重症医学护理基础

重症医学(IntensiveCareUnit，ICU）

具体内容一重症医学的相关内容二危重症患者的观察和治疗护理要点三应急预案的处理程序（脱管和停电）四危重病人的抢救制度2

一重症医学的相关内容3重症医学的涵义

是以救治各类重症及多系统功能衰竭患者为主的诊疗体系，它集中必要的仪器和设备，集中多科专家及经过专门训练的护士，对各科急危重症病人集中加强治疗和护理。4ICU的各种仪器设备床旁多功能监护仪、呼吸机、除颤仪、临时起搏器、输液泵、急救车、机械震荡排痰仪、气压治疗仪、床边B超、床边X线机、PICCO

、血液净化等

5ICU的各种仪器设备6ICU的各种仪器设备7ICU收治范围

1、急性、可逆、已经危急生命的器官功能不全，经过重症医学科的严密监护和加强治疗短期内可能得到康复的患者。

2、存在各种高危因素，具有潜在生命危险，经过重症医学科严密的监护和有效治疗可能减少死亡风险的患者。

3、在慢性器官功能不全的基础上，出现急性加重且危及生命，经过重症医学科的严密监护和治疗可能恢复到原来状态的患者。

4、慢性消耗性疾病终末状态、不可逆性疾病和不能从重症医学科的监护治疗中获得益处的患者，一般不是重症医学科病房的收治范围。8ICU病人来源急诊病人急诊科ICU病房手术室（重大手术、严重创伤等）外院重症病人重症重症肺炎或感染术后并发症中毒大面积烧伤等院内病区各病区重症病人并发症的治疗内科（循环呼吸消化等）小儿科产科外科9接受新病员是的准备10

二危重症患者的观察治疗护理要点11ICU护士素质标准扎实的操作动手能力非语言交流能力敏锐精细的观察力有效获取知识的能力突出的应变能力情绪的调节与自控能力12病情观察的内容1--生命体征的观察

生命体征是机体内在活动的一种客观反映，是衡量机体身心状况的可靠指标。正常人的生命体征在一定范围内相对稳定，当机体患病时，生命体征会发生不同程度的变化。131）心率（HR）成人60-100次/分。窦性心率＜60次/分，正常时见于运动员、老年人和睡眠时，异常可见与颅内压增高、血钾高、甲减、洋地黄中毒等。

HR＞100次/分，常见于发热、血钾低、甲亢、休克状态、低氧血症、剧烈运动时。14正常心电图152）血压正常成人安静状态下收缩压90-140mmHg，舒张压60-90mmHg，脉压差30-40mmHg.

体位影响：立位＞坐位＞卧位部位影响：右上肢＞左上肢10－20mmHg，下肢＞上肢20－40mmHg。测量时袖带宽度要合适，太窄测得数偏高，太宽测得数偏低。缠绕过紧测得数偏低，过松测得数偏高163）呼吸正常成人呼吸频率16-18次/分，节律规则。1）频率异常呼吸过快：＞24次/分，见于发热、疼痛、甲亢等，T升高10C，呼吸频率增加3-4次/分，心率增加10次/分。呼吸过缓：＜12次/分，见于颅内高压、巴比妥类药物中毒等。172）深度异常深度呼吸是一种深而大的呼吸，见于糖尿病酮症酸中毒。浅快呼吸是一种浅表而不规则的呼吸，见于呼吸肌麻痹、濒死的病人。3）节律异常潮式呼吸见于中枢神经系统疾病及巴比妥类药物中毒等。间断呼吸：有规律的呼吸几次后，突然停止呼吸，间断几秒后又开始呼吸，常在临终时发生。184）呼吸困难吸气性呼吸困难：常见于气管阻塞、气管异物、喉头水肿等。呼气性呼吸困难常见于支气管哮喘、阻塞性肺气肿。混合性呼吸困难常见于重症肺炎，广泛性肺纤维化、肺不张、大量胸腔积液19体温1）体温过高发热程度的判断低热37.3—380C

中等热38.1—390C

高热39.1—410C

超高热410C以上及时行降温处理。2）体温过低分期轻度32—350C

中度30—320C

重度300C以下致死温度：23—250C

马上行保暖处理及环境升温20病情观察的内容2--泌尿系统1）常见的尿量异常多尿：24小时尿量超过2500ml,常见于尿崩症、糖尿病等。少尿：24小时尿量少于400ml，或尿量少于17ml，鉴于休克、发热、肝、肾功能衰竭等。无尿：24小时尿量少于100ml或12小时无尿者。212）常见的尿色异常血尿：尿呈洗肉水色，见于急性肾炎、输尿管结石、泌尿系肿瘤、感染等。血红蛋白尿：尿呈浓茶色、酱油色，见于溶血、恶性疟疾等。胆红素尿：尿呈黄褐色，见于阻塞性黄疸、肝细胞性黄疸。乳糜尿：因尿中有淋巴液，尿呈乳白色，见于丝虫病。223）气味新鲜尿有氨臭味，疑有泌尿系感染，糖尿病酮症酸中毒时尿有烂苹果味。4）酸碱反应正常人尿液呈弱酸性，PH为4.5-7.5。5）尿比重正常成人尿比重波动在1.015-1.025之间。若尿比重经常波动在1.010左右，提示肾功能严重障碍。236）常见的排尿异常尿失禁：外部引流（外接尿套），导尿术。进行必要的膀胱训练，防止感染。尿潴留：诱导排尿，局部热敷、按摩，提供隐蔽的排尿环境，必要时行导尿术。留置导尿时必须保持导尿管的通畅和准确记录尿量24病情观察的内容3--神经系统1）意识状态的观察正常人意识清晰，反应敏捷，思维连贯，语言流畅，动作协调。当大脑高级神经中枢功能受到损害时，会引起不同程度的意识障碍。根据患者语言反应、睁眼反应、运动反应来区分意识障碍的程度。25格拉斯哥昏迷评分法运动能力语言能力睁眼能力6分按吩咐运动5分对疼痛刺激产生定位反应4分对疼痛刺激产生屈曲反应3分异常屈曲（去皮层状态）2分异常伸展（去脑状态）1分无反应5分正常交谈4分胡言乱语3分只能说出单词（不适当的）2分只能发音1分不能发音4分自发睁眼3分能通过语言吩咐睁眼2分通过疼痛刺激睁眼1分不能睁眼13-15分为轻型颅脑损伤，9-12分为中型颅脑损伤3-8分为重颅脑损伤，8分以下预后较差262）瞳孔的观察瞳孔的大小与对称性正常瞳孔呈圆形，直径2-5mm，两侧等大等圆，对光反射灵敏。(1)双侧瞳孔散大：可见于颅内压增高，濒死状态、癫痫大发作，阿托品类药物、CO、CO2中毒，颅脑损伤等。(2)双侧瞳孔缩小：常见于有机磷农药、氯丙晴、吗啡中毒等。（使用镇静药物的病员）(3)一侧瞳孔散大：常提示同侧颅内病变，小脑幕列孔疝的发生。(4)一侧瞳孔缩小：同侧脑疝发生的早期，动眼神经麻痹。27瞳孔的形状与对光反应正常瞳孔呈圆形，对光反射灵敏。瞳孔呈椭圆形并散大，常见于青光眼；呈不规则形，常见于虹膜粘连。瞳孔对光反应消失，常见于危重、濒死或深昏迷病人。神经系统病变的病员必须每小时观察瞳孔情况，有异常要及时通知医生处理28病情观察的内容4--皮肤病员从院外及它科转入时做好皮肤的交接并及时做好记录已有皮肤问题时要填写好压疮登记表及危险因素评估表并签名（院外的由家属签，它科的由交接的且有证的护士签）对于高危病员要在入院第一时间填写危险因素评估表并请家属签名（由当班护士来完成）。每班认真做好皮肤的交接，有问题及时汇报，并分析原因29病情观察的内容4--皮肤观察的重点压疮易发部位采血部位血压袖带的部位约束带处置胃管鼻翼处气管切开颈部固定带处长期潮湿的会阴部及腋下30ICU中需掌握的特殊监测和护理技术有创血流动力学监测及相关管道的护理颅内压监测人工气道的护理（气管插管口腔护理、吸痰护理血液灌流及血液滤过治疗机械震荡排痰仪和气压治疗仪用药的安全31有创血流动力学监测有创动脉血压监测中心静脉压监测肺动脉压监测心排出量监测32（一）有创血压的监测将动脉导管置入动脉内反映每一心动周期的血压变化情况，直接显示收缩压、舒张压和平均压并可通过动脉留置导管取动脉血标本测定血气分析，电解质变化。3334（二）中心静脉压/CVP

(CentralVenousPress）代表右心房或上下腔静脉靠近右心房处的压力。通过将静脉导管插管至接近右心房的上腔或下腔静脉测得。是反映循环血量及右心功能的重要指标。正常值为：5～12㎝H2O35

CVP意义正常值及临床意义：CVP正常值5—12cmH20。（1）CVP<2--5cmH20提示右心房充盈欠佳或血容量不足。（2）CVP>15--20cmH20提示右心功能不良或血容量超负荷。CVP结合其它血流动力学参数综合分析，在临床麻醉和ICU中，对病人右心功能和血容量变化的评价有很高的参考价值3637（三）漂浮导管（Swan-Ganz导管）

顶端带气囊的漂浮导管采用血流导向经右颈内静脉或右锁骨下静脉——

右心系统——

肺动脉

38Swan-Ganz导管监测(A)导管进入右心房，显示右心房波形39右心房（RAP）正常值：0～6mmHg反映：静脉血容量、上下腔静脉及右房压力和右心室充盈压变化意义：－升高右心衰、心脏压塞、肺动脉高压、三尖瓣狭窄或关闭不全。－降低血容量不足40Swan-Ganz导管监测（B）导管进入右心室，收缩压增高41右心室（RVP）正常值：15~25/0～6mmHg反映：SBP-右室前负荷DBP-右室充盈压意义：－SBP升高肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄。－DBP升高右心衰、心脏压塞42Swan-Ganz导管监测(C)导管进入肺动脉，舒张压上升，收缩压基本不变43肺动脉压（PAP）正常值：15~30/6～12mmHg反映：右室收缩期压力（肺小A和毛细血管流量和梗阻）意义：－升高肺动脉高压、左心衰－降低肺动脉瓣狭窄44Swan-Ganz导管监测(D)肺动脉嵌顿，出现PAWP波形45肺毛细血管楔压（PCWP）正常值：6～12mmHg反映：左室舒张功能意义：－升高左心衰、二尖瓣狭窄、血容量过多－降低血容量不足46心排出量测定(cardiacoutput)CO:单位时间心脏射血量,反映心泵功能。正常值：静息时4~6L/min反映：左心功能意义：

升高－血容量过多

降低－血容量减少、心肌收缩力减弱47中心静脉管路的护理3M透明敷贴和无菌纱布48颅内压监测

正常成人平卧时的颅内压为10～15mmHg（1.33～2kPa）颅内压15～2015mmHg（2～2.7kPa）为轻度增高，20～40mmHg（2.7～5.3kPa）为中度增高，＞40mmHg（＞5.3kPa）为重度增高49人工气道的护理--气管插管口腔护理1）评估患者的意识、口腔情况；检查气囊的充盈情况及气管插管深度2）彻底清洁口腔3）妥善固定（棉带和绢丝胶布固定）

50人工气道的护理——吸痰护理采用一次性吸痰包取替了吸痰盘操作中严格无菌技术，保持持吸痰管的手是无菌的，观察痰液的量、性状、颜色等。气道的湿化方法：1呼吸机湿化罐的温度以32—37℃为宜2湿纱布覆盖法3气管内滴注法4雾化吸入5人工鼻51人工气道的护理——吸痰护理52血液灌流血液灌流技术是将患者血液从体内引到体外循环系统内，通过灌流器中吸附剂吸附毒物、药物、代谢产物，达到清除这些物质的一种血液净化治疗方法或手段。可与其他血液净化方式结合形成不同的联合式血液净化疗方法53适应证

1、急性药物或毒物中毒。（HA230灌流器）

2、尿毒症，尤其是顽固性瘙痒、难治性高血压。（HA130灌流器）

3、重症肝炎、特别是爆发性肝衰竭导致的肝性脑病、高胆红素血症。（HA330-Ⅱ灌流器）

4、脓毒症或系统性炎症综合征。（HA330灌流器）

5、银屑病或其他自身免疫性疾病。（HA280灌流器）

6、其他疾病，如精神分裂症、甲状腺危象、肿瘤化疗等。54目前科室使用的灌流器55血液滤过治疗连续性肾脏替代治疗（continuousrenalreplacementtherapy，CRRT）是指一组体外血液净化的治疗技术，是所有连续、缓慢清除水分和溶质治疗方式的总称。传统CRRT技术每天持续治疗24小时，目前临床上常根据患者病情治疗时间做适当调整。CRRT的治疗目的已不仅仅局限于替代功能受损的肾脏，近来更扩展到常见危重疾病的急救，成为各种危重病救治中最重要的支持措施之一，与机械通气和全胃肠外营养地位同样重要。56（一）适应证1、肾脏疾病（1）重症急性肾损伤（AKI） 伴血流动力学不稳定和需要持续清除过多水或毒性物质，如AKI合并严重电解质紊乱、酸碱代谢失衡、心力衰竭、肺水肿、脑水肿、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、外科术后、严重感染等。（2）慢性肾衰竭（CRF） 合并急性肺水肿、尿毒症脑病、心力衰竭、血流动力学不稳定等。2、非肾脏疾病 包括多器官功能障碍综合征（MODS）、脓毒血症或败血症性休克、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、挤压综合征、乳酸酸中毒、急性重症胰腺炎、心肺体外循环手术、慢性心力衰竭、肝性脑病、药物或毒物中毒、严重液体潴留、需要大量补液、电解质和酸碱代谢紊乱、肿瘤溶解综合征、过高热等。57（二）禁忌证CRRT无绝对禁忌证，但存在以下情况时应慎用。1、无法建立合适的血管通路。2、严重的凝血功能障碍。3、严重的活动性出血，特别是颅内出血585960机械震荡排痰仪胸部物理治疗有效仪器促进痰液引流预防肺部感染，减少抗生素的使用，减少病员的住院时间，降低费用。61气压治疗仪

预防深静脉血栓62用药安全ICU用药特点：1）药品的种类与规格繁多2）血管活性药物应用普遍3）注射剂比例高4）新药、特殊药多63用药安全措施1）增强法律意识，培养护士的慎独精神2）严格执行规章制度（查对及交接班制度）3）知识的积累，强化安全意识。（收集新要和特殊药物的说明书，掌握抢救药物的相关知识）4）运用标识预防用药错误5）加强沟通，正确执行医嘱加强重点时段（夜班、中班和节假日）、重点人群（实习生、进修护士、