。病机要点：湿热蕴结，胃失和降治法：清化湿热，理气和胃方药：清中汤加减。加减：5、瘀血停胃

主证：胃脘疼痛，如针刺、刀割，痛有定处，按之痛甚，食后加剧，入夜尤甚。或见吐血、黑便，舌质紫暗或有瘀斑，脉涩。病机要点：瘀停胃络，脉络壅滞。治法：化瘀通络，理气和胃。方药：失笑散合丹参饮加减。加减：

6、胃阴亏耗

主证：胃脘隐痛或隐隐灼痛，似饥而不欲食，口燥咽干，五心烦热，消瘦乏力，口渴思饮，大便干结，舌红少津，脉细数。病机要点：胃阴亏耗，胃失濡养。治法：养阴益胃，和中止痛。方药：一贯煎合芍药甘草汤加减。加减：

主证：胃痛隐隐，绵绵不休，喜温喜按，空腹或受凉疼痛加剧，得饮食或温熨后减轻，劳累加重，泛吐清水，神疲纳呆，四肢倦怠，手足不温，大便溏薄，舌淡苔薄，脉虚弱或迟缓。病机要点：中焦虚寒，胃失温养。治法：温中健脾，和胃止痛。方药：黄芪建中汤加减：加减：7、脾胃虚寒【转归预后】

胃痛预后一般较好，实证治疗较易，邪去则胃安。虚实夹杂，或正虚邪实者，则治疗难度较大，易反复发作。久病伤及血络，可至呕血便血，有时可危及生命。【预防及护理措施】

注意饮食起居，保持情绪乐观。有胃出血者，注意观察生命体征及出血情况。

【结语】

胃痛初起病在胃，久病伤及肝与脾。不通则痛是病机，寒热虚实要辨知。在气在血辨脏腑，临床灵活辨证治。吐酸概念：胃酸过多，随胃气上逆，从口吐出，或口中发酸。病位：胃、肝。总病机：肝木曲直作酸。治疗要点：治肝为根本。分型论治热证

病机：肝郁化热，横逆犯胃症状：泛吐酸水，心烦易怒，咽干口苦，不思饮食，舌边尖红，苔黄，脉弦滑。治法：泄肝和胃。方剂：左金丸加味黄连、吴萸、牡蛎、

寒证

病机：脾胃虚寒

症状：泛吐酸水清稀，脘闷纳呆，饮食

不慎则益甚，胃脘喜暖喜按，四肢不温，疲乏无力，大便溏薄，舌质淡，苔白滑，脉细弦。

治法：温中健脾，抑肝和胃。

方剂：香砂六君子汤合吴茱萸汤加减。

药物：党参、白术、茯苓、甘草、陈皮、半夏、木香、砂仁。

吴茱萸、人参、生姜、大枣。

嘈杂概念：病人自觉腹中空空，若无一物，似饥非饥，似辣非辣，似痛非痛，而胸膈懊憹，莫可名状，或得食而止，或食巳而复嘈，或兼恶心，或渐见胃脘作痛的病证。病因病机：肝火犯胃过食辛燥胃气失舒－上扰胸膈－嘈杂久病中虚分型论治胃热症状：嘈杂而兼见胸闷痰多，心烦少寐，口干喜冷饮，嗳腐吞酸，舌质红，苔黄，脉象弦滑或滑数。治则：清热和中。方剂：黄连温胆汤。药物：半夏、陈皮、枳实、竹茹、黄连、茯苓、甘草、大枣。

胃虚

症状：嘈杂而兼见口淡无味，食后脘胀，神疲肢倦，舌质淡，苔薄白，脉细弱。治则：健脾和胃。方剂：香砂六君子汤。药物：党参、白术、茯苓、甘草、陈皮、半夏、木香、砂仁。

血虚症状：嘈杂而兼见面白无华，心悸头晕，少眠多梦，形体消瘦，肌肤不泽，舌质淡，苔薄白，脉细。治则：补养气血。方剂：归脾汤。药物：党参、黄芪、白术、茯苓、酸枣仁、龙眼肉、木香、炙甘草、当归、远志、生姜、大枣。

一·概述（一）·定义：泄泻是由于脾胃功能障碍，造成水谷停滞，清浊混杂而下，引起以排便次数增多，粪质稀薄或完谷不化，甚至泻出如水样为特征的病证。泄：泄漏之意，大便溏薄，病势较缓。泻：倾泻之意，大便清稀如水，病势较急。

（二）别名：

1、以脏腑分类命名：如胃泄，脾泄，大肠泄，肾泄等。

2、按泄泻的特点分类命名：飧泄：泻下完谷不化者。溏泄：大便溏垢污浊者。鹜泄：泻下澄澈清冷者。濡泄：大便清稀多水者。滑泄：久泻滑脱不禁者。

3、按病因分类命名：暑泄，酒泄，食泄，火泄，湿泄，寒泄等。

4、其它：五更泄，鸡鸣泄，痛泄，洞泄等。

（三）源流1、《内经》首载病名，病因有风、寒、湿、热，病位在脾、胃、大肠、小肠。2、《难经》提出五泄。3、隋以前将泄泻和痢疾统称“下利”。《诸病源候论》将泄与痢分开。4、《景岳全书》提出利水法治疗泄泻。5、李中梓提出“治泻九法”。6、林佩琴论述五更泻的机理。

（四）范围

1、暴泻：急性肠炎，食物中毒，肠过敏。

2、久泻：慢性肠炎，慢性非特异性溃疡性结肠炎，肠易激综合征，肠结核，胃肠功能紊乱，小肠吸收不良综合征，肠道肿瘤，肠道菌群失调。二、病因病机

（一）病因1、感受外邪：寒湿暑热均可导致泄泻，但以湿邪为主。2、饮食所伤：误食不洁，过量，恣食肥甘辛辣，生冷等，均能内生寒、湿、热、食等病理因素。3、情志失调：肝气犯脾，或土虚木乘。4、体虚久病：有素体脾虚泄泻者，或因病致虚，影响脾胃运化功能。

（二）病机1、病位主要在脾胃，与肝、肾、大小肠有关。2、病理关键是脾虚湿盛：脾虚湿盛3、病理因素以湿为主，可以夹寒、夹热、夹滞。4、病理性质有虚实两大类：有寒湿、湿热、食积、气郁导致的属实；有脾虚、肾虚导致的属虚。5、病理转化：急性泄泻，多数在短期内治愈，少数暴泻不止，耗气伤津，可成痉、厥、闭、脱等危证。暴泻失治误治，可转为慢性，慢性泄泻日久不愈，可以转化为虚劳。三、诊查要点

（一）诊断依据1、大便稀溏，或完谷不化，或泻如水样，次数增多。2、可伴随腹胀，腹痛，肠鸣，食欲减退，倦怠乏力；久泻可有消瘦，面黄，虚象有轻有重。3、暴泻多有不当饮食史或受凉史；久泻虽呈慢性，也常由外邪、饮食、情志等因素而诱发加重。4、相关辅助检查证据。（二）鉴别诊断

1、痢疾：两者都有大便次数增多、粪质稀薄的特点。但泄泻便次增多、粪质稀溏甚至如水样、或完谷不化为主证；痢疾以腹痛、里急后重、便下赤白脓血为特点。

2、霍乱：发病急骤，吐泻交作，变化迅速，病情凶险。起病时先突然腹痛，继则上吐下泻，吐出未消化食物，泻下黄色粪水或如米泔水。剧烈吐泻伤耗津液可致亡阴亡阳之变。四、辨证论治

（一）辨证要点1、辨虚、实、寒、热：虚证：病程长，有虚象，泄泻完谷不化或滑泻、五更泻。实证：病势急骤，腹痛胀满，泻后痛减，尿少。寒证：大便清稀如水，腹痛喜温，完谷不化。热证：粪便黄褐，臭味较重，泻下急迫，肛门灼热。2、辨泻下物：3、辨轻重：泻而饮食如常，为轻；泻而不能食，形体消瘦，或暑湿化火，暴泻无度，或久泻滑脱不禁者，均属病重。

（二）治疗原则

治疗大法：运脾化湿运用：急性泄泻多以湿盛为主，重在化湿，佐以分利。寒湿——温化寒湿湿热－－清化湿热化湿渗利表邪－－佐以疏解暑邪－－佐以清暑食滞－－佐以消导肝郁－－抑肝扶脾健脾为主脾虚－－健脾渗湿肾虚－－温肾健脾注意：1、暴泻不可骤用补涩，以免关门留寇。

2、久泻不可分利太过，以防伤耗津液。

（三）证治分类

1、暴泻

⑴寒湿内盛证

主证：泄泻清稀，甚则如水。腹痛肠鸣，脘闷食少，或伴恶寒、发热、头痛、肢体酸楚。舌苔白或白腻，脉濡缓。病机要点：寒湿困脾，清浊不分。治法：散寒化湿。方药：藿香正气散加减。加减：

⑵湿热伤中证

主证：泄泻腹痛，泻下急迫。或泻下不爽，粪色黄褐，气味臭秽，肛门灼热，烦热口渴，小便短黄，舌质红，苔黄腻，脉滑数或濡数。病机要点：湿热伤脾，传化失常。治法：清热利湿。方药：葛根芩连汤加减。加减：

⑶食滞肠胃证

主证：腹痛肠鸣，泻下臭如败卵，泻后痛减。脘腹胀满，嗳腐吞酸，不思饮食，舌苔垢浊或厚腻，脉滑。病机要点：食积阻滞，传化失常。治法：消食导滞。方药：保和丸加减。加减：

2、久泻

⑴脾胃虚弱证主证：大便时溏时泻，完谷不化，稍进油腻之物则大便次数明显增多。食少，食后脘闷不舒，面色萎黄，神疲倦怠，舌质淡，苔白，脉细弱。病机要点：脾虚失运，清浊不分。治法：健脾益气，化湿止泻。方药：参苓白术散加减：加减：

⑵肾阳虚衰证主证：黎明之前脐腹作痛，肠鸣即泻，完谷不化，腹部喜暖，泻后即安，形寒肢冷，腰膝酸软，舌淡苔白，脉沉细。病机要点：命门火衰，脾失温煦。治法：温肾健脾，固涩止泻。方药：四神丸加减：加减：

⑶肝气乘脾证主证：每因恼怒或情绪紧张时发生腹痛泄泻，素有胸胁胀闷，嗳气食少，泻时腹中雷鸣，攻窜作痛，矢气频作，舌淡红，脉弦。病机要点：肝气犯脾，脾运失常。治法：抑肝扶脾方药：痛泻要方加减。加减：五、预防调护

（一）预防1、注意饮食卫生。养成良好的饮食习惯。2、起居有常，调畅情志，防感冒。

（二）调护1、急性泄泻要给予流食或半流食，忌辛辣、肥甘、油腻。2、慢性泄泻在以上基础上，要严格掌握饮食规律，避免一切可能加重泄泻的因素。思考题

1、为什么说泄泻的病理关键是脾虚湿盛？

2、泄泻和痢疾如何鉴别？

3、试谈你对泄泻治疗原则的理解。

4、脾虚泄泻和肾虚泄泻有何异同点？1、定义：腰痛—是指腰部疼痛为主要症状的一类病证，可表现在腰部一侧或两侧或腰脊当中，常因肾虚邪客腰部，导致血气运行不畅，脉络绌急，腰府失养所致。2、历代认识：《内经》首先提出肾与腰痛的关系。《金匮要略》创“肾着病”，立寒湿腰痛治法。《七松岩集》提出腰痛分虚实。《证治汇补》倡导补肾为先，分标本虚实。3、范围：腰肌纤维炎，脊柱炎，骨质增生，腰椎间盘病变，腰肌劳损等。一、概述腰部经脉阻滞气血运行不畅跌仆闪挫肾亏体虚感受外邪腰痛二、病因病机腰部经脉失养1、病理要点：病在经络，根源在肾。肾虚为发病的基础。2、病理性质分虚实两类：实证腰痛的机理是邪阻经脉，气血运行不畅；虚证腰痛的机理是经脉失于濡养。3、虚为肾虚，实非肾实。病机：（一）诊断依据：1、急性腰痛，病程较短，活动加重，局部有按压痛。2、慢性腰痛，病程较长，腰部隐痛、酸痛，劳累、体位、气候因素可使加重。3、可有相关病史。三、诊查要点（二）鉴别诊断1、背痛、尻痛、胯痛：主要是疼痛部位不同。2、肾痹：腰背强直弯曲，行动困难。相当于脊柱畸形、强直性脊柱炎等。（一）辨证要点1．辨各类腰痛特征：寒湿腰痛：冷痛、重着，阴雨天或局部受冷后疼痛加剧，遇温痛减。湿热腰痛：驰痛，腰部有热感，遇热痛甚。肾虚腰痛：痠痛，隐痛，时痛时止，绵绵不休，劳即痛，喜柔喜按，膝腿无力。四、辨证论治外伤腰痛：有外伤病史，突然发生，刺痛或剧痛难忍，痛无休止，腰部拒按，活动明显受限2、辨外感内伤：外感：有明显病因，起病急，病程短，腰痛较剧，伴有外感邪袭的症状。

内伤：起病缓，病程迁延，反反复复，痠痛明显，伴有气血肝肾等虚证。3、辨表里虚实：内伤肾亏为本，属里、虚；外感、闪挫为标，属表、实；客邪久羈，损伤肾气，则实中夹虚；肾气久亏，卫阳不足，新感淫邪，则虚中夹实。1、原则：虚——补肾壮腰实——袪邪通络2、方法：补益—温补，滋阴清热，补肾壮腰祛邪—散寒、燥湿、清热、疏风、活血3、注意：本在肾虚，治疗外邪也要补虚，但不可蛮补，以防留邪。祛邪之后更要调摄肾气，复元固本，防止复发。（二）治疗原则1、寒湿腰痛症状：寒湿腰痛证候特征+寒湿证治法：散寒除湿，温经通络方药：甘姜苓术汤甘草干姜茯苓白术加减：（三）分证论治症状：湿热腰痛证候特征+湿热证治法：清热利湿，舒筋活络方药：四妙丸加减《成方便读》

黄柏苍术牛膝苡米加减：2、湿热腰痛症状：瘀血腰痛证候+活动不利，轻者俯仰不便，重则不能转侧，痛处拒按。舌质紫暗，或有瘀斑，脉涩。常有外伤、劳损史。治法：活血化瘀，通络止痛。方药：身痛逐瘀汤《医林改错》

秦艽川芎桃仁红花甘草姜活没药香附五灵脂牛膝地龙当归加减：3、瘀血腰痛症状：肾虚腰痛证候+肾阳虚证症候或+肾阴虚证症候治法：阳虚——补肾壮阳、温煦经脉阴虚——滋补肾阴、濡养筋脉方药：阳虚——右归丸阴虚——左归丸加减： 4、肾虚腰痛1、药敷疗法：肾虚：“腰肾膏”、“摩腰膏”；外伤闪挫：“跌打701药膏”；风湿：“伤湿止痛膏”、“麝香风湿膏”；寒湿：“辣椒膏”、“汉热垫”；湿热：“双柏膏”。2、温熨法：适用于寒证、虚寒证。3、针灸、推拿、按摩法：（四）其他疗法1、防寒、湿，注意空调病。2、保持正确姿势。3、劳逸结合，不勉力举重。4、自我按摩、活动腰部、打太极拳。五、预防与调摄六、发展1、流行病学：常见病、多发病，经查50—80%成年人曾患腰痛，其中1/4要找医生。2、分类：约54%的腰痛与风湿、劳损有关。3、施治研究：（1）辨证施治痹证型：感受外邪风湿——葛根汤或独活寄生汤寒湿型——乌头汤合桂枝附子汤湿浊型——薏苡仁汤湿热型——二妙散加减肾虚型：肾阴虚——大补阴丸肾阳虚——金匮肾气丸瘀滞型：气滞——复元通气散或乌药顺气散血瘀——复元活血汤（2）辨病施治：

肥大性腰椎炎：活络通痹汤：独活、续断、川乌、草乌、熟地、寄生、丹参、黄芪、细辛、牛膝、地龙、乌药、炙甘草、土鳖。

腰椎增生：助阳化瘀汤：杜仲、羊藿叶、鹿含草、当归、肉苁蓉、丹参、补骨脂、红花、莱菔子。

病例女，41岁，00年11月9号就诊。主诉：腰痛反复发作8年，加重2周。现病史：8年前因产后调护不当，抱儿不慎扭伤腰部致腰痛，当时简单处理后好转，但未能很好治理，此后腰痛反复发作。2周前因天气阴雨转凉，腰痛复发，疼痛持续，重着，遇温热痛减。平素怕冷，尤腰背部明显，

概述一、定义

噎膈是指吞咽时梗噎不顺，饮食难下，或纳而复出的疾患。噎即噎塞，指吞咽时哽噎不顺；膈为格拒，指饮食不下。噎虽可单独出现，又常为膈的前驱，故噎膈并称。

噎即噎塞，吞咽之时噎塞不顺；

膈为格拒，食管阻塞，饮食不能下咽入胃，食入即吐。

噎膈：痰、气、瘀郁结于食道→食管狭窄二、发病：中、老年为主，男性多发。

三、源流

1．病名膈证:《内经》首见膈证。又称膈、鬲、鬲中、隔塞、膈气。指食入阻隔，未曾入胃即吐出者。病因：津液与情志；病位：胃《素问·通评虚实论》“膈塞闭绝，上下不通，则暴忧之病也”。《灵枢·四时气》“饮食不下，膈塞不通，邪在胃脘”。噎证:《诸病源候论》

首见噎证。气、忧、劳、食、思五噎。唐宋以后噎膈并称。

2．病因《内经》：津液与情志；《济生方》“寒温失宜……饮食乖度”《景岳全书》“酒色过度”，“少年少见。”

3.病机：

《局方发挥》--强调热结津血亏耗

《脉因证治》：“血液俱耗，胃脘亦槁”，治以“润养津血，降火散结”。

《景岳全书》：“中衰耗伤”

《证治汇补》：气滞，血瘀，火炎，痰凝。

《临证指南医案》：“脘管窄隘”。

《景岳全书》--阳气衰弱为主

“惟中衰耗伤者多有之”，“下以命门无火，气不化精，所以凝结于下而治节不行……即噎膈之属是也”。清代叶天士“食管窄隘使然”，认识已趋完善。

证候特征1、单纯表现为噎。2、早期:噎证中期:噎膈晚期:膈证,伴有气血虚弱

四、范围食道癌、贲门癌、食道憩室、食道炎、食道狭窄、贲门痉挛、贲门失弛缓证、胃神经官能症等出现吞咽梗阻，饮食难下时，可参照本篇辨证。

病因忧思伤脾郁怒伤肝痰津液不布脾气结肝气结血瘀一、忧思郁怒痰气痰气瘀

食道嗜酒无度过食肥甘痰浊湿热内蕴二、酒食所伤壅结食道气、瘀+噎膈食物过热粗糙发霉损伤食道恣食辛香燥热食管干涩津伤血燥伤津耗液

噎膈二、酒食所伤年老体衰阴液亏耗纵欲过度食道干涩噎膈三、久病年老久病化源不足食少消耗胃脘枯槁肾阳虚脾胃阳虚阴损及阳运化无力痰瘀互结

病机

1、病位在食道，属胃气所主。病变脏腑与肝、脾、肾三脏有关。

2、病理关键是食管狭窄，胃失通降，津液干涸。

3、病理因素有气滞、痰阻、瘀血。

4、病理性质属本虚标实。

5、病理转化：如果病情停留在噎证阶段，不向膈证发展，预后尚好；如发展成膈，阴津枯槁，阴伤及阳，脾肾衰败，则预后较差。

脏腑相关：食道、胃与肝脾肾1、经脉相连2、生理上相互促进3、病理上相互影响噎膈轻证：由于肝脾气结，痰气交阻；或因胃津亏虚，食道涩滞；均使食物咽下不顺，噎膈重证：痰气交阻+血瘀痰瘀互结，阻膈胃气；胃津亏耗而损及胃阴；食物咽下即发生疼痛，甚至食入即吐，水饮亦难咽下。

阴损及阳，肾之精气并耗，脾之生化告竭

形体消疲日甚，或伴肢体浮肿，病情危重。

在此阶段，阳竭于上，而水谷不入，阴竭于下而二便不通，称为关格，“关则小便不利，格则吐逆”。是开合之机已废，阴阳离决的表现。

诊查要点一、诊断依据：1、轻证见胸骨后不适，烧灼或疼痛，有食物滞留感或梗噎感。2、重证见持续性、进行性吞咽困难，咽下梗阻即吐，可伴有疼痛，进行性消瘦。3、有相关病史，食道钡透，胃镜可资诊断。诱因和相关因素：平素嗜酒、嗜食肥甘霉变食物、情志抑郁者，中年以上。辅助检查：食道吞钡、胃镜及活检、食管拉网脱落细胞检查、CT等有助诊断。贲门失弛缓症食道炎症食道溃疡晚期食道癌症

二、鉴别诊断反胃：《金匮要略》“朝食暮吐，暮食朝吐，宿谷不化，名曰胃反”。食物能全部入胃，入胃后从胃反出，有朝食暮吐，暮食朝吐特点。

呕吐：患者进食并无困难，食物从胃而出。与噎膈进食困难，食物不曾入胃即反出不同。梅核气：自觉咽中如物梗塞不适，进食并无妨碍。

辨证论治

一、辨证要点：

1．辨虚与实：病因忧思恼怒、饮食所伤、寒温失宜而致气滞血瘀、痰浊内阻--实。热饮伤津、房劳伤肾而致津枯血燥，气虚阳微--虚。病程：新病多实或实多虚少久病多虚或虚中夹实。症状：吞咽困难、梗塞不顺、胸隔胀痛者为实。食道干涩、饮食难下或食入即吐者多虚。2．辨别标本：

初起标实为主，可见：气郁：梗塞不舒，胸膈胀满，嗳气频作血瘀：胸膈疼痛、痛如针刺、痛处不移痰阻：胸膈满闷，泛吐痰涎

后期正虚为主，可见：津亏血燥：形体消瘦、皮肤干枯、舌质红、少津气虚阳微：面色晄白、形寒气短、面浮足肿

用药注意