皮肤科医师晋升副主任医师高级职称色素减退型蕈样肉芽肿病例分析专题报告

皮肤科医师晋升副主任医师高级职称色素减退型蕈样肉芽肿病例分析专题报告1临床资料患者女，45岁，2年前无明显原因躯干出现色素减退斑，无自觉症状，2年内色素减退斑逐渐增多且累及颈部、四肢，个别色素减退斑增大融合，曾于当地医院按花斑糠疹治疗，具体用药不详，用药后无好转。体检：系统检查未见异常。皮肤科情况：全身泛发形状不规则、大小不一的色素减退性浸润性斑片，边界较模糊，斑片表面光滑，未见鳞屑覆盖，色素减退性斑片之间可见正常皮肤（图1）。实验室检查：血常规、尿常规、粪便常规、凝血功能检查正常，乙肝、梅毒及HIV抗体三项均阴性。皮损处真菌镜检阴性，Wood灯检查无荧光反应。取腹部皮损行病理检查提示：表皮角化过度伴角化不全，局灶上皮脚伸长，表皮内可见多个核大、深染、周围有空晕的异型淋巴样细胞，亲表皮现象比较明显，真皮浅层小血管周围淋巴细胞浸润，真皮胶原纤维增生、排列紊乱（图2）。免疫组织化学：CD20（少数细胞+），CD79a（-），Mum-1（-），CD3（+），CD5（+），CD2（+），CD7（+），CD8（+），CD4（－），Ki-67（约5%+），免疫标记提示表皮内浸润细胞主要为CD8+T淋巴细胞，未见抗原丢失（图3）。诊断：色素减退型蕈样肉芽肿。治疗：建议患者行窄谱中波紫外线（narrow-bandultraviolet-B，NB-UVB）治疗，但患者因交通不便未来院进行治疗。患者自行将皮损暴露于阳光下照射，2次/周，7个月后患者自诉皮损已完全消退。2讨论蕈样肉芽肿（MF）是起源于记忆性辅助性T细胞的低度恶性皮肤T细胞淋巴瘤，1876年，Brazin描述了本病的典型临床表现，即Alibert-Bazin型，皮损有三期表现，开始为斑片，以后发展为浸润性斑块，最后可出现肿瘤、破溃[1]。MF是最常见的原发性皮肤T细胞淋巴瘤（CTCL)[2]。MF临床表现多样，可出现色素减退型、色素沉着型、鱼鳞病型、苔藓样糠疹型、肉芽肿型、佩吉特样网状细胞增多症型、紫癜型、角化过度型、疣状型等[3]。第一例原发性色素减退型MF(HMF）是由Ryan等[4]在1973年发现的。HMF是一种罕见的亚型，HMF患者的临床特点为色素减退至色素脱失，主要分布于躯干和四肢近端，尤其是臀部，偶尔累及远端肢体和头部[5]。本病需与花斑糠疹、白癜风、副银屑病相鉴别。花斑糠疹为马拉色菌侵犯皮肤角质层引起的表浅感染，可表现为褐色、淡黄色或白色的点状斑疹，可融合为不规则大片，上覆糠秕状鳞屑，真菌镜检阳性。白癜风表现为乳白色境界清楚的色素脱失斑，部分色素脱失斑中可见毛孔周围岛状色素区，Wood灯下可见荧光反应，病理可发现脱色皮损内无黑素细胞。副银屑病是一组以慢性复发性红斑、丘疹、鳞屑为主要表现的疾病的总称。其中急性痘疮样苔藓样糠疹表现为持续数周的复发性丘疹、结节及溃疡，慢性苔藓样糠疹表现为持续数月的红棕色丘疹伴鳞屑，两者皮损消退后可出现色素减退，病理可见角化不全、海绵水肿、红细胞外渗、淋巴细胞浸润但无淋巴细胞异型性[6]，斑块型副银屑病表现为淡红色、淡黄色或色素减退性斑片，呈圆形、椭圆形或长条形，直径约1～5cm的为小斑块型副银屑病，直径5～10cm或更大的为大斑块型副银屑病，边界清，表面常覆盖有黏着性鳞屑。小斑块型病理下无特异性改变，无异型性细胞，融合的角化不全带横跨多个皮突是其特征性改变。大斑块型病理下可见表皮散在淋巴细胞，无异型性，免疫组织化学示CD4+T淋巴细胞[1]。本例患者皮损处真菌镜检阴性，Wood灯检查无荧光反应，病理及免疫组织化学结果显示表皮内有核大、深染、周围有空晕的异型淋巴样细胞，亲表皮现象比较明显，且表皮内为CD8+T淋巴细胞浸润，符合HMF的特点。依据患者的临床表现、病理和免疫组织化学结果明确诊断。相对于经典MF患者的发病年龄，HMF的发病年龄相对年轻，主要发生在中年人，主要在深肤色和亚洲患者中报道[5]。与经典MF相比，HMF患者的预后更好，尽管预后良好，HMF应始终被视为恶性肿瘤疾病，其潜在的致命性不应被低估[5]。任发亮等[7]在一例儿童HMF的报道中提到HMF的病理特征与普通MF的表现是一致的，比如病变组织浸润单一的核深染的淋巴细胞，核周有空晕，可形成Pautrier微脓肿，淋巴细胞呈列队样沿基底层排列，真皮乳头层胶原纤维增生排列紊乱等。因斑片期浸润的淋巴细胞数量较肿瘤期的细胞少，TCR基因重排的阳性率低，TCR基因重排并非诊断HMF的必要指标[7]。免疫组织化学是一个非常有价值的诊断HMF的方法，因为典型的CD8+免疫表型可以被认为是HMF的标志[5]。另外也有文献报道罕见的CD4/8双阴性的HMF[8]。不同类型MF对不同的治疗方法敏感，HMF患者对皮肤导向疗法的反应非常好[9]。其中窄谱中波紫外线（NB-UVB）