机械通气模式课件

机械通气模式选择2021/10/10星期日1完全通气支持：CMV、SIMV（当设定呼吸频率接近正常呼吸频率时）、压力调节容量控制通气（PRVC）部分通气支持：低频率的SIMV或SIMV+PSV、PSV、容积支持通气（VSV）、压力释放通气（APRV）、BiPAP和CPAP等2021/10/10星期日2通气模式选择的原则肺泡通气不良（高碳酸血症性呼吸衰竭），多选择完全通气支持模式单纯的低氧性呼吸衰竭，自主通气功能良好，采用部分通气支持加PEEP既有高碳酸血症又有低氧血症的呼吸衰竭最好选用完全通气支持加PEEP2021/10/10星期日3

持续控制通气（CMV,IPPV）

容量为目标（Volume-targeted）以压力为目标（Pressure-targeted）2021/10/10星期日42021/10/10星期日52021/10/10星期日6PCVLimitationsSpontaneousinspirationiseasybutexpisimpeded

LongerI-timesmaycauseasynchrony123456SEC123456PawcmH2060-20120120SECV

L/min.AttemptstoExhale2021/10/10星期日7

CMV应用适应证CMV通常用于严重呼吸衰竭的开始阶段特别是存在呼吸肌疲劳呼吸驱动缺乏或不稳定时颅内高压患者进行控制性高通气时

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应用CMV时应注意事项大部分病人对CMV耐受差，容易产生不同步呼吸和人机对抗，使呼吸功增加，因此用CMV时多需要对患者应用镇静/肌松剂。CMV时病人的通气完全由呼吸机控制，如发生呼吸机故障或呼吸机管路脱落均可危及患者的生命。因此，报警装置在此时显得尤为重要。

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辅助/控制通气

（Assist-controlventilation，ACV）

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应用ACV的注意事项自主呼吸过强时，容易导致过度通气和呼吸性碱中毒，此时多需给镇静或肌松剂。在COPD患者ACV模式有加重气体在肺内陷闭的可能。吸气流速和触发灵敏度设置不当在患者呼吸驱动强时可增加病人的呼吸功，应用压力控制通气能减少呼吸功耗。设定好备用通气频率则没有必要担心发生窒息。2021/10/10星期日132021/10/10星期日14IMV/SIMV与CMV比较（1）避免或减少镇静剂或肌松剂的应用，（2）减少呼吸性碱中毒的发生（3）预防呼吸肌萎缩（4）加速撤机过程（5）减少对循环功能的干扰和气压伤的发生率（6）与CPAP/PEEP联合应用时能保持肺开放（7）肺内气体分布更加均匀（8）减少发生对呼吸机精神依赖的可能。2021/10/10星期日15

IMV/SIMV临床适应证主要用于呼吸机的撤机过程中目前也可将其用于急性呼吸衰竭的早期治疗，对此存在较大的争议（特别是COPD患者），早期使用IMV/SIMV过早地将呼吸负荷施加给患者，有时能加重呼吸肌疲劳。2021/10/10星期日162021/10/10星期日17（3）最初应用IMV/SIMV频率应稍高，在病情相对平稳后8—10次/分的通气频率病人就很少需要自主呼吸（4）如果病人的自主呼吸频率超过25—30次/分，或潮气量降低至250ml左右，提示呼吸功能不良，应增加IMV/SIMV频率或换为辅助/控制模式。

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应用IMV/SIMV的注意事项（1）当病人呼吸衰竭严重，自主呼吸功能不良时，IMV/SIMV很容易使患者发生呼吸肌疲劳和呼吸困难。（2）提供IMV的持续气流储存系统和SIMV的按需阀供气有时落后于病人的自主吸气努力，主要是由呼机本身性能所决定，此时也容易增加呼吸功和导致患者疲劳。（3）在撤机过程中过快降低IMV/SIMV频率或不能及时减少机械支持的频率均可延长撤机时间。2021/10/10星期日19

压力支持通气（PSV）

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PSV的优点PSV能最大限度地发挥患者的自主呼吸功能与呼吸机的同步性好，病人感觉舒适吸气压力支持通过减轻呼吸肌负荷和克服人工气道的阻力降低了呼吸功耗2021/10/10星期日21

PSV的适应症

（1）有自主呼吸能力，但需要通气支持的病人，特别是当呼吸频率超过20次/分且分钟通气量需求超过10L/min时。（2）有自主呼吸的COPD患者或其他呼吸肌疲劳患者需长时间机械通气（大于48小时）治疗，并且已经使用SIMV或CPAP模式进行通气支持时。（3）具备自主呼吸功能但已经有呼吸肌疲劳的临床表现或COPD患者应用低频率的IMV及CPAP治疗后，病人仍感呼吸困难时。2021/10/10星期日222021/10/10星期日23

PSV的调节反复调节压力支持水平，使呼吸频率保持在15—25次/分（超过30次/分多提示呼吸肌负荷过重或有呼吸肌疲劳的存在）调节气流和压力上升的速度，使气流和压力的上升速度能满足患者的需要。Bear1000（压力斜率控制）、Siemens300（吸气上升时间控制）和EVITA（时间控制上升百分比）三种型号的呼吸机有此功能。2021/10/10星期日24

其他几种新的通气模式比例辅助通气（PAV）压力增强通气分钟指令通气（MVV）气道压力释放通气（APRV）压力调节容量控制通气（PRVCV）容积支持通气（VSV）2021/10/10星期日25

ThenWhatIsAPRV?APRVissimilarbututilizesaveryshortexpiratorytimeforPRESSURERELEASEthisshorttimeatlowpressureallowsforventilation

APRValwaysimpliesaninverseI:Eratio

Allspontaneousbreathingisdoneatupperpressurelevel

SpontaneousBreathsPT“Release”2021/10/10星期日262021/10/10星期日27

APRVLiteratureResultsAllstudiesbutoneshowedsimilargasexchangeandpulmonarymechanicsresultedinlowerPIPatsimilarMAP(CPAPw/release)OtherstudiesutilizedI.T.<2secondsandslightAuto-PEEPif>2sec.was

used-resulted

indeterioration

ofgasexchangePTReleaseTime?2021/10/10星期日28

PotentialReasonWhyAPRVIsGainingClinicalInterestCanresultinnearlyconstantairwaypressures,helpingtokeepalveolistable

Ventilationenhancedinthefastcompartmentsduetotheshortreleasetime

ReduceddeviationfromanoptimallungvolumemaintainshigherMAPatlowerpeakalveolarpressures2021/10/10星期日292021/10/10星期日30

PEEP的应用和调节

低水平PEEP：1—5cmH2O，主要适用于（1）存在autoPEEP的COPD患者，可以改善症状。（2）拔管前中等水平PEEP：5—20cmH2O，是临床应用最多的治疗水平，主要用于肺顺应性下降、功能残气量减少和肺内分流增多的ALI/ARDS患者的治疗。高水平PEEP：>20cmH2O，大约对20%左右的严重ALI/ARDS患者可能有效。2021/10/10星期日31

PEEP的生理学分类最佳PEEP（bestPEEP）：是指肺顺应性达最大时的PEEP值理想PEEP（optimalPEEP），是指使肺内分流最小时的PEEP更好的PEEP（preferredPEEP），是指达到最大组织氧输送的PEEP2021/10/10星期日32基本PEEP（leastPEEP），是指在FiO2<50%的前提下，使PaO2>60mmHg的PEEP值。当PEEP水平超过15cmH2O时，对循环功能产生干扰，此时应按上述目标寻找一个合适的PEEP。

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PEEP主要生理效应和不良作用

表：中等水平以上PEEP对机体的主要生理学效应

有利的作用不利的作用

增加功能残气量心输出量降低

使闭陷的肺泡重新开放右心前负荷降低

改善氧合右心后负荷增加

改善肺顺应性室间隔左移

减少分流左心室功能改变

使肺泡内水重新分布尿量减少

肺泡腔内液体减少颅内压增高

肺间质内液体增加气压伤危险增加2021/10/10星期日34

PEEP的临床应用指征（1）ARDS——有发生倾向或明确诊断即应尽早应用（2）重症哮喘出现呼衰时（3）急性肺水肿（4）COPD呼吸衰竭常规机械通气效果不理想时可加用低水平PEEP2021/10/10星期日35（5）充血性心力衰竭时可试用低水平PEEP/CPAP（6）存在明显的内源性PEEP时，加用外源性PEEP的水平应为PEEPi的75%。（7）手术后应用预防术后肺不张（8）严重的双侧弥漫性肺部炎症（9）新生儿呼吸窘迫综合征。2021/10/10星期日36

PEEP应用的呼吸生理指标

达到下述标准之一者应采用PEEP治疗（1）FiO2为0.8时PaO2始终低于60mmHg者（2）FiO2为1.0时P(A-a)O2低于300mmHg者(3)肺内分流大于30%(4)肺顺应性显著降低者.

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PEEP的禁忌症

绝对禁忌证（1）未经治疗的气胸或张力性气胸（2）其它各种类型的气压伤（3）支气管胸膜瘘。

2021/10/10星期日38相对禁忌证（1）低血容量状态（2）单侧肺损伤（3）近期内行肺切除术后（4）颅内高压。

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调整PEEP的原则和方法（1）ARDS时应尽量确立最佳PEEP，绝大多数ARDS患者的最佳PEEP值在10-15cmH2O之间（2）先从低水平开始，每次调节升高2-5cmH2O，稳定15分钟后判断是否合适2021/10/10星期日40（3）PEEP值一般不超过20cmH2O，过高其生理效应不再继续增加（4）病情稳定后应逐渐撤消PEEP，每次递减2-5cmH2O，每次间隔1-6小时2021/10/10星期日41

最合适的PEEP判断的生理指标（1）当FiO2低于0.4，PaO2在60—100mmHg之间（2）能最大限度地维持氧运输（DO2），正常情况下DO2一般在1000ml/min；（3）Qs/Qt低于15%