手术安全核查和手术风险评估制度PDCA管理

一、组员介绍成立日期：组长：秘书：组

员：二、

研究背景1、

手术安全核查制度是国家卫生部在2010年3月出台的行业规章，通过制度规范参与手术操作的手术医生、麻醉医生、巡回护士三方人员在麻醉实施前、手术开始前、手术患者离开手术室前

对患者基本信息和手术信息进行安全核查，确保患者手术中正确

身份、正确手术部位及正确手术方式。2、

手术安全核查单在医疗侵权诉讼中，也是医方举证的重要资料。3、

我院因种种原因导致在查对制度检查中，手术安全核查缺陷排名靠前，存在巨大安全隐患。因此，运用PDCA循环理论进行质量控制，持续改进手术安全核查单的质量，杜绝各种手术安全隐患，保障手术安全。月份周期2018年月2018年月2018年月方法责任人地点活动项目1w2w3w4w1w2w3w4w1w2w3w4w1.主题选定5、3、1评价法2.拟定活动计划书甘特图3.把握现状查检表法4.目标设定专用公式5.解析头脑风暴鱼骨图6.对策拟定头脑风暴鱼骨图7.对策实施PDCA8.效果确认柏拉图雷达图9.标准化制定要求10.检讨与改进头脑风暴三、

活动计划甘特图四、

把握现况1、调查时间：

2018年月

日

一月

日2、

调查方式：根据手术安全核查缺陷查检表，

分析手术安全核查缺陷发生的原因及人数。3、

调查人：每天巡回护士对自己的手术病人依据查检表进行调查及登记。4、

总手术例数：

550例5、存在问题例数：76

例6、缺陷率=缺陷例数/总手术例数=76/550=13.82%编号手术科室患者姓名住院号手术名称三方共同进行核查核查时病人是否为有效应答核查项目是否齐全是否提前填写核查单核查次数是否齐全记录缺项其他五、

查检表设计手术安全核查单缺陷查检表(初稿)备注：三方核查由手术医师、麻醉医师、手术室护士共同进行。方未共同进行核查提前填写核查单核查项日不全核查时无相关入员应签记录缺项其他原因选

择编原因选择1s经主219对下术安全核查单重要母的书面喜传蓝料不观善全术医生对核在重要理区环平术第人害怕手本间的环手术医生忙于病房。不子21医护人员对于术纳入的关5请处来教授手术。时间累法22缺芝人员培训钢度23缺乏细节化流程床醒医生未和病人同时道缺乏相关监督制度s磨座医生对核查重要性认识米是麻

生对核在流程不够渣盐11虚回护士对核查内容不适12巡回护士对核查重要性以识不星13器城P上未主动提醒14科室主任未加以强调核查15区护人员对核查重要堆认识不足组手术电梯等待时间较长17王术间时钟与病房不一致五、

查检表设计手术安全核查单缺陷查检表(定稿)手术安全核查单缺陷查检表基本信息调套内審编号

：玉未科室禁别：

厘某兹称。

考庭检查项目缺陷比例(百分比)所占百分比累计百分比三方未共同进行核查3039.47%39.47%提前填写核查单2431.58%71.05%核查项目不全1215.79%86.84%核查时无相关人员应答45.26%92.11%核查次数不全33.95%96.05%记录缺项22.63%98.68%其他11.32%100.00%合计76六、主要问题分析缺陷主要问题分析表目标值=现况值-[(现况值-理想值)*改善重点*圈能力]]=13.82%-((13.82%-0%)*86.84%*76.25%)]姓名0-10分徐善玉9香

寰8方淑慧8吴泉玲8徐红玲7王前莉7林中稀7严建浩7合计61七、

目标值计算目标圈能力=合计/(圈员*满分)

=61/(8*10)=76.25%=13.82%-9.15%=4.67%目标圈能力：76.25%改善重点值：86.84%现况值：13.82%改善幅度=(现况值-目标值)÷现况值=

(13.82%-4.67%)÷13.82%=66.21

%设定理由改善幅度未和病人

同时负责多科室主任未入

台手

外来教要性认识

授手术，对核查

对核查重

不足

时间紧宋和病人同时进入忙于准备其他手术用物

手术室请术年术室同时进医护人员对

核查重要性认识不足其他医护人员器碱护

士未主

动提醒手术电梯等待时间

巡回

较

长

护士对手术安

全核查单

重要性的

书面宣传

资料不完善料忙于病

房，不

矛重视同时负责多台手术原

因

分

析机手术间

时钟与

病房不

一

致内容不

要性认识清晰

不足手术安

全核查

单填写

内容较多三方未共同进行核查对核查流

程不够清.楚加以强调

对核查重医护人员对

手术病人关

注不足手术病

人害怕

手术间

的环境对核查重

要性认识

不足缺

乏

相

关

监

督

机

制手术医生缺乏人员

培训制度缺乏细节

化流程麻醉医生物理环境人文环境人环法检查项目缺陷比例(百分比)所占百分比累计百分比手术医生对核查重要性认识不足1136.67%36.67%手术医生未和病人同时进入手术间620.00%56.67%缺乏相关监督制度310.00%66.67%麻醉医生同时负责多台手术310.00%76.67%手术医生忙于病房事物，不予重视26.67%83.33%麻醉医生对核查流程不够清楚26.67%90.00%巡回护士忙于准备其他手术用物26.67%96.67%其他14.82%101.49%合计30三方未共同进行核查真因柏拉图未和病人

同时负责多

台手对核查

对核查重

时间紧未和病人

同时进入忙于准备其他手术用物

手术室手术外来授请术认识查重性核要对入年术室同时进加以强调科室主任未机手术间

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.楚提前填写核查单医护人员对

手术病人关

注不足手术病

人害怕

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的环境对核查重

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不足手术医生缺乏人员

培训制度缺乏细节

化流程麻醉医生物理环境人文环境器碱护

士未主

动提醒人环法检查项目缺陷比例(百分比)所占百分比累计百分比手术医生对核查重要性认识不足833.33%33.33%缺乏相关监督制度729.17%62.50%手术医生未和病人同时进入手术间312.50%75.00%麻醉医生同时负责多台手术28.33%83.33%手术医生忙于病房事物，

不予重视14.17%87.50%麻醉医生对核查流程不够清楚14.17%91.67%科室主任未加以强调核查重要性14.17%95.83%其他14.82%100.65%合计24提前填写核查单的真因柏拉图提前填写核查单的真因柏拉图

手术电梯

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时间紧等待时间

巡回清晰

不足较长

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手术室入人进病时和同未要性认识对核查重容不核查内对手术外来授请术识重台手性认核查要对入年术室同时进加以强调科室主任未醒主护提未碱动士器机手术间

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一致缺乏相关监督机制法护人员

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化流程麻醉医生人文环境其他医环人检查项目缺陷比例(百分比)所占百分比累计百分比手术医生对核查重要性认识不足433.33%33.33%巡回护士对核查内容不清晰325.00%58.33%缺乏相关监督制度18.33%66.67%麻醉医生同时负责多台手术18.33%75.00%手术医生忙于病房事物，不予重视18.33%83.33%麻醉医生对核查流程不够清楚18.33%91.67%其他14.82%96.49%合计12核查项目不全的真因柏拉图核查项目不全的真因柏拉图真因解析小结1.通过组员的工作经验、书籍查阅、文献参考等方式找出可能原因。2.经由要因评价表找出发生手术安全核查表缺陷的主要要因。3.经过查检表调查，找出问题的真因：手术医生对核查表的重要性认识不足。手术医生未和病人同时进入手术间。缺乏相关监督制度。巡回护士对核查内容不清晰。对策对策名称提高手术医生对核查重要性的认识，做到三方共同进行核查。真因手术医生对核查的重要性认识不足。改善前：手术医生由于对手术安全核查重要性认识不足，认为只要手术医生、麻醉医生或者巡回护士单方便做好核查即可，不需要

三方共同进行核查。对策内容：1.加强关于手术安全核查相关知识的宣传，纠正不正确的观念

2.加强手术人员责任心；3.加强法律教育；4.加强医护沟通。对策实施：1.完善手术安全核查重要性书面相关宣传资料，发放到医院各手术

科室

；2.组织学习，使手术人员从思想上、根本上认识到手术安全表的重

要性，从而在工作中增强责任意识，约束自己的行为；3.责任侵权法中规定谁主张谁举证，但医务人员人员存在明显过失

时，要实施举证倒置，组织手术人员学习相关法律法规，明确工作职责及法律责任，强化他们的法律意识；4、手术小组成员对患者手术的三个环节需熟悉和了解，手机患者资

料过程中，医护之间要进行有效沟通，建立相互支持、相互提醒的

密切合作关系，从而避免漏项、记录错、不规范签名等。负责人：香寰实施时间：2018.7.5—2018.8.3D

实施地点：各手术科室、多功能室对策处置：1.做好宣传资料的整理及印刷工作，尽快将资料发放至手术科

室

；2.每月定期组织手术人员学习手术安全核查的重要性及相关法

律法规

；3.做好医护间的沟通工作。对策效果确认：手术医生因对核查重要性认识不足，未做到三方共同进行核查的发生率十、

对策拟定及实施

(

))对策二对策名称要求手术医生必须与手术病人同时进入手术间，以便做好三方共同进行核查。真因手术医生未与手术病人同时进入手术间。改善前：手术医生由于病房工作繁忙，或者是请外来教授进行手术，时间紧迫，未能与手术病人同时进入手术间。对策内容：1.要求手术医生必须与手术病人同时进入手术间；2.手术医生未到手术间，麻醉医生不能予病人进行麻醉；3.加强手术人员的责任心；4.加强医护沟通。P对策实施：1.从医院层面与手术科室沟通，强调三方核对的重要性，督促手术医生按时进入手术室；2.组织学习，使手术人员从思想上、根本上认识到手术安全表的重要性，从而在工作中增强责任意识，约束自己的行为；3、手术小组成员对患者手术的三个环节需熟悉和了解，手机患者资料过程中，医护之间要进行有效沟通，建立相互支持、相互提醒的密切合作关系，从而避免漏项、记录错、不规范签名等。负责人：徐善玉实施时间：2018.7.5—2018.8.3实施地点：各手术科室、多功能室DC对策处置：1.与医务科做好沟通；2.告知各手术科室，手术医生未到手术间麻醉医生不予病人进行

麻

醉

；3.定期组织手术人员学习，加强责任心；4.做好医护间的沟通工作。A对策效果确认：手术医生因未与手术病人同时进入手术间，未做到三方共同进行核查的发生率十、

对策拟定及实施

(一)对策对策名称提高手术医生对核查重要性的认识，避免出现提前填写核查单的现象。真因手术医生对核查的重要性认识不足。改善前：手术医生由于对手术安全核查重要性认识不足，经常出现提前填写核查单的现象。对策内容：1.加强关于手术安全核查相关知识的宣传，纠正不正确的观念

2.加强手术人员责任心；3.加强法律教育；4.加强医护沟通。对策实施：1.完善手术安全核查重要性书面相关宣传资料，发放到医院各手术

科室

；2.组织学习，使手术人员从思想上、根本上认识到手术安全表的重

要性，从而在工作中增强责任意识，约束自己的行为；3.责任侵权法中规定谁主张谁举证，但医务人员人员存在明显过失

时，要实施举证倒置，组织手术人员学习相关法律法规，明确工作职责及法律责任，强化他们的法律意识；4、手术小组成员对患者手术的三个环节需熟悉和了解，手机患者资

料过程中，医护之间要进行有效沟通，建立相互支持、相互提醒的

密切合作关系，从而避免漏项、记录错、不规范签名等。负责人：香寰实施时间：2018.7.5—2018.8.3D

实施地点：各手术科室、多功能室对策处置：1.做好宣传资料的整理及印刷工作，尽快将资料发放至手术科

室

；2.每月定期组织手术人员学习手术安全核查的重要性及相关法

律法规

；3.做好医护间的沟通工作。对策效果确认：手术医生因对核查重要性认识不足，提前填写核查单的发生率十、对策拟定及实施(三)对策一对策名称建立及完善各种相关监督制度，避免出现提前填写核查单的现象。真因缺乏各种相关监督制度。改善前：手术医生由于对手术安全核查重要性认识不足，经常出现提前填写核查单的现象。对策内容：1.加强关于手术安全核查相关知识的宣传，纠正不正确的观念2.制定细节化标准操作流程；3.成立监督小组；4.加强医护沟通。P对策实施：1.继续宣讲手术安全核查流程，让各医师在日常工作中按照流程规

范核查，及时在手术安全核查表上签字，养成良好工作习惯；2.从书籍、互联网查阅相关资料，借鉴其他医院的具体流程，取长补

短

；3.成立以手术室护长、护士为主的监督小组，随机现场督察，即时

错误，即时现场指导改正；4、手术小组成员对患者手术的三个环节需熟悉和了解，手机患者资

料过程中，医护之间要进行有效沟通，建立相互支持、相互提醒的

密切合作关系，从而避免漏项、记录错、不规范签名等。负责人：方淑慧实施时间：2018.7.5—2018.8.3实施地点：各手术科室、多功能室D对策处置：

1.加强宣讲手术安全核查相关知识；2.制定出标准流程后发放于各手术科室，遵照流程执行；

3.监督小组应按规定做好监督工作；4.做好医护间的沟通工作。对策效果确认：因缺乏各种相关监督制度提前填写核查单的发生率十、对策拟定及实施(四)对策一对策名称提高手术医生对核查重要性的认识，避免出现核查项目不全的现象。真因手术医生对核查的重要性认识不足。改善前：手术医生由于对手术安全核查重要性认识不足，常出现对手术病人核查项目不全的现象。对策内容：1.加强关于手术安全核查相关知识的宣传，纠正不正确的观念

2.加强手术人员责任心；3.加强法律教育；4.加强医护沟通。对策实施：1.完善手术安全核查重要性书面相关宣传资料，发放到医院各手术

科室

；2.组织学习，使手术人员从思想上、根本上认识到手术安全表的重

要性，从而在工作中增强责任意识，约束自己的行为；3.责任侵权法中规定谁主张谁举证，但医务人员人员存在明显过失

时，要实施举证倒置，组织手术人员学习相关法律法规，明确工作职责及法律责任，强化他们的法律意识；4、手术小组成员对患者手术的三个环节需熟悉和了解，手机患者资

料过程中，医护之间要进行有效沟通，建立相互支持、相互提醒的

密切合作关系，从而避免漏项、记录错、不规范签名等。负责人：香寰实施时间：2018.7.5—2018.8.3D

实施地点：各手术科室、多功能室对策处置：1.做好宣传资料的整理及印刷工作，尽快将资料发放至手术科

室

；2.每月定期组织手术人员学习手术安全核查的重要性及相关法

律法规

；3.做好医护间的沟通工作。对策效果确认：手术医生因对核查重要性认识不足，核查项目不全的发生率十、对策拟定及实施(五)对策一对策名称提高手术护士对安全核查单的内容熟悉度，避免出现核查项目不全的情况。真因巡回护士对手术安全核查单的内容不清晰。改善前：部分护士对手术安全核查单的内容不熟悉，导致出现核查项目不全的情况。对策内容：1.提高手术护士对安全核查单内容的熟悉度；2.加强手术人员责任心；3.加强法律教育；4.加强医护沟通。P对策实施：1.组织科内护士学习安全核查单的内容；2.组织学习，使手术人员从思想上、根本上认识到手术安全表的重

要性，从而在工作中增强责任意识，约束自己的行为；3.责任侵权法中规定谁主张谁举证，但医务人员人员存在明显过失

时，要实施举证倒置，组织手术人员学习相关法律法规，明确工作

职责及法律责任，强化他们的法律意识；4、手术小组成员对患者手术的三个环节需熟悉和了解，手机患者资

料过程中，医护之间要进行有效沟通，建立相互支持、相互提醒的

密切合作关系，从而避免漏项、记录错、不规范签名等。负责人：徐善玉实施时间：2018.7.5—2018.8.3实施地点：各手术科室、多功能室D`对策处置：

1.不定期抽查护士对手术安全核查单的熟悉情况；2.每月定期组织手术人员学习手术安全核查的重要性及相关法律

法

规

；3.做好医护间的沟通工作。对策效果确认：因巡回护士对核查单内容不清晰，导致核查项目不全的发生率十、对策拟定及实施(六)项目改善前改善后备注调查日期2018.06.04-06-262018.08.01-08.19资料来源利用查检表让各巡回护士对自己的手术病人进行调查及登记利用查检表让各巡回护士对自己的手术病人进行调查及登记调查总数550份556份数据项目例数百分比项目例数百分比发生缺陷总例数7613.82%发生缺陷总例数244.32%三方未共同进行核查305.45%三方未共同进行核查101.80%提前填写核查单244.36%提前填写核查单71.26%核查项目不全122.18%核查项目不全30.54%核查时无相关人员应答40.73%核查时无相关人员应答10.18%核查次数不全30.55%核查次数不全10.18%记录缺项20.36%记录缺项10.18%其他问题10.18%其他问题10.18%十

一、

有

形

成

果十二、

目标达成率目标达成率=(改善后的现况值-改善前现况值)÷(目标值-改善前现况值)=(4.32%-13.82%)÷(4.67%-13.82%)=103.83%进步幅度

=(改善前现况值-改善后的现况值)÷改善前的现况值=(13.82%-4.32%)÷13.82%=68.74%6071.05%504039·47%30302420121080.00%60.00螺计

百40.00943

220.00%10.00%其他员

版数

八民87.50%改善

83.33重点7

0.83%50403020ió7310与91.61

1弹改善前后柏拉图对比100.00%

100.00%80.00%60.00骡40.00920.00%0.00%与长96.0s%98.68%

100.00%100.00%改善后柏拉图改善前柏拉图92.1

86.8h