医疗机构处方专项点评指南解析专家讲座

《医疗机构处方专题点评指南》（试行）解析年4月医疗机构处方专项点评指南解析专家讲座第1页第一部分不合理处方点评第二部分专题处方点评指南一、万古霉素、去甲万古霉素病历点评指南二、血液制品处方点评指南三、国家基本药品处方点评指南四、静脉输液处方点评指南五、静脉用药集中调配医嘱点评指南六、抗菌药品围手术期使用病历点评指南七、抗肿瘤药品处方点评指南八、妊娠患者处方点评指南九、糖皮质激素类药品处方点评指南十、中药注射剂处方点评指南十一、超说明书用药处方点评指南十二、抗感冒药处方点评指南《北京市医疗机构处方专题点评指南》（试行）·

医疗机构处方专项点评指南解析专家讲座第2页指南结构各项点评大致可分为五个部分：概述点评依据实施方案点评关键点点评记录表药品特征、适应症、遴选、配伍、给药方式、特殊人群、禁忌、不良反应、案例（指南、表格、标准）医疗机构处方专项点评指南解析专家讲座第3页处方点评背景一法律法规年5月1日新《处方管理方法》（卫生部令第53号）及其附件1：处方标准《医疗机构药事管理要求》（卫医政发〔〕11号）《医院处方点评管理规范（试行）》（卫医管发〔〕28号）《中药处方格式及书写规范》（国中医药医政发〔〕57号）《医院等级评审标准》社会背景

1.患者意识提升2.体制健全3.担心医患关系4.职责所在医疗机构处方专项点评指南解析专家讲座第4页处方点评定义与意义依据相关法规、技术规范，对处方书写规范性及药品临床使用适宜性（用药适应证、药品选择、给药路径、使用方法用量、药品相互作用、配伍禁忌等）进行评价，发觉存在或潜在问题，制订并实施干预和改进办法，促进临床药品合理应用过程。意义：病人利益保障临床医疗安全（处方意义，功效)法定依据医疗机构处方专项点评指南解析专家讲座第5页我院情况一、制度《处方点评制度》年5月《处方点评实施细则》年8月《抗菌药品临床应用管理制度》年8月《抗菌药品临床应用专题整改方案》年度、年度医疗机构处方专项点评指南解析专家讲座第6页由医院药品与治疗学委员会和医疗质量管理委员会领导，医院医疗管理部门和药学部门共同实施，机构设置在医务科处方点评教授组组织管理处方点评工作小组医疗机构处方专项点评指南解析专家讲座第7页机构设置1、处方点评领导小组——领导、管理职能，提供行政支持组长：李正发副组长：刘国清、蒋荣峰组员：肖松青、沈宁平、熊嵘2、处方点评教授组——由药学、临床医学、临床微生物学、医疗管理等多学科教授组成处方点评教授组，为处方点评工作提供技术评价和最终评判。组员：余成民、李正发、刘国清、蒋荣峰、 贺爱华、文家松、熊嵘、肖松青、范文澜、沈宁平、周维林、唐素芳、罗国宏、张本亮、王斌 3、药剂科处方点评工作小组——提供技术支持，负责门诊处方、住院病历用药分析和点评等详细工作。组长：肖松青组员：沈宁平、姚鹏、蒋庆仪、张德伦医疗机构处方专项点评指南解析专家讲座第8页处方点评实施门急诊处方：抽样率≮总处方量1‰点评绝对数：≮100张／月病区用药医嘱单：抽样率(按出院病历数计)≮1%点评病历绝对数：≮30份／月《医院等级评审》——不合理处方≤1%；处方药品通用名使用率达100%；特殊药品处方合格率达100%；二类精神药品处方合格率≥95%。医疗机构处方专项点评指南解析专家讲座第9页专题点评《专科医院等级评审》——抗菌药品和精神科药品（每季度最少抽查门、急诊处方100张、住院病例30份）落实情况：抗菌药品：每个月抽取全部使用抗菌药品处方及医嘱进行点评。精神科药品：3月底尝试实施一次，效果不佳（希望各教授提出指导意见）医疗机构处方专项点评指南解析专家讲座第10页处方点评内容1是否有用药指征2药品遴选是否恰当3使用方法用量是否正确4联适用药是否恰当5是否重复用药6出现不良反应而未及时处理7中西药联用是否合理8是否经济9与用药相关检验是否完善医疗机构处方专项点评指南解析专家讲座第11页处方点评依据依据：药典、说明书、指南、教科书、循证医学证据、合理用药评价指标、国家制订各项药品使用管理规范等医疗机构处方专项点评指南解析专家讲座第12页合理处方不合理处方不规范处方处方点评结果用药不宜处方超常处方医疗机构处方专项点评指南解析专家讲座第13页不规范处方【点评标准】处方前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以识别；医师署名、签章不规范或者与署名、签章留样不一致；药师未对处方进行适宜性审核（处方后记审核、调配、查对、发药栏目无审核调配药师及查对发药药师署名，或者单人值班调剂未执行双署名要求）；新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄；西药、中成药与中药饮片未分别开具处方；未使用药品规范名称开具处方；药品剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚；使用方法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句；处方修改未署名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次署名；开具处方未写临床诊疗或临床诊疗书写不全；单张门急诊处方超出五种药品；无特殊情况下，门诊处方超出7日用量，急诊处方超出3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延优点方用量未注明理由；开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家相关要求；医师未按照抗菌药品临床应用管理要求开具抗菌药品处方；中药饮片处方药品未按照“君、臣、佐、使”次序排列，或未按要求标注药品调剂、煎煮等特殊要求。详细分析见指南附件医疗机构处方专项点评指南解析专家讲座第14页书写颜色、类型1.前记、正文、后记内容真实、完整。2.字迹清楚署名、签章与留样一致1.药品名称、剂型、规格、数量、使用方法、用量规范；2.药品不超出5种，7日用量3.修改处署名并注明日期4.抗菌药品超权限应注明重复用药医疗机构处方专项点评指南解析专家讲座第15页书写药品名称剂量、规格、数量、单位等书写不规范医疗机构处方专项点评指南解析专家讲座第16页书写1.诊疗书写不规范2.使用方法、用量书写格式不规范医疗机构处方专项点评指南解析专家讲座第17页1.诊疗书写不全2.修改处未签字3.药学人员未双签字书写医疗机构处方专项点评指南解析专家讲座第18页超7天用药理由不宜医疗机构处方专项点评指南解析专家讲座第19页处方：XXX医院处方笺

普通处方当日有效科别：xxx门诊/住院病历号：床号：姓名：xxx性别：男年纪：58岁费别：公/自/保√临床诊疗：精神分裂症x月x日R：阿莫西林胶囊0.5g*1盒1.0gtid卓菲1mg*20片*3盒1mgbid/医师：xxx审核（调配）：xxx查对（发药）：xxx药品金额：xxx不合理原因：1.临床诊疗：使用抗生素无诊疗2.利陪酮片使用商品名（卓菲）3.阿莫西林数量：应准确到最小规格4.阿莫西林未注明皮试或继用医疗机构处方专项点评指南解析专家讲座第20页处方：XXX医院处方笺

普通处方当日有效科别：xxx门诊/住院病历号：床号：姓名：xxx性别：女年纪：42岁费别：公/自√/保临床诊疗：失眠症x月x日R：地西泮片2.5mg*100片5mgqn艾司唑仑片1mg*14片1mgqn/医师：xxx审核（调配）：xxx查对（发药）：xxx药品金额：xxx原因：1、处方类别：应该用精二处方2、第二类精神药品普通每张处方不得超出7日惯用量：对于慢性病或一些特殊情况患者，处方用量能够适当延长，医师应该注明理由，地西泮100片超要求，有致死危险。3、地西泮和艾司唑仑为同一类药，属重复用药医疗机构处方专项点评指南解析专家讲座第21页遴选药品重复给药剂型或给药路径无正当理由不首选国家基本药品联适用药使用方法、用量适应证配伍或相互作用用药不宜处方8医疗机构处方专项点评指南解析专家讲座第22页处方1：XXX医院处方笺

普通处方当日有效科别：xxx门诊/住院病历号：床号：姓名：xxx性别：男年纪：42岁费别：公/自√/保临床诊疗：肝硬化失代偿期、上呼吸道感染x月x日R：琥乙红霉素片0.2g*12*3盒0.4gqd/医师：xxx审核（调配）：xxx查对（发药）：xxx药品金额：xxx原因：1、肝脏失代偿期患者禁用。2、每日应给药3-4次。3、处方超疗程。红霉素琥珀酸乙酯医疗机构处方专项点评指南解析专家讲座第23页处方2：XXX医院处方笺

普通处方当日有效科别：xxx门诊/住院病历号：床号：姓名：xxx性别：男年纪：50岁费别：公/自√/保临床诊疗：高血压、哮喘x月x日R：二甲双胍缓释片0.5g*10片*1盒250mg口服日1次茶碱缓释片0.1g*24片*2盒0.2g口服日3次盐酸依那普利片5mg*28片*1盒10mg口服日2次、苯磺酸左旋氨氯地平片2.5mg*14片4盒2.5mg口服日1次/医师：xxx审核（调配）：xxx查对（发药）：xxx药品金额：xxx原因：1、“二甲双胍”无相关诊疗2、依那普利不宜用于哮喘患者3、缓释片：普通一天一次给药，不能分开服用。医疗机构处方专项点评指南解析专家讲座第24页处方3：XXX医院处方笺

普通处方当日有效科别：xxx门诊/住院病历号：床号：姓名：xxx性别：男年纪：42岁费别：公/自√/保临床诊疗：慢性肾小球肾炎、肾衰、泌尿系感染x月x日R：

庆大霉素注射液24万单位*30.9%氯化钠注射液100ml*3ivgttqd/医师：xxx审核（调配）：xxx查对（发药）：xxx药品金额：xxx原因：庆大霉素有肾毒性，肾衰患者应防止，必须使用时应调整方案并监测血药浓度。医疗机构处方专项点评指南解析专家讲座第25页处方4：XXX医院处方笺

普通处方当日有效科别：精神科门诊/住院病历号：床号：姓名：xxx性别：女年纪：42岁费别：公/自√/保临床诊疗：上呼吸道感染x月x日R：0.9%氯化钠液250ml*2克林霉素针0.6g*2Ivgttbid阿奇霉素片0.25g*24片0.25gpobid/医师：xxx审核（调配）：xxx查对（发药）：xxx药品金额：xxx原因：1、克林霉素、阿奇霉素作用于同一位点而产生竞争拮抗作用，故两药不宜联用。2、阿奇霉素半衰期长，1日2次使用方法不对，药品易蓄积，毒性增加。

3、阿奇霉素超目录用药未注明。会诊、急用医疗机构处方专项点评指南解析专家讲座第26页类别品种剂型规格青霉素类青霉素注射剂400万U/支阿莫西林口服（胶囊）0.25克/粒注射0.5克/支头孢菌素类头孢唑林注射剂0.5克/支头孢呋辛酯口服（片）0.25克/片注射剂2.0克/支头孢噻肟注射剂1.0克/支氨基糖甙类庆大霉素注射剂8万U/支大环内酯类红霉素肠溶胶囊口服0.125克/粒林可酰胺类克林霉素口服0.15克/片注射剂0.6克/支喹诺酮类诺氟沙星口服0.1克/片注射剂0.2克/支咪唑类甲硝唑口服（片）0.2克/片注射剂0.5克/瓶精神科抗菌药品使用具种目录医疗机构处方专项点评指南解析专家讲座第27页重复用药医疗机构处方专项点评指南解析专家讲座第28页诊断与用药不符医疗机构处方专项点评指南解析专家讲座第29页诊断与用药不符医疗机构处方专项点评指南解析专家讲座第30页诊断不全医疗机构处方专项点评指南解析专家讲座第31页诊断不全医疗机构处方专项点评指南解析专家讲座第32页诊断与用药不符医疗机构处方专项点评指南解析专家讲座第33页诊断不全医疗机构处方专项点评指南解析专家讲座第34页诊断与用药不符医疗机构处方专项点评指南解析专家讲座第35页超常处方无适应证用药开具高价药超说明书用药开具2种以上药理作用相同药品无正当理由医疗机构处方专项点评指南解析专家讲座第36页七．工作表格---不合理处方统计表不合理处方统计表（24项）医疗机构名称:处方日期:年月统计人：审核人：序号

问题代码存在问题门诊处方急诊处方医嘱单1不规范处方1-1处方前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以识别；21-2医师署名、签章不规范或者与署名、签章留样不一致；31-3药师未对处方进行适宜性审核（处方后记审核、调配、查对、发药栏目无审核调配药师及查对发药药师署名，或者单人值班调剂未执行双署名要求）；41-4新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄；51-5西药、中成药与中药饮片未分别开具处方；61-6未使用药品规范名称开具处方；71-7药品剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚；81-8使用方法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句；91-9处方修改未署名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次署名；101-10开具处方未写临床诊疗或临床诊疗书写不全；111-11单张门急诊处方超出五种药品；121-12无特殊情况下，门诊处方超出7日用量，急诊处方超出3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延优点方用量未注明理由；131-13开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家相关要求；141-14医师未按照抗菌药品临床应用管理要求开具抗菌药品处方；151-15中药饮片处方药品未按照“君、臣、佐、使”次序排列，或未按要求标注药品调剂、煎煮等特殊要求。小计1

16用药不宜处方2-1适应症不宜；172-2遴选药品不宜；182-3药品剂型或给药路径不宜；192-4无正当理由不首选国家基本药品；202-5使用方法、用量不宜；212-6联适用药不宜；222-7重复给药；232-8有配伍禁忌或者不良相互作用；242-9其它用药不宜情况。小计2

25超常处方3-1无适应证用药；263-2无正当理由开具高价药；273-3无正当理由超说明书用药；283-4无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同药品。小计3总数点评数不合理数不合理百分比(%)不合理张数不合理张数百分比(%)医疗机构处方专项点评指南解析专家讲座第37页处方点评干预方式1、工作基础临床与药学人员，二者相互配合、相互促进。2、不合理用药干预方式按方法技术干预和行政干预按时效事前干预和事后干预医疗机构处方专项点评指南解析专家讲座第38页不合理用药干预方式技术干预以下临床与医生讨论用药方案；搜集与合理用药相关信息；接收用药会诊；推行基本用药目录；实施用药指南；进行合理用药教育等。行政干预有效奖惩处罚办法以及整改办法（重点：严重或重复出现或有代表性不合理用药）。医疗机构处方专项点评指南解析专家讲座第39页不合理用药干预方式事前（即时）干预在于纠正正在发生或可能将要发生不合理用药。包含以管床医生为单位抽查在院病历；药师处方审核时发觉不合理用药，及时要求医生进行改进等。事后干预在于降低存在用药安全隐患，预防再次发生，包含随机抽查一定数量出院病历或门诊处方，对出现不合理用药进行评价等。注意方法医疗机构处方专项点评指南解析专家讲座第40页处方点评工作流程B填写处方点评相关表格

E总结并提出下阶段工作计划A不合理用药分析C向处方者反馈意见D合理用药提议医疗机构处方专项点评指南解析专家讲座第41页药师医师相互合作、相互帮助医疗机构处方专项点评指南解析专家讲座第42页第二部分专题处方点评指南专题处方点评指南一：万古霉素、去甲万古霉素病历点评指南专题处方点评指南二：血液制品处方点评指南专题处方点评指南三：国家基本药品处方点评指南专题处方点评指南四：静脉输液处方点评指南专题处方点评指南五：静脉用药集中调配医嘱点评指南专题处方点评指南六：抗菌药品围手术期使用病历点评指南专题处方点评指南七：抗肿瘤药品处方点评指南专题处方点评指南八：妊娠患者处方点评指南专题处方点评指南九：糖皮质激素类药品处方点评指南专题处方点评指南十：中药注射剂处方点评指南专题处方点评指南十一：超说明书用药处方点评指南专题处方点评指南十二：抗感冒药处方点评指南医疗机构处方专项点评指南解析专家讲座第43页专题处方点评指南一

万古霉素、去甲万古霉素病历点评指南概述：

抗生素合理使用是当今全球关注问题。万古霉素是当前临床治疗耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）最主要抗菌药品。万古霉素自1958年上市以来，经历了半个世纪，全球仅发觉9株耐万古霉素金黄色葡萄球菌。万古霉素被誉为“抗生素最终一道防线”。为了保护好这一有效老药，使之对临床抗菌治疗贡献愈加持久、久远，处方点评工作组结合最近指南共识及相关循证医学证据，制订万古霉素点评指南，意在经过点评，发觉临床使用中不合理问题，及时进行干预，促进其合理应用。利奈唑胺、替考拉林医疗机构处方专项点评指南解析专家讲座第44页抗菌谱：

万古霉素对各种革兰阳性菌有杀菌作用。万古霉素经过抑制细胞壁合成、抑制细菌浆内RNA合成和影响细胞膜通透性来发挥抗菌作用。万古霉素对葡萄球菌，尤其是金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌（包含耐甲氧西林菌株）、肺炎链球菌、化脓性链球菌、肠球菌含有抗菌作用，其中对葡萄球菌含有杀菌作用，但对肠球菌主要为抑菌作用。

注意事项：1.全部革兰阴性菌、明串珠菌、分支杆菌对万古霉素天然耐药——适应症。2.注意使用方法用量、不良反应、特殊人群使用。2g\日。滴速、浓度：万古霉素浓度低于0.5%，去甲万古霉素低于0.4%。60分钟以上，或以不高于10mg/min速度给药。当每次剂量超出1.0g（如1.5g或2.0g）时，输注时间应延长至1.5~2.0h医疗机构处方专项点评指南解析专家讲座第45页点评关键点（一）管理指标处方医师权限：万古霉素为特殊使用级，需高级职称医师处方；特殊情况可越级使用，紧急使用处方量≤24小时。病程统计：有抗菌药品特殊用药申请，或病程中有统计（副高及以上医师查房意见、会诊意见等）。（二）适应症适宜性预防用药手术预防依据卫生部办公厅关于抗菌药品临床应用管理相关问题通知，万古霉素适合用于MRSA检出率高医疗机构，如进行人工材料植入手术（如人工心脏瓣膜置换、永久性心脏起搏器置入、人工关节置换等）。依据热病（第40版），万古霉素适合用于腹膜透析导管置入手术预防用药。非手术预防依据《非外科手术预防用抗感染药品使用指南》，可依据诊疗过程特点和患者患上感染性心内膜炎风险水平，选取万古霉素进行预防治疗。治疗用药（经验性用药、药敏试验）——案例分析医疗机构处方专项点评指南解析专家讲座第46页点评关键点药品配伍禁忌依据中国教授共识，万古霉素在pH3~5环境下稳定，故不宜与碱性药品合并输注，包含以下药品：氨茶碱、磷酸地塞米松、苯巴比妥钠以及碱性溶液等。药品相互作用表2万古霉素与其它药品相互作用药品名称临床症状及处置方法机理及危险原因全身麻醉药：硫喷妥钠等同时给药时可出现红斑、组胺样潮红、过敏反应等副作用，在全身麻醉开始前1小时停顿静滴本药机理：全身麻醉有致过敏释放组胺作用，本品也有释放组胺作用，但其相互作用机理不明有耳肾毒性药品：氨基糖苷类抗生素含铂抗肿瘤药品等可引发肾功效，听觉损害及加重，所以应防止联用，若必须合并用药应慎重给药机理：两种药均含有耳肾毒性，其相互作用机理不明；危险原因：肾功效损害、老年人及长久用药患者有肾毒性药品：两性霉素B环孢菌素可引发肾功效损害及加重，所以应防止联用，若必须合并用药应慎重给药机理：两种药均含有肾毒性，其相互作用机理不明；危险原因：肾功效损害、老年人及长久用药患者医疗机构处方专项点评指南解析专家讲座第47页专题处方点评指南二

血液制品处方点评指南概述

血液制品是指从人类血液提取任何治疗物质，包含全血、血液成份和血浆源医药产品。本指南所包括血液制品主要是指血浆衍生物（从血浆衍生，不含血细胞成份），如：白蛋白类制剂；免疫球蛋白制剂，包含肌注、静注免疫球蛋白和特异性免疫球蛋白等；人凝血因子制剂，包含凝血因子Ⅷ、凝血酶原复合物、纤维蛋白原等。

点评关键点

适应症禁忌人群给药路径使用方法用量联适用药

医疗机构处方专项点评指南解析专家讲座第48页常见血液制品适应证药品适应证人血白蛋白失血、创伤及烧伤等引发休克；脑水肿及大脑损伤所致颅压升高；防治低蛋白血症；肝硬化或肾病引发水肿或腹水；新生儿高胆红素血症；成人呼吸窘迫综合征；用于心肺分流术、烧伤和血液透析辅助治疗。人免疫球蛋白主要用于预防麻疹、传染性肝炎等。静注人免疫球蛋白原发性免疫球蛋白缺乏症，如X829连锁低免疫球蛋白血症、常见变异性免疫缺点病、免疫球蛋白G亚型缺点病等；继发性免疫球蛋白缺乏病，如重症感染、新生儿败血症、艾滋病等；本身免疫性疾病，如原发性血小板降低性紫癜、川崎病等；其它，如重症系统性红斑狼疮、原发和继发性抗磷脂综合征等。人凝血因子Ⅷ防治甲型血友病和取得性因子Ⅷ缺乏症伴发出血，包含该类患者手术中及手术后出血；冷沉淀物可用于治疗血管性血友病，低纤维蛋白原血症及因子Ⅷ缺乏症，并可作为纤维蛋白原起源用于弥散性血管内凝血。重组人凝血因子Ⅷ适应证与“人凝血因子Ⅷ”基本相同，但因不含vonwillebrand因子，不适适用于血管性血友病。人纤维蛋白原遗传性纤维蛋白原降低症，包含遗传性异常纤维蛋白原血症及遗传性纤维蛋白原降低后缺乏症；取得性纤维蛋白原降低症，主要见于严重肝脏损害所致纤维蛋白原合成不足及局部或弥散性血管内凝血造成纤维蛋白原消耗量增加。人凝血酶原复合物预防和治疗因凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ和Ⅹ缺乏造成出血，如乙型血友病、严重肝病及弥散性血管内凝血等；逆转抗凝剂如香豆素类及茚满二酮等诱导出血；预防和治疗已产生因子Ⅷ抑制性抗体甲型血友病患者。抗人T细胞免疫球蛋白耐激素排斥反应和器官移植后预防移植排斥反应；急性移植物抗宿主病；治疗再生障碍性贫血。医疗机构处方专项点评指南解析专家讲座第49页常见血液制品禁忌人群药品禁忌人群人血白蛋白急性肺水肿患者；对白蛋白有严重过敏者；高血压患者，急性心脏病者、正常血容量及高血容量心力衰竭患者；严重贫血患者；肾功效不全者。人免疫球蛋白对免疫球蛋白过敏或有其它严重过敏史者；有IgA抗体选择性IgA缺乏者。静注人免疫球蛋白对本品过敏或有其它严重过敏史者；选择性IgA缺乏而IgA抗体阳性者。人凝血因子Ⅷ对本品过敏者。抗人T细胞免疫球蛋白对本品及异种蛋白过敏者；严重病毒感染、寄生虫感染、全身性霉菌感染，免疫功效减退者；恶性肿瘤及细胞免疫功效减退者；妊娠妇女；血小板严重缺乏者，如血小板<50×109/L；接种减毒活疫苗者（本品能诱导产生与其它免疫球蛋白发生反应抗体）。医疗机构处方专项点评指南解析专家讲座第50页常见血液制品制剂类型与给药路径药品剂型给药路径人血白蛋白注射液、冻干粉针静脉推注、静脉滴注人免疫球蛋白注射液、冻干粉针肌内注射，不得静脉注射静注人免疫球蛋白注射液、冻干粉针静脉滴注人凝血因子Ⅷ冻干粉针静脉输注重组人凝血因子Ⅷ冻干粉针静脉输注人纤维蛋白原冻干粉针静脉输注人凝血酶原复合物冻干粉针静脉滴注，不得用于静脉外注射路径抗人T细胞免疫球蛋白冻干粉针静脉滴注医疗机构处方专项点评指南解析专家讲座第51页专题处方点评指南三

基本药品处方点评指南概述基本药品是适应基本医疗卫生需求，剂型适宜，价格合理，能够保障供给，公众可公平取得药品。以到达保障群众基本用药、减轻医药费用负担目标。年8月18日卫生部公布了《国家基本药品目录(基层医疗卫机构配置使用部分)》(版)，正式开启了国家基本药品制度建设工作。各级医疗卫生机构国家基本药品目录（年版）

医疗机构处方专项点评指南解析专家讲座第52页基本药品处方点评开展基本药品处方点评，了解基本药品用药情况，对基本药品制度实施，含有主动促进作用。基本药品处方点评，可从“可取得性”、“使用合理性”方面进行评价。（一）评价指标基本药品处方百分率（%）基本药品占处方用药品种百分率（%）基本药品占处方用药金额百分率（%）基本药品平均品种单价（元/种）基本药品未优先选取处方百分率（%）（二）合理性评价：基本药品处方中用药合理情况点评

医疗机构处方专项点评指南解析专家讲座第53页专题处方点评指南四

静脉输液处方点评指南

概述：惯用输液包含晶体溶液、胶体溶液和静脉高营养液。晶体溶液包含：（1）补充水分和热量，也惯用作静脉给药载体和稀释剂，如：5%葡萄糖注射液。（2）补充水分和电解质，维持体液容量和渗透压平衡，如：0.9%氯化钠注射液。（3）纠正酸中毒，维持酸碱平衡，如：5%碳酸氢钠注射液。（4）快速提升血浆渗透压，回收组织水分进入血管内，消除水肿，用于利尿脱水；同时可降低颅内压，改进中枢神经系统功效，如：20%甘露醇注射液。胶体溶液：右旋糖酐、代血浆和血液制品。其作用包含：（1）提升血浆胶体渗透压，有扩充血容量，如：中分子右旋糖酐、代血浆。（2）降低血液粘稠度，改进微循环和预防血栓形成，如：低分子右旋糖酐。（3）补充蛋白质和抗体，修复组织和增强机体免疫力，如白蛋白、血浆蛋白。静脉高营养液：主要用于供给患者热能，维持正氮平衡，补充各种维生素和矿物质。其主要成份由氨基酸、脂肪酸、维生素、矿物质、高浓度葡萄糖或右旋糖酐以及水分组成。如：复方氨基酸、脂肪乳剂等。医疗机构处方专项点评指南解析专家讲座第54页静脉输液处方点评必要性：年国家药品不良反应监测年度汇报指出：年药品不良反应/事件给药路径以静脉注射为主，占55.8%；年严重药品不良反应/事件给药路径，静脉注射占73.4%。提醒静脉注射给药路径风险较高，选择合理给药剂型、给药路径是降低不良反应发生主要方法。关键点：

（一）静脉输液适应症

（二）静脉输液配伍、溶媒剂量、输注浓度、输注速度、总液体摄入量（水、电解质、能量）等。另外，还要注意多组输液之间次序、多组输液之间间隔输液是否合理等等。

医疗机构处方专项点评指南解析专家讲座第55页常见抗菌药品注射液配伍禁忌配伍药品配伍药品结果阿莫西林-克拉维酸长春西汀产生沉淀庆大霉素产生沉淀头孢曲松万古霉素产生沉淀喹诺酮产生沉淀美洛西林地塞米松絮状混浊维生素B6絮状混浊氨基糖苷类絮状混浊头孢哌酮钠维生素B6白色沉淀盐酸氨溴索白色混浊氧氟沙星白色混浊头孢拉定环沙星白色沉淀含复方乳酸钠产生沉淀头孢唑肟维生素B6白色混浊头孢他啶氟康唑注射液马上沉淀万古霉素氨茶碱产生沉淀磷霉素含镁、钙溶液产生沉淀加替沙星甲泼尼龙白色絮状混浊甲硝唑呋塞米产生沉淀更昔洛韦酚磺乙胺白色混浊医疗机构处方专项点评指南解析专家讲座第56页专题处方点评指南五

静脉用药集中调配医嘱点评指南概述：静脉用药集中调配，是指医疗机构药学部门依据医师处方或用药医嘱，经药师进行适宜性审核，由药学专业技术人员或护理人员按照无菌操作要求，在洁净环境下对静脉用药品进行加药混合调配，使其成为可供临床直接静脉输注使用成品输液操作过程。静脉用药集中调配是药品调剂一部分。静脉药品配置中心（PIVAS），是依据国际标准建立集临床药学与科研为一体医疗机构。它是在符合GMP标准、依据药品特征设计操作环境下，由受过培训药学技术人员，严格按照操作程序，进行包含全静脉营养液、细胞毒性药品和抗生素等静脉用药配置，为临床药品治疗与合理用药服务。静脉用药调配中心（室）工作流程为：临床医师开具静脉输液治疗处方或用药医嘱→用药医嘱信息传递→药师审核→打印标签→贴签摆药→查对→混合调配→输液成品查对→输液成品包装→分病区放置于密闭容器中、加锁或封条→由工人送至病区→病区药疗护士开锁（或开封）查对签收→给患者用药前护士应该再次与病历用药医嘱查对→给患者静脉输注用药。医疗机构处方专项点评指南解析专家讲座第57页【点评标准】适应证不宜；遴选药品不宜；使用方法、用量不宜；药品给药路径不宜；联适用药不宜；重复给药；有配伍禁忌或者不良相互作用；溶媒不宜；静脉用药包装材料不宜；因病情需要超剂量等特殊用药，医师未再次署名确认；全静脉营养液不合理；其它用药不宜情况。医疗机构处方专项点评指南解析专家讲座第58页专题处方点评指南六

抗菌药品围手术期用药处方点评指南抗菌药品合理使用相关要求：为促进抗菌药品合理使用，自年起，卫生部先后颁发了：《抗菌药品临床应用指导标准》（卫医发〔〕285号）《卫生部办公厅关于抗菌药品临床应用管理相关问题通知》（卫办医政发〔〕38号）《卫生部办公厅关于做好全国抗菌药品临床应用专题整改活动通知》（卫办医政发〔〕56号）《卫生部办公厅关于继续深入开展全国抗菌药品临床应用专题整改活动通知》（卫办医政发〔〕32号）《抗菌药品临床应用管理方法》（卫生部令第84号）《医院等级评审标准》（版）其中都包括到围手术期预防用药问题。医疗机构处方专项点评指南解析专家讲座第59页中华医学会外科学分会手术切口分类要求切口级别污染程度切口分类标准切口等级描述Ⅰ类清洁切口手术未进入炎症区，未进入呼吸道、消化道及泌尿生殖道，以及闭合性创伤手术符合上述条件者手术野无污染；手术切口无炎症；患者没有进行气道、食道和/或尿道插管；患者没有意识障碍Ⅱ类清洁-污染切口手术进入呼吸道、消化道或泌尿生殖道但无显著污染，比如无感染且顺利完成胆道、胃肠道、阴道、口咽部手术上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道或经以上器官手术；患者进行气道、食道和/或尿道插管；患者病情稳定；行胆囊、阴道、阑尾、耳鼻手术患者Ⅲ类污染切口新鲜开放性创伤手术；手术进入急性炎症但未化脓区域；胃肠道内容有显著溢出污染；术中无菌技术有显著缺点（如紧急开胸心脏按压）者开放、新鲜且不洁净伤口；前次手术后感染切口；手术中需采取消毒方法（心内按摩除外）切口Ⅳ类严重污染-感染有失活组织陈旧创伤手术；已经有临床感染或脏器穿孔切口严重外伤，手术切口有炎症、组织坏死，或有内脏引流管医疗机构处方专项点评指南解析专家讲座第60页围手术期预防性应用抗菌药品适应证

重点：I类（清洁）切口手术，如头、颈、躯干、四肢体表手术，无人工植入物腹股沟疝修补术、甲状腺腺瘤切除术、乳腺纤维腺瘤切除术等，大多无须使用抗生素。

仅在以下情况时可考虑预防用药：（1）手术范围大、时间长、污染机会增加；（2）手术包括主要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术、门体静脉分流术或断流术、脾切除术、眼内手术等；（3）异物植入手术，如人工心瓣膜植入、人工血管移植术、永久性心脏起博器放置、人工关节置换等；（4）病人有感染高危原因，如高龄（>70岁）、糖尿病、或免疫缺点者等高危人群。医疗机构处方专项点评指南解析专家讲座第61页 医疗机构要重点加强Ⅰ类切口手术预防使用抗菌药品管理和控制。Ⅰ类切口手术普通不预防使用抗菌药品，确需使用时，要严格掌握适应证、药品选择、用药起始与连续时间。给药方法要按照《抗菌药品临床应用指导标准》相关要求，术前0.5-2小时内，或麻醉开始时首次给药；手术时间超出3小时或失血量大于1500ml，术中可给予第二剂；总预防用药时间普通不超出24小时，个别特殊情况可延长至48小时。再次强调医疗机构处方专项点评指南解析专家讲座第62页手术部位感染细菌学特点SSI最常见病原菌是葡萄球菌（金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌），其次是肠道杆菌科细菌（大肠杆菌、肠杆菌属、克雷伯菌属等）。病原菌能够是内源性或外源性，但以内源性为主，即来自患者本身皮肤、黏膜及空腔脏器内细菌。外源性，在任何部位，手术切口感染大多由葡萄球菌引发。皮肤携带致病菌大多为革兰阳性球菌，但在会阴及腹股沟区，皮肤常被粪便污染而带有革兰阴性杆菌及厌氧菌。在胃肠道、胆道、泌尿道、女性生殖道切开手术中，SSI经典致病菌为革兰阴性肠道杆菌，同时，在结直肠和阴道，还存有厌氧菌（主要为脆弱类杆菌），它们是这些部位器官/腔隙感染主要病原菌。医疗机构处方专项点评指南解析专家讲座第63页各类手术最易引发SSI病原菌手术类型最可能病原菌心脏手金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌神经外科手术金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌血管外科手术金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌乳房手术金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌头颈外科手术金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌经咽部黏膜切口大手术金黄色葡萄球菌，链球菌，口咽部厌氧菌（消化链球菌）腹外疝外科金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌应用植入物或假体手术金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌矫形外科手术金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，革兰阴性杆菌胸外科手术（食管、肺）金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，肺炎链球菌，革兰阴性杆菌胃十二指肠手术革兰阴性杆菌，链球菌，口咽部厌氧菌（如消化链球菌）胆道手术革兰阴性杆菌，厌氧菌（如脆弱类杆菌）阑尾手术革兰阴性杆菌，厌氧菌（如脆弱类杆菌）结、直肠手术革兰阴性杆菌，厌氧菌（如脆弱类杆菌）泌尿外科手术革兰阴性杆菌妇产科手术革兰阴性杆菌，肠球菌，B族链球菌，厌氧菌医疗机构处方专项点评指南解析专家讲座第64页手术名称抗菌药品选择颅脑手术第一、二代头孢菌素；头孢曲松颈部外科(含甲状腺)手术第一代头孢菌素经口咽部粘膜切口大手术第一代头孢菌素,可加用甲硝唑乳腺手术第一代头孢菌素周围血管外科手术第一、二代头孢菌素腹外疝手术第一代头孢菌素胃十二指肠手术第一、二代头孢菌素阑尾手术第二代头孢菌素或头孢噻肟；＋甲硝唑结、指肠手术第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；＋甲硝唑肝胆系统手术第二代头孢菌素，有重复感染史者可选头孢曲松，头孢哌酮，头孢哌酮/舒巴坦胸外科手术(食管、肺)第一、二代头孢菌素，头孢曲松心脏大血管手术第一、二代头孢菌素泌尿外科手术第二代头孢菌素；环丙沙星普通骨科手术第一代头孢菌素应用人工植入物骨科手术（骨折内固定术、脊柱融合术、关节置换术）第一、二代头孢菌素；头孢曲松妇产科手术第一、二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；包括阴道时可加用甲硝唑剖宫产第一代头孢菌素（结扎脐带后给药）附件：常见手术预防用抗菌药品表

头孢唑啉、头孢拉定医疗机构处方专项点评指南解析专家讲座第65页预防用抗菌药品选择重点注意：①患者对青霉素过敏不宜使用头孢菌素时，针对葡萄球菌、链球菌可用克林霉素，针对革兰阴性杆菌可用氨曲南，大多二者联合应用。②氨基糖苷类抗生素含有耳、肾毒性，不是理想预防药品。但因其价廉易得，在我国耐药情况不严重基层医院，在亲密监控预防不良反应情况下，仍有一定实用价值。③万古霉素普通不作预防用药，除有特殊适应证，如：已证实有MRSA所致SSI流行时。④喹诺酮类因为其在国内滥用，革兰阴性杆菌耐药率高，普通不宜用作预防，除非药品敏感试验证实有效。⑤对于下消化道手术，除术中预防使用抗菌药品外，能够术前一日分次口服肠道不吸收或少吸收抗菌药品（如：新霉素、庆大霉素、红霉素等），配合口服泻剂或灌肠清洁肠道。不主张术前连用数日。医疗机构处方专项点评指南解析专家讲座第66页【点评标准】医师越权使用抗菌药品；药品名称、剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚；适应证不宜；遴选药品不宜；药品剂型或给药路径不宜；无正当理由未首选国家基本药品；使用方法、用量不宜；联适用药不宜；重复给药；有配伍禁忌或者不良相互作用；其它用药不宜情况。医疗机构处方专项点评指南解析专家讲座第67页专题处方点评指南七

抗肿瘤药品处方点评指南背景：

肿瘤患者治愈率、生存率低和生活质量差，高死亡率、复发率和药品费用、不良反应发生率，是肿瘤综合治疗难题。鉴于部分抗肿瘤药品有显著毒副作用，可给人体造成伤害，反抗肿瘤药品应用要慎重合理，因而需进行抗肿瘤药处方点评，促进抗肿瘤药合理使用。医疗机构处方专项点评指南解析专家讲座第68页类别作用机理缺点烷化剂能将小烃基转移到其它分子上高度活泼一类化学物质。所含烷基能与细胞DNA、RNA或蛋白质中亲核基团起烷化作用，常可形成交叉联结或引发脱嘌呤，使DNA链断裂，在下一次复制时，又可使碱基配对错码，造成DNA结构和功效损害，严重时可致细胞死亡。属于细胞周期非特异性药品。选择性不强，对骨髓造血细胞、消化道上皮及生殖细胞有相当毒性。抗代谢药与体内生理代谢物结构类似，可干扰正常代谢物功效，在核酸合成水平加以阻断。在抑制癌细胞生长同时，对生长旺盛正常细胞也有相当毒性，且易产生抗药性而失去疗效。抗生素类药品源于各类链霉菌素产品，经过直接破坏DNA或嵌入DNA而干扰转录。其药理作用是：直接嵌入DNA分子，改变DNA模板性质，阻止转录过程，抑制DNA及RNA合成。属周期非特异性药品，但对S期细胞有更强杀灭作用。毒性较大。植物起源类药品其抗肿瘤作用是经过多靶点、多路径、多步骤来实现，其机理主要包含逆转肿瘤细胞多药耐药性、调整肿瘤细胞信号传导、抑制端粒酶活性和细胞毒作用等。毒性较大，尤其是对神经系统毒性。激素类药品包含性激素、黄体激素与肾上腺皮质激素，前二者主要是干扰肿瘤发生体内激素状态，后一个则可能经过干扰敏感淋巴细胞脂肪代谢，使淋巴细胞溶解、萎缩而发挥其治疗作用。疗效短暂，单独使用极难抵达根治目标。其它包含靶向治疗类药品、铂类、门冬酰胺酶等。传统上，依据药品起源、化学结构与作用原理，将抗肿瘤药品分为六类（表1）。医疗机构处方专项点评指南解析专家讲座第69页【点评标准】适应证不宜；遴选药品不宜；药品剂型或给药路径不宜；使用方法、用量不宜；溶媒不宜；联适用药不宜；用药次序错误；有配伍禁忌或者不良相互作用；重复给药；化疗方案不合理；医师超权限使用抗肿瘤药；其它用药不宜情况。特殊人群医疗机构处方专项点评指南解析专家讲座第70页惯用抗肿瘤药禁用人群抗肿瘤药禁用人群环磷酰胺妊娠及哺乳期妇女禁用。异环磷酰胺严重骨髓抑制患者、对本品过敏者、妊娠及哺乳期妇女禁用。苯丁酸氮芥早孕妇女禁用。塞替派严重肝肾功效损害及严重骨髓抑制者禁用替莫唑胺妊娠期和哺乳期妇女、严重骨髓抑制者禁用。甲氨蝶呤肾功效已受损害、孕妇、哺乳妇女、营养不良、全身极度衰竭、恶液质或并发感染、心肺肝肾功效不全或伴有血液疾病者禁用。氟尿嘧啶孕妇、哺乳期妇女、衰弱病人、伴发水痘或带状疱疹时禁用。阿糖胞苷孕妇及哺乳期妇女禁用。吉西他滨严重肾功效不全患者禁止联合应用吉西他滨和顺铂。卡培他滨妊娠妇女服用可引发胎儿损伤，哺乳妇女服用应停顿授乳。严重肾功效损害者禁用。培美曲塞二钠妊娠妇女接收本品治疗可能对胎儿有害。接收本品治疗母亲应停顿哺乳。博莱霉素有严重肺部疾患、严重弥漫性肺纤维化、严重肾功效障碍、严重心脏疾病、胸部及其周围接收放疗患者禁用。多柔比星严重器质性心脏病和心功效异常及对本品及蒽环类过敏者禁用。曾用其它抗肿瘤药或放疗已引发骨髓抑制者，心肺功效失代偿患者，严重心脏病患者，显著肝功效损害或感染、发烧、恶液质、失水、电解质或酸碱平衡失调者，胃肠道梗阻、显著黄疸或肝功效损害患者，水痘或带状疱疹患者，孕妇及哺乳期妇女禁用。表柔比星禁用于因用化疗或放疗而造成显著骨髓抑制患者、已用过大剂量蒽环类药品（如阿霉素或柔红霉素）患者、近期或既往有心脏受损病史患者、妊娠及哺乳期妇女。吡柔比星严重器质性心脏病或心功效异常者及对本品过敏者、妊娠期，哺乳及育龄期妇女禁用。长春新碱孕妇、Charcot-Marie-Tooth综合征引发脱髓鞘患者禁用。依靠泊苷骨髓机能障碍，心、肝肾功效有严重障碍者，孕妇及哺乳期妇女，儿童肌内注射禁用。紫杉醇禁用于中性粒细胞低于1.5×109/L实体瘤患者或中性粒细胞计数小于1.0×109/LAIDS相关性卡氏肉瘤患者。多西他赛禁用于妊娠及哺乳期妇女。他莫昔芬有眼底疾病者、妊娠、哺乳期妇女禁用。托瑞米芬预先患有子宫内膜增生症或严重肝衰竭患者禁止长久服用枸橼酸托瑞米芬。妊娠、哺乳期妇女及对本品过敏者禁用。来曲唑绝经期、妊娠、哺乳期禁用。来曲唑不能应用儿童或青少年。阿那曲唑绝经前、妊娠、哺乳、严重肾损害（肌酐去除率<20ml/min）、中重度肝损害及对本品过敏者禁用。依西美坦儿童，绝经前妇女，妊娠、哺乳期妇女及对本品过敏者禁用。戈舍瑞林妊娠、哺乳期妇女禁用。曲普瑞林哺乳期妇女不应使用。亮丙瑞林孕妇或有可能怀孕妇女或哺乳期妇女、有性质不明、异常阴道出血者禁用。吉非替尼对本品活性物质或该产品任意一个赋形剂有严重超敏反应者、妊娠及哺乳妇女禁用。厄洛替尼妊娠及哺乳期妇女应防止使用本品。伊马替尼妊娠及哺乳妇女禁用。曲妥珠单抗不用于孕期妇女，除非对孕妇潜在好处远大于对胎儿潜在危险，治疗期间应防止母乳喂养。利妥昔单抗妊娠和哺乳期妇女。顺铂肾损害患者及孕妇禁用。奥沙利铂哺乳期妇女；在第1疗程开始前已经有骨髓抑制或周围感觉神经病变伴功效障碍者；有严重肝肾功效不全者。门冬酰胺酶孕妇不宜用药，哺乳期妇女给药时应停顿哺乳。惯用抗肿瘤药禁用人群

医疗机构处方专项点评指南解析专家讲座第71页专题处方点评指南八

妊娠患者处方点评指南概述年8月，卫生部公布《卫生部办公厅关于加强孕产妇及儿童临床用药管理通知》，将社会对妊娠期妇女等特殊人群用药关注程度提到了新高度。对于妊娠期妇女，因其体内发生了一系列生理改变，药品在体内吸收、分布、代谢、排泄等过程与普通人群有所差异。同时，因部分药品可经过胎盘等屏障在母体与胎儿之间进行交换，不一样时期胚胎发育情况也有所不一样。了解药品在妊娠期妇女、胎盘、胎儿中动力学过程及药品在胚胎不一样发育时期对胎儿影响作用，对于指导妊娠期妇女用药安全，含有主要意义。药品在胎盘中转运与代谢特点药品在胎儿体内动力学特点医疗机构处方专项点评指南解析专家讲座第72页不一样发育阶段药品对胚胎影响情况人类孕体发育可分为胚胎早期、胚胎期、胎儿期三个阶段，药品对胎儿损害情况，与用药时胎龄亲密相关。（1）胚胎早期（着床前期）：受精后两周内，即月经周期14-28天在胚胎早期，孕体细胞快速分裂形成胚囊，分化较少，呈多向性。药品对孕体发育毒性展现“全或无”影响。“全”指药品对孕体发育毒性影响很强，可致孕体死亡引发流产；“无”指药品未能致孕体死亡，孕体能继续正常发育。（2）胚胎期（胚胎器官形成期）：受精后14-56天，即停经后28-70天在胚胎期，胚胎各器官处于发育、形成阶段，细胞开始定向发育，受有害物质作用后，易引发畸形，是致畸高度敏感期。在此阶段，大部分器官形成和发育不完全同时，器官对药品致畸作用敏感期亦有所差异，如：中枢神经系统于受孕后15-25天、心脏于受孕20-40天、四肢于受孕24-56天易受到药品影响。（3）胎儿期：妊娠56-58天开始（以硬腭闭合为标志），直至分娩妊娠3月后，大部分器官已形成，致畸物对多数器官影响较弱，但对于一些需经较长时间分化、发育完善器官（如生殖器官、中枢神经系统等），仍能产生影响。医疗机构处方专项点评指南解析专家讲座第73页分级

FDA依据药品对妊娠期间胎儿危害水平，将药品分为A、B、C、D和X五级，部分药品有两个不一样危险等级，一个是惯用剂量等级，另一个是超常剂量等级。A级药品对孕妇安全，对胚胎、胎儿无危害；B级药品未见对孕妇和胎儿损害，妊娠患者能够使用；C级药品，孕妇用药时需权衡利弊，确认利大于弊时方能应用；D级药品对胎儿危害有确切证据，除非孕妇用药后有绝对效果，不然不考虑应用；X级药品已经有证据表明可使胎儿受到危害，对孕妇无益，禁用于妊娠或即将妊娠妇女。医疗机构处方专项点评指南解析专家讲座第74页妊娠患者用药标准尽可能选取确经多年临床验证无致畸作用而又对孕妇所患疾病最有效药品；妊娠早期用药时应非常慎重，非急性疾病，可暂缓用药；用药时需明确孕周，严格掌握剂量，及时停药；能用小剂量药品就防止用大剂量药品；能局部用药时不采取全身用药方式；能用一个药品则防止联适用药，防止使用还未确定对胎儿有没有不良影响新药；选取单纯制剂，最好不用复合制剂，以免增加副反应。医疗机构处方专项点评指南解析专家讲座第75页专题处方点评指南九

糖皮质激素类药品处方点评指南一、概述糖皮质激素生理效应广泛，主要用于抗炎、抗毒、抗过敏、抗休克和免疫抑制，其应用包括临床多个专科。临床应用随意性较大，不合理应用较为普遍、滥用现象严重。为加强糖皮质激素类药品临床应用管理，促进临床合理用药，保障医疗质量和医疗安全卫生部办公厅关于印发《糖皮质激素类药临床应用指导标准》通知（卫办医政发〔〕23号）医疗机构处方专项点评指南解析专家讲座第76页肾上腺结构：肾上腺是人体主要内分泌器官，位于肾上方，左右各一，共同为肾筋膜和脂肪组织所包裹。左肾上腺呈半月形，右肾上腺为三角形。两侧共重10-15克。腺体分肾上腺皮质和肾上腺髓质两部分，周围部分是皮质，内部是髓质。医疗机构处方专项点评指南解析专家讲座第77页肾上腺皮质肾上腺皮质较厚，位于表层，约占肾上腺80%，从外往里可分为球状带、束状带和网状带三部分。球状带15%束状带78%网状带7%髓质医疗机构处方专项点评指南解析专家讲座第78页皮质调整系统下丘脑-垂体前叶-肾上腺HPA轴

ＣＲＨ：促肾上腺皮质激素释放激素，ACTH

：促肾上腺皮质激素医疗机构处方专项点评指南解析专家讲座第79页○CGS抗炎机制LTs白三烯、PG前列腺素、TXA2血栓素A2医疗机构处方专项点评指南解析专家讲座第80页【点评标准】适应证不宜；遴选药品不宜；药品剂型或给药路径不宜；使用方法、用量不宜；联适用药不宜或有配伍禁忌；重复给药；医师超权限使用糖皮质激素；其它用药不宜情况。医疗机构处方专项点评指南解析专家讲座第81页滥用糖皮质激素情况：常规用作解热药以降低体温；用于预防输液反应；滥用于慢性疾病；普通感染局部治疗滥用医疗机构处方专项点评指南解析专家讲座第82页特殊人群儿童儿童长久应用糖皮质激素更应严格掌握适应证和妥当选取治疗方法。应依据年纪、体重（体表面积更佳）、疾病严重程度和患儿对治疗反应确定糖皮质激素治疗方案。更应注意亲密观察不良反应，以防止或降低糖皮质激素对患儿生长和发育影响。妊娠期妇女大剂量使用糖皮质激素者不宜怀孕。孕妇慎用糖皮质激素。特殊情况下临床医师可依据情况决定糖皮质激素使用，比如慢性肾上腺皮质功效减退症及先天性肾上腺皮质增生症患者妊娠期应坚持糖皮质激素替换治疗，严重妊娠疱疹、妊娠性类天疱疮也可考虑使用糖皮质激素。哺乳期妇女哺乳期妇女应用生理剂量或维持剂量糖皮质激素对婴儿普通无显著不良影响。但若哺乳期妇女接收中等剂量、中程治疗方案糖皮质激素时不应哺乳，以防止经乳汁分泌糖皮质激素对婴儿造成不良影响。医疗机构处方专项点评指南解析专家讲座第83页禁忌症存在以下疾病史不可使用糖皮质激素类药品：对糖皮质激素类药品过敏；严重精神病史；癫痫；活动性消化性溃疡；新近胃肠吻合术后；骨折；创伤修复期；单纯疱疹性角、结膜炎及溃疡性角膜炎、角膜溃疡；严重高血压；严重糖尿病；未能控制感染（如水痘、真菌感染）；活动性肺结核；较严重骨质疏松；妊娠早期及产褥期；寻常型银屑病。医疗机构处方专项点评指南解析专家讲座第84页医疗机构处方专项点评指南解析专家讲座第85页给药时间及剂量时间剂量1.依据身高、体重、性别、年纪、体力劳动强度等确定一适当基础量，原发性者首选氢化可松，继发性者可首选泼尼松。2.应尽可能模拟生理性激素分泌周期服药，初始剂量按氢化可松0.3～0.5mg·kg-1·d-1，早顿服，或者8：00前服日总剂量2/3，14:00～15:00服日总剂量1/3。3.行双侧肾上腺切除后，应维持氢化可松20～30mg/d口服，并应补充氟氢可松。4.伴糖尿病者，氢化可松剂量普通小于30mg/d。5.当遇应激情况时，必需在医师指导下增加剂量。如有上呼吸道感染、拔牙等轻度应激，将糖皮质激素量增加1倍。如有重度应激，如外科手术、心肌梗死、严重外伤和感染等，应给予氢化可松至200～300mg/d。应激过后逐步减至维持量糖皮质激素治疗疗程：小剂量终生替换治疗、大剂量突击疗法、普通剂量长疗程法、中程疗法医疗机构处方专项点评指南解析专家讲座第86页专题处方点评指南十

中药注射剂处方点评指南一、概述近年来不良反应事件突出：“葛根素注射液”、“鱼腥草注射液”、“刺五加注射液”、“茵栀黄注射液”、“双黄连注射液”等中药注射剂所引发严重不良反应事件

年4月25日，国家食品药品监督管理局公布《年国家药品不良反应监测年度汇报》指出，年整年，中药注射剂引发不良反应/事件、严重不良反应/事件在中成药中占比分别为50.9%、87.2%，在引发不良反应/事件、严重不良反应/事件排名前20位中成药中，中药注射剂分别占据17位、20位。由此可见，中药注射剂安全性问题已不能忽略。

纵观中药注射剂生产、流通、使用过程，造成不良反应/事件产生原因，可归纳为：1.药品本身问题，如：原料药材、制备工艺、组成成份、质量控制标准、运输和存放等不符合相关要求，未能确保药品质量；2.安全性研究与风险管理缺乏，如临床前动物试验、临床试验、上市后临床研究等不足或不完整，未能充分证实药品安全；3.个体差异，如患者年纪、性别、生理状态、伴随治疗、合并用药、中医证候或体质等不一样，造成机体对药品反应不一样；4.临床不合理使用。医疗机构处方专项点评指南解析专家讲座第87页中药注射剂临床应用中普通存在问题：1.剂量选择不妥，过量使用；2.未辨证用药；3.联适用药方法不妥；4.溶媒选择不宜；5.操作不妥引发污染；6.给药路径选择错误；7.用药监测执行不到位或未开展；8.用药疗程过长等问题。阴阳、气脉、表、里、风、湿医疗机构处方专项点评指南解析专家讲座第88页参麦注射液处方点评注意事项内容关注点成份红参（君药）、麦冬（臣药）功效益气固脱，养阴生津，生脉适应症气阴两虚型休克、冠心病、病毒性心肌炎、慢性肺心病、粒细胞降低症；辅助肿瘤治疗特殊人群禁用于：有药品过敏史或过敏体质者给药路径肌内注射、静脉滴注溶媒5%GS使用方法用量肌内注射：2～4ml，Qd静脉滴注：10-60ml，+5%GS250-500ml，或遵医嘱配伍禁忌无明确说明成份重复君药为红参中成药：生脉注射液（颗粒、胶囊）等失眠、安神、补气、营养不佳、体质虚弱医疗机构处方专项点评指南解析专家讲座第89页丹参注射液处方点评注意事项内容关注点成份丹参功效活血化瘀，通脉养心适应症冠心病胸闷，心绞痛特殊人群禁用于：对本类药品有过敏或严重不良反应病史者、月经期及有出血倾向者慎用于：孕妇给药路径肌内注射、静脉注射、静脉滴注溶媒5%GS、50%GS使用方法用量肌内注射：2-4ml，1-2次/日；静脉注射：4ml，+50%GS20ml，1-2次/日静脉滴注：10-20ml，+5%GS100-500ml，Qd，或遵医嘱。配伍禁忌不可混合使用：普萘洛尔、维生素C等，不然可产生混浊或沉淀成份重复由丹参提取物制备西药：丹参川芎嗪注射液、丹参酮ⅡA磺酸钠注射液主要由丹参组成或君药为丹参中成药：丹参片（颗粒、冲剂、胶囊、口服液）、复方丹参片（胶囊、颗粒、滴丸）、香丹注射液脑梗赛、脑供血不足医疗机构处方专项点评指南解析专家讲座第90页病例分析案例1

患者，女，41岁；住院时间：。10.25—.12.4（40天）主诉：凭空闻声、称被害、疑人议论10+月诊疗：偏执型精神分裂症、脑动脉供血不足PE：无特殊复查：血常规、生化、二便常规、B超、X片、心电图等常规检验均无异常。

多普勒：基底动脉、左右椎动脉、左颈内动脉血流速度增高。医疗机构处方专项点评指南解析专家讲座第91页病例分析医嘱氟哌啶醇注射液10—15mg／日（10.25-11.16）氯氮平片12.5—75mgqn（10.25—12.4）利陪酮片1mg—4mg