从GOLD更新到中国慢阻肺临床实践专家讲座

从GOLD更新到

中国慢阻肺临床实践从GOLD更新到中国慢阻肺临床实践专家讲座第1页GOLD慢性阻塞性肺疾病全球倡议正式公布GOLD对慢阻肺评定方式和管理模式有了较大更新，并涵盖了2个新章节：COPD急性加重期和合并症。年第一版GOLD公布，为慢阻肺规范化诊治提供了指导。GOLD对多个章节进行了更新，主要包括慢阻肺定义、综合评定工具、治疗方案等方面。为慢阻肺个体化治疗提出更多治疗选择。GOLD对慢阻肺定义、肺功效评定、发病机制、治疗策略等方面进行了更新。REPORTREPORTGOLD,,,GlobalStrategyfortheDiagnosis,ManagementandPreventionofCOPD从GOLD更新到中国慢阻肺临床实践专家讲座第2页个体化方案中国实践权威诊疗策略全球视野权威诊疗策略推荐与个体化治疗，怎样平衡？在临床利用中，针对不一样患者病情进行个体化治疗十分主要，需要将GOLD诊疗策略与中国临床实践结合起来。从GOLD更新到中国慢阻肺临床实践专家讲座第3页CONTENTS目录GOLD诊疗策略更新关键点01思索：结合诊疗策略更新，怎样为中国患者制订个体化治疗策略？02从GOLD更新到中国慢阻肺临床实践专家讲座第4页GOLD共六个章节主要更新点章节主要更新点Chapter1慢性阻塞性肺病定义修正为包含呼吸道症状影响和慢阻肺疾病进展过程中肺组织和气道异常。讨论了慢性阻塞性肺疾病发生发展与宿主原因和环境原因相互作用。Chapter2ABCD组评定工具修订为使用呼吸道症状和急性加重来评定ABCD分组。肺功效在慢阻肺全程管理作用被更新。Chapter3增加了吸入器技术评定和定时评定以期改进治疗结果。增加自我管理、肺康复、综合治疗和姑息治疗等证据。依据最新信息，提议实施无创通气,氧疗和肺减容等方法。Chapter4评定症状和未来急性加重风险提供稳定时慢阻肺药品管理地图。介绍了更为个体化治疗方法及升降级药品治疗方法。Chapter5提出了详细出院和跟进标准,包含综合护理团体。Chapter6详细介绍了心血管疾病和其它主要合并症管理策略。概述了多重发病和复方用药等复杂问题。GOLDGlobalStrategyfortheDiagnosis,ManagementandPreventionofCOPD从GOLD更新到中国慢阻肺临床实践专家讲座第5页定义和概述更新解读从GOLD更新到中国慢阻肺临床实践专家讲座第6页GOLD——慢阻肺定义更新GOLD慢性阻塞性肺疾病(慢阻肺)是一个常见以连续气流受限为特征能够预防和治疗疾病，其气流受限呈进行性发展，与气道和肺对有毒颗粒或气体慢性炎性反应增强相关。急性加重和并发症影响着疾病严重程度。GOLD慢性阻塞性肺疾病是一个常见、能够预防和治疗疾病，以连续呼吸症状和气流受限为特征，通常是因为过分暴露于有毒颗粒或气体引发气道和/或肺泡异常所造成。首次将“连续呼吸道症状”写入定义。以“气道和/或肺泡异常”病理结果取代旧定义中“慢性炎症反应增加”病理机制，炎症反应增加带来结果更为直观展现。“连续呼吸道症状”更贴近临床实践，给临床医生一个清楚提醒，需要重视伴有慢性呼吸道症状（咳嗽、咳痰、呼吸困难）患者。GOLDGlobalStrategyfortheDiagnosis,ManagementandPreventionofCOPD从GOLD更新到中国慢阻肺临床实践专家讲座第7页GOLD:

肺部及全身性炎症是慢阻肺主要病理机制之一GOLDGlobalStrategyfortheDiagnosis,ManagementandPreventionofCOPD病因学吸烟和污染物宿主原因病理生理学肺生长受损肺功效加速下降肺损伤肺部&全身性炎症病理学小气道紊乱或异常肺气肿全身性症状气流受限连续性气流受限临床表现症状急性加重并发症慢性炎症造成肺结构性改变，小气道狭窄和肺实质破坏，最终造成肺泡与小气道附着受到破坏，降低肺弹性回缩力。从GOLD更新到中国慢阻肺临床实践专家讲座第8页

烟草烟雾及其它刺激物1肺泡巨噬细胞上皮细胞肺泡壁破坏(肺气肿)

蛋白酶中性粒细胞弹性蛋白酶MMP-9腺体分泌增加（慢性支气管炎）TGF-β纤维化(慢性阻塞性支气管炎)成纤维细胞中性粒细胞Tc1细胞

单核细胞Th1细胞CXCL1CXCL8CXCR3CXCR2CCR2CCL2CXCL9,10,11IchinoseM.AllergologyInternational.;58:307-313.O'DonnellR,etal.Thorax.May;61(5):448–454.炎症是慢阻肺疾病进展关键机制1,2从GOLD更新到中国慢阻肺临床实践专家讲座第9页GlobalStrategyfortheDiagnosis,Management,andPreventionofCOPD.UpdatedHoggJC,etal.Lancet;364(9435):709-721小气道病变（阻塞性支气管炎）慢性炎症造成：小气道结构改变和狭窄（气道纤维化，气道腔粘液栓，气道阻力增加）肺实质破坏（肺气肿）炎症过程造成：肺泡支撑结构丧失弹性回缩力降低气道在呼气时保持开放能力减弱气流受限（经过肺功效检测评定）慢阻肺气流受限发病机制1：残障死亡气流受限进行性下降2：从未吸烟或对香烟不敏感50岁时戒烟65岁时戒烟年纪（岁）FEV1（占25岁时数值百分比）气道炎症造成慢阻肺气流受限进行性发展

从GOLD更新到中国慢阻肺临床实践专家讲座第10页1.WedzichaJA,etal.Lancet;370:786-796.2.AnzuetoA,etal.ProcAmThoracSoc:4:554–564.全身性炎症支气管狭窄水肿；痰液呼气性气流受限心血管疾病急性加重症状动态性肺过分充气气道炎症发生气道炎症加剧诱发原因（细菌、病毒、污染等）慢阻肺急性加重机制：——慢性炎症基础上发生急性

炎症加重2气道炎症加剧造成慢阻肺急性加重

从GOLD更新到中国慢阻肺临床实践专家讲座第11页诊疗和初始评定更新解读从GOLD更新到中国慢阻肺临床实践专家讲座第12页GOLD——慢阻肺诊疗更新GOLDGlobalStrategyfortheDiagnosis,ManagementandPreventionofCOPD症状呼吸困难慢性咳嗽慢性咳痰危险原因宿主原因（如遗传原因、先天/发育异常等）吸烟职业室内外空气污染肺功效检验：确立诊疗必需吸烟是最常见影响慢阻肺发生、发展危险原因，除了吸烟、室内外环境和职业原因外，还增加遗传原因、先天/发育异常等宿主原因。慢阻肺诊疗标准仍未变，即基于临床原因进行肺功效检测，若支气管舒张剂后FEV1/FVC<70%即可确诊慢阻肺。从GOLD更新到中国慢阻肺临床实践专家讲座第13页GOLD——综合评定工具更新GOLDGlobalStrategyfortheDiagnosis,ManagementandPreventionofCOPD肺功效检验确诊慢阻肺评定气流受限程度评定症状/急性加重风险吸入支扩剂后FEV1/FVC<0.7FEV1%预测值急性加重史症状≥2或≥1次造成住院0或1（未造成住院）慢阻肺ABCD评定工具更新是GOLD汇报更新关键点之一，修订后评定工具将症状和急性加重单独作为ABCD分组依据，而将肺功效从评定工具中独立出来。从GOLD更新到中国慢阻肺临床实践专家讲座第14页肺功效分级和ABCD分组单独评定

更有利于个体化治疗推荐ABCD评定工具和肺功效分级分开之后，A~D组用来评定症状和急性加重病史程度（即ABCD分组），数字1~4级用来评定气流受限程度（即肺功效分级）。GOLDGlobalStrategyfortheDiagnosis,ManagementandPreventionofCOPD肺功效分级和症状及急性加重病史评定分开更能凸显各自作用，从而使治疗方案推荐愈加准确。从GOLD更新到中国慢阻肺临床实践专家讲座第15页GOLD:

急性加重史是评定急性加重风险最正确指标1,21.GOLDGlobalStrategyfortheDiagnosis,ManagementandPreventionofCOPD2.HurstJR,etal.NEJM;363:1128-1138第一年第二年无急性加重1次急性加重≥2次急性加重n=36180%(n=289)一项分析研究共纳入2138例慢性阻塞性肺疾病患者，依据患者病情分为不容阶段，随访3年，主要考查急性加重发生频率和严重程度。既往1年内频繁出现急性加重患者，

第二年再次发生急性加重百分比高达80%从GOLD更新到中国慢阻肺临床实践专家讲座第16页GOLD：

肺功效检验在慢阻肺总体管理中作用GOLDGlobalStrategyfortheDiagnosis,ManagementandPreventionofCOPD制订治疗决议特定情况下药品选择（比如：肺功效水平和症状水平相矛盾）考虑其它诊疗，当症状和气流受限程度不成百分比）非药品治疗（比如：介入治疗）识别肺功效快速下降用于预后诊断评估气流受限严重程度随访评估从GOLD更新到中国慢阻肺临床实践专家讲座第17页预防和维持治疗证据支持更新解读从GOLD更新到中国慢阻肺临床实践专家讲座第18页GOLD：

增加预防策略内容，强调慢阻肺患者需要维持治疗GOLD第三章治疗选择GOLD第三章预防和维持治疗证据支持GOLD汇报增加了慢阻肺预防策略内容，并深入强调慢阻肺患者需要维持治疗。戒烟对慢阻肺自然史可产生最大影响作用，应充分重视戒烟在慢阻肺预防中主要地位。戒烟是关键关键GOLDGlobalStrategyfortheDiagnosis,ManagementandPreventionofCOPD从GOLD更新到中国慢阻肺临床实践专家讲座第19页GOLD：

药品治疗选择遵照个体化治疗标准联合支气管舒张剂（1）LABA/LAMA联合治疗较单药治疗可增加FEV1和降低症状（证据级别A）（2）LABA/LAMA联合治疗较单药或ICS/LABA治疗可降低急性加重（证据级别B）GOLD汇报也同时明确指出，大多数LABA/LAMA联合治疗研究入组人群是急性加重发生率较低患者，由此提醒LABA/LAMA对于频繁急性加重患者没有足够医学证据。药物治疗的作用减少症状，减少急性加重率和严重度，改善运动耐量和健康状况药物类别的选择遵循个体化治疗原则：症状严重程度、急性加重风险、药物的副反应、合并症、药物的可及性和治疗费用、患者对药物的治疗反应、患者对吸入装置的偏好GOLDGlobalStrategyfortheDiagnosis,ManagementandPreventionofCOPD主要更新点从GOLD更新到中国慢阻肺临床实践专家讲座第20页GOLD：

单独提出了抗炎药品小结内容GOLDGlobalStrategyfortheDiagnosis,ManagementandPreventionofCOPD吸入激素ICS与LABA联合治疗比单药使用能改善中重度慢阻肺患者的肺功能和健康状态，并降低急性加重（A类证据）。ICS/LABA/LAMA三联治疗相比单用LAMA或ICS/LABA可改善肺功能，症状，健康状态及急性加重（A类证据）。规律使用ICS可增加肺炎风险，尤其对重症患者（A类证据）。口服激素长期使用口服激素副作用巨大（A类证据），没有获益（A类证据）。PDE4对于慢支炎，重度到极重度慢阻肺患者和有急性加重史的慢阻肺患者，PDE4改善肺功能并减少中重度急性加重（A类证据），对于那些已经在使用ICS/LABA联合制剂的患者也可以改善肺功能并减少急性加重（A类证据）。抗生素长期使用阿奇霉素和红霉素治疗减少一年内急性加重（A类证据）。阿奇霉素治疗与增加细菌耐药（A类证据）及听力障碍发生率相关（B类证据）。粘液溶解剂和抗氧化剂规律使用NAC和羧甲司坦在特定人群可降低急性加重风险（B类证据），没有获益（A类证据）。其他抗炎药物白三烯调节剂的作用在慢阻肺患者中没有足够的验证。从GOLD更新到中国慢阻肺临床实践专家讲座第21页GOLDGlobalStrategyfortheDiagnosis,ManagementandPreventionofCOPDGOLD汇报对ICS/LABA联合治疗推荐意见：在有急性加重史中度至极重度慢阻肺患者中，ICS/LABA联合治疗相比二者单药治疗，可更加好改进肺功效和健康状态，并降低急性加重。（A类证据）。ICS/LABA/LAMA三联治疗相比单用LAMA或ICS/LABA，可更加好改进肺功效、症状、健康状态和降低急性加重。（A类证据）。GOLD：

ICS/LABA推荐用于有急性加重史

中度至极重度慢阻肺患者从GOLD更新到中国慢阻肺临床实践专家讲座第22页慢阻肺稳定时管理更新解读从GOLD更新到中国慢阻肺临床实践专家讲座第23页GOLD:

ABCD分组推荐方案进行初始治疗，随即依据个体化症状和急性加重风险评定，进行升级和/或降级治疗GOLDGlobalStrategyfortheDiagnosis,ManagementandPreventionofCOPD值得注意是，对于C和D组患者治疗推荐意见缺乏直接证据支持。当有其它可用数据支持情况下，将对这些推荐意见进行重新评定。从GOLD更新到中国慢阻肺临床实践专家讲座第24页LABA/LAMA相关研究纳入患者

绝大多数1年内AE≤2次LABA/LAMA相关研究纳入患者患者类型一：过去1年无急性加重

患者类型三：过去1年急性加重≥2次

患者类型二：过去1年急性加重1次GOLDGlobalStrategyfortheDiagnosis,ManagementandPreventionofCOPD从GOLD更新到中国慢阻肺临床实践专家讲座第25页GOLD：含ICS/LABA治疗方案对于

有急性加重史患者依然十分主要GOLDGlobalStrategyfortheDiagnosis,ManagementandPreventionofCOPDGOLD：对于有急性加重史患者，除了给予长久有效支扩剂适当治疗外，可考虑ICS联合LABA长久治疗（证据等级A）“对于D组患者，“若接收LABA/LAMA治疗仍发生急性加重，提议升级为三联治疗（ICS/LABA/LAMA）。””对于C组患者，”若存在连续急性加重，则添加一个长期有效支气管舒张剂（LABA/LAMA）或联合LABA和ICS治疗可能获益。从GOLD更新到中国慢阻肺临床实践专家讲座第26页BAICS/LABA在D组初始治疗人群1血嗜酸性粒细胞（EOS）计数高也被认为是支持使用ICS一个指标含有哮喘-慢阻肺重合综合征（ACOS）病史和/或临床表现提醒ACOSGOLD：

ICS/LABA在D组初始治疗人群研究结果发现血EOS的作用包括2：在有急性加重史的患者中作为急性加重风险的生物标志物可预测ICS预防急性加重的作用当前关于EOS仍存在争议，未来尚需开展前瞻性临床试验，深入验证血EOS预测ICS疗效作用，确定可用于临床实践血EOS预测急性加重风险临界值11.GOLDGlobalStrategyfortheDiagnosis,ManagementandPreventionofCOPD2.WatzH,etal.LancetRespiratoryMedicine,,4(5):390-398.从GOLD更新到中国慢阻肺临床实践专家讲座第27页急性加重管理更新解读从GOLD更新到中国慢阻肺临床实践专家讲座第28页慢阻肺急性加重定义GOLD汇报：”是一个急性事件，特征为患者呼吸道症状加重，症状改变程度超出日常变异，且造成药品治疗方案改变。“2GOLD汇报：“呼吸道症状急性加重，造成额外治疗。

1主要治疗目标减轻当前急性加重的负面影响预防急性加重再次发生GOLD汇报明确提出，“在慢阻肺急性加重患者出院前，就应尽早开始维持药品治疗。在急性加重后，即应开始预防急性加重适当治疗办法。药品治疗短效支气管扩张剂作为起始治疗糖皮质激素应用能够改进肺功效和缺氧情况，缩短恢复时间和住院时间抗生素应用能够缩短恢复时间，降低早期复发风险、治疗失败率和住院时间考虑到茶碱副作用，不推荐在急性加重期应用茶碱类药品GOLDGlobalStrategyfortheDiagnosis,ManagementandPreventionofCOPDGOLD

GlobalStrategyfortheDiagnosis,ManagementandPreventionofCOPDGOLD：

慢阻肺急性加重后，应尽早开始维持药品治疗从GOLD更新到中国慢阻肺临床实践专家讲座第29页GOLDGlobalStrategyfortheDiagnosis,ManagementandPreventionofCOPDGOLD：

急性加重出院后应早期随访，定时随访早期随访：出院后1个月内全面评患者出院时的治疗，如是否需要长期氧疗、是否需要调整抗生素和激素治疗等。进一步随访：出院后3个月确保患者恢复至稳定期，并评估患者的症状、肺功能、采用多维之指标如BODE指数评估预后、血氧饱和度和血气分析有助于判断是否需要长期氧疗。干预种类干预方法支气管扩张剂LABAsLAMAsLABA+LAMA含激素治疗方案LABA+ICSLABA+LAMA+ICS抗炎（非激素）罗氟司特抗感染药品疫苗长久大环内酯类粘液调整剂N-乙酰半胱氨酸羧甲司坦其它戒烟康复肺减容注：LABA：长期有效β2受体激动剂；LAMA：长期有效胆碱能拮抗剂；ICS：吸入糖皮质激素预防慢阻肺急性加重干预办法从GOLD更新到中国慢阻肺临床实践专家讲座第30页慢阻肺和合并症更新解读从GOLD更新到中国慢阻肺临床实践专家讲座第31页GOLD:合并症并不改变慢阻肺原有治疗方案，

但同时应治疗合并症Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease.Revised心血管疾病是最常见和最为主要合并症。骨质疏松和抑郁症也是主要合并症，常与健康情况不佳和疾病预后差相关，但经常被漏诊，需要临床医生关注。肺癌经常与慢阻肺并存，是患者死亡主要原因。这些合并症都很常见，可增加慢阻肺患者死亡率，降低患者生活质量和预后，并可增加急性加重高风险。合并症存在并不改变慢阻肺原有治疗方案，

但同时应按照标准治疗合并症。从GOLD更新到中国慢阻肺临床实践专家讲座第32页CONTENTS目录GOLD诊疗策略更新关键点01思索：结合诊疗策略更新，怎样为中国患者制订个体化治疗策略？02从GOLD更新到中国慢阻肺临床实践专家讲座第33页中国慢阻肺患者疾病特征从GOLD更新到中国慢阻肺临床实践专家讲座第34页1.慢性阻塞性肺疾病诊治指南（修订版）.黎志成等.当代诊疗和治疗.;23(5):450-451.2.黎志成等.当代诊疗和治疗.;23(5):450-451.引发慢阻肺主要诱因1我国对7个地域20245名成年人进行调查,40岁以上人群中慢阻肺患病率高达8.2%1中国人群面临多重慢阻肺危险原因

基层医疗体系仍不够完善社会经济地位吸烟空气污染生物燃料烟雾中国基层医疗体系仍不够完善，慢阻肺误诊率、漏诊率高2从GOLD更新到中国慢阻肺临床实践专家讲座第35页1.孙丽娜等-中华医学杂志;95(8):570-5762.AgustiA,etal.EurRespirJ.;42(5):1391-401一项在全国11家三级医院门诊连续就诊749例慢阻肺患者中进行回顾性调查。中国患者C、D组患者百分比：81.6%1中国慢阻肺患者病情较重——C、D组百分比高西方患者C、D组百分比：47%24项国外研究采取现有研究队列，探讨按GOLD评定标准得出4个分级患者人群变异性和/或与临床结果关系。从GOLD更新到中国慢阻肺临床实践专家讲座第36页病情较重C、D组患者中，以D组患者占多数本研究纳入4484位慢阻肺患者，全部患者吸烟史≥10包·年，FEV1/FVC<0.7。依据GOLDABCD评定工具对患者进行分组HanMK,etal.LancetRespiratoryMedicine,,1(1).慢阻肺患者分组情况从GOLD更新到中国慢阻肺临床实践专家讲座第37页中国慢阻肺患者每年中位急性加重达3次1.陈亚红等，中华结核和呼吸杂志，；33（10）：750-7532.SamLimetal.AsiaPacificFamilyMedicine()14,4:1-11全国慢阻肺患者治疗状况与自我认知的多中心调查显示1中国慢阻肺患者过去1年平均急性加重次数2次（1-3次）亚太地区慢阻肺影响调查研究显示2中国慢阻肺患者过去1年中位急性加重次数达3次从GOLD更新到中国慢阻肺临床实践专家讲座第38页针对中国慢阻肺患者疾病特征，结合GOLD全球策略，怎样为患者提供个体化治疗方案？从GOLD更新到中国慢阻肺临床实践专家讲座第39页ICS降低急性加重作用：

来自ICS/LABA临床试验Meta分析1.NanniniLJ,etal.CochraneDatabaseSystRev.;8CD0068262.NanniniLJ,etal.CochraneDatabaseSystRev.;9;CD006829ICS/LABAvs.ICS1ICS/LABAvs.LABA2RR=0.87[95%CI:0.80-0.94]RR=0.76[95%CI:0.68-0.84]急性加重相对降低（%）6项试验，n=56019项试验，n=9921一项Meta分析中，共纳入14项随机、双盲研究11794例重度慢阻肺患者。评定ICS/LABA单一吸入装置与LABA单一成份治疗成人慢阻肺患者疗效。主要终点为急性加重、死亡率和肺炎2。一项Meta分析中，共纳入15项随机、双盲研究7814例慢阻肺患者。评定ICS/LABA单一吸入装置与ICS单一成份治疗成人慢阻肺患者疗效。主要终点为急性加重、死亡率和肺炎1。从GOLD更新到中国慢阻肺临床实践专家讲座第40页CalverleyPM,etal.EurRespirJ;22:912-919次/患者/年*布地奈德/福莫特罗与单用福莫特罗相比，

显著降低慢阻肺急性加重发生率*******P<0.05**p<0.001注：奥克斯都保在中国许可用于治疗和预防可逆性气道阻塞，详细请见产品说明书（详细处方资料备索）一项为期12个月、随机、双盲、抚慰剂对照、平行分组研究，1022例气流受限程度为GOLDIII/IV级，且既往2-12个月有≥1次需口服激素和/或抗生素治疗急性加重史门诊慢阻肺患者，在两周筛选期给予强松龙30mgqd和福莫特罗9μgBid，然后被随机分配接收布地奈德/福莫特罗160/4.5μg2吸Bid（n=254)，布地奈德200