抗菌药物临床应用的基本原则

关于抗菌药物临床应用的基本原则抗菌药物临床应用的现状各种病原微生物所致感染性疾病遍布临床各科，其中细菌性感染最常见，抗菌药物是临床最广泛应用的药物之一目前已用于临床的抗菌药品种200余种，抗菌药过多使用及滥用普遍据统计一些医院中抗菌药物约占门诊处方的21－57％2001年全国178家医院统计，住院病人中使用抗菌药者平均占床位数的57％(个别高达97％)，联合用抗菌药者占41％国内门诊普通感冒患者中约75％患者使用了抗菌药外科患者手术前预防用抗菌药者达95％第2页,共43页，2024年2月25日，星期天不合理应用抗菌药的后果治疗失败、不良反应增多、细菌产生耐药性、难治性感染增多、医疗费用增加等另据报告我国每年约20万例死于药物不良反应，其中40％系滥用造成我国每年约3万名儿童因不合理用耳毒性药物致聋，其中95％以上由于应用氨基糖苷类药1998年统计我国仅不合理应用第三代头孢菌素每年浪费RMB7亿第3页,共43页，2024年2月25日，星期天编写“指导原则”目的规范和合理应用抗菌药，避免和减少无指征滥用避免或减少不应发生或原本可避免的不良反应，尤其是严重不良反应，使临床用药安全有效，减少细菌耐药性的产生第4页,共43页，2024年2月25日，星期天抗菌药物临床应用指导

原则主要内容抗菌药物临床应用的基本原则抗菌药物临床应用的管理各类抗菌药物的适应症和注意事项各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗第5页,共43页，2024年2月25日，星期天抗菌药物临床应用指导

原则的地位抗菌药物临床应用的基本原则（第一部分）必须遵循抗菌药物临床应用的管理（第二部分）应当遵循各类抗菌药物的适应症和注意事项及各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗（第三、四部分）仅供临床医师参考第6页,共43页，2024年2月25日，星期天编写指导原则中需解释的几点本《指导原则》为临床应用抗菌药物获取最佳疗效，并最大程度避免或减少不良反应而制定，不是教材或参考书，也不涉及具体的给药方案。

本《指导原则》主要限于治疗细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、真菌等病原微生物所致感染性疾病的抗菌药物，不包括各种病毒性疾病和寄生虫病的治疗药物。

第7页,共43页，2024年2月25日，星期天编写指导原则中需解释的几点本《指导原则》仅涉及国内临床常用抗菌药物的部分品种，重点介绍各类药物的抗菌作用、适应证和注意事项，有关抗菌药物临床应用的详细内容仍应参考有关专业书籍。本《指导原则》中涉及临床各科部分常见和重要的感染性疾病，其他未涉及的感染仍应参考有关专业书籍。第8页,共43页，2024年2月25日，星期天编写指导原则中需解释的几点在医疗工作中临床医师仍应结合患者具体情况，制订个体化给药方案。

病原治疗”中除本《指导原则》所列通常选用的药物品种外，临床医师可根据患者临床情况、细菌耐药性及当地药物供应情况选用最合适的抗菌药物。第9页,共43页，2024年2月25日，星期天主要内容抗菌药物临床应用的基本原则抗菌药物治疗性应用的基本原则抗菌药物预防性应用的基本原则抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则抗菌药物临床应用的管理第10页,共43页，2024年2月25日，星期天一、抗菌药物治疗性应用的基本原则抗菌药物临床应用是否正确、合理，基于两方面：(1)有无指征应用抗菌药物；

(2)选用的品种及给药方案是否正确、合理。诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物根据患者的症状、体征及血、尿常规以及病原学等实验室检查结果，初步诊断为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物缺乏细菌及上述病原微生物感染的证据，诊断不能成立者，以及病毒性感染，均无指征应用抗菌药物。

第11页,共43页，2024年2月25日，星期天一、抗菌药物的临床应用基本原则尽早确立感染性疾病的病原诊断开始用药前先取相应标本分离病原并进行细菌药敏试验危重感染者在送验标本后立即经验治疗根据药物的抗菌谱、药代动力学、适应证、不良反应等结合药源价格等选用抗菌药物按照患者的生理、病理状态合理用药新生儿、老年、孕妇、乳妇、肝、肾功能减退等患者第12页,共43页，2024年2月25日，星期天一、抗菌药物的临床应用基本原则抗菌药物需避免应用或严加控制的情况预防用药、局部用药、联合用药、病毒性感染、发热原因未查明者等适当的给药方案、剂量和疗程综合性治疗措施教育与培训－报刊、杂志、讲座、培训班等成立药事管理委员会、医院感染管理委员会等第13页,共43页，2024年2月25日，星期天给药方案的制订根据病原菌、感染部位、感染严重程度和患者的生理、病理情况制订抗菌药物治疗方案，包括抗菌药物的选用品种、剂量、给药次数、给药途径、疗程及联合用药等品种：根据病原菌种类及药敏结果选用抗菌药物。剂量：重症感染（败血症、心内膜炎、中枢感染）抗菌药物剂量宜较大单纯性下尿路感染应用较小剂量途径：抗菌药物的局部应用宜尽量避免，中枢剂量宜较大胸腔包裹性脓胸、眼科。青、头孢不可局部应用、氨基糖苷类不可滴耳第14页,共43页，2024年2月25日，星期天给药方案的制订次数：青、头孢和B内酰胺类、红霉素、克林一日多次，氟喹诺酮类、氨基糖苷类可一日一次（重症除外）疗程：一般体温正常症状消失72-96小时败血症、心内膜炎、中枢感染、伤寒、布鲁菌、骨髓炎、溶血性链球菌咽炎和扁桃体炎、深部真菌、结核需较长的疗程防止复发第15页,共43页，2024年2月25日，星期天PK/PD概念与疗效、耐药性时间依赖性β内酰胺类、红霉素等老大环内酯类浓度依赖性氟喹诺酮类、氨基糖苷类、两性霉素B获最佳疗效浓度依赖性:Cmax/MIC比值>8～10AUC24/MIC肺炎链球菌下呼吸道感染25～63严重革兰阴性杆菌感染100～125

时间依赖性：T>MIC比值>40%减少耐药性产生Cmax/MIC≥10AUC/MIC≥100（g-b），≥30（g+c）第16页,共43页，2024年2月25日，星期天给药方案的制订给药途径：轻症感染可接受口服给药者，应选用口服吸收完全的抗菌药物，不必采用静脉或肌内注射给药。重症感染、全身性感染患者初始治疗应予静脉给药，以确保药效；病情好转能口服时应及早转为口服给药。第17页,共43页，2024年2月25日，星期天序贯疗法(sequentialtreatment)序贯疗法(sequentialtreatment)的定义为同一种药物剂型的转换，即同一种药物的给药途径在疗程中从静脉改为口服，但前提是口服制剂有较高的生物利用度（>50%）及有效性，并且患者的胃肠道功能良好，能够吸收及耐受口服药物。临床上可用于抗感染治疗的药物较多，但并非所有的药物均可作为序贯疗法，第18页,共43页，2024年2月25日，星期天可提供序贯疗法的药物必须是具有良好的生物利用度（>50%）在感染部位能达到有效的药物浓度并与静脉制剂有相同的抗菌谱及抗菌活性以及相同的临床疗效且患者具有很好的耐受性和依从性第19页,共43页，2024年2月25日，星期天序贯疗法中抗感染药物选择根据药物的抗菌谱、药代动力学特性以及临床疗效可符合序贯疗法的药物为：氟喹诺酮类：包括氧氟沙星、左氧氟沙星、加替沙星、环丙沙星等；大环内酯类：如红霉素、阿奇霉素、克拉霉素；青霉素类：氨苄西林/舒巴坦；阿莫西林/克拉维酸；头孢菌素类：如头孢噻肟、头孢他啶、头孢曲松、头孢呋辛、头孢呋辛酯以及复方磺胺甲恶唑、多西环素等，其中以氟喹酮类在临床应用最为广泛，但氟喹酮类目前尚不推荐用于18岁以下的儿童。第20页,共43页，2024年2月25日，星期天口服抗菌药的投药法口服抗菌药物应选用口服吸收完全，生物利用度高者(60%-90%以上)氯霉素、多西环素、米诺环素、异烟肼、利福平、克林霉素、头孢氨苄、头孢拉定、甲硝唑、氟康唑、氟胞嘧啶、阿莫西林、罗红霉素、复方SMZ-TMP、氧氟沙星、加替沙星第21页,共43页，2024年2月25日，星期天适应证治疗指数低、毒性大的药物，如氨基糖苷类某些具非线性动力学特征的药物，如苯妥英钠有显著肝、肾或胃肠道疾患的患者可能发生药物毒性反应或已有药物毒性反应先兆者在常用剂量下患者无治疗反应者需长程治疗，而药物又易发生毒性反应者联合用药时可发生相互作用者如红霉素联合氨苯碱确定患者是否按医嘱服药提供治疗上的医学法律依据治疗药物监测(therapeuticdrugmonitoring,TDM)第22页,共43页，2024年2月25日，星期天需进行TDM的抗菌药物氨基糖苷类、万古霉素及去甲万古霉素氯霉素(新生儿)氟胞嘧啶，SMZ，TMP等(肾功能减退者)某些特殊部位感染：如测定CSF中青霉素浓度第23页,共43页，2024年2月25日，星期天抗菌药物治疗浓度范围庆大、妥布、奈替峰浓度谷浓度

5-8mg/L0.5-1mg/g卡那霉素、阿米卡星15-25mg/L1-4mg/L万古霉素20-40mg/L5-10mg/L氟胞嘧啶20-40mg/L>80mg/L

第24页,共43页，2024年2月25日，星期天药物敏感试验琼脂扩散法(纸片法，Kirby-bauer)－测抑菌圈大小画分S,I,R稀释法－琼脂稀释法，肉汤稀释法，微量稀释法E测定法(Epsilometertest)－测MIC值判断标准：通常根据NCCLS判断结果自动化药敏测MIC－ATB系统，Vitek系统，MicroScan等第25页,共43页，2024年2月25日，星期天药敏试验的临床意义高度敏感(S)－常规剂量时的平均血浓度超过MIC的5倍以上，用常规剂量通常有效中度敏感(I)－常规剂量时的平均血浓度等于或略高于MIC，需用高剂量或对药物浓缩部位的感染可能有效耐药(R)－药物的MIC高于其常规剂量时的血浓度，通常治疗无效第26页,共43页，2024年2月25日，星期天二、抗菌药物的预防应用临床上常采用预防用药的一些情况发热上感其他病毒性疾病－麻疹、肝炎、灰髓炎、水痘等昏迷休克慢支中毒心力衰竭肿瘤激素应用粒减(各种原因引起)上述患者中预防用药既缺乏指证，也无效果，并易导致耐药菌感染第27页,共43页，2024年2月25日，星期天内科(及儿科)预防用药原则预防一、二种特殊细菌引起感染时可能有相当效果如目的为防止任何细菌侵入，往往徒劳无功在一段时间内预防感染可能有效；如长期用药预防常不能达到目的原发疾病可以恢复(或纠正)者，预防用药可能有效；如原发病症不能治愈或纠正，或用于免疫缺陷病人，预防用药应尽可能少用或不用；可于出现感染征兆时作各种培养和药敏试验，并及早给予经验治疗第28页,共43页，2024年2月25日，星期天内科(儿科)预防用药可能有效者流感病毒感染流行时对易感者(老年、婴幼儿)；器官移植受者预防乙肝拉米夫定接触含HIV血或体液(接触尿液不需)风湿热复发－风心儿童，风湿热或链球菌咽峡炎儿童及成人流脑流行时－集体机构(部队，托儿所，学校)中密切接触者及家庭儿童结核病－与开放结核患者密切接触儿童，结核菌素试验新近阳转者第29页,共43页，2024年2月25日，星期天新生儿预防淋菌或衣原体眼炎流感杆菌脑膜炎－患者家中幼儿，或与患者有密切接触者卡氏肺孢菌－AIDS患者CD4<200/mm3，骨髓及某些肝移植患者霍乱密切接触者百日咳7岁以下密切接触者新生儿可能感染B组溶血链球菌者内科(儿科)预防用药可能有效者第30页,共43页，2024年2月25日，星期天实验室意外感染－布鲁菌属、鼠疫杆菌、炭疽菌尿症－妊娠期，老年，婴幼儿(<5岁)肝硬化腹水预防腹膜炎脑脊液鼻溢或耳溢患者复发性急性中耳炎疟疾－进入疫区者内科(儿科)预防用药可能有效者第31页,共43页，2024年2月25日，星期天抗菌药物在内科领域中的应用（一）预防对象或目的抗菌药物给药方案风湿热复发（儿童风心）苄星青霉素或红霉素前者60万-120万U肌注，每月1次，数年，后者每日0.25g数年流行性脑脊髓膜炎SD或利福平或环丙沙星（成人）或头孢曲松每日2次,每次成人0.5-1g,儿童0.25g-05g.疗程3d每12h1次,共4次,每次成人400-600mg,儿童10mg/kg,1岁以下剂量减半成人口服750mg单剂成人肌注250mg,儿童肌注125mg单剂结核病(与排菌者密切接触儿童）异烟肼每日成人300mg,儿童5-10mg/kg,疗程0.5-1年霍乱密切接触者多西环素四环素多西环素300mg顿服四环素0.5qid疗程3天疟疾(进入疫区者)乙胺嘧啶+磺胺多辛系复方片剂,成人每周1次,每次2片第32页,共43页，2024年2月25日，星期天抗菌药物在内科领域中的应用（二）预防对象或目的抗菌药物给药方案新生儿眼炎四环素、红霉素硝酸银（眼膏）初生时用0.5%-1%四环素,或0.5%红霉素眼药水或眼药膏,或1%硝酸银眼药水实验中不慎感染布鲁杆菌鼠疫杆菌四环素+链霉素庆大+四环素用治疗量,42天用治疗量,14天复发性中耳炎SMZ-TMP、阿莫西林、阿齐霉素200mg/kgqd10mg/kgqw肝硬化腹水SMZ-TMP每周5天菌尿症(孕妇、婴幼儿、老年)SMZ-TMPco.喹酮诺类、阿莫西林用较小剂量，10－14天第33页,共43页，2024年2月25日，星期天外科手术后感染的预防用药目的预防手术后切口感染和防止清洁－污染或污染手术后的手术部位感染及全身感染降低术后感染的发病率及病死率避免延长住院时间降低费用第34页,共43页，2024年2月25日，星期天

手术前预防用药的理由

70年代Stone等胃、胆道、结肠手术前

用头孢唑啉的术后感染率手术术前2－8h术前1h术后1－4h不用胃541722胆道30911结肠661516总计431415说明术前用药可以减低术后感染率，术后用药无效第35页,共43页，2024年2月25日，星期天Classen的研究结果病例数用药时间病例数术后感染率(%)2847术前2－24h3693.8术前2h17080.6术前2h内2821.4切口后3－24h4883.3总计28461.5术前2h及2h内预防用药，术后感染率最低第36页,共43页，2024年2月25日，星期天外科预防用药原则预防用药应在手术开始前2h或2h内使用使手术伤口暴露时，局部组织中已有足够浓度抗菌药术前过早用药，术后感染率反上升，提示手术时间长者需在手术过程中补充用药Buike证明在接种细菌超过4h后给药，无预防作用预防用药应在手术开始前30分钟内给药(静脉)使局部组织在手术开始至术后4h(污染菌生长繁殖所需时间)均保持有效药浓