X煤业企业较大水害事故调查报告

编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第页山西晋煤集团泽州天安东沟煤业有限公司“2·13”较大水害事故调查报告2015年2月13日22时30分许，山西晋煤集团泽州天安东沟煤业有限公司（以下简称“东沟煤业公司”）井田范围外一非法已掘巷道迎头发生一起水害事故，造成3人死亡，事故直接经济损失849.704万元。事故发生后矿方隐瞒未报。2月14日22时30分，山西晋城无烟煤矿业集团XX（以下简称“晋煤集团”）接到山西煤矿安全监察局电话通知，称有群众举报东沟煤业公司井下发生透水事故，要求进行核查。接通知后，晋煤集团立即组织相关处室进行了核查。经核查，举报事故属实，有3名人员被困。晋煤集团立即启动了应急预案，成立了晋煤集团东沟煤业公司“2·13”水害事故抢险救灾指挥部，展开了抢险救援工作，同时按规定向上级部门进行了报告。接到事故报告后，省委省政府高度重视，省委书记王儒林、省长李小鹏、副省长付建华等领导分别作出重要批示，山西煤矿安全监察局、省煤炭厅、省国资委等部门有关领导及时赶赴事故现场指导抢险救灾，晋煤集团救护消防中心参加了现场抢险救援。经过五天多的紧张搜救，至2月19日21时25分3名遇难人员被全部找到。为准确查明事故情况，抢险指挥部继续进行排水、清淤、搜索工作。依据《安全生产法》、《煤矿安全监察条例》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规，2月16日，山西煤矿安全监察局晋城监察分局组织晋城市监察局、市公安局、市政府应急办、市安全生产监督管理管控局、市总工会等单位成立了事故联合调查组，并依法邀请晋城市人民检察院派员参加，展开了事故调查工作。山西煤矿安全监察局派专人进行了督导。事故调查组按照科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的基本要求和“四不放过”的原则，通过现场勘察、调查取证、技术认定、应急评估及综合分析，查清了事故应急处置情况、事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任人和责任单位的处理建议，制定了防范和整改措施。一、事故相关单位基本情况（一）晋煤集团概况晋煤集团是2000年8月28日在原晋城矿务局基础上组建的国有公司，位于山西省晋城市城区北石店镇，为山西省省属重点企业，营业执照注册号为“140000100090148”，有效期自1958年12月31日至长期；安全生产许可证证号为“（晋）MK安许证字〔2007〕G0041Y1B1”，有效期自2013年10月14日至2016年10月13日。该集团公司设有董事长（党委书记）、总经理、副总经理、副书记、纪委书记、工会主席等领导，下设生产处、机电处、通风处、安监局等业务部门。截止2014年底，晋煤集团省内在册职工95000余人。该集团下有寺河矿、古书院矿、王台铺矿、凤凰山矿、成庄矿、寺河矿二号井、赵庄二号井、沁秀公司岳城矿、长平煤业公司、赵庄煤业公司、太原煤气化、山西晋煤集团泽州天安煤业有限公司（以下简称“天安公司”）等68个子（分）公司。2014年该集团公司共生产原煤6314万吨。（二）天安公司概况天安公司成立于2009年1月，由晋煤集团、泽州县泽鑫公司共同出资组建而成，两家出资比例分别为98.12%、1.88%。该公司企业法人营业执照由泽州县工商行政管理管控局颁发，注册号为“140525100001636”，有效期自2009年1月21日至2029年1月20日；安全生产许可证由山西煤矿安全监察局颁发，编号为“（晋）MK安许证字〔2014〕GQ029Y1”,有效期自2014年8月13日至2017年8月12日。天安公司位于山西省泽州县南村镇郎庄村，目前业务涉及煤炭相关项目投资、煤气电化相关相关项目投资，供电运营管理管控、经销矿山机电、煤矿技术咨询服务、煤炭批发经营等领域。天安公司设有董事会和监事会，在册职工5476人。天安公司建立了安全生产管理管控机构，领导层设有董事长、总经理（代理行使生产副总经理职责）、党委书记、安全副总经理、机电副总经理、总工程师等职务，下设调度指挥中心、生产技术部、机电管理管控部、通风管理管控部、地测防治水部、安全管理管控部、工程相关项目部、总工办等部门。天安公司下有高都、润宏、圣华、海天、东沟、宏祥、瑞旺、恒源、隆东、广利、盈盛、昌都、壁盈、苇町、圣鑫、吴王山、朝阳、靖丰、晋瑞、峪口、岳圣山等21家煤矿企业，各煤矿企业主采煤层为3#、9#、15#。2014年该公司共生产原煤255万吨。（三）东沟煤业公司概况东沟煤业公司隶属于天安公司，位于山西省晋城市泽州县南岭乡东沟村，是山西省煤矿企业兼并重组整合工作领导组办公室以“晋煤重组办发〔2009〕39号”文核准的兼并重组整合矿井，由原山西晋城东沟煤业有限公司与晋城市郊南煤矿整合而成。1.持证情况东沟煤业公司采矿许可证由山西省国土资源厅颁发，证号为“C1400002009111220044402”，有效期自2012年10月25日至2028年10月25日；营业执照注册号为“140000115936296”，营业期限自2012年8月16日至长期。东沟煤业公司设置有矿长（董事长兼总经理，下同）、生产副矿长、机电副矿长、安全副矿长、通风副矿长和总工程师，持有的安全资格证均在有效期内。其中矿长张海兵安全资格证号为“14114011600014”，有效期自2014年10月31日至2017年10月31日；生产副矿长范裕良安全资格证号为“12114021600528”，有效期自2012年7月20日至2015年7月20日；机电副矿长姚强安全资格证号为“12114021600552”，有效期自2012年9月28日至2015年9月28日；安全副矿长宋国华安全资格证号为“14114021600119”，有效期自2014年6月13日至2017年6月13日；通风副矿长范建强安全资格证号为“14114021600118”、有效期自2014年6月13日至2017年6月13日；总工程师王青龙安全资格证号为“12114021600529”，有效期自2012年7月20日至2015年7月20日。2.基建手续办理情况东沟煤业公司初步设计由山西省煤炭工业厅以“晋煤办基发〔2011〕302号”文件批复；安全专篇由山西煤矿安全监察局晋城监察分局以“晋煤监局字〔2011〕86号”文件批复；开工建设由山西省煤炭工业厅以“晋煤办基发〔2011〕862号”文件批复，批准2011年6月1日开工建设，工期21个月。3.矿井建设情况2011年11月30日该矿取得晋煤集团开工建设批复，开始一期工程副斜井施工。2012年8月27日取得晋煤集团、天安公司下达的二期工程开工建设的批复，开始二期工程建设。2013年3月20日，山西省煤炭工业厅以“晋煤基局发〔2013〕396号”文件对东沟煤业公司建设工期进行了延期批复，仍为21个月。东沟煤业公司为瓦斯矿井，前期设计开采15#煤层。该公司井田内3#、9#、15#煤层均不易自燃，煤尘无爆炸危险性。矿井设计采用斜立井—平硐综合开拓方式，共布置四个井筒，即主斜井、副斜井、进风行人平硐和回风立井。其中主斜井利用原有井筒，担负全矿井的原煤提升任务，同时作为矿井的进风井和安全出口；平硐利用已有平硐作为矿井的进风井和安全出口；新掘副斜井担负矿井的辅助运输任务，为矿井主要进风井和安全出口；回风立井利用原有井筒进行刷大并安装梯子间，为矿井的专用回风井并兼作安全出口。矿井井筒落底至15#煤层后，东西方向布置集中运输大巷、集中轨道大巷、集中回风大巷，然后三条大巷转向北布置至井田边界，在15#煤一采区布置首采工作面。目前，该矿一期工程已基本施工完毕（现有的双回路供电和主通风机能满足矿井建设的最基本需要，但并未形成永久的供电、通风系统），二期工程主水仓、主排水泵房、主变电所、副斜井井底车场、井底等候硐室、爆破材料发放硐室、永久避难硐室、井下消防材料库、南翼集中运输大巷东西段、南翼集中回风大巷东西段、南翼集中轨道大巷东西段已施工完毕，南翼集中运输大巷南北段剩余588.97m，南翼集中回风大巷南北段剩余397.85m，南翼集中轨道大巷南北段剩余400.1m。三期工程已开始施工，其中150101工作面胶带运输顺槽施工78m，剩余461.542m；150101工作面轨道回风顺槽施工完成105m，剩余469.579m。矿井在日常作业时，皮带司机和主水泵房相关人员从主斜井入井，二期工程的作业人员和矿方管理管控人员从副斜井入井，三期工程的作业人员从平硐入井。4.东沟煤业公司矿建三期工程招投标情况东沟煤业公司矿建三期工程招标前，陕西包工头陈邦华找到双鸭山方圆建筑安装XX（以下简称“双鸭山建筑公司”）山西分公司经理方向阳，提出让双鸭山建筑公司参加东沟煤业公司三期巷道工程相关项目招投标，并说好中标后由他经营承包。2014年7月21日，双鸭山建筑公司通过山西招投标网发布的东沟煤业公司矿建三期巷道工程招标公告报名参加投标并中标。2014年9月1日，双鸭山建筑公司成立了天安东沟煤业相关项目部（以下简称“双鸭山东沟煤业相关项目部”）。9月12日，双鸭山建筑公司法人姚志荣和东沟煤业公司法人张海兵签订了施工合同合约（编号：DGSC-KJ-2014001）。9月15日，双鸭山建筑公司副总经理杨树志代表总公司、方向阳代表双鸭山建筑公司山西分公司和陕西包工头陈邦华、尹本平在相关项目部签订了三方经营承包协议，将东沟煤业公司矿建三期工程相关项目非法转包给了陈邦华、尹本平。根据山西省煤炭基本建设局的备案资料，双鸭山东沟煤业相关项目部相关项目经理为刘立强，石海峰为技术负责人，郜新文为安全负责人，牛三保为机电负责人，朱永春为质量负责人，胡从炎为安全科长。经查，刘立强和石海峰是双鸭山建筑公司的职工，郜新文、牛三保、朱永春、胡从炎是陈邦华在本地招聘的人员。至事故发生时，双鸭山建筑公司及其山西分公司未对相关项目部进行过检查。（四）施工单位概况双鸭山建筑公司成立于2002年1月18日，注册资本6485.78万元，是具有矿山工程施工总承包壹级资质的企业，资质证书编号“A1074023050201”，长期效期。双鸭山建筑公司营业执照注册号为“230500100000612”，有效期自2001年12月30日至长期；安全生产许可证编号为“(黑)FM安许证字〔2013〕SYS3380”，有效期自2013年5月14日至2016年5月13日。该建筑公司生产经营范围为金属非金属矿山采掘施工作业。该公司设有董事长（兼总经理）1人、总工程师、副总经理各1人，全国范围内现有6个开拓相关项目部、3个建井相关项目部、1个钻井相关项目部、2个机电安装分公司、2个综采安装队、1个机加分公司和5个土建相关项目部，公司现有员工1668人。（五）监理单位概况山西省煤炭建设监理有限公司经天安公司公开招标并中标，2011年5月1日，与东沟煤业公司签订了监理合同合约（编号：GF-2000-0202），成立了东沟煤业工程相关项目监理部，派驻监理人员6人，负责对东沟煤业公司兼并重组工程设计的矿建、土建、安装工程进行监理。山西省煤炭建设监理有限公司成立于1996年4月，是山西省煤炭工业厅直属的国有监理企业，具有矿山工程甲级、房屋建筑工程甲级、机电安装工程乙级、市政公用工程乙级监理资质。持有煤炭行业颁发的矿山建设、房屋建筑、市政及公路、地质勘探、焦化冶炼、铁路工程，设备制造及安装工程甲级监理资质，资质证书编号为“E114002332”，有效期至2016年6月。该公司现有职工1225人。（六）爆破公司概况2014年2月13日，东沟煤业公司、温州矿山井巷工程有限公司（二期施工单位）、江苏南理工春雷爆破工程有限公司三方就东沟煤业有限公司签订了爆破施工合同合约，该爆破公司主要负责东沟煤业公司的矿建工程爆破施工相关工作，具体为东沟煤业办理爆破作业相关项目备案、民爆物品材料购买、存储、领退、配送运输、民爆物品材料保管以及具体爆破作业等工作。江苏南理工春雷爆破工程有限公司企业法人营业执照由无锡市宜兴工商行政管理管控局颁发，编号为“320282000201211260197S”，有效期至2030年12月31日；该公司资质证书由江苏省住房和城乡建设厅颁发，编号为“B2194032028201”；爆破作业单位许可证由江苏省公安厅颁发，编号为“3200001300015”，有效期至2016年6月28日；安全生产许可证由江苏省安全生产监督管理管控局颁发，编号为“（苏）FM安许证字[2013]02820001号”，有效期至2015年7月15日。（七）东沟煤业公司矿井水文地质与探放水情况1.井田地质及煤炭资源情况井田位于沁水煤田晋城煤炭国家规划区的东南部，晋获褶断带东侧，井田北部及中部的一东西向—北西向的向斜（闫庄向斜）横穿井田，向斜两翼倾角达25°～50°，在闫庄向斜核部形成2条落差分别为50～86m、50～70m的缓倾角隐伏正断层。井田内无岩浆岩侵入、陷落柱等构造，地质构造属中等结构类型。东沟煤业公司批准井田面积11.6584km2，开采3#-15#煤层，生产规模90万吨/年。东沟煤业公司保有资源/储量为52.08Mt，设计可采储量25.93Mt，设计服务年限20.6年。该矿为瓦斯矿井，前期设计开采15#煤层。矿井水文地质条件南中部属中等类型，北部15-2属复杂类型。3#煤层顶板为泥岩、粉砂泥岩，底板为泥岩；9#煤层顶板为钙质泥岩，底板为泥岩；15#煤层顶板直接顶为泥岩、细粒砂岩，老顶为灰岩，底板为泥岩。2.周边井田及采空区积水情况该井田周围煤层埋藏浅，存在多处煤层露头线，上世纪80年代至资源整合前私挖滥采现象严重，有众多不明老空区。采掘活动导致煤层顶板岩石裂隙发育至地表，导通煤层上部含水层及地表水，各采空区都不同程度存在积水。矿井井田北部与晋普山煤矿相接，东部与晋煤集团泽州天安瑞旺煤业有限公司相接，西南角有已关闭的南岭煤矿，其南部和西部为煤层露头线，分布有众多已停采的私挖滥采小煤矿。3.矿井充水因素及矿井排水系统情况东沟煤业公司矿井充水主要因素有3#煤层采空积水、15#煤层采空积水、煤层顶底板含水层等，15#煤层矿井正常涌水量为80m3/h，最大涌水量为120m3/h。该矿主斜井底设中央水泵房及主副水仓，主、副水仓容积分别为750m3、450m3。水泵房选用MD150-30×4型水泵三台，配套电机型号为YB型，装机功率90kW，敷设二趟Ф195mm型无缝钢管作为排水管路。矿井设计有2台BQ550-115/3-280/W-S型强排水泵，分别在掘进工作面各配套1台TK-200型探水钻机。4.事故发生前探放水执行情况东沟煤业公司界外非法开采区域1502工作面进风顺槽掘进面在掘进过程未执行“有掘必探、先探后掘”的要求，未进行专门的超前探和探放水工作，导致巷道冒险掘进至老空区边界，距采空区仅剩2m煤墙。未使用专用探放水设备进行探放水作业，仅用锚杆钻机探水，发现巷道有淋水及钻孔出水时，未采取有效的预防老空透水的措施。二、事故发生经过及应急处置评估情况（一）事故发生经过东沟煤业公司于2015年2月12日早班组织相关人员进行了春节放假停工验收；天安公司也组织相关人员对东沟煤业公司进行了停工验收，并对矿井主绞车、主皮带贴了封条。12日午班，全矿停工放假，每班仅安排5人进行井下排水、检查瓦斯、设备巡查等工作。双鸭山东沟煤业相关项目部于2月11日放假。2月13日下午4点班，尹本平召集人员到井下界外非法采煤区域1501综采工作面，相关计划将该工作面支架、采煤机等设备搬至西一巷北侧的备用工作面（北四备用工作面）。21时左右，夜班出勤11人，当班带班长尹本军在进风行人平硐口召开班前会，安排了当班主要任务是在1501综采工作面进行支护、挂网等作业，做好搬家准备。21时30分左右到达工作面后，尹本军安排周家兵到皮带巷（西二巷）与1501回采工作面运输顺槽交叉口的皮带机尾开溜子，安排王泽江在工作面机头开工作面溜子，尹本军和其他人在工作面联网做撤架通道。22时30分许，周家兵正准备发开皮带信号，突然发现皮带反转了一分钟左右。周家兵急忙到工作面向尹本军汇报，刚汇报完，就听见王泽江大喊出水了。尹本军赶紧叫周家兵、王泽江等人顺1501综采工作面回风顺槽往外跑，到达透水巷口的时候，尹本军被水冲走。王言平沿轨道巷出到西二巷，遇到其父王泽江，在和王泽江涉水同行至透水巷口时，王泽江因体力不支无法前行。王言平又前行了十几米，回头看时，发现王泽江遇难。23时许，当班遇险人员吴中国从井下安全升井后，向白班带班长胡从炎汇报。胡从炎向尹本平打电话汇报。尹本平说不要着急，并安排胡从炎下井查看情况。胡从炎下井后，在井下查看了一下，没有发现被困人员。在上井的路上碰到谢吉和也下井找人，于是二人重新一起到井下进行查找，仍然没有发现被困人员。上井后经了解有2人被困，然后向尹本平汇报，说这2人大概没有生还希望，因为水已淹到轨道巷变压器处（变压器被淹到一半位置）。汇报完后，二人换好衣服，到值班室等待尹本平安排。其间，牛三保汇报说，电工班的张书林也没有上井，至此才知井下有3人被困。（二）事故应急处置评估情况1.东沟煤业公司、包工队应急处置及事故隐瞒情况2月14日上午包工队投资人李丽峰、股东尹本平到矿长张海兵办公室汇报了事故情况。当晚矿长张海兵到包工队办公区找到李丽峰、尹本平预谋事故责任分工，未果。李丽峰、尹本平于2015年2月14日逃匿。东沟煤业公司、包工队均未组织救援。2.事故报告及核查情况事故发生后，包工队投资人、股东、矿方均未向上级有关部门报告事故。2月14日18时许，有群众向晋城市公安局110举报，称东沟煤业公司井下发生透水事故，泽州县公安局南岭派出所接警后，立即到矿，向矿方核实情况。矿方称已验收停工，现全矿放假。2月14日22时许，晋煤集团接到山西煤矿安全监察局电话，称有人举报东沟煤业公司井下发生透水事故。集团公司立即安排相关处室人员赴现场核实。2月14日22时30分许，又有4人到南岭派出所报案，说东沟煤业公司井下发生透水事故，其家属张书林被困，要求立即处置。随即南岭派出所民警和家属、矿方一起到双鸭山东沟煤业相关项目部找相关负责人调查核实。东沟煤业公司有关人员讲：“双鸭山东沟煤业相关项目部负责人及相关人员不知去向”。23时50分许，经初步了解，确定有事故发生，公安部门立即进行人员情况核实。2月15日3时许，晋煤集团核查人员撬开井下材料库铁门锁后，进入界外区域，发现井下有透水迹象。6时许，集团公司纪委赴现场核实人员，并向有关部门汇报。3.晋煤集团应急处置情况事故核查属实后，晋煤集团立即启动了《晋煤集团生产安全事故应急救援预案》（2014版），成立了“晋煤集团东沟煤业公司‘2·13’水害事故抢险救灾指挥部”，展开了事故抢险救援工作。应急救援指挥部由集团公司董事长贺天才、总经理李鸿双任总指挥，下设综合组、现场救援组、技术组、机电组、医疗组、舆情组、后勤保障组、善后组、保卫组。指挥部调动晋煤集团救护消防中心投入抢险救援工作，同时从古书院矿、寺河矿、天安公司部分下属企业抽调了人员、设备进行事故抢险救灾。15日6时许，事故抢险救援人员在西二皮带巷和四号横川交叉点处发现了第一名遇难人员王泽江；19日17时30分许，在西一轨道巷距四号横川交叉点向里3m处巷道左侧发现了第二名遇难人员张书林；21时25分许，在西一轨道巷距四号横川交叉点20m处右侧发现了第三名遇难人员尹本军。至此事故抢险工作结束，本起事故共造成3人遇难。4.应急救援评估结论（1）事故信息核实后，晋煤集团以及各方救援力量以抢救矿工生命为第一任务，分工明确，响应及时，处置科学，措施得当。（2）事故发生后，东沟煤业公司隐瞒不报，天安公司也不知情，均没有采取救援手段。晋煤集团到矿核查事故时，天安公司参加了核查。晋煤集团成立抢险救灾指挥部后，天安公司积极参与了事故救援。（3）根据《煤矿生产安全事故报告和调查处理规定》第十条、第十五条的规定，在本次事故发生后，东沟煤业公司存在瞒报行为。三、事故现场勘查及技术分析（一）事故现场勘查东沟煤业公司行人平硐为进风井，铺设24kg道轨，轨距600mm，部分巷道底部有结冰。井下平硐材料库铁门外侧有一道2008年7月筑建的密闭墙，将原东沟矿轨道大巷断开。平硐材料库入口有1道铁门，为常关状态，门上无观测口。进入平硐材料库后，在右侧壁帮上有不规则的类似方形开口，尺寸约为4000mm×2500mm，为进入越界区的轨道运输入口，十分隐蔽。入口至原东沟矿轨道巷由一绕道连接，绕道内铺设18kg道轨与原东沟矿轨道大巷连接，绕道内放有一个用皮带和木板做成的密闭板，密闭板经水泥喷浆处理，经询问，此密闭板用于应对上级检查，在上级检查时封堵平硐材料库右侧壁帮不规则方形开口，并在密闭板前堆放溜槽，用于遮挡轨道。原东沟矿轨道大巷约304m，为原东沟矿废弃巷道（该巷道为上段进风、下段回风），为木棚支护，年久失修，部分巷道顶板用锚杆、木背板补强支护。距绕道89m处有一吊挂式铁门，铁门正面喷浆，标有密闭符号，用以隐蔽非法开采。距绕道109m处为回风联巷，与回风井相通，其内部为木支护。原东沟矿轨道巷往北与西一轨道巷相联。西一轨道巷外段约300m为原有废弃巷道，用木棚支护，部分地点进行补强。西一轨道巷里段558m为机掘巷道，比较规整，巷道顶板为锚网、锚索支护，无帮支护。西一轨道巷铺设有18kg道轨，轨枕为圆木、方木，轨枕间距远近不一，且平直度、水平度相差很大，铺设极不规范。在西一巷有多部JD型调度绞车，1趟2吋无缝钢静压水管，1趟2吋塑料排水管，1趟35mm2橡套电缆。1501工作面为综采工作面，剩余长度25m，为收尾阶段，工作面长度90m，配套ZY3800/15/30型掩护式液压支架，MG180∕420—WDK型交流电牵引采煤机（江苏中机矿山设备有限公司2014年7月制造，出厂编号D31238，），直至第三次勘查时，工作面第40架支架往里仍有积水，无法通行。1502为已掘好切眼的准备工作面，该工作面走向长度为340m，两巷掘进头沿顶板掘进，为3.8m×2.0m的矩形巷道，从里向外为下坡巷道，平均坡度5°，顶板为锚网、锚索支护，两帮未支护。运输巷掘进头有约50m3/h水流流出，巷道底板大部分被水流冲刷至底板岩石，可见该底板为砂质泥岩，该巷有4处水洼，每处水洼深度不小于0.4m，最深水洼深度达0.7m以上。巷道侧帮见明显过水冲刷痕迹，低洼处为全断面过水，坡道过水冲刷痕迹为1.3m，往里距切眼216m可见破坏的煤墙，为本次事故的透水点，透水点断面为3.6m×2.5m，煤墙最大厚度（右侧）2.3m，最小厚度（左侧）1.6m，距透水点向外约6m处有一根1.5吋无缝钢管连接1.5吋塑料管（经询问双鸭山东沟煤业相关项目部井下作业人员，得知该管为导水管，2014年5月份，工作面迎头探出水后安装，用于排水），在透水点左侧巷帮处有两个编织袋沙包，被透水点左侧片帮煤矸埋压，巷内另有1根1.5m长麻花钻杆。透水点以里为老空区，与运输巷垂直的老空巷道（近水平）左侧有水流出，该老空巷道中线位置有2个疑似信号柱的木质支柱。与运输巷方向斜交的老空巷道有一巨型老顶垮落岩石，宽3.6m，长度约10m左右，沿巷口向里，由薄变厚，最厚达6m多。两个老空巷道顶板垮落严重，皆看不到头，老空区顶底板、侧帮皆无浮煤。事故发生后，经技术专家组估算，本次事故涌水总量达30000m3以上。老空水自上而下主要沿1502运输巷掘进头自南向北穿过原东沟矿西二运输巷和原东沟矿西一轨道巷后，向北向西进入另一老空区，部分水沿后河村废弃平硐流出，2月20日该平硐断流。（二）非法界内生产、界外盗采情况经查，该矿自2013年5月份开始至事故发生前，在界内3个块段（块段一、块段二、块段三）非法生产、界外3个块段（块段四、块段五、1501综采工作面）进行非法盗采，其中：块段一、块段二、块段三、块段四、块段五为老采工作面，1501回采工作面为综采，并在界外形成2个综采备用工作面。根据山西省国土资源厅《国土资源违法案件鉴定书》（№：15012）、山西省煤炭地质114勘查院《山西晋煤集团泽州天安东沟煤业有限公司界内非法开采15－2#煤层煤炭资源采出量及价值勘测核算报告》、山西省物价局价格认证中心《关于山西晋煤集团泽州天安东沟煤业有限公司矿界内界外非法开采的15-2#煤层吨煤的价格鉴定结论书》（晋价认证鉴[2015]43号）认定，界内非法生产煤炭19.8016万吨，价值人民币55444480元；越界开采煤炭资源破坏煤炭可采资源量为56.8494万吨，价值人民币130753620元。根据包工队技术负责人卜立文、包工队负责人尹本平的调查笔录，非法开采时间为：其中西一轨道巷于2013年3月中旬开始进行支护维修，4月初利用综掘机开始向西掘进，到9月份，因遇到水、老空，停止掘进，巷道断面为宽3.9m×高2.7m。西二皮带巷于2013年6月份利用综掘机开始向西掘进，到10月底因遇老空停止掘进，11月初，利用耙斗机将6号横川掘通，与西一轨道巷形成通风系统，巷道断面为宽3.7m×高2.5m。1501工作面运输顺槽于2013年10月底开始使用综掘机组掘进，到2014年1月份，因遇老空停掘，掘进长度约为360m，因巷道内有水及顶板冒落，无法测量该巷道断面。1501工作面回风顺槽于2014年2月中旬（元宵节）后，使用综掘机组开始掘进，至5月初掘进到位，巷道断面为宽3.9m×高2.7m。1502备用面回风顺槽于2013年9月初开口用炮掘工艺掘进，至2013年底掘进约200m，巷道断面为宽4.4m×高2.5m。1502备用面运输顺槽于2014年5月份开口，利用综掘机掘进，巷道断面为宽4.4m×高2.7m，到7月份因探出水，停止掘进，机组后退约204m向东掘联络巷，并反掘与1502备用面回风顺槽贯通。北翼皮带巷于2013年9月初，利用综掘机开口掘进，巷道断面为宽4.6m×高2.6m，向北掘进至430m处，遇无煤区停掘，后退30m向东掘进120m，因遇无煤区于2014年1月份停掘。北一巷于2013年向西掘进90m，北二巷于2013年向西掘进100m。北三巷（北翼备用面回风顺槽）于2014年2月中旬（元宵节）后使用综掘机组开始掘进，至8月初掘进到位后，向南掘进12m，因遇到无煤区，10月初，将综掘机组撤至北四巷（北翼备用面运输顺槽）开口位置开始向西掘进，至12月初，掘进至约500m处（北四巷掘进到位），向南施工切眼，至12月底，掘进约80m，与北三巷贯通，北翼备用工作面圈出。因北翼皮带巷、北翼回风巷顶板冒落严重，北一巷、北二巷、北三巷、北四巷无法测量巷道断面。北翼回风巷于2014年2月中旬（元宵节）后用炮掘掘进，巷道断面为宽3.8m×高2.4m，至5月初，与北翼皮带巷贯通后，继续向西掘进北二巷，到7月底因遇到无煤区，掘进约280m停掘（该巷道共掘380m）。块段一于2013年3月初开始采煤，大约采了五、六个月时间，到2013年8月份采完。块段二、三在块段一开始采煤时进行抽水、巷道维修工作。2013年5月份从块段一抽调人员到块段二进行巷道掘进，约7、8月份，块段二开始回采，块段二采完后开始回采块段三，到2013年10月份，块段二、三采完。块段四于2014年10月份开始回采，块段最西侧约50m未回采，其余部分因压力大，顶板冒落严重，煤厚约1m，矸石较多，且为保护北翼准备工作面回风顺槽（北三巷），留有25m保护煤柱，回采率较低。块段五于2014年2月中旬（元宵节）后，用炮掘工艺掘两条巷道，5月初两条巷道掘到位，开始回采，12月份回采结束。1501工作面于2014年5月初掘进到位，圈出工作面，6月份开始进架安装，8月份开始回采，至事故发生时工作面剩余25m。（三）事故技术分析1.非法开采且对非法越界盗采区域旧采空区范围及积水情况不明确。在界内3个（块段一、块段二、块段三）、界外3个（块段四、块段五、1501综采工作面）共6个块段内进行非法生产、非法盗采，其中：块段一、块段二、块段三、块段四、块段五为老采工作面，1个1501回采工作面为综采，并掘好备用工作面2个。在非法开采过程中，对周边采空区及积水情况掌握不清。2.不具备安全生产条件。越界区域安全设施不健全，六大系统不健全，仅有通讯线路和电话；巷道支护存在木棚支护；综合机械化采煤，其运输轨道为18kg轨，且铺设极不合格；越界区域为下山区域，无规范的排水系统；不能提供越界开采区域的采掘工程平面图、充水性图、综合地质柱状图、越界开采区域的老空区分布图、越界开采区域采掘活动的探放水原始记录、越界开采区域的设备布置图及设备目录，特别是探放水设备目录、越界开采区域的排水系统图、无越界开采区域的探放水专项设计、采掘作业规程及安全技术措施，越界开采作业人员未进行入井前的相关培训。1502工作面进风顺槽掘进面在掘进过程中未执行“有掘必探、先探后掘”的作业要求，未进行专门的超前探和探放水工作，导致巷道冒险掘进至老空区边界，距采空区仅剩2m煤墙。未使用专用探放水设备进行探放水作业，用锚杆钻机探水，发现巷道有淋水及钻孔出水时，长期未采取有效预防老空透水的相关措施。3.煤墙溃垮原因分析。老空积水对老空顶板、煤墙长期浸泡，加之非法开采区域内大体呈现南高北低、东高西低的态势，在老空区与现开采活动区域形成的矿压作用下，2m煤墙瞬时溃垮，一次性溃出水量达30000m3。（四）事故类别经事故调查组分析认定，该起事故为较大水害事故。四、事故造成的人员伤亡和直接经济损失本次事故共造成3人死亡，事故共造成直接经济损失849.704万元。五、与事故相关的其他情况（一）东沟煤业公司安全管理管控情况1.为解决东沟煤业公司兼并重组遗留的问题（重点是资金补偿问题），东沟煤业公司董事会置法律法规于不顾，放弃对包工队的管理管控，对包工队的非法生产行为不制止、不报告，擅自同意包工队于2013年3月开始从界内到界外进行隐蔽性非法开采长达近两年。此期间东沟煤业公司提供通风、供电、运输等系统供包工队非法生产使用，并将合法申领的火工品提供给包工队供其非法使用，获取巨额非法收益，从而给国家造成煤炭资源严重破坏。2.安全责任心不强，安全意识较差，违规建设，冒险作业，规避管理管控责任。东沟煤业公司违反煤矿建设安全规范，在二期工程未完工的情况下，即开始三期工程施工；为规避检查，在遇有上级检查时将三期工程进行临时密闭；对包工队放弃管理管控，工人未经培训就擅自入井；2014年5月，在界外1502进风顺槽掘进中，未严格执行“有掘必探、先探后掘”的防治水规定，发现迎头出水迹象后未采取有效措施进行放水排除水害隐患，至隐患存在长达9个月之久。3.拒不执行2015年春节停工停产放假指令。2015年春节放假停工后，包工队擅自安排工人下井作业，东沟煤业公司对此不闻不问，发生透水事故后隐瞒不报，延误抢险时间。（二）天安公司安全管理管控情况1.日常安全管理管控不力。2013年至事发，天安公司每月组织的安全生产综合大检查和基层安监站每星期进行的巡回检查均未发现东沟煤业公司在界内非法生产、界外非法盗采的严重违法行为。2.天安公司安全生产业务部室业务保安责任制贯彻落实不到位。各相关安全生产部室未按照各自的安全生产责任制认真开展工作，安全检查流于形式。侧重于对批准的作业区、作业面、作业头进行检查，轻视了对其他井口，尤其是平硐、库房、警示栏背后等区域的检查，忽略了对矿井供电、通风、火工品管理管控、检身房等的全面排查，日常安全管理管控不全、不严、不细、不深、不实。3.违反建设施工程序，在东沟煤业公司一期、二期工程未完工的情况下，擅自批准三期开工建设，违反《煤矿安全规程》相关要求，并且对三期工程建设疏于管理管控。4.天安公司作为控股企业未实现“真接管、真管控”。天安公司未能充分认识到整合后的东沟煤业公司股东之间存在的利益分歧和遗留问题的复杂性，对“六长”信任度过高，问题关注程度和解决力度降低，安全管理管控出现重大疏漏。（三）晋煤集团安全管理管控情况1.贯彻国家和山西省关于安全生产方面的方针政策不到位，对天安公司监督检查不严不细，日常管理管控工作存在疏漏。特别是在各类安全检查中，只侧重于对批准的作业区、作业面、作业头进行检查，而轻视了对其他井口，尤其是平硐、库房、警示栏背后等区域的检查，忽略了对矿井供电、通风、火工品管理管控、检身房等的全面排查，排查工作不细、不实。2.安全生产挂牌责任制未得到有效落实，少部分挂牌责任人未能严格按照挂牌责任制要求检查的次数下井检查并指导工作。集团公司所属东沟煤业公司挂牌责任人未发现东沟煤业公司长时间在界内、界外非法生产的严重行为和问题。3.集团公司对煤矿企业兼并重组后出现的新情况、新问题、新矛盾思想认识不足、业务指导不够、针对措施不强。对煤矿整合后股东之间存在的利益分歧认识不足，不可预见性估计不周，没有真正达到“真控股、真投入、真管理管控”的整合要求和目标，而将矛盾和问题交于天安公司整合主体协调解决，导致煤矿企业无视国家法律法规，监守自盗，长期非法组织生产。4.根据《山西省人民政府办公厅关于进一步加强煤矿安全生产工作的意见》（晋政办发〔2014〕26号）、《山西省煤炭工业厅关于强化国有重点煤炭企业安全监管五人小组职责进一步落实煤矿安全监管责任的通知》（晋煤发〔2013〕1550号）和《晋煤集团关于印发煤矿安全监管五人小组管理管控办法的通知》（晋煤集安字〔2014〕3号）等规定成立了五人小组，对煤矿开展日常安全监管执法工作，承担所属煤矿企业的日常安全监管职责，行使政府安全监管职权。经查，2014年2月至2015年1月26日，由晋煤集团煤矿安全监管五人小组第七小组监管东沟煤业公司，组长郑兵亮，成员有谢晓斌、睢海波、魏祥生、王晋兵。该组每天安排一人留勤值班，每周至少对所监管矿井进行覆盖检查一次，全年该组对东沟煤业公司下井检查45次124人次，其中大夜班7次，小夜班4次，白班34次，共发现隐患1332条。在此期间，该组人员虽然按照规定对正规作业头面进行了监管，但未做到每面必查、不留死角的工作要求，对本次事故中非法施工人员出入的进风行人平硐和消防材料库未进行有效监管检查，检查中未发现东沟煤业公司生产出煤，致使包工队在东沟煤业公司界内、界外非法生产长达近两年。2015年1月26日起，由晋煤集团煤矿安全监管五人小组第一小组监管东沟煤业公司，组长李新海。该组对东沟煤业公司监管期间每天安排一人留勤值班，组长李新海带队分别于2月1日、2月7日、2月13日对该矿进行检查三次，虽在第二次检查中针对三期违法开工下达了停产令，但未对整个矿井进行全覆盖检查，从未到平硐进行过检查，尤其是在2015年2月11日东沟煤业公司停工停产后，2月13日检查时未发现东沟煤业公司界内、界外存在非法生产情况。（四）双鸭山建筑公司双鸭山建筑公司中标东沟煤业公司矿井三期工程建设相关项目后，违反《山西省煤矿建设施工标准》相关规定，违规与陈邦华、尹本平签订《承包经营协议》和《目标责任书》，将该工程承包给不具备建设煤矿工程和无任何资质的陈邦华、尹本平个人进行施工建设，收取风险抵押金和管理管控费用，对矿建工程安全工作严重不负责任。公司只“承包”收费，不现场管理管控，派驻的相关项目部经理形同虚设，从2014年9月进场至事发，只入井一次，日常工作只签字，不负责。相关项目部各业务部室未建立，不严格执行保安盯守制度和岗前培训制度，企业和现场管理管控混乱，日常管理管控缺位失控。（五）江苏南理工春雷爆破工程有限公司存在的问题对火工品管理管控严重不负责任，对从业人员的培训期限和质量均不达规定要求，对火药库库管员管理管控缺失，对包工队非专业人员大量长期冒领火工品失察，日常作业存在严重安全隐患。（六）泽州县国土资源局存在的问题1.未认真履行国土资源部门打击非法违法采矿活动牵头单位的主职，没有有效开展对煤炭资源的巡查检查和突查暗访，未发现在东沟煤业公司界外长时间非法生产的严重行为和问题。2.在本系统2014年组织开展的“安全生产隐患大排查大整治活动”、“严厉打击非法盗采矿产资源违法行为‘百日行动’、‘六打六制’打非制违专项行动”中，组织不力、检查不严。在排查登记表上的存在问题一栏填写“无”、在“是否存在超越批准的矿区范围越层越界开采及履职情况”一栏填写的“否”。3.没有严格落实本局制度汇编里规定的“对各类违法行为做到巡查、发现、制止、上报，对责任区内的违法行为发现率达到100%、立案率达到100%、查处率100%，结案率达到98%以上。组织落实国土资源所的动态巡查和夜间巡查，对巡查工作做到周报告、月报告、季总结，每月动态巡查不少于5次，夜间巡查不少于3次，确保责任区无违法行为发生，对重点煤矿检查不少于4次，确保责任区无超层越界行为发生”的要求。4.2013年至2015年2月，该局资源管理管控股包矿有关人员两年来共到东沟煤业公司检查过两次，且资料显示登记下井，实际上没有真正入井进行检查，也没有发现其界外长期存在的非法生产的严重行为和问题并及时报告。5.该局南村国土资源中心所包矿人员从2013年至事发，没有对东沟煤业公司煤炭资源开采情况进行过例行和有效检查，更没有发现其界外长期存在的非法生产的严重行为和问题并及时报告和依法查处。6.在2014年7月开展的安全生产大检查中，未按文件要求会同测绘中心对所有合法矿山企业进行实测，也未逐矿建立实测档案。（七）泽州县水电开发中心存在的问题1.泽州县水电开发中心与东沟煤业公司签订《供用电合同合约》后，未按合同合约规定建立供用电档案，也未按照约定期对其用电情况进行过检查。2.对东沟煤业公司出现的异常用电情况不管不问，重效益、不监管，没有发现东沟煤业公司把大量电量长期用于界内、界外非法生产的严重行为和问题，合同合约到期后也未进行强制性断电。3.2013年12月，供用电合同合约到期后没有续签供用电合同合约而继续供电直至事发，违反双方供用电合同合约约定的条约条款。（八）泽州县煤运公司存在的问题1.2014年12月1日取消收费站前未严格执行泽州县人民政府《关于在全县各煤矿及合法洗储煤矿企业实行驻矿驻企维护煤炭生产经营秩序的通知》(泽政发[2012]98号)的相关要求，对来岭营业站驻矿管理管控工作不重视，监督检查不到位，驻矿工作形同虚设、流于形式。2.泽州县煤运公司来岭营业站没有严格执行公司内部驻矿工作细则规定：“分管经营的副站长须逐个到所驻单位督导驻矿企业管理管控工作；值班期间，值班站长须逐个到各岗位进行督导。站点各岗位人员按时上班”等制度要求，制度执行和落实不力。3.泽州县煤运公司来岭营业站未严格按照驻矿工作要求建立煤炭运输车辆登记台账，未对到东沟煤业公司拉运煤炭的车辆认真实行逐车登记，并填写时间、车型、车号、轴数、品种、毛重、净重和销售票号，致使非法生产的煤炭数量、销售地、销售收入无法直接统计，给调查工作带来很大难度，严重影响调查进度。（九）泽州县公安局存在的问题泽州县公安局南岭派出所对东沟煤业公司民爆物品安全检查不严不细不到位，未严格按照《泽州县民爆物品管理管控办法》（泽公发〔2009〕43号）的要求进行认真检查，检查次数不达要求；对东沟煤业公司落实《泽州县民用爆炸物品安全管理管控责任状》的情况没有进行过检查，未严格按照该责任状的规定要求东沟煤业公司建立四本台账，实际工作中东沟煤业公司只建立了《炸药领取、清退登记表》和《雷管领取、清退登记表》两本台账，未建立《炸药逐班逐人发放登记表》和《雷管逐班逐人发放登记簿》台账。在日常检查中未发现包工队多人冒名大量代领火工品的严重问题；对其他检查发现的安全隐患跟踪整改落实不到位。（十）山西省安全隐患集中排查组晋煤集团煤矿排查工作第三组存在的问题1.安全隐患集中排查工作不到位。2014年12月，在省政府组织开展的煤矿隐患排查治理行动中，晋煤集团煤矿排查工作第三组（组长为山西省煤炭厅煤炭资源地质局副局长邢向荣，专家组组长为阳煤集团机电动力部副部长孙世民）对东沟煤业公司进行专项检查时，未按照要求认真履行工作职责，检查时间未达到最低要求，监督检查不全面、不认真、不到位。2.对东沟煤业公司相关生产系统特别是通风、机电两大系统检查不全不细，未发现包工队利用东沟煤业公司主井生产系统非法生产的严重问题。3.对相关资料检查不严不细，没有从相关资料中检查发现东沟煤业公司存在的二期矿建工程未完工，三期工程就开工建设及工程违法转包的问题。六、事故原因和性质（一）事故原因1.直接原因东沟煤业公司越界盗采时，未了解掌握非法开采区域周边小窑采空区积水情况，将1502进风顺槽掘进至距小窑采空积水区仅2m处；煤柱受采空区积水长期浸泡，导致强度降低，不足以抵抗采空区积水压力，发生瞬间垮塌溃泄，淹没了非法开采区域，是造成此次事故的直接原因。2.间接原因（1）东沟煤业公司法律意识淡薄，安全管理管控混乱，存在非法劳动用工，人员未经培训入井，未执行人员出入井清点登记制度，企业主体责任不落实，擅自同意包工队在界内、界外长时间大规模非法开采是造成本次事故发生的主要原因。（2）天安公司安全监督检查不认真，对东沟煤业公司安全管理管控混乱，存在非法劳动用工、人员未经培训入井、出入井登记不规范等情况监督管理管控不力，未发现包工队在东沟煤业公司界内、界外长时间大规模的非法采掘作业行为，安全管理管控严重缺失，是造成本次事故发生的重要原因。（3）晋煤集团对集团公司所属的整合矿井安全管理管控不到位，未能及时发现东沟煤业公司存在界内、界外长时间非法采掘作业也是造成本次事故发生的重要原因。（4）有关部门、单位未认真履行职责，未发现东沟煤业公司长期存在的界内、外非法开采行为，也是事故发生一个原因。（二）事故性质经事故调查组调查认定，这是一起因非法开采而造成的责任事故。七、责任划分与处理建议（一）对责任人的处理建议1．追究刑事责任人员（1）尹本平，男，41岁，汉族，包工队负责人。在明知所率领的包工队没有任何资质的情况下非法越界开采，2014年5月非法掘进1502工作面巷道时在已探明老采空区积水后，未采取有效措施，仍组织工人非法作业，2015年2月11日在全矿停工放假时，仍组织工人非法生产，导致事故发生，对这起事故的发生应负直接责任。2015年3月14日被泽州县公安局以涉嫌重大责任事故罪刑事拘留，4月17日被执行逮捕。（2）张海兵，男，44岁，汉族，中共党员，2011年5月担任天安东沟煤业公司矿长，2011年9月份至2015年2月担任董事长、法定代表人，负责东沟煤业公司全面工作，为该公司安全生产第一责任人。作为东沟煤业公司法定代表人、董事长、矿长，在未取得安全生产许可证的情况下，决定让尹本平带领的包工队在东沟煤业公司界内非法生产，对包工队不监督、不管理管控，导致该包工队越界非法开采，致事故发生对这起事故的发生应负直接责任。事故发生后隐瞒未报，对事故的瞒报负主要责任。2015年2月25日被泽州县公安局以涉嫌重大责任事故罪刑事拘留，4月3日被执行逮捕。（3）牛盛和，男，47岁，汉族，包工队股东、负责人。在明知包工队没有任何资质的情况下，投资、组织包工队非法生产，致事故发生，对这起事故的发生应负直接责任。2015年3月19日被泽州县公安局以涉嫌重大责任事故罪刑事拘留，现在逃。（4）李乾元，男，54岁，汉族，包工队股东、负责人。在明知包工队没有任何资质的情况下，投资、组织包工队非法开采，致事故发生，对这起事故的发生应负直接责任。2015年4月16日被泽州县公安局以涉嫌重大责任事故罪刑事拘留，5月12日被取保候审。（5）李丽峰，男，40岁，汉族，包工队股东、负责人。在明知包工队没有任何资质的情况下，非法越界开采，致事故发生，对这起事故的发生应负直接责任。2015年4月22日被泽州县公安局以涉嫌重大责任事故罪刑事拘留，5月21日被执行逮捕。（6）卜立文，男，45岁，汉族，包工队技术员。为包工队在东沟煤业公司界外非法生产提供技术支持，协助包工队越界非法开采，致事故发生，对这起事故的发生应负直接责任。2015年3月26日被泽州县公安局以涉嫌重大责任事故罪刑事拘留，4月17日被执行逮捕。（7）宋国华，男，42岁，汉族，中共党员，2011年5月份起担任东沟煤业公司安全副矿长。作为东沟煤业公司安全副矿长，同意包工队在东沟煤业公司界内非法生产，对包工队不监督、不管理管控，导致包工队越界非法开采，致事故发生，对这起事故的发生应负主要责任。2015年3月4日被泽州县公安局以涉嫌重大责任事故罪刑事拘留，4月3日被执行逮捕。（8）范裕良，男，44岁，汉族，中共党员，2011年到东沟煤业公司任总工程师，2014年4月起担任东沟煤业公司生产副矿长。作为东沟煤业公司生产副矿长，同意包工队在东沟煤业公司界内非法生产，对包工队放弃管理管控，导致包工队越界非法开采，致事故发生，对这起事故的发生应负主要责任。建议移送司法机关追究刑事责任。（9）范建强，男，38岁，汉族，中共党员，2011年5月起任东沟煤业公司通风副矿长。作为东沟煤业公司通风副矿长，同意包工队在东沟煤业公司界内非法生产，对包工队放弃管理管控，导致包工队越界非法开采，致事故发生，对这起事故的发生应负主要责任。建议移送司法机关追究刑事责任。（10）王青龙，男，41岁，汉族，中共党员，2014年4月起任东沟煤业公司总工程师。作为东沟煤业公司总工程师，对包工队管理管控不到位，导致包工队越界非法开采，致事故发生，对这起事故的发生应负主要责任。建议移送司法机关追究刑事责任。（11）姚强，男，53岁，汉族，中共党员，2014年4月起任东沟煤业公司机电副矿长。作为东沟煤业公司机电副矿长，对包工队管理管控不到位，导致包工队越界非法开采，致事故发生，对这起事故的发生应负主要责任。建议移送司法机关追究刑事责任。（12）牛三保，男，41岁，汉族，双鸭山东沟煤业相关项目部机电副经理。作为双鸭山东沟煤业相关项目部机电副经理在东沟煤业公司基建停工期间，明知包工队在越界非法开采，且作业面有渗水现象，仍安排电工张书林（死者）冒险为包工队作业，导致事故发生，对这起事故的发生应负主要责任。建议移送司法机关追究刑事责任。（13）王桃，男，64岁，汉族，群众，2012年9月被东沟煤业公司聘请为该公司测量工。作为东沟煤业公司聘请的技术人员，为包工队在东沟煤业公司界外生产提供技术指导，协助包工队越界非法开采，致事故发生，对这起事故的发生应负主要责任。2015年4月14日被泽州县公安局以涉嫌重大责任事故罪刑事拘留，5月21日被取保候审。（14）崔新社，男，45岁，汉族，中共党员，2012年5月至2013年5月担任天安公司安全部副部长兼南村安全监察站站长，分管东沟煤业公司；2014年3月至今任川底安全监察站站长，继续分管东沟煤业公司。作为天安公司安全部副部长兼川底安全监察站站长，对东沟煤业公司的监督检查不到位，未及时发现该矿非法生产的行为，对这起事故的发生应负主要责任。2015年3月4日被泽州县公安局以涉嫌重大责任事故罪刑事拘留，4月2日被取保候审。（15）来完林，男，50岁，汉族，中共党员，2011年12月起担任天安公司副总经理、东沟煤业公司包矿领导。在包矿期间工作严重不负责任，未督促东沟煤业公司认真贯彻执行安全生产法律法规，也未及时发现该矿非法组织生产，对这起事故的发生应负主要责任。2015年3月4日被泽州县公安局以涉嫌重大责任事故罪刑事拘留，4月2日被取保候审。（16）成丽娜，女，52岁，汉族，东沟煤业公司自然人股东代表。作为东沟煤业公司自然人股东代表，与东沟煤业公司签订非法的无效协议获取界内资源的开采权，为东沟煤业公司引荐无资质的包工队进行非法开采并获取非法收益，对这起事故的发生应负主要责任。建议移送司法机关追究刑事责任。（17）郑兵亮，男，44岁，汉族，中共党员，原任晋煤集团安监局副总工程师，兼晋煤集团煤矿安全监管五人小组第七组组长，现任第四组组长。第七组2014年2月至2015年1月25日监管东沟煤业公司，未做到每矿必到、每井必下、每面必查、不留死角的工作要求，对本次事故中非法施工人员出入的进风行人平硐和材料库未进行有效监管检查，检查中未发现东沟煤业公司生产出煤，致使包工队非法生产长达近两年，给国家煤炭资源造成巨大破坏，造成巨大经济损失。2015年5月25日被晋城市人民检察院以涉嫌玩忽职守罪立案侦查，5月27日被刑事拘留，6月9日被取保候审。（18）谢晓斌，男，33岁，汉族，2014年1月招聘到晋煤集团煤矿安全监管五人小组工作，2014年2月至2015年1月25日监管东沟煤业公司。未做到每矿必到、每井必下、每面必查、不留死角的工作要求，对本次事故中非法施工人员出入的进风行人平硐和消防材料库未进行有效监管检查，检查中未发现东沟煤业公司生产出煤，致使该矿非法生产长达近两年，给国家煤炭资源造成巨大破坏，造成巨大经济损失。2015年5月27日被泽州县人民检察院以涉嫌玩忽职守罪立案侦查，5月28日被取保候审。（19）睢海波，男，27岁，汉族，2014年1月招聘到晋煤集团煤矿安全监管五人小组工作，2014年2月至2015年1月25日监管东沟煤业公司。未做到每矿必到、每井必下、每面必查、不留死角的工作要求，对本次事故中非法施工人员出入的进风行人平硐和消防材料库未进行有效监管检查，检查中未发现东沟煤业公司生产出煤，致使包工队非法生产长达近两年，给国家煤炭资源造成巨大破坏，造成巨大经济损失。2015年5月27日被泽州县人民检察院以涉嫌玩忽职守罪立案侦查，同日被取保候审。（20）魏祥生，男，50岁，汉族，2014年1月任晋煤集团煤矿安全监管五人小组成员，2014年2月至2015年1月25日监管东沟煤业公司。未做到每矿必到、每井必下、每面必查、不留死角的工作要求，对本次事故中非法施工人员出入的进风行人平硐和消防材料库未进行有效监管检查，检查中未发现东沟煤业公司生产出煤，致使该矿非法生产长达近两年，给国家煤炭资源造成巨大破坏，造成巨大经济损失。2015年5月27日被泽州县人民检察院以涉嫌玩忽职守罪立案侦查，5月28日被取保候审。（21）王晋兵，男，44岁，汉族，2014年1月任晋煤集团煤矿安全监管五人小组成员，2014年2月至2015年1月25日监管东沟煤业公司。未做到每矿必到、每井必下、每面必查、不留死角的工作要求，对本次事故中非法施工人员出入的进风行人平硐和消防材料库未进行有效监管检查，检查中未发现东沟煤业公司生产出煤，致使该矿非法生产长达近两年，给国家煤炭资源造成巨大破坏，造成巨大经济损失。2015年5月27日被泽州县人民检察院以涉嫌玩忽职守罪立案侦查，5月28日被取保候审。（22）李新海，男，54岁，汉族，2015年1月26日轮换到第一小组任组长，对东沟煤业公司进行安全监管。2015年2月1日、7日、13日带队对东沟煤业公司进行安全检查时，未对整个矿井进行全覆盖检查，未到平硐进行过检查；尤其是在2015年2月11日东沟煤业公司停工停产后，2月13日检查时未发现东沟煤业公司存在非法生产情况，造成3人死亡、直接经济损失849.704万元的严重后果。2015年5月25日被晋城市人民检察院以涉嫌玩忽职守罪立案侦查，5月27日被刑事拘留，6月9日被取保候审。（23）沈振华，男，47岁，汉族，2012年起任泽州县国土资源局资源管理管控股副股长、南片负责人，泽州县国土资源局每次检查由沈振华带队。对工作严重不负责任，未严格履行监管职责，存在玩忽职守行为。2015年5月29日被泽州县人民检察院以涉嫌玩忽职守罪立案侦查，5月30日被取保候审。（24）韩晋会，男，44岁，汉族，2013年3月任南村国土资源中心所副所长，南岭片负责人，南岭片每次检查由其带队。工作严重不负责任，未严格履行监管职责，存在玩忽职守行为。2015年5月29日被泽州县人民检察院以涉嫌玩忽职守罪立案侦查，5月30日被取保候审。对以上涉案人员在审理查办过程中如发现新的线索涉及其他人员违纪违法行为的，由相关部门依法依纪进行处理。2.建议给予党政纪处分及行政处罚的人员（25）杜晋中，男，汉族，41岁，群众，2012年1月任东沟煤业公司安全管理管控部部长。对包工队非专业人员大量长期冒领火工品不闻不问，导致包工队长期在界内、界外非法生产并最终导致此次事故发生，对这起事故的发生应负主要责任。建议：根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第（七）项的规定，给予撤职处分。（26）王浩，男，汉族，30岁，群众，2012年1月任东沟煤业公司机电管理管控部部长。对包工队利用东沟煤业公司的供电系统长期进行非法生产的严重行为和问题失察，对这起事故的发生应负主要责任。建议：根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第（七）项的规定，给予撤职处分。（27）成培峰，男，汉族，30岁，群众，2014年1月至今任东沟煤业公司生产基建部部长。对该矿违反《煤矿安全规程》的规定，在二期工程没有完工的情况下，就开工建设三期工程没有提出合理建议并予以制止。对包工队借三期工程建设之名到界外长期非法生产的行为未进行制止和报告，对这起事故的发生应负主要责任。建议：根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第（七）项的规定，给予撤职处分。（28）王进龙，男，汉族，39岁，群众，2012年8月任东沟煤业公司综合办公室分管保卫的副科长。对包工队非专业人员大量长期冒领火工品，长期用于界内、界外非法生产的严重行为和问题失察，对这起事故的发生应负主要责任。建议：根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第（七）项的规定，给予撤职处分。（29）尹存海，男，汉族，37岁，群众，2012年1月至今任东沟煤业公司通风管理管控部部长，负责矿井通风系统的管理管控等工作。对包工队将界外旧采区与东沟煤业公司的通风系统擅自贯通用于非法生产的严重行为制止不力、听之任之，日常管理管控工作不严不细，对这起事故的发生应负主要责任。建议：根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第（七）项的规定，给予撤职处分。（30）成军行，男，汉族，46岁，群众，江苏南理工春雷爆破工程有限公司火药库管员（东沟煤业公司农民合同合约工）。火工品管理管控不负责任，未严格执行火工品领退制度，向包工队非专业人员长期大量冒领火工品提供方便，对这起事故的发生应负重要责任。建议：根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第（七）项、第十七条第二款的规定，给予开除处分。（31）郭重孝，男，汉族，52岁，群众，江苏南理工春雷爆破工程有限公司火药库管员（东沟煤业公司农民合同合约工）。火工品管理管控不负责任，未严格执行火工品领退制度，向包工队伍非专业人员长期大量冒领火工品提供方便，对这起事故的发生应负重要责任。建议：根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第（七）项、第十七条第二款的规定，给予开除处分。（32）牛志浩，男，汉族，25岁，群众，天安公司川底安监站工作人员，2014年2月任安监站东沟煤业公司包矿员。对所包东沟煤业公司安全检查不到位，没有发现该矿界内、界外存在的非法生产的严重行为和问题，日常安全检查工作不严、不细、不负责任，对这起事故的发生应负重要责任。建议：根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第（七）项的规定，给予开除处分。（33）杨有波，男，汉族，45岁，中共党员，天安公司安全监察驻南村安监站站长。2013年6月至2014年12月期间，对辖区内东沟煤业公司安全检查不到位，没有发现东沟煤业公司界内、界外存在的非法生产的严重行为和问题，日常安全检查不严不细，对这起事故的发生应负重要责任。建议：根据《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条第（一）项、《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第（七）项的规定，给予党内严重警告、撤职处分。（34）张春雷，男，汉族，43岁，群众，2013年4月任天安公司生产技术部部长，2014年11月至今任天安公司安全管理管控部部长。在任天安公司生产技术部部长和安全管理管控部部长期间，在对东沟煤业公司日常检查中，没有对东沟煤业公司二期工程未完工，就开工建设三期工程的问题进行纠正和提出建议；没有发现包工队利用东沟煤业公司相关设施设备长期进行非法生产的严重行为和问题，日常监督检查工作不严、不细、不负责任，对这起事故的发生应负重要责任。建议：根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第（七）项的规定，给予撤职处分。（35）崔庆鹏，男，汉族，44岁，群众，2013年6月至今任天安公司机电部副部长，负责检查天安公司各矿井防爆电器和设备安全运行工作。2013年至事发在对东沟煤业公司日常检查中，没有发现东沟煤业公司向界外铺设电缆用于界外非法生产、包工队擅自在界外安装采煤机械并非法组织生产等严重行为和问题，监督检查工作不严、不细、不到位，对这起事故的发生应负重要责任。建议：根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第（七）项的规定，给予记大过处分。（36）车进军，男，汉族，44岁，群众，2013年4月至今任天安公司通风部副部长，负责天安公司各矿井“一通三防”质量标准化工作。2013年4月至事发在对东沟煤业公司日常检查中，没有发现包工队利用东沟煤业公司的通风设施进行通风并组织非法生产的严重行为和问题，检查工作不严、不细，对这起事故的发生应负重要责任。建议：根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第（七）项的规定，给予记大过处分。（37）李书平，男，汉族，47岁，群众，2014年11月任天安公司生产技术部部长，负责生产技术管理管控，安全质量标准化建设，矿井基建进尺任务安排等工作。作为生产技术部部长，在日常检查中没有发现东沟煤业公司界内、界外存在的非法生产的问题，对这起事故的发生应负重要责任。建议：根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第（七）项的规定，给予记过处分。（38）程进强，男，汉族，39岁，中共党员，2013年5月任天安公司安全部部长，2014年11月任天安公司调度指挥中心主任。作为天安公司时任安全部部长，安全生产监督检查工作不细、不实、不到位。在对东沟煤业公司的生产情况进行日常检查和督查时，没有发现东沟煤业公司界内、界外存在的非法生产的问题，导致包工队长期在东沟煤业公司界内、外非法生产并最终导致此次事故发生，对这起事故的发生应负重要责任。建议：根据《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条第（一）项、《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第（七）项的规定，给予党内严重警告、降级处分。（39）张玉峰，男，汉族，42岁，中共党员，2013年4月任天安公司武装保卫部副部长（主持工作），2014年11月任天安公司武装保卫部部长。在主持和负责天安公司武装保卫工作期间，未严格按照公司武装保卫部及部长的工作职责认真开展对火工品的领取清退工作监督检查。近两年来在对东沟煤业公司检查时也未发现该矿违规发放火工品和包工队大量冒领火工品的严重违规行为和问题，对这起事故的发生应负重要责任。建议：根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第（七）项的规定，给予记过处分。（40）王红军，男，汉族，47岁，中共党员，2009年1月任天安公司副总经理，2012年5月至2015年4月21日分管公司安全工作（中共晋煤集团委员会2015年4月21日以“晋煤集发字〔2015〕23号”免去其副总经理职务）。作为天安公司分管安全工作的副总经理，安全工作重视不够，对日常安全检查情况疏于管理管控，特别是在日常各类检查中，只侧重于对批准的作业面、作业区、作业头进行检查，而轻视了对平硐、库房、警示栏区域尤其是背后等区域的检查，忽略了对矿井供电、通风等系统的排查检查，日常安全管理管控不严、不力，没有发现东沟煤业公司界内、界外存在的非法生产的严重问题，最终导致事故的发生，对这起事故的发生应负重要领导责任。建议：根据《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条第（一）项、《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第（七）项的规定，给予党内严重警告、撤职处分。（41）张海军，男，汉族，43岁，中共党员，2012年5月至今任天安公司总工程师，负责天安公司技术管理管控和“一通三防”等工作。业务保安责任制贯彻落实不到位，日常工作未能按照安全生产责任制相关要求认真开展工作，没有发现东沟煤业公司界内、界外存在的非法生产的严重问题；对东沟煤业公司在上级安全专项检查前临时密闭三期工程的行为未加制止，对这起事故的发生应负重要领导责任。建议：根据《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条第（一）项、《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第（七）项的规定，给予党内警告、记大过处分。（42）李志亮，男，汉族，50岁，中共党员，2012年6月至今担任天安公司党委副书记，负责综治、保卫等工作。2014年和2015年，代表天安公司与晋煤集团签订了《矿用爆炸物品安全管理管控责任书》，但未严格按照责任书的要求对天安公司所属各单位落实《矿用爆炸物品安全管理管控责任书》的情况，特别是东沟煤业公司的落实情况进行安全检查，也未发现和掌握包工队大量使用火工品在东沟煤业公司界内、界外长期进行非法生产的严重行为和问题，对这起事故的发生应负重要领导责任。建议：根据《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条第（一）项的规定，给予党内警告处分。（43）马玉川，男，汉族，54岁，中共党员，2012年5月至今任天安公司副总经理，负责天安公司机电方面的业务和技术工作。2013年至事发在对东沟煤业公司的日常监督检查中，未发现东沟煤业公司向界外铺设电缆用于界外非法生产等严重违法行为和问题，监督检查工作不严、不细、不到位，对这起事故的发生应负重要领导责任。建议：根据《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条第（一）项、《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第（七）项的规定，给予党内警告、记大过处分。（44）郑全九，男，汉族，51岁，中共党员，2013年5月至今任天安公司总经理，代理生产副总经理的管理管控工作（中共晋煤集团委员会2015年4月21日以“晋煤集发字〔2015〕23号”免去其总经理职务）。作为天安公司总经理，安全生产第一责任人，安全生产重视不够，日常监督检查不严不力，安全管理管控工作存在短板和漏洞。对公司每月组织的安全生产综合检查和基层安监站每周进行的巡回检查监督指导和抽查检查不到位，业务保安责任制未能得到有效落实，安全检查重形式轻效果，没有发现东沟煤业公司界内、界外存在的非法生产的严重问题，对这起事故的发生应负重要领导责任。建议：根据《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条第（一）项、《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第（七）项的规定，给予党内严重警告、撤职处分。（45）朱宏远，男，汉，48岁，中共党员，原天安公司董事长（中共晋煤集团委员会2015年4月21日以“晋煤集发字〔2015〕23号”免去其董事长职务）。作为天安公司董事长，未认真贯彻落实各级安全生产方针政策，安全生产目标责任制未落实，日常安全监督管理管控工作不严，业务保安责任制落实不到位，没有充分认识到东沟煤业公司股东之间存在的利益分歧和遗留问题的复杂性，对派驻的“六长”信任度过高，管理管控不严，致使包工队在东沟煤业公司界内、界外长期非法生产并最终导致事故发生，对这起事故的发生应负重要领导责任。建议：根据《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条第（一）项、《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第（七）项的规定，给予党内严重警告、记大过处分。（46）牛绪成，男，汉族，57岁，中共党员，原天安公司党委书记（中共晋煤集团委员会2015年4月21日以“晋煤集发字〔2015〕23号”免去其党委书记职务）。作为天安公司党委书记，安全生产宣传教育工作重视不够，对天安公司主要领导及业务部室特别是对“六长”的思想教育引导不到位，日常安全检查不到位，致使东沟煤业公司原“六长”基本放弃法律和安全生产责任底线，擅自同意包工队在东沟煤业公司界内、界外长期非法生产并最终导致事故的发生，对这起事故的发生应负重要领导责任。建议：根据《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条第（一）项、《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第（七）项的规定，给予党内严重警告处分。（47）陈军，男，汉族，51岁，民进会员，晋煤集团装备物资公司副经理，负责火工品安全监督检查等工作。监督检查工作不到位，没有严格执行《晋煤集团矿用爆炸物品管理管控办法》每半年牵头组织对各涉爆单位进行一次安全使用管理管控大检查的规定，2014年仅12月1日对东沟煤业公司检查过1次。未发现包工队大量冒领火工品的严重问题，对这起事故的发生应负重要责任。建议：根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第（七）项的规定，给予记过处分。（48）牛海金，男，汉族，58岁，中共党员，2011年10月至2014年11月任晋煤集团装备物资公司经理（已办理内退手续，晋煤集团董事会2014年11月3日以“晋煤集董人字〔2014〕56号”免去其经理职务），2011年10月至今任该公司党委委员。对东沟煤业公司执行矿用爆炸物品管理管控的各项规章制度情况监督管理管控不到位，对爆炸物品管理管控不认真，对东沟煤业公司爆炸物品安全管理管控责任书的落实情况没有进行检查，没有执行每年对涉爆单位进行两次安全使用大检查的规定，2014年仅12