中医内科学-泄泻

中医内科学一一泄泻

泄泻

［教学要求］

本节内容为3个课时。

教学目的了解泄泻的概念；了解泄泻的预防和转归；熟悉泄泻的病因

病机；掌握泄泻的诊断，鉴别诊断，辨证要点，掌握泄泻各证型的辨证论

治。

教学内容泄泻的概述，证候特征，病因病机，诊断，鉴别诊断，辨证

论治，其他疗法，转归预后，预防与调摄等。教学要点掌握泄泻的病因病

机，诊断，鉴别诊断，辨证论治。

［定义］

泄泻是以排便次数增多，粪质稀薄或完谷不化，甚至泻出如水样为特

征的病证。一年四季均可发生，但以夏秋季节较多。本病易反复发作，有

的随个人体质、季节、地域之不同又各有兼症。

［病名］

泄泻一病，《内经》以“泄”称之，汉唐书包括在“下利”之中，唐

宋以后才统称“泄泻二古有将大便澹薄而势缓称为泄，大便清稀如水而

势急下者称之泻，现临床一般统称泄泻。

［历史沿革］

《内经》称本病为“鹫潺”、“飨泄”、“洞泄”、“注下”、“后泄”等等，

且对本病病因病机有较全面的论述，如《素问•生气通天论》曰：''因于

露风，乃生寒热，是以春伤于风，邪气留连，乃为洞泄。”《素问•举痛论》

曰：“寒之客于小肠，小肠不得成聚，故后泄腹痛矣《素问•至真要大

论》曰：“诸呕吐酸，暴注下迫，皆属于热。”《素问•太阴阳明论》指出：

“饮食不节，起居不时者，阴受之，？?阴受之则入五脏，？?入五脏则满闭

塞，下为飨泄。”《内经》关于泄泻的理论体系，为后世奠定了基础。难经》

提出胃泄、脾泄、大肠泄、小肠泄、大痕泄五种泄泻。《金匮要略•呕吐

啰下利病脉证治》的“下利”包括“泄泻”和“痢疾”两种，而对泄泻的

论述概括为实热和虚寒两大类，并提出实热泄泻用“通因通用”之法。《医

学必读•泄泻》在总结前人治泻经验的基础上，提出了著名的治泻九法,

即淡渗、升提、清凉、疏利、甘缓、酸收、燥脾、温肾、固涩，其论述系

统全面，是泄泻治疗学上的一大发展，其实用价值也为临床所证实。《景

岳全书•泄泻》说：“凡泄泻之病，多由水谷不分，故以利水为上策。”且

分别列出了利水方剂。

［范围］

本病与西医腹泻的含义相同，可见于多种疾病，凡属消化器官发生功

能或器质性病变导致的腹泻，如急慢性肠炎、肠结核、肠道激惹综合征、

吸收不良综合征等，均可参考本节辨证论治。

［证候特征］

泄泻以大便清稀为临床特征，或大便次数增多，粪质清稀；或便次不

多，但粪质清，甚如水状；或大便稀薄，完谷不化。常兼有脱腹不适，食

少纳呆，小便不利等症状，由外感寒热湿邪，内伤饮食情志，脏腑失调等

形成脾虚湿盛而致泻。暴泻多起病急，变化快，泻下急迫，泻下量多，多

为外邪所致。久泻则起病缓，变化慢，泻下势缓，泻出量少，常有反复发

作的趋势，常因饮食，情志，劳倦而诱发，多为脏腑功能失调而成。

［病因病机］

［诊断］

1〃以大便粪质清稀为诊断的主要依据。或大便次数增多，粪质清稀；

或次数不多，粪质清稀甚如水状；或完谷不化。

2〃常兼有腹胀腹痛，起病或急或缓，常先有腹痛，旋即泄泻，经常

有反复发作病史，多由寒热、饮食、情志等因素诱发。

3〃大便常规、大便细菌培养，结肠X线及内窥镜检查有助于诊断与

鉴别诊断。

4〃需除外某些生理习惯性的便次增多，以及其他病证中出现的泄泻

症状。［鉴别诊断］

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泄泻

［辨证要点］

辨轻重缓急泄泻而饮食如常，说明脾胃未败，多为轻证；泄而不能

食，形体消瘦，多为重证；急性泄泻发病急，病程短，常以湿盛为主；慢

性泄泻发病缓，病程长，常以脾虚，脾肾同病为主。

辨寒热虚实

粪质清稀如水，腹痛喜温，完谷不化，多属寒证；粪便黄褐，味臭较

重，泻下急迫，肛门灼热，多属热证；凡病势急骤，脱腹胀满，腹痛拒按，

泻后痛减，小便不利者，多属实证。凡病程较长，腹痛不甚且喜按，小便

利，口不渴，多属虚证。

辨泻下

大便粪质潺稀，或如水样，气味腥秽者，多属寒湿证。大便稀滤，色

黄褐，气味臭秽，多为湿热证。大便澹垢，臭如败卵，完谷不化，多为伤

食证。

辨久泻特点

久泻迁延不愈，倦怠乏力，稍有饮食不当，或劳倦过度即发，多以脾

虚为主。泄泻反复不愈，每因情志不遂复发，多为肝郁克脾为主。五更飨

泄，完谷不化，腰酸肢冷，多为肾阳不足。［治疗原则］

湿为泄泻的主要病理因素，脾虚湿盛是其发病关键，故治疗以健脾化

湿为原则，若病情处于虚实寒热兼夹或互相转化时，当随证而施治。

①暴泻以湿盛为主，重用化湿，佐以分利。挟表邪者，佐以疏邪；

挟暑邪者，佐以清暑；兼有

伤食者，佐以消导。切不可骤用补涩，以免关门留寇。

②久泻以脾虚为主，当以健脾。因肝气乘脾者，宜抑肝扶脾；因肾

阳虚衰者宜温肾健脾；中元

下陷者，宜升提；久泻不止者，宜固涩。切不可分利太过，以防劫其

阴液。

［分型论治］

暴泻

1.寒湿泄泻

主症：泄泻清稀，甚如水样，腹痛肠鸣，脱闷食少。

兼症：若兼外感风寒，则恶寒发热头痛，肢体酸痛，苔薄白，脉浮。

舌脉：苔白腻，脉濡缓。

治法：芳香化湿解表散寒。

主方：蕾香正气散。

加减：表邪偏重，寒热身痛，可加荆芥、防风；湿邪偏重，腹满肠鸣，

小便不利，可加胃苓汤；若寒重于湿可用理中丸加味。

处方举例：蕾香、紫苏、白芷、桔梗、白术、厚朴、半夏曲、大腹皮、

茯苓、橘皮、大枣、生姜、甘草。

2.湿热泄泻

主症：泄泻腹痛，泻下急迫，或泻而不爽，粪色黄褐，气味臭秽，肛

门灼热。

兼症：烦热口渴，小便短黄。

2

泄泻舌脉：苔黄腻，脉滑数或濡数。

治法：清热利湿。

主方：葛根黄苓黄连汤。

加减：偏湿重者宜加慧饮仁、厚朴；挟食滞者加神曲、山楂、麦芽；

兼风热表证，加金银花、连翘；若夏暑期间暑湿入侵，表里同病，可用新

加香熏饮合六一散处方举例：葛根、黄苓、黄连、甘草

3.伤食泄泻

主症：腹痛肠鸣，泻下粪便，臭如败卵，泻后痛减。

兼症：脱腹胀满，暧腐酸臭，不思饮食。

舌脉：苔垢浊或厚腻，脉滑。

治法：消食导滞。

主方：保和丸。

加减：若食滞较重，脱腹胀满，用枳实导滞丸。

处方举例：神曲、山楂、茯苓、半夏、陈皮、连翘、莱藤子。

久泻

1.脾虚泄泻

主症：大便时潺时泻，迁延反复，完谷不化。兼症：饮食减少，食后

脱闷不舒，稍进油腻食物，则大便次数明显增多，面色萎黄，神疲倦怠。

舌脉：舌淡苔白，脉弱。

治法：健脾益气。

主方：参苓白术散。

加减：若脾阳衰微，阴寒内盛，可用附子理中汤；若久泻不愈，中气

下陷而兼脱肛者，可用补中益气汤，并重用黄黄、党参。

处方举例：人参、茯苓、白术、桔梗、山药、白扁豆、莲子肉、砂仁、

意饮仁。

2.肾虚泄泻

主症：黎明脐腹作痛，肠鸣即泻，泻下完谷，泻后则安。

兼症：形寒肢冷，腰膝疫软。

舌脉：舌淡苔白，脉沉细。

治法：温补脾肾，固涩止泻。

主方：四神丸。

加减：若年老体弱，久泻不止，中气下陷，加黄黄、党参、白术；亦

可合桃花汤固涩止泻。处方举例：补骨脂、肉豆蔻、吴茱萸、五味子、

生姜、大枣。

［转归预后］

泄泻的转归，暴泻、久泻有别。暴泻的转归有三：一是治愈；二是暴

泻无度，伤阴耗气，很快造成亡阴亡阳之变；三是少数病人，初因暴泻，

或因失治，或治不对证，迁延日久，由实转虚，变为久泻。久泻的转归有

三：一是久泻病人经过治疗获愈；二是少数病人由于反复泄泻，导致脾虚，

甚至可见纳呆、坠胀、消瘦等中气下陷之症；三是久泻脾虚进一步发展，

致肾阳虚，而成脾肾俱虚泄泻无度，此时则病情趋向重笃。泄泻是一个常

见病证，除部分暴泻急剧，导致气阴两衰，或久泻脾肾衰败，造成亡阴亡

阳之变外，一般治疗正确，多能获愈，预后良好。

［预防与调摄］

1〃平时要养成良好的饮食习惯，不饮生水，不食生冷瓜果。

2〃居处冷暖适宜，并可结合食疗健脾益胃。

3〃对急性泄泻患者嘱其每次大便后用软纸轻轻擦拭肛门并用温水清

洗，以免肛门发生感染，粘膜溃破。

4〃对重度泄泻者，应注意防止津液亏损及时补充体液。

5〃泄泻痊愈后还应注意饮食调养、精神调养和体育锻炼，防止复发。

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泄泻

［临床资料］

袁某某，女，36岁，干部。患者腹泻二月余，时轻时重，缠绵不愈,

曾服用“黄连素”、“氟哌酸”等药，症状不能缓解。遂来我院就医。见如

下症：腹泻，大便夹有不消化食物，纳谷不香，食后不舒，气短，乏力,

舌淡苔白，脉细弱。查大便R+OB：正常；领灌肠：结肠痉挛；血R：正常；

ESR:正常；尿R：正常。B超：肝、胆、胰、脾正常。查体：腹征（-）

[]中医诊断：泄泻

西医诊断：肠道激惹综合征

治法：健脾益气

方药：参苓白术散方中人参、白术、茯苓、甘草健脾益气，砂仁、陈

皮、桔梗、扁豆、山药、莲子肉、慈饮仁理气健脾化湿。

调护：注意饮食卫生，如重度泄泻者应及时补液。愈后应注意饮食调

养，加强身体锻炼。中医诊断：泄泻

西医诊断：肠道激惹综合征

治法：健脾益气

方药：参苓白术散方中人参