有创呼吸机的应用和管理

有创呼吸机的应用2021/10/10星期日1ppt课件有创正压呼吸模式发展简史（1）

1775年：Hunter用风箱将气体吹入患者肺中，有创正压通气真正意义上诞生。1775-1940年期间：由于技术落后和战乱，呼吸机发展缓慢，装置简易，多数采用间歇性正压通气模式（IPPV）。1950S：脊灰在世界范围大流行，定压型呼吸机被广泛应用，现代呼吸机技术有长足的进步。1960S：随着物理学发展，电子技术被引进机械通气中，人们设计出定容型呼吸机。60年代末：越战爆发，许多伤员出现“ARDS”，临床上应用IPPV难以纠正低氧血症，1967年，Ashbaugh首次应用呼气末正压（PEEP）治疗ARDS获得满意效果；1971年Gregory应用持续气道正压通气（CPAP）治疗新生儿呼吸窘迫综合征获得成功。2021/10/10星期日2ppt课件有创正压呼吸模式发展简史（2）1970S：陆续出现了间歇性指令通气（IMV），同步间歇性指令通气（SIMV）。分钟指令通气（MMV）等模式。1980S：人们开始重视定容型呼吸机易发生气压伤的缺点，又开发压力支持通气模式（PSV）。1992年：由于微电脑技术的应用，压力调节容量控制通气（PRVCV）得以实现，使机械通气更符合人的生理状态，疗效更理想。1992年至今：适应性支持通气（ASV），容量支持通气（VSV），比例辅助通气（PAV）等一系列新的通气模式不断出现，有创正压通气前景光明。2021/10/10星期日3ppt课件定义机械通气是应用呼吸机进行人工呼吸的一种方法。主要目的是改善氧合和通气，纠正低氧血症和高碳酸血症，同时可减轻病人的呼吸作功和氧耗，支持呼吸和循环功能2021/10/10星期日4ppt课件机械通气的目的预防，减轻，纠正各种原因引起的缺O2和CO2潴留肺内雾化吸入治疗2021/10/10星期日5ppt课件O2CO22021/10/10星期日6ppt课件2021/10/10星期日7ppt课件氧摄取依赖于PAO2FIO2PACO2肺泡压力通气弥散面积灌注通气/血流比例2021/10/10星期日8ppt课件二氧化碳排出呼吸频率潮气量死腔2021/10/10星期日9ppt课件机械通气的适应症心肺复苏中毒后呼吸抑制神经-肌肉系统疾病胸-肺部疾病胸部外伤循环系统疾病配合氧疗作肺内的雾化吸入治疗2021/10/10星期日10ppt课件应用指征FIO2>40%,PaO2<60mmHgPaCO2>60mmHg，pH<7.30呼吸急促，f>35bpm潮气量<正常的1/3肺活量<15ml/kg2021/10/10星期日11ppt课件机械通气的禁忌症肺大疱和肺囊肿急性心肌梗死低血压和休克咯血活动性肺结核肺无功能支气管胸膜瘘2021/10/10星期日12ppt课件机械通气的并发症气压伤：气胸，皮下气肿相关性肺炎，过度通气，通气不足，氧中毒，呼吸机依赖，上呼吸道堵塞，肺不张减少心排血量，心律失常脑水肿2021/10/10星期日13ppt课件机械通气的方式有创通气无创通气2021/10/10星期日14ppt课件呼吸机的连接方法面罩、鼻罩喉罩气管插管气管切开造口置管2021/10/10星期日15ppt课件呼吸机的连接方法面罩、鼻罩喉罩气管插管气管切开2021/10/10星期日16ppt课件2021/10/10星期日17ppt课件2021/10/10星期日18ppt课件有创通气的应用方法：气管插管、气管切开呼吸机应用2021/10/10星期日19ppt课件气管插管的适应症气道和肺实质的保护缓解上气道的阻塞改善气道和肺的廓清连接通气机进行机械通气2021/10/10星期日20ppt课件气管插管的准备病人情况：气道、口腔、鼻腔、牙齿、张口度、颈部活动、咽喉设备与用药：喉镜、镇静剂、神经肌肉阻滞剂、心电图、血氧饱和度、局麻药途径：经口、经鼻2021/10/10星期日21ppt课件气管插管时的并发症插管时：估计不足误入食道机械损伤高血压及心动过速颅压升高留置时阻塞：管口、气囊、脱出导管误入单侧支气管呛咳动作吸痰操作不当气管痉挛2021/10/10星期日22ppt课件气管插管的并发症拔管时心跳骤停喉痉挛异物阻塞误吸气道萎陷窒息拔管后延迟并发症咽炎喉炎喉水肿声门下水肿杓状软骨脱位气管粘膜坏死、溃疡鼻腔感染、上颌窦炎2021/10/10星期日23ppt课件气管切开术的适应症喉梗阻气管上端阻塞气道异物引流下呼吸道分泌物预防性气切呼吸功能丧失慢性肺功能不足防治分泌物食物吸入气道2021/10/10星期日24ppt课件气切术的并发症早期：皮下气肿死亡空气栓塞出血脱管后期：肺部感染气管狭窄大出血脱管气管食管瘘拔管困难2021/10/10星期日25ppt课件呼吸机的工作台面监测模板（病人实际情况）报警模板（机器、理想）控制模板（为病人设置）2021/10/10星期日26ppt课件呼吸机常规参数的设置Vt(潮气量)：400－500mlf（频率）:12－20次/minVi（吸气流速）：40－100L/minTi（吸气时间）:0.8－1.2sFiO2（吸氧浓度）：PEEP（呼吸末正压）：3－5cmH2OI：E（吸呼比）：1：22021/10/10星期日27ppt课件呼吸机的参数设置2021/10/10星期日28ppt课件呼吸机通气模式CMV(控制通气)CPAP（持续气道正压）SIMV(同步间隙指令通气)BiPAP(双相气道正压)2021/10/10星期日29ppt课件呼吸机通气模式AV（辅助通气）CV（控制通气）A－CV(辅助控制通气）PSV（压力支持通气）2021/10/10星期日30ppt课件常用通气模式间隙正压通气（IPPV）机械辅助通气（AMV）呼气末正压通气（PEEP）持续正压气道通气CPAP）同步间隙指令通气(SIMV)压力支持通气（PSV）压力控制通气（PCV）2021/10/10星期日31ppt课件常用通气模式2021/10/10星期日32ppt课件基本原理平台压气道峰压气道压力时间吸气期2021/10/10星期日33ppt课件间隙正压通气（IPPV）

吸气期以正压送气入肺；呼期气压力降为零，气体由肺排出临床麻醉和术后呼吸支持最常用的方式2021/10/10星期日34ppt课件2021/10/10星期日35ppt课件

各种通气模式的定义及其特点机械呼吸类型可分为四类：指令（控制）、辅助、支持和自主呼吸。分类依据有3点：由什么来触发通气，通气期间吸气流速由什么来限制，通气由什么来切换。“触发”可由机器定时（控制通气）或有患者用力来启动（辅助、支持或自主通气）。“限制”一般是靠设置流量（压力可变）或设置压力（流量可变）来进行。“切换”一般是靠设置容量、时间或流量来进行。所谓“机械通气模式”，实际上就是指令，辅助、支持和自主呼吸的理想结合和不同组合

2021/10/10星期日36ppt课件

由机器和患者控制时相的变化特殊结合来定义呼吸类型

通气方式触发限制切换指令（控制）机器机器机器辅助患者机器机器支持患者机器患者自主患者患者患者2021/10/10星期日37ppt课件辅助通气（AssistedVentilationAV）AV是在患者吸气用力时依靠气道压的降低（压力触发）或流量的改变（流量触发）来触发，触发后呼吸机即按预设潮气量（或吸气压力）、频率、吸气和呼气时间将气体传送给患者。

正确应用AV的关键是恰当预设潮气量和触发灵敏度。预设潮气量过大或自主呼吸频率过快可导致通气过度。压力触发敏感度一般设置于-0.5至-1.5cmH2O水平，采用流量触发时设置触发敏感度1~3L/min

。2021/10/10星期日38ppt课件控制通气（ControlledVentilationCV）CV又称指令通气，呼吸机以预设频率定时触发，并输送预定潮气量。即呼吸机完全代替患者的自主呼吸。换句话说，患者的呼吸方式（呼吸频率、潮气量、吸呼时比和吸气流速）完全由呼吸机控制，由呼吸机来提供全部呼吸功。2021/10/10星期日39ppt课件辅助—控制通气（Assist-controlVentilationA-CV）A-CV模式大多以容量转换型通气来实行，应用容量转换A-CV时，需预设触发敏感度、潮气量（VT）、频率（备用频率）、吸气流速和流速波型。近年来已有呼吸机以压力转换型通气来实现A-CV。此时需预设的呼吸机参数有：触发敏感度、压力水平、吸气时间（Ti）和通气频率（备用频率）。2021/10/10星期日40ppt课件同步间歇指令通气（SIMV）

临床上应用IMV和SIMV，主要是在撤机时，作为控制通气到完全自主呼吸之间的过渡。此外，在很多情况下，IMV和SIMV也已作为长期通气支持的标准技术。2021/10/10星期日41ppt课件间歇指令通气（IntermittentMandatoryVentilationIMV）

大多数呼吸机的IMV模式，指令通气以容量切换方式来实现，此时需预设：潮气量（VT）、流速或（和）吸气时间（Ti）、指令通气频率和触发敏感度。已有少数呼吸机以压力切换方式来实行指令通气。此时需预设：压力水平、Ti、指令通气频率及触发敏感度。2021/10/10星期日42ppt课件指令每分钟通气（MandatoryMinuteVentilationMMV）

呼吸机按预定每分通气量给患者通气。如果患者自主呼吸低于预设每分通气量，不足部分由呼吸机提供，如果自主通气已大于或等于预设每分通气量，呼吸机即不再送气。临床上应用MMV主要是为了保证患者在撤机时从控制通气到自主呼吸的平稳过渡，避免通气不足的发生。2021/10/10星期日43ppt课件压力支持通气（PSV）提供的气流方式可与患者的吸气流速需要相协调，可根据患者的病理生理及自主呼吸能力改变调整PS水平，提供恰当的呼吸辅助功。同步性能良好，通气时气道峰压和平均气道压较低，可减少气压伤等机械通气的并发症。2021/10/10星期日44ppt课件流速、压力、容量曲线简单了解一下机械通气的流速、压力、容量曲线：（一）流速曲线：流速0时间流速时间0

容量控制机械通气（虚线代表理想波形，实际上呼吸机在气体传送过程中存在内反应时间，造成流速0→峰值或峰值→0过程需一定时间。） 自主呼吸2021/10/10星期日45ppt课件流速、压力、容量曲线（二）压力曲线：压力00压力时间时间

机械控制（容控）通气压力0时间自主呼吸机械辅助通气2021/10/10星期日46ppt课件流速、压力、容量曲线（三）容量曲线：容量0时间自主呼吸上升支呈“S”型曲线；机械强制通气上升支近似于直线。2021/10/10星期日47ppt课件有创正压呼吸模式分类及选择(一)根据吸气触发方式不同分为：（1）VIM(呼吸机启动的强制通气)

CV(控制通气)：吸气动作由呼吸机触发（时间触发），其通气参数决定于呼吸机的预设值。包括VCV和PCV。但是VCV+PCV并不等于CV,因为VCV和PCV也可以由病人触发,即包扩辅助通气的部分。

主要适应症:A、各种原因所致呼吸完全停止或极其微弱者；

B、严重呼吸肌疲劳；

C、呼吸频率过快或严重人机对抗使用镇静剂后；

D、需对患者进行呼吸力学监测或实施特殊通气。

2021/10/10星期日48ppt课件有创正压呼吸模式分类及选择

CV(控制通气)优点：

A、通气效果可靠；

B、最大限度的缓解呼吸肌疲劳、降低氧耗；

C、可进行呼吸力学监测。缺点：

A、易发生人机对抗；

B、若参数设置不当会出现过度通气或通气不足；

C、长时间应用易引起呼吸肌萎缩和呼吸机依赖。2021/10/10星期日49ppt课件有创正压呼吸模式分类及选择（2）PIM（病人触发的机械通气）

①AV（辅助通气）：吸气动作由病人触发（流速/压力触发），即呼吸频率由病人决定，其他通气参数由呼吸机决定。主要适应症：A、有自主呼吸但通气不足者；B、撤机前过渡。

优点：A、人机同步，可减少机械通气对血流动力学的影响；B、有利于撤机；C、其他优点与CV类似。

2021/10/10星期日50ppt课件有创正压呼吸模式分类及选择

AV（辅助通气）

缺点：

A、触发灵敏度设置过高，呼吸频率过快，可导致过度通气；过低，患者吸气消耗的呼吸功增加，有时会出现通气不足甚至窒息；

B、分钟通气量受自主呼吸频率影响，难以把握；

C、单独应用不够安全。2021/10/10星期日51ppt课件有创正压呼吸模式分类及选择

②Spont(自主呼吸）：吸气动作由病人触发，呼吸参数完全由病人自身情况决定。很少单独应用，常与其他呼吸模式（如IMV/SIMV、PSV、CPAP等）合用。2021/10/10星期日52ppt课件有创正压呼吸模式分类及选择（4）复合通气模式目前临床上使用的有创正压呼吸模式大多数是复合通气模式，如：A/C、IMV、SIMV等。

①A/C：是将CV和AV特点结合起来。简单地说，当自主呼吸频率超过预设频率时为AV，低于预设频率时为CV，具体CV和AV间如何转换不同类型呼吸机的设置可能会不同。适用于各种原因引起的呼吸衰竭，兼顾CV和AV模式的优点，又减少了二者的缺点。

2021/10/10星期日53ppt课件有创正压呼吸模式分类及选择

②IMV（间歇性指令通气）病人能自主呼吸，同时得到一些IMV频率下的预置潮气量（VCV）/压力（PCV）的机械通气支持。实际上就是Spont+IPPV模式。10S10SIPPVSpontSpontIPPVSpontIPPV时间压力IMV频率=6次/分2021/10/10星期日54ppt课件有创正压呼吸模式分类及选择

③SIMV（同步间歇性指令通气）与IMV类似，区别在于IPPV部分多数是由病人触发，实际上就是Spont+同步IPPV模式。TbTmTsTmTsTb压力时间0或CPAP/PEEPPIMSpontSpontVIMSpontTm(强制通气时间）内出现PIM，则在PIM结束时自动转为Ts(自主呼吸时间），直至Tb(呼吸周期）结束。若Tm内无PIM，则在Tm结束时给一次VIM，VIM结束时自动转为Ts，直至Tb结束。2021/10/10星期日55ppt课件有创正压呼吸模式分类及选择IMV和SIMV适应症：适用范围广，多用于患者有自主呼吸但通气不足的情况，常用于脱机前过渡。优点：A、降低平均气道压，气压伤减少；

B、保证适量通气，避免通气过度和不足；

C、有利于呼吸肌锻炼，避免呼吸肌萎缩和呼吸机依赖；

D、V/Q更适当；

E、易与其他模式相结合，提高疗效；

F、患者舒适度增加，SIMV更明显。缺点：A、分钟通气量不固定，设置不当会出现过度通气或不足；

B、自主呼吸必须通过管道，阻力、无效腔增加。2021/10/10星期日56ppt课件有创正压呼吸模式分类及选择（二）根据预设参数不同分类：（1）容量预设模式：包括VCV、MMV等，这里只介绍VCV。

VCV（容量控制通气）：是时间启动、容量限定的通气模式，吸气时呼吸机产生正压，将预设容量气体按流速方波或递减波形送入肺内；呼气时肺内气体依靠胸肺的弹性回缩排出。

流速时间流速时间方波递减波s1s2s1s2S1为预设潮气量，S1=S22021/10/10星期日57ppt课件有创正压呼吸模式分类及选择VCV（容量控制通气）适应症：基本同CV模式，目前应用非常广泛，适用于各种类型的呼吸衰竭。主要优点：潮气量恒定，通气效果可靠。主要缺点：气道压力还决定于胸廓、肺的顺应性，压力不恒定，易出现气压伤。

2021/10/10星期日58ppt课件有创正压呼吸模式分类及选择（2）压力预设模式：近年来发展较快,模式多,包括PCV、PSV、PLV、PAV、PRV等，重点介绍PCV和PSV。

①PCV（压力控制模式）：呼吸机预设气道压力和吸气时间，吸气开始后气道压力迅速上升到机械预设峰压，这时流速自动减慢但气道压仍维持在预设压力水平，直至到达预设吸气时间。

压力流速时间预设压吸气呼气2021/10/10星期日59ppt课件有创正压呼吸模式分类及选择PCV（压力控制模式）适应症：

A、新生儿、婴幼儿呼吸衰竭；

B、ARDS；

C、支气管哮喘、COPD合并呼吸衰竭；

D、气胸合并呼吸衰竭。主要优点：

A、气道压预先设定，防止气压伤；

B、有利于气体在肺内再分布，改善氧合。缺点：

A、压力设置不当可引起通气不足或过度，通气不足多见；

B、通气量受胸廓、肺顺应性影响，需监测潮气量。

2021/10/10星期日60ppt课件有创正压呼吸模式分类及选择②PSV（压力支持通气模式）：以患者自主呼吸为前提，每次吸气时呼吸机提供一恒定的气道正压，吸气时间、呼气时间、流速由患者自身决定，当流速下降到峰值的25%时压力支持停止。压力支持水平PEEP触发水平025%峰流速与PCV比：PSV吸气时间、呼气时间、流速由患者自身决定压力流速2021/10/10星期日61ppt课件有创正压呼吸模式分类及选择PSV（压力支持通气模式）适应症：

A、各种急、慢性呼吸衰竭；

B、脱机前准备；

C、人机对抗时。优点：

A、减少呼吸作功，减少氧耗；

B、人机对抗少；

C、减少了气压伤的发生，对循环影响小；

D、不易出现呼吸肌疲劳和呼吸机依赖。缺点：

A、潮气量不稳定；

B、无自主呼吸或呼吸中枢驱动受抑制时不能单独使用。2021/10/10星期日62ppt课件有创正压呼吸模式分类及选择（三）附加通气模式：（1）PEEP（呼气末正压通气）：在控制或辅助通气时，利用特定装置，使呼气末气道压力不降到0，从而使整个呼吸过程中气道保持正压。（2）CPAP（持续气道正压通气）：在自主呼吸过程中，给予一定的正压气体，维持气道压在预设的CPAP水平上变化。PIMSpontSpontVIMSpontPIM0时间压力PEEP/CPAPPEEPCPAPCPAPPEEPCPAPPEEPSIMV2021/10/10星期日63ppt课件有创正压呼吸模式分类及选择PEEP和CPAP比较：PEEPCPAP控制/辅助通气时应用自主呼吸时应用利用阀门产生呼气末正压吸气和呼气时均给予正压气流产生持续正压静态正压动态正压FRC（功能残气量）增加相对较少FRC（功能残气量）增加相对较多对血流动力学影响大对血流动力学影响小2021/10/10星期日64ppt课件有创正压呼吸模式分类及选择PEEP/CPAP临床应用适应症：

◆两者相似，适用于弥漫性肺实质/间质病变引起的呼吸衰竭，特别低氧血症时；

◆但CPAP还可用于OSAS患者和无创通气中。PEEP/CPAP临床应用禁忌症：

●严重循环功能衰竭；●低血容量；●气胸或支气管胸膜瘘。2021/10/10星期日65ppt课件有创正压呼吸模式分类及选择呼吸机通气模式的选择是进行机械通气时需要解决的首要问题。要想达到良好的治疗效果，在进行通气模式选择时要综合考虑患者的基础状态、病理生理改变、各种通气模式的优缺点以及可能出现的并发症等多种因素。2021/10/10星期日66ppt课件ICU中的机械通气呼吸机模式模式应用百分比医生的喜好VCV47%62%SIMV、PSV或SIMV+PSV46%36%SIMV6%8%PSV15%4%SIMV+PSV25%24%其他模式※7%2%※包括PCV、BiPAP、IRV、APRV和HFV2021/10/10星期日67ppt课件机械通气时的报警高压报警低压报警窒息报警氧浓度报警低通气报警2021/10/10星期日68ppt课件压力报警气道压上限<40cmH2O，超过易导致气压伤，下限>2cmH2O报警类型气道压力过高气道压力过低2021/10/10星期日69ppt课件气道压过高原因气道阻塞：分泌物最常见人工气道脱出支气管痉挛气胸肺顺应性降低人机对抗气管导管滑入一侧支气管呼吸机参数设定不当2021/10/10星期日70ppt课件气道压过低原因人工气道脱落管道漏气呼吸机供气系统压力不足呼吸机故障或传感器异常2021/10/10星期日71ppt课件通气量报警通气量下限：VE>4L/min通气量上限：VE＝10-12L/min2021/10/10星期日72ppt课件通气量不足原因呼吸机参数调节和设置不合理呼吸机故障管道系统漏气管道系统扭曲、堵塞呼吸机工作压力过低气源故障（氧气和压缩空气）呼吸机各种传感器失灵病人气道压过高辅助呼吸模式时，病人呼吸力量不足2021/10/10星期日73ppt课件通气量不足的处理紧急处理：确保病人有效通气呼吸机故障原因的判断及处理程序病人病情的变化及呼吸机参数的调整2021/10/10星期日74ppt课件呼吸机故障原因的判断及处理程序-1严重通气不足原因：人工气道障碍、呼吸机管道系统故障、呼吸机故障、气源和电源故障紧急处理：首先撤离呼吸机，改用气囊加压，若有阻力提示气道有障碍，若正常提示呼吸机故障