慢性运动系统疾患康复

关于慢性运动系统疾患康复

第十五章

慢性运动系统疾患的康复第2页,共114页，2024年2月25日，星期天学习要求掌握肩关节周围炎的康复评定、康复治疗。掌握腱鞘炎的康复治疗。掌握网球肘的康复评定、康复治疗。掌握跟痛症的康复治疗。掌握髌骨软骨软化症的定义、临床特点和治疗掌握肌筋膜疼痛综合征的治疗。熟悉肩关节周围炎的临床表现。熟悉腱鞘炎的临床表现。熟悉跟痛症的临床表现。熟悉髌骨软骨软化症的康复评定熟悉肌筋膜疼痛综合征的机制，临床表现。第3页,共114页，2024年2月25日，星期天第一节肩关节周围炎第4页,共114页，2024年2月25日，星期天一、概述肩关节周围炎(periarthritisofshoulder)简称肩周炎，俗称凝肩、冻结肩、五十肩。是指肩关节周围肌肉、肌腱、滑囊以及关节囊的慢性损伤性炎症。因关节内、外黏连，而以活动时疼痛、功能障碍为主要临床特点。第5页,共114页，2024年2月25日，星期天一、概述(一)病因肩关节周围炎的病因至今不甚清楚，可能与下列原因有关：

1.肩部原因①本病多见于中老年人，软组织退行性变，对各种外力的承受能力减弱是基本因素；②长期过度劳动，姿势不良等所产生的慢性致伤力是主要的激发因素；③上肢外伤后肩部固定过久，肩周组织继发萎缩、黏连；④肩部急性挫伤、牵拉后因治疗不当等。⑤肩部受风寒是本病的诱发因素，可加剧组织的炎性过程，促进肩关节囊的粘连。第6页,共114页，2024年2月25日，星期天一、概述(一)病因

2.肩外因素肩外因素在下列几类疾病中并发肩关节周围炎可能性大大提高，其中糖尿病是正常人的5倍，颈椎间盘疾病、甲状腺机能亢进、胸部病变以及创伤的。第7页,共114页，2024年2月25日，星期天一、概述(二)病理

DePalma在1893年将本病的病理过程分为三期：

1.急性期又称为早期，疼痛期，冻结进行期。持续时间为10~36周，主要表现为关节囊的无菌性炎性改变。第8页,共114页，2024年2月25日，星期天一、概述(二)病理

2.冻结期又称为中间期，慢性期，僵硬期。持续时间为4~12个月，主要表现为关节囊及其周围结构均发生退行性变、粘连、充血、增厚、组织失去弹性。第9页,共114页，2024年2月25日，星期天一、概述(二)病理

3.恢复期又称末期，缓解期或解冻期：持续时间为5~26个月，肩关节周围关节囊等软组织的挛缩，黏连逐渐消除，炎症逐渐消退，疼痛消失，肩关节活动亦逐渐恢复。第10页,共114页，2024年2月25日，星期天

二、临床特点本病女性多于男性，左侧多于右侧，亦可两侧先后发病。多为中老年患病。急性期主要表现为肩关节周围的疼痛。疼痛剧烈，夜间加重，甚至因此而影响睡眠。冻结期病人疼痛症状减轻，压痛范围较为广泛。关节功能受限已发展到关节挛缩性功能障碍，肩关节功能活动严重受限，肩关节周围软组织广泛黏连，挛缩，呈“冻结”状态。各方向的活动范围明显缩小，以外展、外旋、上举、后伸等最为显著.第11页,共114页，2024年2月25日，星期天二、临床特点恢复期疼痛逐渐消减，随着日常生活，劳动及各种治疗措施的进行，肩关节的活动范围逐渐增加，肩关节周围关节囊等软组织的挛缩，黏连逐渐消除，大多数病人的肩关节功能恢复到正常或接近正常。体检：三角肌有轻度萎缩，斜方肌痉挛。冈上肌腱、肱二头肌长短头肌腱及三角肌前后缘均有明显压痛。肩关节以外展、外旋、后伸受限最明显，。X线平片多无明显改变。年龄较大或病程较长者，X线平片可见到肩部骨质疏松，或冈上肌腱、肩峰下滑囊钙化症。第12页,共114页，2024年2月25日，星期天二、临床特点4.与肩关节其他疾病鉴别的特殊检查搭肩试验：

肱二头肌抗阻力试验：直尺试验：疼痛弧试验：冈上肌腱断裂试验：第13页,共114页，2024年2月25日，星期天三、康复评定

肩关节活动度的评定：肩关节的活动度评定采用量角器测量患者肩关节的屈、伸、外展、内旋和外旋等活动度。肩关节功能评定：根据患者肩疼痛(P)，最高30分；ROM(R)最高25分；ADL(A)最高5分；肌力(M)最高5分；关节局部形态(F)最高5分。

---总分(T)为100分。第14页,共114页，2024年2月25日，星期天四、康复治疗

肩周炎的主要临床特点为肩关节疼痛和僵硬，所以康复治疗的目的主要为缓解疼痛和恢复关节活动度。（一）早期或急性期缓解疼痛的康复手段主要包括：

1.一般治疗:全身休息，局部制动，肩部保暖，防受风寒，以达到改善局部血液循环和解除肌肉紧张的目的。

2.药物治疗：口服非甾体类药物如芬必得、美罗昔康，塞来昔布等；肌肉痉挛明显者可用肌肉松弛剂；疼痛严重明显影响睡眠的，可适量用安定等镇静药物。

第15页,共114页，2024年2月25日，星期天四、康复治疗3.局部注射：疼痛严重，痛点明显、局限者，可用强的松龙混悬液和利多卡因注射液做痛点封闭注射，

4.物理治疗：可采用超短波、中频电疗、超声波、热疗等治疗方法。

5.中医推拿：常用手法主要为能作用于浅层组织和深部肌肉的一些。

5.运动疗法第16页,共114页，2024年2月25日，星期天四、康复治疗6.运动疗法：本期康复目标是缓解疼痛，避免粘连，增加关节活动度。“摆动”运动耸肩”运动“扩胸”运动“含胸”运动第17页,共114页，2024年2月25日，星期天四、康复治疗（二）中末期或慢性期

1.运动疗法：本期康复目标是以继续增加关节活动度为主，增强肌力，恢复上肢的运动功能。增加关节活动度训练强化肌力训练关节松动术

2.中医治疗

3.物理治疗

4.手术治疗

第18页,共114页，2024年2月25日，星期天五、健康教育1.疾病发作期应注意休息和局部防寒保暖，防止进一步损伤。2.本病为无菌性炎症，抗生素治疗无效，不可乱用抗生素。3.本病为自限性疾病，多数人常可以不治自愈，更不会发展为严重的残疾。4.让患者尽可能使用患侧上肢进行日常生活活动，如穿脱衣服、梳头、洗脸等动作，一增强患侧肩关节的运动功能。5.在进行自我活动时，应注意避免肩关节的再次受损伤，在无痛或轻痛范围内进行。第19页,共114页，2024年2月25日，星期天第二节狭窄性腱鞘炎第20页,共114页，2024年2月25日，星期天一、概述肌腱与骨形成弹性极小的“骨－纤维隧道”。四肢肌腱凡经过“骨－纤维隧道”处均可发生腱鞘炎。第21页,共114页，2024年2月25日，星期天二、临床特点（一）拇长屈肌狭窄性腱鞘炎拇指疼痛，有时向腕部放射拇指伸屈时有“弹响”检查拇指呈屈曲畸形，伸屈受限掌指关节掌侧有压痛结节被动搬动拇指时，患部疼痛

第22页,共114页，2024年2月25日，星期天二、临床特点(二)桡骨茎突狭窄性腱鞘炎腕关节桡侧疼痛，逐渐加重，无力提物检查时在桡骨茎突表面或其远侧有局限性压痛，有时可扪及痛性结节。

Finkelstein征：握拳尺偏腕关节时，桡骨茎突处出现疼痛第23页,共114页，2024年2月25日，星期天二、临床特点(三)腱鞘炎的诊断要点局部压痛在腱鞘发生部位及周围有明显压痛。抗阻试验阳性由于患病肌腱腱鞘的炎症或肿胀，在关节过伸或过屈时会使疼痛加重。局部肿胀。弹响拇和弹响指X线检查排除其他疾患第24页,共114页，2024年2月25日，星期天三、康复评定

腱鞘炎的康复评定主要从关节活动度及疼痛方面评定。关节活动度不同的关节各异，评定方法各异。疼痛评定采用视觉模拟评分法(visualanaloguescale，VAS)。第25页,共114页，2024年2月25日，星期天四、康复治疗一般性治疗：对于症状轻微的病人，可采用夹板或绷带制动，局部外用扶他林软膏。局部注射：腱鞘内醋酸泼尼松龙局封治疗有很好的疗效，每周注射一次，连续两次。冲击波：对于自觉局部疼痛症状重，病程超过2个月，影响正常工作生活，经过其他保守治疗无明显效果，患者不同意手术治疗或有手术禁忌症。第26页,共114页，2024年2月25日，星期天四、康复治疗小针刀：病程长、出现交锁、弹响时，是小针刀治疗的最佳适应证。可以替代手术，利用针刀在皮下挑开狭窄的鞘管，能收到显著的效果。物理治疗：超短波、超声、中频电治疗均有不同的疗效。手术治疗：至于少数非手术治疗无效，病变迁延不愈、症状较严重，影响日常生活者，考虑手术治疗，行腱鞘切开松解术。健康教育第27页,共114页，2024年2月25日，星期天五、健康教育1.本病疗程长，开始治疗7~10天后症状科明显缓解，但需要检查1~2个月治疗。2.局部休息，避免腕及拇指反复用力活动。3.每3月随访1次，直至症状完全消失。第28页,共114页，2024年2月25日，星期天第三节肱骨外上髁炎第29页,共114页，2024年2月25日，星期天一、概述肱骨外上髁炎（externalhumeralepicondylitis）是一种肱骨外上髁处伸肌总腱起点附近的慢性损伤性炎症。因早年发现网球运动员易发生此种损伤，故俗称网球肘（tenniselbow）。第30页,共114页，2024年2月25日，星期天一、概述（一）损伤机制：当前臂过度旋前或旋后位，被动牵拉伸肌（握拳、屈腕）和主动收缩伸肌（伸腕）将对肱骨外上髁处的伸肌总腱起点产生较大张力，如长期反复这种动作即可引起该处的慢性损伤第31页,共114页，2024年2月25日，星期天一、概述（二）病理：肱骨外上髁炎的基本病理变化是慢性损伤性炎症，表现为典型的末端病改变。主要有部分伸肌总腱的附着点的撕脱、肱桡关节处的少量炎性滑膜夹挤、伸肌总腱支配伸肌的卡压、桡骨小头的环状韧带病变、慢性刺激引起的伸肌总腱处肉芽组织增生等病理变化。第32页,共114页，2024年2月25日，星期天二、临床特点肱骨外上髁炎发病缓慢，一般无明显外伤史，多见于35～50岁中年男性，男多于女（约３:１），右侧多见。大多数呈缓慢发病，有网球、羽毛球、乒乓球运动员，木工，钳工，油漆工，砖瓦工等职业工种者以及家庭妇女，逐渐出现肘关节外侧痛，在用力握拳、伸腕时加重以至不能持物。前臂活动，尤其是前臂旋后运动时，如用力握物、拧物动作，疼痛加剧。握力减退，前臂无力，旋转活动受限，但屈伸活动正常。检查：肱骨外上髁、桡骨头及两者之间有局限性、极敏锐的压痛，在肱骨外上髁压痛最明显。有时在距离肱骨外上髁4～5cm处可触及条索状变硬的伸肌腱。伸肌腱牵拉实验（Mills征）：伸肘，握拳，屈腕，然后前臂旋前，此时肘外侧出现疼痛为阳性。X线检查多属阴性，偶见肱骨外上髁处骨质密度增高的钙化阴影。第33页,共114页，2024年2月25日，星期天三、康复评定网球肘的特异性评定的标准：

----Roles和Maudsley网球肘评价标准网球肘的疗效评分通常采用Verhaar网球肘疗效评分，分优、良、可、差4个等级。第34页,共114页，2024年2月25日，星期天四、康复治疗一般性治疗网球肘为一种自限性疾病，保守治疗常能奏效。对早期或病程短，症状轻微患者，注意休息，避免有害活动局部制动肘部支具，可使用夹板或石膏托固定肘关节，使关节制动，减轻疼痛及缓解无菌性炎症的进展。局部注射压痛点注射醋酸泼尼松龙1ml和2％利多卡因1~2ml的混合液物理治疗配合红外线局部照射、超短波治疗、超声波治疗、超声导入药物透皮治疗、经皮神经电刺激疗法等。第35页,共114页，2024年2月25日，星期天四、康复治疗体外冲击波疗法局部疼痛症状重，病程超过3个月，经过其他保守治疗无明显效果者患者不愿手术治疗或有手术禁忌症。运动疗法肌肉放松训练、被动牵拉训练、主动前臂伸肌训练、肌力增强训练手术治疗极少数症状严重，可行手术治疗。术后进行康复治疗。第36页,共114页，2024年2月25日，星期天五、健康教育1.网球肘为一种自限性疾病，非手术治疗常能奏效，配合医生治疗很重要。2.暂停能引起肱骨外上髁痛的各种动作，如限制用力握拳伸腕动作，是治疗和预防复发的基本原则。3.职业运动员在训练时，运动动作的改变，采用正确的姿势打网球，如腕部不动，肩肘部运动。另外要选择好的网球拍。4.控制运动量。本病在治疗后，应加强防护，如反复发作，会增加一定的治疗难度。第37页,共114页，2024年2月25日，星期天

第四节跟痛症第38页,共114页，2024年2月25日，星期天一、概述跟痛症（heelpain）是由劳损和退变所致的以足跟部周围长期疼痛为主要症状的一组综合征。尤其是以跟骨跖面疼痛多见。多发生于40～70岁，一侧或两侧可同时发病。本症也称为足底跖筋膜炎；跟骨骨膜炎。第39页,共114页，2024年2月25日，星期天一、概述常见的病因有：足跟内高压足跟脂肪垫炎或萎缩跖筋膜炎跟骨骨刺小神经根卡压第40页,共114页，2024年2月25日，星期天二、临床特点本病多发生于中年以后的肥胖者，男性发生率高，一侧或两则同时发病，疼痛轻重不一，起病缓慢。主要表现为足跟跖面疼痛、肿胀和压痛。常于劳累后出现，足跟着地时加重疼痛，X线检查在跟骨底可见到骨刺。有的病人无骨刺。骨刺大小与临床表现不成比例。有骨刺者可无症状，有症状者可无骨刺。多数病人有跟骨骨质疏松。第41页,共114页，2024年2月25日，星期天三、康复评定目前尚无跟痛症的专用评分标准，可以参考Maryland足部评分标准第42页,共114页，2024年2月25日，星期天四、康复治疗一般性治疗：休息、药物治疗、活动物理治疗：用局部热敷、高频电疗、激光及超声波治疗，还可采用温水浸浴或按摩疗法。体外冲击波疗法：患者局部疼痛症状重，病程超过6个月，经过物理、药物等保守治疗无明显效果者，疼痛影响患者日常生活活动，不愿手术治疗或有手术禁忌症。局部注射：用醋酸泼松与普鲁卡因混合液局部痛点注射，每周1次，手法治疗第43页,共114页，2024年2月25日，星期天四、康复治疗跟腱牵张训练足矫形垫手术治疗：对于经久不愈的病人，会考虑手术切除跟骨骨刺或跟下滑囊。健康教育第44页,共114页，2024年2月25日，星期天五、健康教育1.鞋的选择鞋子的舒适度非常重要，鞋底舒适可以减少足部跟腱的拉力，减轻摩擦，达到保护足跟的目的。

2.避免外伤不要在毫无准备的情况下进行过于疲劳的徒步旅行或爬山、跑跳，如果发现足跟疼痛，应该及时调整，充分休息，以免足跟部的紧张程度得不到良好的休息。

3.足部保暖天气转冷时，要注意足部保暖，防止足部受风寒、潮、湿的侵袭，多数患者的足跟痛与寒冷、风湿有关。

4.老年人注意多摄入钙，病多晒太阳，防止骨质疏松和跟骨骨刺的形成，，此外要补充多种维生素。第45页,共114页，2024年2月25日，星期天第五节

髌骨软骨软化症的康复第46页,共114页，2024年2月25日，星期天一、概述1.病因2.髌骨软骨软化的分级3.髌骨形态和髌骨软骨组成4.髌骨的主要生物力学5.髌股关节接触面与膝屈伸角度的关系6.病理第47页,共114页，2024年2月25日，星期天定义髌骨软骨软化症：又称髌骨软骨病，是多种原因引起髌骨软骨及相对应的股骨滑车软骨面的软骨磨损且呈进行性病变，导致软骨软化、纤维化、溃疡、剥脱等而出现膝关节痠软、疼痛、活动受限。属临床常见病，多发生在40岁以上中老年人、运动员和体育爱好者。第48页,共114页，2024年2月25日，星期天髌骨软骨软化症这一诊断名词只是对手术中所见髌骨软骨面病变的形态学描述。髌骨软骨软化主要说明髌骨关节软骨的退变，应视其为软骨的病理状态，而不是一种临床综合征。第49页,共114页，2024年2月25日，星期天（一）病因

髌骨软骨软化症不是原发病，而是由于各种原因引起的髌股关节生理结构的力学关系紊乱，造成髌骨半脱位或倾斜，致使髌股外侧小关节压力过度集中引起软骨磨损。第50页,共114页，2024年2月25日，星期天而内侧缺乏应力刺激，导致髌股关节的软骨水肿、软化、碎裂、软骨逐渐脱落。这一系列变化与髌股关节的解剖结构紊乱密切相关。第51页,共114页，2024年2月25日，星期天常见的原因:软骨软化原因生物力学原因生物化学原因急性

慢性

疾病医源性

退行性

第52页,共114页，2024年2月25日，星期天（二）髌骨软骨软化的分级Outerbridge根据软骨退变镜下特征性表现将其分为五级。0级,正常,软骨呈白色。Ⅰ级,软骨连续性完好,但软骨表面出现肿胀及软化。第53页,共114页，2024年2月25日，星期天Ⅱ级,软骨表面出现裂隙及纤维化,但范围小于1.3cm。Ⅲ级,病理表现同Ⅱ级，但病变范围大于1.3cm。第54页,共114页，2024年2月25日，星期天Ⅳ级,软骨下骨裸露，无法与骨关节相区分，有些情况下,关节软骨可因分层作用而呈斑片样剥脱。临床观察发现，严重（Ⅲ或Ⅳ级）软骨软化常发生在女性和超体重患者。第55页,共114页，2024年2月25日，星期天（三）髌骨形态1.形态：髌骨关节面是不对称卵圆形，横径较长，顶点指向肢体远端，它与股骨滑车相关节。髌骨的关节面由中央嵴分为内外两个面，这两个面的相对面积变化较大。根据面积大小的变化将髌骨分为四型，见图。第56页,共114页，2024年2月25日，星期天从Ⅰ型到Ⅳ型髌骨，髌骨的内侧关节面逐渐变小，外侧关节面逐渐变大。其中Ⅰ、Ⅱ型为稳定型髌骨，Ⅲ和Ⅳ型极可能是髌骨半脱位后在不平衡应力作用下继发的不稳定型。第57页,共114页，2024年2月25日，星期天髌骨分型：右图示。Ⅰ型：内、外侧关节面的大小大致相等，都有轻度凹面。Ⅱ型：内侧面略小于外侧面，内侧面稍扁平或轻度突出。第58页,共114页，2024年2月25日，星期天Ⅲ型：与外侧面比较，内侧面明显减小，内侧面突出甚至垂直。Ⅳ型：没有中央嵴或内侧面。第59页,共114页，2024年2月25日，星期天2.髌股关节接触面与膝屈伸角度的关系

通常情况下，髌骨并非完全位于股骨滑车内，随膝关节屈伸，髌股关节间接触面不断发生变化。膝关节屈曲10°～20°时，髌骨下极内外侧关节面同时与股骨滑车相接触。随关节屈曲度数增加，髌骨与滑车的接触面逐渐向近侧、外侧移行。第60页,共114页，2024年2月25日，星期天

膝关节屈曲45°时，髌股关节接触面积达最大值。屈曲90°后，随屈曲度数进一步增加，髌骨对应股骨的内外侧接触面逐渐分离而相互独立。第61页,共114页，2024年2月25日，星期天3.髌股关节软骨构成

主要成分是胶原纤维基质与分布其中的水化蛋白多糖构成的高度分化的结缔组织。蛋白多糖是以蛋白为核心。透明软骨的结构并非均一不变，按胶原纤维的排列与软骨细胞的分布可分为若干个不同的区。第62页,共114页，2024年2月25日，星期天

越靠近软骨下骨，软骨细胞的密度越大，反之，越邻近关节面，软骨细胞的密度越低。髌骨软骨营养：髌骨软骨没有血运，一般认为软骨浅层的软骨细胞从关节液中摄取营养，软骨深层软骨细胞从软骨下骨摄取营养。第63页,共114页，2024年2月25日，星期天（四）髌骨的主要生物力学髌骨的主要生物力学功能在于增加股四头肌的力臂。随着膝关节屈曲度数增加，髌股关节间的应力也加大，与此同时髌股关节间的接触面积也增大，增大的接触应力分布于较大的接触面积。第64页,共114页，2024年2月25日，星期天如果膝关节由屈曲位对抗应力伸直，则与上述情况相反，髌股关节间应力增大而接触面积变少，使关节面软骨单位面积上承受作用力更大。第65页,共114页，2024年2月25日，星期天（五）病理髌骨软骨软化的基本病理：病变开始是软骨深层的基质成分和胶原纤维的改变，这是一种软骨深层的病变，累及到浅层只是后来发展的结果。这种病变可以触知，但看不到，且表面光滑完整。软骨软化归因于基质中硫酸粘多糖蛋白的减少。第66页,共114页，2024年2月25日，星期天闭合性软骨软化是最早的病灶（Ⅰ级）。此时的软骨软化只能用探子检出。软骨丧失了正常的弹性，在用器械加压后可观察到“压痕性水肿”。有些病例的髌骨关节面可观察到明显的水泡。第67页,共114页，2024年2月25日，星期天开放性软骨软化即关节面软骨连续性中断。Ⅱ级病变出现关节面的裂缝。裂缝可为浅层或深达软骨下骨，裂缝可进展成纤维化（Ⅲ级）。软骨翳可由于裂缝向水平或沿切线延伸至软骨下骨。最后阶段为软骨下骨暴露（Ⅳ级）。第68页,共114页，2024年2月25日，星期天二、临床特点第69页,共114页，2024年2月25日，星期天（一）典型症状和体征前膝痛，在下楼、下蹲时痛加重，骨

磨擦感，髌骨研磨试验阳性。（二）髌骨影像检查

1.平片：X线片：膝关节正侧位片帮助不大，需拍摄膝屈30～35°轴位片，才能清楚显示髌骨半脱位或倾斜、髌股吻合角的变化等。第70页,共114页，2024年2月25日，星期天2.CT和MRI3.关节镜检查第71页,共114页，2024年2月25日，星期天（三）诊断1.髌骨软骨软化症的诊断标准：髌骨后疼痛；髌骨研磨试验阳性；半蹲试验阳性；股四头肌牵拉试验阳性。只有具备以上四条才能确诊为髌骨软骨软化症。第72页,共114页，2024年2月25日，星期天（四）鉴别诊断1.膝骨关节炎2.髌骨半脱位和脱位3.髌骨外侧挤压综合征4.髌骨周围滑囊炎5.半月板损伤第73页,共114页，2024年2月25日，星期天三、康复评定

（一）肌力（二）关节活动度（三）疼痛第74页,共114页，2024年2月25日，星期天（四）下肢肌柔韧性下肢肌柔韧性：腓肠肌、比目鱼肌、腘绳肌、股四头肌、髂腰肌、阔筋膜张肌、髂胫束及股内收肌。髂胫束紧张会增加屈膝过程中对髌骨的外侧牵拉。第75页,共114页，2024年2月25日，星期天腓肠肌紧张会限制踝关节背屈，导致运动转移到距下关节，增加足外翻角度。足外翻伴随着胫骨外旋，这样就会增加Q角和髌骨外侧轨迹。股内收肌是保持髌骨在中心位置最重要的结构。股内收肌的大部分纤维起自大收肌肌腱，因此伸膝时使内收肌紧张可以促进股内收肌的活动。第76页,共114页，2024年2月25日，星期天（五）Q角胫骨结节中点与髌骨中点连线和髌骨中点与髂前上棘连线的夹角称为股四头肌角(Q角)。正常值为10～20°，男性平均为14°，女性为17°。若Q角大于20°可以确认膝异常。第77页,共114页，2024年2月25日，星期天影响Q角的因素:Q角受股骨颈倾斜度和胫骨旋转的影响，测量时取仰卧位，髋关节和膝关节充分伸直。如果膝关节轻度屈曲，因胫骨相对股骨内旋,Q角会减少。股骨内旋时，Q角增加。第78页,共114页，2024年2月25日，星期天一般认为由于Q角的存在，膝关节在伸直过程中，髌骨受到股四头肌牵拉的同时也产生一向外的分力。Q角越大髌骨向外的分力也越大，髌骨越不稳定，同时也造成髌股关节压力的异常分布。第79页,共114页，2024年2月25日，星期天（六）X线：1、膝关节屈曲30°侧位片上测量以下值：

(1)Insall—Salvati指数：T/P平均比值为1.02，标准差为0.13。Insall—Salvati指数大于1.2提示高位髌骨，小于0.8提示低位髌骨。髌骨位置与髌韧带的长度有关。第80页,共114页，2024年2月25日，星期天右图示Insall—Salvati法测量髌骨高度。T，肌腱长度，在肌腱深部后面测量；P，髌骨最大对角线长度。第81页,共114页，2024年2月25日，星期天(2)Blackburne—Peel指数以A/B比值来确定髌骨的高度。一般情况下A/B比值为0.8(标准差0.14)；A/B比值增高，提示髌股关节异常。第82页,共114页，2024年2月25日，星期天右图示：Blackburne—Peel法测量髌骨长度。高度表达为A(髌股关节后最下部分与膝关节线水平的垂直长度)和B(髌骨关节面长度)之间的比值。第83页,共114页，2024年2月25日，星期天2.髌骨轴位片上测量以下值：Merchant髌骨轴位片拍摄法。

(1)Merchant轴位片上测量滑车角与吻合角。第84页,共114页，2024年2月25日，星期天右下图示：Merchant髌骨轴位片拍摄法。患者平卧，膝关节在桌边屈曲45°置于一支撑物上。照相盒置于膝下30㎝皮肤上，与X线投照方向垂直，X线在水平线下与其成30°角。第85页,共114页，2024年2月25日，星期天右下图示：Merchant髌骨轴位片测量滑车角和吻合角。滑车角(BAC)被参考线分为二等分。第二条线(AD)从滑车沟到髌骨嵴。如果髌骨嵴顶点位于参考线外侧，角度值为正值；如果在内侧，角度值为负值。第86页,共114页，2024年2月25日，星期天吻合角：反应髌骨与股骨滑车的相对关系。为了反映上述关系，先画出滑车角的平分线，再在滑车角顶点与髌骨嵴的最低点之间作一连线，该两连线之间的夹角即为吻合角。如果髌骨嵴的最低点位于平分线外侧，到吻合角为正值，反之，则为负值。第87页,共114页，2024年2月25日，星期天滑车角：滑车顶点(即底部)与内外股骨髁最高点连线的夹角，即滑车角。高位髌骨：是指髌韧带过长引起髌骨活动时的不稳定，是髌骨软骨软化症的潜在因素。常合并有髌骨不稳定、脱位与股骨滑车发育异常。低位髌骨：是指髌韧带过短引起髌骨位置过低。也是髌骨软骨软化症的潜在因素。第88页,共114页，2024年2月25日，星期天(2)Laurin轴位片上测量髌股指数髌股指数(PFI)：是内侧髌股关节间隙与外侧髌股间隙之比。正常膝关节内侧髌股关节间隙等于或稍大于外侧髌股关节间隙，即髌股指数小于或等于1.6。临床上97%髌骨疼痛病人的髌股指数大于1.6。髌股指数增大，髌骨关节内侧关节间隙加宽提示髌骨轻度倾斜。第89页,共114页，2024年2月25日，星期天右下图示：Laurin轴位片摄片法。患者坐于检查桌上，足部靠近边缘。X线平行于胫骨前缘，膝关节屈曲20°，患者手持照相盒置于大腿上，与X线呈90°。第90页,共114页，2024年2月25日，星期天右下图示：Laurin轴位片上测量髌股指数(PFI)。在此病例，PFI＞1.6，提示髌股关节异常。第91页,共114页，2024年2月25日，星期天（七）髌骨软骨软化症患者膝关节等速测试力矩曲线特征：股四头肌力矩减小；在活动范围中部股四头肌力矩出现平台；力矩曲线不规则

(成波浪形)。第92页,共114页，2024年2月25日，星期天病理机制：产生异常力矩曲线的主要原因是无神经支配的关节软骨损害后出现疼痛抑制，使更多应力传递到神经支配的软骨下骨。这样产生疼痛及随后疼痛抑制导致不规则曲线。其次，异常曲线可能与关节软骨损害及不规则关节面有关。第93页,共114页，2024年2月25日，星期天如果关节软骨严重损害，使病人膝关节等速力矩曲线出现严重平台形状，提示临床预后不良。第94页,共114页，2024年2月25日，星期天四、康复治疗

康复重点：恢复髌股关节活动的正常机制、顺应性，减轻日常生活活动、体育运动及康复过程中髌股压力。第95页,共114页，2024年2月25日，星期天康复主要内容包括：矫正膝力学紊乱，应用膝辅助器具，增加股四头肌、腘绳肌、髂胫束、阔筋膜张肌、腓肠肌等柔韧性，电刺激股内侧肌(VMO)，及康复过程中改善ADL和运动方式，减轻髌股压力。第96页,共114页，2024年2月25日，星期天医生和患者均应认识到，髌骨软骨软化症应用止痛药或关节腔内注射激素，只能暂时缓解症状，不能控制软骨继续遭受不正常磨损而退变和损坏。第97页,共114页，2024年2月25日，星期天在早期阶段(Ⅰ～Ⅱ期)，髌骨软骨尚有修复能力，应进行有效非手术治疗。当发展至晚期阶段(Ⅲ～Ⅳ期)，已形成髌股关节炎，病变区软骨及软骨下骨已有明显的破坏，软骨已无再生修复能力。第98页,共114页，2024年2月25日，星期天

（一）非手术治疗髌股关节发病原因和机制是选择合适非手术治疗的基础，常见非手术治疗包括：休息，消炎镇痛药物，股四头肌锻炼，膝关节支具应用等可以控制疼痛、炎症和关节软骨退化。第99页,共114页，2024年2月25日，星期天1.休息2.非甾体抗炎药物3.膝关节支具第100页,共114页，2024年2月25日，星期天4.康复训练：

(1)膝活动范围多角度等长练习。

(2)膝活动范围短弧练习。等速训练；右图示：膝关节恢复正常后等速力矩曲线。第101页,共114页，2024年2月25日，星期天5.加强股内侧肌(VMO)的方法：(1)短弧/终末伸展范围(30°～0°)练习。右图示：在从90→0°活动范围内，股四头肌的EMG活动情况。第102页,共114页，2024年2月25日，星期天(2)VMO电刺激(3)生物反馈促进

VMO(4)神经肌肉促进技术（PNF）(5)髋外旋时直腿抬高。第103页,共114页，2024年2月25日，星期天6.柔韧性练习7.髌骨关节松动术8.髌骨周围冷疗9.手法治疗10.中药熏洗11.针灸治疗12.电针13.患者教育第104页,共114页，2024年2月25日，星期天（二）手术治疗