重症医学科相关关键技术标准规范与操作作业规程

XXXX医院重症医学科技术规范和操作规程

目录气管插管术………………3气管切开术………………4经皮气管切开术…………6胸腔穿刺术………………8胸腔闭式引流术…………9腹腔穿刺术………………10骨髓穿刺术………………11腰椎穿刺术………………12中心静脉穿刺术…………14血液净化临时血管通路建立…………18肺动脉漂浮导管植入术…………………20亚低温诊疗………………22心脏电转复及除颤术……23心肺复苏术………………26心包腔穿刺术……………29经皮肺穿刺活检术………31体表肿块穿刺取样活检术………………33关节穿刺术………………34清创术、清创缝合术……35气管插管术[适应证]：多种原因所致呼吸衰竭，需心肺复苏和气管内麻醉者；加压给氧；预防呕吐物分泌物流入气管及随时吸除分泌物；气道堵塞抢救；复苏术中及抢救新生儿窒息等。[禁忌证]：显著喉头水肿或声门及声门下狭窄者、急性呼吸道感染者。[用品]：麻醉喉镜、气管导管、气管导管衔接管、牙垫、导管管芯、吸痰管、注射器和供给正压通气呼吸器及氧气等。[方法]：1、患者仰卧，头垫高10cm，后仰。术者右手拇、食、中指拨开上、下唇，提起下颌并启开口腔。左手持喉镜沿右口角置入口腔，将舌体稍向左推开，使喉镜片移至正中位，此时可见腭垂（悬雍垂）。2、沿舌背慢慢推进喉镜片使其顶端抵达舌根，稍上提喉镜，可见会厌边缘。继续推进喉镜片，使其顶端达舌根和会厌交界处，然后上提喉镜，以撬起会厌而显露声门。3、右手以握笔式手势持气管导管，斜口端对准声门裂，轻柔地插过声门而进入气管内。放入牙垫于上、下齿之间。退出喉镜。听诊两肺有呼吸音，确定气管导管在气管内，且位置合适后，妥善固定导管和牙垫。4、气管导管套囊注入适量空气（3-5ml），使导管和气管壁密闭，便于辅助呼吸或控制呼吸，并可预防呕吐物、口腔分泌物或血液流入气管。[注意事项]：1、插管前，检验插管用具是否齐全适用，尤其是喉镜是否明亮。2、气管插管时患者应呈中度或深昏迷，咽喉反射消失或迟钝；如嗜睡或浅昏迷，咽喉反应灵敏，应行咽喉部表面麻醉，然后插管。3、喉镜着力点应一直放在喉镜片顶端，并采取上提喉镜方法。声门显露困难时，可请助手按压喉结部位，可能有利于声门显露，或利用导管管芯将导管弯成“L”形，用导管前端挑起会厌，施行盲探插管。必需时，可施行经鼻腔插管、逆行导管引导插管或纤维支气管镜引导插管。4、插管动作要轻柔，操作快速正确，勿使缺氧时间过长，以免引发反射性心搏、呼吸骤停。5、插管后吸痰时，必需严格无菌操作，吸痰连续时间一次不应超出15s，必需时于吸氧后再吸引。经导管吸入气体必需注意湿化，预防气管内分泌物稠厚结痂，影响呼吸道通畅。6、现在所用套囊多为高容低压，导管留置时间通常不宜超出2-3周，估计2-3周内病情不改善，可考虑尽早行气管切开术。气管切开术[适应症]：1、一切急、慢性喉阻塞症，如急性喉炎、喉水肿、喉白喉、喉部肿物及瘢痕狭窄等。2、一切因咳嗽、排痰功效减退或麻痹，致呼吸道分泌物潴留造成呼吸困难者，如多种原因所致深度昏迷、颅脑外伤、颅内或周围神经疾患、破伤风、呼吸道烧伤。重大胸部或腹部手术后，有下呼吸道分泌物阻塞，影响呼吸者，可考虑施行气管切开术。3、肺功效不全及多种原因致呼吸功效减退或麻痹，需要较长久间辅助呼吸者，如重度肺心病、呼吸肌麻痹等。4、喉外伤或颌面部、喉咽部、喉部大手术后，上呼吸道被阻塞者。5、呼吸道异物，因多种原因无法经口取出者，亦可行气管切开抢救，并经气管切开口取出异物。[术前准备]：1、向患者（昏迷者除外）及家眷讲明手术必需性和可能发生问题，取得同意，部分特殊急症例外。2、按一般外科手术常规，行颈前及上胸部皮肤（急症例外）。3、要准备好手术照明灯光、吸引器，依据病人年纪选择适宜气管套管。垂危患者应做好其它抢救准备。4、儿童或严重呼吸道阻塞者，可预先插入麻醉插管或气管镜。5、必需时摄颈部侧位片及胸片，了解气管位置及病变情况。[术中注意点]：1、采取仰卧位或斜坡卧位，头必需保持正中后仰位，肩部垫高，颈部伸直。2、术中应常常注意气管位置。皮肤切口及各层软组织只能沿颈正中线上下钝性分离，不能向两旁解剖。向两侧牵开创口时，用力要均匀，深浅层次要相同，保持创道在中线位。预防损伤关键血管和神经。3、气管前筋膜不宜分离，可和气管壁同时切开。4、气管软骨环切口宜在第二环和第四环之间（勿伤及第一环）。切开气管时刀尖应由下向上挑开，刀尖刺入气管不应过深，切2—3mm为宜，以防损伤气管后壁造成气管食管瘘。气管切口大小要和气管套管相适应。5、止血药完善，皮肤缝合不宜过紧，以防发生血肿及气肿。6、依据选择气管套管情况及可能带管时间长短，分别决定是否做软骨环造孔（小儿患者禁忌造孔，以免造成拔管困难）。[术后护理]：患者临时失去语言表示能力及上呼吸道保护功效，应亲密观察，立即了解其要求及病情改变。各项操作，均应按无菌技术要求进行。1、室内要保持清洁、平静、空气新鲜，室温在22℃左右，相对湿度约60%。2、床旁置无菌换药盘（内放气管扩张器、同型气管套管、无菌敷料及洗套管用具）及吸引器、氧气等，以备必需时用。3、体位不宜变动过多。头、颈及上身应保持在同一直线，翻身或改变体位时，应同时转动。避免套管活动造成刺激或套管脱出发生呼吸困难。患儿或有可能发生自行拔除套管者，应设法固定其上肢，以免发生意外。4、亲密注意呼吸，有呼吸困难现象时，如呼吸次数增多、阻力增大、有喘鸣等，应立即检验套管及呼吸道内有没有阻塞及压迫情况，如套管通畅，应在注意有没有肺部及全身其它原因。5、注意创口及套管内有没有出血，皮下有没有气肿或血肿，如有出血现象，应仔细寻求原因，给予处理。6、气管切开辅助呼吸患者，应注意预防套管气囊破裂或滑脱。依据病情每隔4—6h放气一次。7、要随时吸痰，常常注意清除套管内分泌物，以免咯出之痰液再次吸入气管内或结痂阻塞管道。如分泌物过稠，可先向套管内滴入生理盐水、糜蛋白酶或4%碳酸氢钠溶液等，然后吸引。吸痰操作要轻柔，依据患者咳嗽反射强弱及排痰能力，确定吸痰管进入深度，做到既吸净又降低刺激，避免损伤气管粘膜。8、每隔2—4h清洗内套管一次，每日煮沸灭菌内套管1—2次。外套管通常在手术后7—10d内勿需更换，如因特殊需要，必需在术后48h内更换者，应做好充足准备，切不可轻易拔除外套管，长久带管者，每2-4周更换一次。9、套管口应盖双层湿纱布以改善吸入空气湿度，并预防灰尘及异物吸入。依据需要，向气管内滴入抗生素或作雾化吸入。10、创口敷料及周围皮肤应保持干燥清洁。按无菌操作要求每日最少要换敷料2次。注意检验气管套管固定带松紧度是否适宜，结扣要牢靠。皮肤切口上缝线，可于术后5-7d拆除。11、术后进流食或半流食，以后依据情况增改。如进食时呛咳，有食物自套管喷出者，应查明原因，必需时暂行鼻饲。12、保持口腔清洁，用含漱剂漱口；不能漱口者，应做口腔护理。13、不用镇咳、抑制呼吸及降低呼吸道腺体分泌药品，如吗啡、阿托品等。14、造成气管切开原发病治愈，经过完全堵管24-48h以上，患者呼吸及排痰功效良好，不发烧，即可拔管。拔管后创口通常无须缝合，可用凡士林纱布换药，贴蝶形胶布。患儿应努力争取早日拔管。经皮气管切开术(一)

适应症

1．喉阻塞。任何原因引发3~4度喉阻塞，尤其是病因不能很快解除时，应立即行气管切开术。

2．下呼吸道阻塞，因昏迷、颅脑病变、神经麻痹、呼吸道烧伤等引发喉肌麻痹，咳嗽反射消失，以致下呼吸道分泌物潴留，或呕吐物易进入气管不能咳出，可做气管切开术，便于经过气管套管吸出分泌物，降低呼吸道死腔，改善肺部气体交换。

3．颈部外伤，为了降低感染，促进伤口愈合，可行气管切开。有些头颈部大手术，为了预防血液流入下呼吸道，保持呼吸道通畅，须做预防性气管切开术。

(二)

禁忌症

基础同传统气管切开术，小儿禁用。

1．绝对禁忌证

气管切开部位存在感染。气管切开部位存在恶性肿瘤。

（3）解剖标志难以分辨。

2．相对禁忌证

（1）甲状腺增生肥大。

（2）气管切开部位曾行手术（如甲状腺切除术等）。

出凝血功效障碍。

(三)

操作步骤

1.检验经皮气管切开包中器械，确定：气管套管套囊没有破漏并处于非充盈状态；气管套管管芯可在气管套管内自由移动并易于取出；导丝可在扩张器及气管套管管芯内自由移动；气管套管管芯已固定在气管套管两个侧翼上；气管套管外管壁及管芯头端涂有少许水溶性润滑剂以利于插管等。2．使病人处于仰卧位，颈、肩部垫枕以使颈部处于过伸位。检测病人血氧饱和度、血压及心电图。操作前使病人吸入一段时间100％纯氧。识别甲状软骨、环状软骨、气管环、胸骨上窝等解剖标志。推荐在第1~2或第2~3气管软骨环间置入气管套管。若病人带有气管插管，将气管插管撤至声带以上。推荐在手术过程中使用支气管镜以确定导丝及气管套管置入位置。

3．局部消毒，铺巾，浸润麻醉。局部注射肾上腺素有利于降低出血。

4．在选定气管套管插入位置做水平或纵行切口，长1.5~2cm。再次确定选定插入位置是否在颈部正中线上。

5．在选定位置以带有软套管并已抽取适量生理盐水注射器穿刺，注意针头斜面朝下（足部），以确保导丝向下走行而不会上行至喉部。穿刺合适深度后回抽注射器，若有大量气体流畅地进入注射器，表明软套管和针头在气管管腔内。

6．撤出注射器及针头而将软套管保留于原处。将注射器直接和软套管相接并回抽，再次确定软套管在气管管腔内。

7．合适分离导丝引导器和导丝鞘，移动导丝，使其尖端“J”形伸直。将导丝引导器置入软套管，以拇指推进导丝经引导器软套管进入气管管腔，长度不少于10cm，气管外导丝长度约30cm。导丝进入气管后常会引发病人一定程度咳嗽。注意勿使导丝扭曲或打结。经导丝置入其它配件时，注意固定其尾端，以预防其扭曲或受损，这一点很关键。在以后步骤中，可随时检验导丝是否受损、扭曲，及能否在气管内自由移动。

8．经导丝引导置入扩张器，使扩张器穿透皮下软组织及气管前壁。确定导丝可在气管内自由移动后，拔除扩张器，将导丝保留在原处。

9．合拢扩张钳，将导丝尾端从扩张钳顶端小孔中置入，从扩张钳前端弯臂侧孔中穿出。固定导丝尾端，将扩张钳经导丝置入皮下，角度同置入气管套管角度一致。逐步打开扩张钳，充足扩张皮下软组织，在打开状态下撤出扩张钳。

10．反复8、9步骤，直到扩张钳可经气管前壁进入气管管腔。

11．经导丝引导，将扩张钳在闭合状态下置入气管。注意使扩张钳手柄处于气管中线位置并抬高手柄使其和气管相垂直，以利于扩张钳头端进入气管并沿气管纵向前进。逐步打开扩张钳，充足扩张气管壁，在打开状态下撤出扩张钳。

12．将导丝自气管套管管芯头端小孔置入，将气管套管连同管芯经导丝引导置入气管。拔除管芯及导丝。

13．吸除气管套管及气管内分泌物及血性液体，确保呼吸道通畅。以注射器注入少许气体使套囊充盈。若病人带有气管插管，此时给予拔除。以缚带将气管套管两外缘牢靠地缚于颈部，以防脱出。缚带松紧要适度。

(四)并发症及处理

1.出血

可由气管切开时止血不根本，或导管压迫、刺激、吸痰动作粗暴等损伤气管壁造成。患者感胸骨柄处疼痛或痰中带血，一旦发生大出血时，应立即进行气管插管压迫止血。

2.脱管：常因固定不牢所致，脱管是很紧急而严重情况，如不能立即处理将快速发生窒息，停止呼吸。

3.皮下气肿：为气管切开术比较多见并发症，气肿部位多发生于颈部，偶可延及胸及头部。当发觉皮下气肿时，可用甲紫在气肿边缘画以标识，以利观察进展情况。

4.感染：亦为气管切开常见并发症。和室内空气消毒情况、吸痰操作污染及原有病情全部相关系。

5．气管壁溃疡及穿孔：气管切开后套管选择不适宜，或置管时间较长，气囊未定时放气减压等原因均可造成。

6.

声门下肉芽肿、瘢痕和狭窄：气管切开术晚期并发症胸腔穿刺术[适应症]：胸腔积液性质不明者，做诊疗性穿刺；大量胸腔积液压迫，造成呼吸循环障碍者；结核性胸膜炎化学疗法后中毒症状减轻仍有较多积液者；脓胸、脓气胸患者；肺炎并发胸膜炎胸腔积液较多者；外伤性血气胸；脓胸或恶性胸液需胸腔内注入药品者。[禁忌症]：病情危重，有严重出血倾向，大咯血，穿刺部位有炎症病灶，对麻醉药过敏。[用品]：胸腔穿刺包一件，内有12或16号带有乳胶管胸腔穿刺针、小镊子、止血钳、5ml注射器及针头、50ml注射器、纱布、孔巾和换药碗，无菌试管数只（留送常规、生化、细菌、病理标本等，必需时加抗凝剂）[方法]：1、患者反向坐于靠背椅上，双手臂平置于椅背上缘，头伏于前臂。重症患者可在病床上取斜卧位，病侧手上举，枕于头下，或伸过头顶，以张大肋间。2、穿刺部位宜取胸前叩诊实音处，通常在肩胛下角线7-9肋间，或腋中线第5-6肋间穿刺。包裹性积液，宜依据X线或超声检验所见决定穿刺部位。3、术者戴口罩和无菌手套，助手帮助打开胸穿包，穿刺部位依常规消毒、铺巾，局部麻醉应逐层浸润达壁层胸膜。4、检验穿刺针是否通畅，如无阻塞将针尾乳胶管用止血钳夹紧。左手食指和中指固定穿刺处皮肤，右手将穿刺针沿下位肋骨之上缘垂直缓慢刺入，当穿过壁层胸膜时，针尖抵御感忽然消失，然后接注射器，放开钳子即可抽液。助手用止血钳帮助固定穿刺针，并随时夹闭乳胶管，以预防空气进入胸腔。5、抽液完成，拔出穿刺针，盖以无菌纱布，胶布固定。瞩患者卧床休息。[注意事项]:1、术前经卧位胸部X线、超声波和（或）CT检验、B超定位。应向患者说明穿刺目标和大致过程，以消除其顾虑，取得配合。2、穿刺针应沿肋骨上缘垂直进针，不可斜向上方，以免损伤肋骨下缘处神经和血管。3、抽液量。抽液不可过多过快，严防负压性肺水肿发生。以诊疗为目标者抽液50-200ml，以减压为目标者，第一次不超出800ml，以后每次不超出1200ml。4、穿刺中患者应避免咳嗽及转动，必需时可事先服用可待因。术中如发生连续咳嗽或出现头晕、胸闷、面色苍白、出汗，甚至晕厥等胸膜反应，应即停止抽液，拔出穿刺针。让患者平卧，必需时皮下注射1：1000肾上腺素0.3-0.5ml。5、需要向胸腔内注入药品时，抽液后接上备好盛有药液注射器，将药液注入。6、严重肺气肿、广泛肺大泡者，或病变邻近心脏、大血管者和胸腔积液量甚少者，胸腔穿刺宜慎重。7、抽液后患者应卧床休息，必需时复查胸透，观察有没有气胸并发症。胸腔闭式引流术[适应症]：急性脓胸、胸外伤、肺及其它胸腔手术后、气胸（尤张力性）。[禁忌症]：结核性脓胸。[用品]：清洁盘，胸腔闭式引流包。[方法]：１、患者取斜坡卧位。手术部位应依体征、X线胸片或超声检验确定，并在胸壁作标识，常规皮肤消毒，术者戴无菌手套，铺无菌巾，局麻。２、首先用注射器作胸膜腔穿刺，以确定最低引流位置。作皮肤切口，用直钳分开各肌层(必需时切开)，最终分开肋间肌进入胸膜腔(壁层胸膜应注入足量局部麻醉剂)，置入较大橡胶管。引流管伸入胸腔之长度通常不超出4～5cm，以缝线固定引流管于胸壁皮肤上，末端连接无菌水封瓶。[注意事项]:１、保持引流管通畅，不使受压、扭转，逐日统计引流量及其性质和改变。２、每日帮助患者起坐及变换体位，使引流充足通畅。３、如系急性脓胸，术中宜取分泌物作常规检验、细菌培养及药品敏感度试验。如为张力性气胸，可于病侧锁骨中线第2前肋间、腋前线或腋中线第4或第5肋间处理管。４、定时胸部X线摄片，了解肺膨胀和胸膜腔积液情况腹腔穿刺术[适应证]：诊疗方面：了解腹水性质，送检常规、生化、细菌及病理学检验。诊疗方面：缓解压迫症状，腹腔内注射药品及腹水浓缩回输术。[禁忌证]：疑有巨大卵巢囊肿、腹腔内广泛粘连及肝昏迷前期。[用品]：清洁盘，腹腔穿刺包，腹带，安全针，塑料围裙及中单，水桶，无菌试管4-6只（留送常规、生化、细菌、酶学及病理细胞学检验标本）。备好抢救药品如肾上腺素及苯甲酸钠咖啡因等。[方法]：1、瞩患者先排空尿液，扶患者坐在靠背椅上，或取斜坡位，背部铺好腹带，腹下部系塑料围裙及中单。腹水量少者，则采取侧卧位。2、穿刺点可选脐和耻骨联合中点（宜避开白线），或脐和髂前上棘联线外1/3处（通常选择左侧）。3、常规皮肤消毒。术者戴无菌手套，铺无菌洞巾，局部麻醉达壁层腹膜。用穿刺针逐步刺入腹壁。待进入腹腔后，可先用注射器抽吸少许腹水置无菌试管中，以备送检。然后于针栓接一乳胶管，引腹水入容器中。4、放液速度不宜过快，放液量不宜过多。放液中应由助手逐步收紧腹带，不可忽然放松，并亲密观察患者面色、血压、脉搏、呼吸等。如发生晕厥、休克，应停止放液，平静平卧，并予输液、扩容等紧急处理。5、放液完成，取出穿刺针，局部涂以碘酊及乙醇，覆盖无菌纱布，以胶布固定，再缚腹带。缚腹带前宜仔细检验腹部，如肝脾肿大情形及包块等。如针孔有腹水渗出，可涂火棉胶封闭。6、如系诊疗用腹腔穿刺，可用静脉注射针直接进行穿刺抽液。选择穿刺部位同前，无需腹带。[注意点]：1、大量放腹水可能引发晕厥或休克、水和电解质紊乱、血浆蛋白丢失等严重并发症，故除特殊情况外，通常不予放液，首次放腹水不宜超出3000ml，但有腹水浓缩回输设备者不在此限。2、腹水为血性者于取得标本后，应停止抽吸或放液。3、腹腔穿刺放液术后，患者应卧床休息最少12h。骨髓穿刺术[适应证]：各类血液病诊疗（血友病等禁忌），败血症，或一些传染病需行骨髓细菌培养者，一些寄生虫病需骨髓涂片寻求原虫者，恶性肿瘤疑是骨髓转移者。[用品]：清洁盘，骨髓穿刺包，洁净玻片6-8张，推片1张，细菌培养盘（按需要准备）。[方法]：1．髋前上棘穿刺术（1）患者仰卧，以髋前上棘后上一段较宽髋缘为穿刺点，局部常规消毒后铺洞巾，局部麻醉应达骨膜。（2）术者左手拇指及食指分别在髋前上棘内外固定皮肤，右手持穿刺针（固定钮固定在1.5-2.0cm处），垂直刺入达骨膜后再进1cm即达骨髓腔。（3）刺入骨髓腔时有落空感，立即抽出针芯，接上20ml干燥注射器，抽取骨髓约0.2ml作涂片检验；如做培养，宜取2-3ml。（4）术毕即插回针芯拔出针头，局部缚以无菌纱布，用胶布固定。2.髂后上棘穿刺术（1）患者仰卧，髂后上棘通常均突出于臀部之上，骶骨两侧；或取髂骨上缘下6-8cm和脊柱旁开2-4cm之交点为穿刺点。（2）穿刺针方向几于背部垂直，稍向外侧倾斜。3.胸骨柄穿刺术（1）患者仰卧诊疗台上，肩背部垫枕使头尽可能后仰，并转向左侧，以充足暴露胸骨上切迹。（2）术者立于患者头侧，先用左手拇指摸清胸骨上切迹，并紧贴胸骨柄上缘将皮肤向下压紧，右手持针由切迹中央沿胸骨柄水平方向进针，慢慢旋转刺入，达胸骨柄上缘骨板之正中，深度约1-1.5cm。4.脊椎棘突穿刺术（1）患者侧卧或反向坐于椅上，两臂置于椅背，头枕臂上。（2）以上部腰椎棘突为穿刺点，左手拇指及食指在预定穿刺棘突上下固定皮肤，右手持针由棘突之侧方或中央垂直刺入。5.胫骨穿刺术（仅适用2岁以内患儿）（1）患儿仰卧诊疗台上，由助手固定下肢。选胫骨结节平面下约1cm（或胫骨上中1/3交界处）之前内侧面胫骨为穿刺点。（2）左手拇指及食指固定皮肤，右手持针，在骨面正中和之成垂直方向刺入。[注意点]：1、术前应向患者说明检验目标和方法，以取得配合。2、穿刺针经皮肤达骨膜后，针应和骨面垂直，缓慢旋转进针，持针须稳妥，切忌用力过猛或针头在骨面上滑动。如已刺入骨髓腔，此时针头应固定不动。3、抽取骨髓涂片检验时，应缓慢增加负压，当注射器内见血后应立即停止抽吸，以免骨髓稀释。同时要做涂片及培养者，应先抽骨髓少许涂片，再抽骨髓培养，不可并作一次抽出。取下注射器时，应快速插回针芯，以防骨髓外溢。4、胸骨柄穿刺时，要求穿刺角度一定要和胸骨柄平行，以预防针尖滑脱或刺穿胸骨柄后壁皮质。腰椎穿刺术[适应证]：1、诊疗方面①需采取脑脊液进行常规、生化、免疫学、细胞学及细菌学检验，帮助诊疗者；②测定脑脊液压力，了解蛛网膜下有没有阻塞；③做脑或脊液造影检验。2、诊疗方面①腰麻；②鞘内注射药品；③颅内压过低患者椎管内注射生理盐水。[禁忌证]：颅内压增高已发生脑疝者；颅后窝病变伴有严重颅内压增高者；穿刺部位近期有感染病灶；败血症或全身感染；休克、衰弱、病危者。[用品]：清洁盘、腰穿穿刺包、清洁试管3-6支；注射用药（按需要准备）；无菌试管、酒精灯、火柴。[方法]：1、患者侧卧硬板床上，背部和床边垂直，头向胸前弯曲，腰向后弓起，双膝向腹部屈曲。2、常选第3、4腰椎间隙为穿刺点（两侧髂嵴连线和脊棘线交点为第3腰椎间隙）。局部常规皮肤消毒，铺无菌洞巾，局部麻醉、深达韧带。3、左手固定穿刺点皮肤，右手持针，从棘间隙和脊柱呈垂直方向，针头斜面向上慢慢刺入，切忌左右偏斜。4、中途如触及骨质，可将针头稍稍退出，然后稍偏头部方向前进，穿过黄韧带及硬棘膜时，常有落空感，此时拔出针芯，即可见脑脊液流出。5、立即接上测压管，让患者放松身体，可见脑脊液在测压管内逐步上升到一定水平后液面随呼吸轻微波动，统计此时脑脊液静水压，即为初压。正常压力为0.9-1.7kPa(80—180mmH2O。6、移去测压管，搜集脑脊液2-5ml，分别送检常规、生化、免疫学检验、必需时送细胞培养、真菌检验及细胞学检验。7、采集脑脊液后，再接上测压管，测试脑脊液终压。然后插入针芯，拔出穿刺针，涂上碘酊，缚以无菌纱布。[注意点]：1、疑有颅内压增高迹象，除急性脑膜炎或蛛网膜下腔出血外，腰穿之前需做必需检验，如颅脑CT、MRI扫描等。2、不安、躁动和不能合作患者可在镇静剂或基础麻醉下进行，幼儿和精神担心患者应妥为扶持。3、颅内压增高疑为炎性脑水肿所致者，可在腰穿前静脉快速滴注20%甘露醇250ml，以减轻脑水肿、降低颅内压，然后再穿刺。4、颅内压增高疑为颅内占位病变者，腰穿应用细针（7号针），使用细测压管（内径不超出1mm），缓慢放液，并取少许（2-3ml）脑脊液，检验细胞计数和蛋白定量即可。5、穿刺过程中如出现脑疝症状时，如瞳孔散大、意识不清、呼吸节律改变，应立即停止放液。可想椎管内注入空气或生理盐水10—20ml，或静脉快速滴注20%甘露醇250ml，如脑疝不能复位，快速行脑室穿刺引流及立即手术。6、腰穿后，尤对颅内压增高者，术后12—24h，应注意观察意识情况、呼吸、脉搏、血压、瞳孔和肢体运动等改变。7、术后去枕平卧4—6h，严重颅内压增高者需卧床1—2h。8、如行椎管内注药，应注意剂量和浓度，避免化学性刺激引发不良反应。[并发症]：1、头痛脑脊液量放出较多或脑脊液连续由蛛网膜及硬膜穿孔处外漏造成颅内压降低。可静滴生理盐水或5%葡萄糖液，多饮水，卧床休息。2、腰背痛及神经根痛因穿刺针损伤神经根而引发神经根或腰背部痛。3、脑疝形成颅内压增高尤其是颅后窝占位性病变者，穿刺后引发脑脊液动力学忽然改变，可产生钩回疝或枕大孔疝。4、感染未经严格无菌技术操作引发。中心静脉穿刺术（—）适应证

1．需要开放静脉通路，但又不能经外周静脉置管者。

2．需要多腔同时输注多个不相容药品者。

3．需要输注有刺激性、腐蚀性或高渗性药液者。

4．需要血流动力学监测危重患者。

5．需要为快速容量复苏提供充足保障患者。（二）禁忌证

通常禁忌证包含穿刺静脉局部感神或血栓形成。相对禁忌证为凝血功效障碍，但这并非绝对禁忌证。

[操作方法及程序]

现在在ICU中多采取导引钢丝外置管法(Seldinger法)。常见穿刺部位有锁骨下静脉、颈内静脉和股静脉。

一、锁骨下静脉穿刺技术穿刺进路方法有锁骨下路和锁骨上路2种。

1．锁骨下路

(1)体位：平卧，最好取头低足高位，床脚抬高15°~25°，以提升静脉压使静脉充盈，同时确保静脉内压力高于大气压，从而使插管时不易发生空气栓塞，但对重症患者不宜勉强。在两肩胛骨之间直放一小枕，使双肩下垂，锁骨中段抬高，借此使锁骨下静脉和肺尖分开。患者面部转向穿刺者对侧，借以减小锁骨下静脉和颈内静脉夹角，使导管易于向中心方向送人，而不致误人颈内静脉。

(2)穿刺点选择：如选右锁骨下静脉穿刺，穿刺点为锁骨和第1肋骨相交处，即锁骨中1/3和外1/3交界处，锁骨下缘1~2cm处，也可怕锁骨中点周围进行穿刺。如选左锁骨下静脉穿刺，穿刺点可较右侧稍偏内，可于左侧锁骨内1/3-1/4处，沿锁骨下缘进针。

(3)操作步骤

①术野常规消毒、铺巾。

②局部麻醉后，用注射器细针做试探性穿刺，针头和皮肤呈30~45°角向内向上穿刺，针头保持朝向胸骨上窝方向，紧靠锁骨内下缘渐渐推进，边进针边抽动针筒使管内形成负压，通常进针4cm可抽到回血(深度和患者体形相关)。假如以此方向进针已达4~5cm时仍不见回血时，不要再向前推进，以免误伤锁骨下动脉。应慢慢向后撤针并边退边抽回血。在撤针过程申仍无回血，可将针尖撤至皮下后改变进针方向，使针尖指向甲状软骨，以一样方法渐渐进针。

③试穿确定锁骨下静脉位置后，即可换用穿刺针置管，穿刺针方向和试探性穿刺相同，一旦进入锁骨下静脉位置后即可抽得大量回血，此时再轻轻推进0.1~0.2cm，使穿刺针整个斜面在静脉腔内，并保持斜面向下。将导丝自穿刺针尾部插孔缓缓送入，使管端达上腔静脉，退出穿刺针。将导管引人中心静脉后退出导丝。抽吸和导管连接注射器，如回血通畅，说明管端在静脉内。插管深度：左侧通常不宜超出l5cm，右侧通常不宜超出l2cm，以能进人上腔静脉为宜。

④取下注射器将导管和输液器连接。妥善固定导管，敷贴覆盖穿刺部位。

2.锁骨上路

(1)体位：同锁骨下路。

(2)穿刺点选择：在胸锁乳突肌锁骨头外侧缘，锁骨上缘约1.0cm处进针。以选择右侧穿刺为宜，因在左侧穿刺轻易损伤胸导管。

(3)进针方法：穿刺针和身体正中线呈45°角，和冠状面保持水平或稍向前呈15°角，针尖指向胸锁关节；缓慢向前推进，且边进针边回抽，通常进针2~3cm即可进人锁骨下静脉，直到有暗红色回血为止。然后穿刺针由原来方向变为水平飞，以使穿刺针和静脉走向一致。

(4)基础操作：同锁骨下路。

二、颈内静脉穿刺术

颈内静脉穿刺进针点和方向可分为前路、中路、后路3种。

1．前路

(1)体位：病人仰卧，头低位，右肩部垫起，头后仰使颈部充足仲展，面部略转向对侧。

(2)穿刺点及进针：操作者以左手示指和申指在中线旁开3cm，于胸锁乳突肌中点前缘相当于甲状软骨上缘水平触及颈总动脉搏动，并向内侧推开颈总动脉，在颈总动脉外缘约0.5处进针，针干和皮肤呈30°~40°角，针尖指向同侧乳头或锁骨中、内1/3交界处。前路进针造成气胸机会不多，但易误人颈总动脉。

2．中路

(1)体位：同前路。

(2)穿刺点和迸针：锁骨和胸锁乳突肌锁骨买和胸骨头所形成三角区顶点，颈内静脉恰好在此三角形中心位置，该点距锁骨上缘3~5cm，进针时针干和皮肤呈30°角，和中线平行直接指向足端。假如穿刺未成功，将针尖退至皮下，再向外倾斜10°左右，指向胸锁乳突肌锁骨头内侧后缘，常能成功。临床上现在通常选择中路穿刺。因为此点可直接触及颈总动脉，误伤动脉机会较少。另外，此处颈内静脉较浅，穿刺成功率高。

3．后路

(1)体位：同前路，穿刺时头部尽可能转向对侧。

(2)穿刺点和进针：在胸锁乳突肌后外缘中、下1/3交点或在锁骨上缘3~5cm处作为进针点。在此处颈内静脉在胸锁乳突肌下面略偏外侧，针干通常保持水平，在胸锁乳突肌深部指向锁骨上窝方向。针尖不宜过分向内侧深人，以免损伤颈总动脉。

三、股静脉穿刺术

1．体位

病人取仰卧位，膝关节微屈，臀部稍垫高，髓关节伸直并稍外展外旋。

2．穿刺点选择

穿刺点选在铬前上棘和耻骨结节连线中、内段交界点下方2~3cm处，股动脉搏动处内侧0.5~1.0cm。

3.进针方法

右手持穿刺针，针尖朝脐侧，斜面向上，针体和皮肤成30°~45。角。肥胖病人角度宜偏大。沿股动脉走行进针，通常进针深度2~5cm。连续负压。见到回血后再作微调。宜再稍进或退一点。同时下压针柄10°~20°，以确保导丝顺利进入。

4．基础操作

同锁骨下静脉穿刺或颈内静脉穿刺。

[注意事项]

1．穿刺时，穿刺针尖落点不一定正巧在血管中央，有时可偏在一侧；或穿刺针进入过深，顶于血管对侧壁。此时抽得回血但导丝或外套管推进会有困难。遇此情况不能用暴力强行推进，可将穿刺针连接注射器慢慢地边抽吸边退出导管，直至回血通畅，再重新置人导丝或外套管，经几次进退仍无法顺利插入，则需重行穿刺。

2．掌握多个进路，不要片面强调某一进路成功率而进行反复数次穿刺。

3．预防和立即发觉申心静脉置管并发症。

(1)空气栓塞：空气经穿刺针或导管进入血管多发生在经针孔或套管内插入导引钢丝或导管时，常在取下注射器而准备插管前1~2s内有大量空气经针孔进入血管。病人取头低位穿刺，多可避免此种意外。若头低位有困难时，操作应尤其小心。

(2)气胸、血胸：为了能立即发觉气胸、血胸，穿刺后除严密观察外，必需时做胸部摄片。当穿刺时难度较大，和穿刺后病人出现呼吸困难、同侧呼吸音减低，就要考虑到有此并发症可能，应及早做胸腔减压。

(3)血肿：因为动静脉紧邻，操作中误伤动脉机会肯定存在。尤其在用抗凝诊疗病人，血肿形成机会就比较多见，穿刺插管应慎重。

(4)感染：无菌操作技术欠妥，数次穿刺，导管在体内留置时间过久，局部组织损伤、血肿，经中心静脉导管进行静脉营养疗法等可增加导管相关感染机会。另外，导管留置期间无菌护理对预防感染很关键，当临床上出现不能解释寒战、发烧、白细胞数升高、局部压痛和炎症等，应考虑拔除导管并做细菌培养。

(5)心包压塞：极少发生，一旦发生后果严重。病人忽然出现发绚、面颈部静脉怒张、恶心、胸骨后和上腹部痛、不安和呼吸困难，继而低血压、脉压变窄、奇脉、心动过速、心音低远，全部提醒有心包压塞可能。遇有上述紧急情况应：①立即中止静脉输注；②降低输液容器高度，使之低于病人心脏水平，利用重力尽可能吸出心包腔或纵隔内积血或液体，然后慢慢地拔出导管；③如经由导管吸出液体极少，病情未得到改善，应考虑做心包穿刺减压。血液净化临时血管通路建立（—）适应证

需进行血液净化诊疗患者。（二）禁忌证

1．凝血功效障碍或全身肝素化病人不宜行中心静脉插管。

2．胸部畸形、解剖标志不清或严重肺气肿患者，肺尖部位过高易发生气胸者，和躁动不安无法约束者，不能取肩高头低位呼吸急促患者应尽可能避免行锁骨下静脉穿刺。

3．做过颈部手术、解剖点发生显著改变者和局部有感染灶者应避免行颈内静脉穿刺。[操作方法及程序]

1．颈内静脉穿刺置管术

(1)患者平卧，头低20°~30°或肩枕过伸位，头转向对侧(通常多取右侧穿刺)。

(2)找出胸锁乳突肌锁骨头、胸骨头和锁骨三者形成三角区，该区顶端为穿刺点，或取锁骨上3cm和正中线旁开3cm交叉点为穿刺点。

(3)常规皮肤消毒，铺无菌巾，2%利多卡因局部浸润麻醉并试穿，穿刺方向和矢状面平行，和冠状面呈30。向下后及稍向外指向胸锁关节下后方，采取SeIdinger技术进行穿刺置管。

(4)妥善固定并用肝素生理盐水封管。

2．股静脉穿刺置管术

(1)患者取仰卧位，臀部稍垫高，大腿外展、外旋，膝关节稍屈曲。

(2)取腹股沟韧带下方2~3cm，股动脉内侧0.5~1.0cm为穿刺点。

(3)常规皮肤消毒，铺无菌巾，2%利多卡因局部浸润麻醉并试穿，针尖和皮肤呈30°~40°角，边迸针边抽吸即可见暗红色回血。

(4)采取Seldinger技术进行留置导管。

(5)妥善固定导管并用肝素生理盐水封管。[注意事项]

1．操作应严格根据操作规程，严格无菌技术，预防感染。在连接管路时注意预防进气发生气栓。固定好导管预防脱落。

2．一旦误穿动脉，应立即拔出，并正确可靠压迫l0min，如无血肿，可继续在该部位穿刺。

3．送人导丝和导管时，动作应轻柔，勿用暴力，以免引发血管内膜损伤，甚至上腔静脉和右心房穿孔。

4．对留置静脉导管进行操作时应严格按无菌技术进行。

5．保持管腔通畅，定时以1000U/ml肝素生理盐水冲洗。

6．不应在导管中进行输血、抽血及作其它用途。

7．导管各连接点必需妥善固定，预防漏气或脱落。

8．导管穿刺点要天天用碘酊、乙醇消毒1次，并更换敷料。肺动脉漂浮导管置入术[插管前准备]

1．向病人或家眷充足解释相关问题。

2．病人应合适镇痛镇静。

3．准备抢救设备及药品，如除颤器、利多卡因、多巴胺、肾上腺素等。

4．检验插管所需器械是否齐全、配套。

5．预先用5Ing/dl肝素生理盐水冲洗导管并排除导管内空气，检验气囊有没有漏气，并分别封闭导管各个接口。

6．假如插管将在压力波形引导下进行，则应该将压力传感器和导管远端接口相连接，并检验压力监测仪上压力曲线是否显示良好。[插管路径选择]

插入Swan-Ganz导管路径选择应注意抵达右心房距离、导管是否轻易通过、是否轻易调整导管位置、操作者熟练程度、病人耐受程度、体表固定是否轻易和局部受污染可能性。常见插管部位有以下多个。·

1．颈内静脉。

2．锁骨下静脉。

3．颈外静脉。

4．贵要静脉。

5．股静脉。[导管插入步骤]

1．需要接收血流动力学监测病人往往全部是危重病人，不宜被搬动。插入Swan-Ganz导管操作多是在床旁进行。所以，依据压力波形插入Swan-Ganz导管是最常见方法。

(1)应用Seldinger方法将外套管插人静脉内，然后把Swan-Ganz导管经外套管小心送至中心静脉内。

(2)确定监测仪上显示导管远端开口处压力改变波形，依据压力波形改变判定导管顶端位置。

(3)逐步送人导管，当导管顶端进入右心房后，压力显示则出现经典心房压力波形，表现为a、c、v波，压力波动幅度为0~8mmHg。

(4)将气囊充气1ml，继续向前送入导管。在一部分病人，因为三尖瓣病理性或生理性原因，可能会造成充气气囊经过困难。这种情况下，可在导管顶端经过三尖瓣后再立即将气囊充气。

(5)如出现压力波形忽然出现显著改变：收缩压显著升高，可达25mmHg左右，舒张压不变或略有下降，可达0~5mmHg，脉压显著增大，压力曲线上升支带有顿挫。这种波形提醒导管顶端已经进入右心室。

(6)这时应在确保气囊充气条件下，快速而轻柔地送入导管，让导管在气囊引导下随血流返折向上经过右心室流出道，抵达肺动脉。

(7)进人肺动脉后，压力波形收缩压基础保持不变，舒张压显著升高，平均压升高，压力曲线下降支出现顿挫。压力波动范围大约在25/l2mmHg。

(8)继续向前缓慢送人导管，则能够发觉压力波形再次发生改变，出现收缩压下降，舒张压下降，脉压朋显减小。压力波动范围为6~8mmHg，平均压力低于肺动脉平均压；假如无干扰波形，可分辨出a、c、v波形。这种波形为经典肺动脉嵌顿压力波形。

(9)停止继续移动导管，立即放开气囊。放开气囊后压力波形会立即变为肺动脉压力波形。再次将气囊充气lml以后排空气囊，压力波形反复出现由肺动脉嵌顿压力波形到肺动脉压力波形转换，提醒导管位置良好。

(10)假如放开气囊后肺动脉嵌顿压力波形不能立即转变为肺动脉压力波形，或气囊充气不到0.6m1即出现肺动脉嵌顿压力波形，则提醒导管位置过深。如气囊充气1.2ml以上才出现肺动脉嵌顿压力波形，则提醒导管位置过浅。可据此对导管位置做合适调整。

(11)固定导管，进行胸部X线检验。

2.在为部分插管困难病人置管或条件许可情况下，也能够选择在X线透视引导下置人Swan-Ganz导管。

(1)病人仰卧在X线诊台上，应用Seldinger方法将外套管置人深静脉。

(2)用肝素生理盐水封闭Swan-Ganz导管接口后，将Swan-Ganz导管由外套管送入中心静脉。

(3)依据X线监视屏幕指导送人将导管顶端送至右心房入口处。

(4)将气囊充气1m1，继续将导管送人右心房并经过三尖瓣。

(5)借助血流对气囊漂浮作用，将导管顶端送入右心室流出道，并继续向前移动导管，跨过肺动脉瓣，进入肺动脉。在此过程中应尽可能降低导管对心室壁碰撞。

(6)继续送人导管，可见导管顶端被忽然推向肺动脉远端，并固定不动，提醒导管已经被嵌顿。

(7)立即放开气囊，导管顶端应立即回到肺动脉主干。监视屏幕上可显示导管顶端在纵隔右缘随心脏搏动而前后运动。

(8)固定导管。亚低温诊疗通常将轻、中度低温（28～35℃)称为亚低温，研究表明，脑细胞损伤后早期实施亚低温诊疗能够经过多个机制减轻神经元损伤、降低脑组织氧耗量，降低脑组织乳酸堆积；保护血脑屏障，减轻脑水肿，改善预后。【适应证】颅脑创伤。脑缺血、脑出血。3、蛛网膜下隙出血。4、心肺复苏后。5、中枢性高热、惊厥。【禁忌证】亚低温诊疗并不适合全部患者，应注意禁忌证：如高龄、严重心律失常、休克、颅内大出血、凝血功效异常等。【操作方法及程序】1、亚低温诊疗越早开始效果越好，通常要求数小时至十几小时内实施，疗程通常为1～3d，也可依据病情决定疗程，但通常不超出1周，不然易发生心肺等并发症，尤其老年人应慎用。2、降温方法。临床可采取冰帽、冰袋、降温毯、药品等方法。也有采取输注低温液体、体外血液冷却法、血管内冷却装置、血液撼过、脑选择性亚低温法等。现在临床常见方法为物理降温加药品降温：在呼吸机辅助呼吸条件下，利用降温毯和冰帽降温，同时给镇静药；必需时可加用肌松药。3、亚低温适宜温度现在多采取32～34℃。脑温监测分为直接测量法和间接测量法。临床多采取间接测量法，如监测直肠、颞肌、口腔、膀胱、鼓膜温度等。4、复温不宜过快，可采取自然复温或控制性缓慢复温。自然复温通常要求每4～6h体温上升l℃，控制性缓慢复温要求天天复温0.5～1℃、在复温过程中合适使用镇静药和肌松药，以预防肌肉震颤造成颅内压升高。5、实施亚低温过程中，应该亲密监测颅内压力、生命体征和血气分析。【注意事项】1、亚低温诊疗过程中可能出现多个并发症：①低血压、休克；②心律失常、心率减慢；③凝血功效障碍，血液黏滞度增加，血流缓慢；④免疫功效抑制，感染机会增加；⑤内分泌异常；⑥低钾血症；⑦复温过程中颅内压反跳；⑧血淀粉酶、脂肪酶增高等。2、注意镇静药、肌松药合理使用，注意患者呼吸情况和肺部情况。3、亚低温过程中，必需保持患者无寒战、无躁动。心脏电转复及除颤术心脏电转复包含心脏电除颤，是用高能电脉冲直接或经胸壁作用于心脏，诊疗多个，快速心律失常使之转复为窦性心律方法。分同时和非同时电击两种。所用仪器称为电复律器和电除颤器。在极短临时间内给心脏通以强电流，可使全部心脏自律细胞在瞬间同时除极化，并使全部可能存在折返通道全部失活，然后心脏起搏系统中含有最高自律性窦房结能够恢复主导地位控制心搏，于是心律转复为窦性，当电复律用于心室颤动以外快速心律时，为了避开T波顶峰周围心室易损期，复律脉冲落入R波降支或R波起始后30ms左右处，称为同时电复律。非同时电复律不用同时触发装置，可随时在任何时间放电。电复律后能否立即转复为窦性心律，有赖于复律脉冲足够能量、窦房结有形成起搏冲动能力、异位起搏点兴奋性降低和心房肌或房间束传导通路有正常传导功效等原因。【适应证】1、心室颤动和心室扑动：为非同时电除颤绝对适应证。常见电除颤能量为成人首次300J，若不成功，可反复电击。小儿病人以10～1OOJ为宜。2、室性心动过速：采取同时直流电击复律。所需能量为100～200J。3、阵发性室上性心动过速：经药品诊疗无效，且心功效和血流动力学障碍者，可考虑同时直流电击复律。所需能量为100～200J。4、心房扑动：药品诊疗无效或伴有心室率快、血流动力学状态恶化患者，宜同时直流电复律。所需能最为50～100J。5、心房颤动：可采取同时直流电复律。适应证应符合下列条件：①心室率快，药品诊疗无效；②合适洋地黄诊疗下仍有严重心力衰竭存在；③房颤连续时间不超出1年；④左心室扩大不显著或二尖瓣病变已经手术纠治6周以上；⑤甲状腺功效亢进患者已用药品控制；⑥预激综合征合并快室率房颤。【禁忌证】1、绝对禁忌证：①室上性心律失常伴完全性房室传导阻滞。②伴有病态窦房结综合征。③复律后在奎尼丁或胺碘酮维持下又复发房颤；④阵发性异位性心动过速反复频繁发作者。2、相对禁忌证：洋地黄中毒所致室上性或室性心动过速时电击复律疗效不佳，且可造成心室纤颤和死亡。【操作方法及程序】1、非同时电除颤(1）胸外心脏电除颤①首先经过心电图确定存在室颤。②打开除颤器电源开关，并检验选择按钮应置于“非同时”位置。③电极板涂上导电糊或包上浸有盐水纱布垫。然后将电极板插头和除颤器插孔连接。④按下“充电”按钮，将除颤器充电到300J。⑤将电极分别置于胸骨右缘第2肋间及左腋前线第5肋间。⑥按紧“放电”按钮，当观察到除颤器放电后再放开按钮。⑦放电后立即观察患者心电图，观察除颤是否成功并决定是否需要再次电除颤。⑧电除颤前后心电图除示波观察外，应加以统计备以后参考。⑨除颤完成，关闭除颤器电源，将电极板擦于净，收存备用。(2）胸内心脏电除颤：用于开胸手术中室扑和室颤，消毒电极板用消毒盐水纱布包扎后，分别置于心脏前后，充电、放电等操作和胸外心脏电除颤相同，能量为60J。2、同时直流电除颤(1）心房颤动伴心力衰竭者，先用强心、利尿药控制心力衰竭，使心室率控制在休息状态下70～80/min，复律前2d停用强心、利尿药，复律后视病情需要可再用。(2）复律2d服奎尼丁0.1g，观察有没有过敏反应。如无反应，则于复律前ld6am、2pm、10pm至复律当日6am共服4次奎尼丁，每次0.2g，服药前、后均应认真观察病情，监测心率、血压、心电图。(3）术前1d测血清钾，必需时补钾。(4）手术当日晨禁食，术前l～2h服少许镇静药，术前半小时高流量吸氧。(5）术前建立静脉通路，准备好复苏设备。(6）患者置于硬板床上，不和周围金属接触。(7）术前统计12导联心电图供对照。(8）选择R波较高导联进行观察，测试同时性能，将按钮放在“同时”，位置，则放电同时信号应在R波降支1/3处。(9）电极板放置位置和方法同非同时电复律。(10)缓慢静脉注射地西泮(安定）15～30mg，同时嘱患者数数“1，2,3，„„”,直至患者嗜睡，睫毛反射消失为止。(11)按压充电按钮，依据不一样心律失常类型选择不一样能量充电。(12）放电方法同非同时电复律，但应连续按压放电按钮，待放完电后再松手。如不成功，可增加电能量，再次电击。(13）复律成功后，仍应观察患者血压、心率、心律、呼吸，直至患者清醒。清醒后让患者四肢活动，观察有没有栓塞现象。【并发症及处理】1、低血压：复律后约3.1%患者可发生临时性轻度低血压，多见于电复律能量较大者，如患者情况好，可无须处理，多数能自行恢复。2、心律失常：电复律后立即常有房性早搏、室性早搏、交界性逸搏出现，偶有频繁室性早搏、短阵室速发生。通常静注利多卡因能在短时间内使之消失。极少数患者出现严重室性心律失常如连续性室速、室扑、室颤。一旦出现室颤，应立即给非同时电除颤诊疗。3、急性肺水肿：房颤复律为窦性心律后，左右心功效并不一定同时恢复，尤其是二尖瓣和主动脉瓣病患者，左心机械功效恢复显著迟于右心室，所以出现左心功效衰竭，可发生肺水肿。多发生在复律后1～3h，约3%，应立即给强心、利尿、扩血管诊疗。4、检塞：发生率为1.2%～5%，多发生于房颤连续时间较长，左心房显著增大患者，尤以术前未接收抗凝诊疗者为多。多发生在复律后24～48h，但因为电复律后心房机械收缩功效可延迟恢复，故栓塞也可在电复律后2周内发生。5、心肌损害：临床表现为局部性ST段临时抬高，血清AST、LDH、CK轻度升高。心肌损害程度和复律能量、电极面积及两电极安置距离相关。所以，应避免使用无须要高能量，宜用合适大电极，并避免两电极距离过近。6、皮肤灼伤：几乎全部患者在电复律后电极接触皮肤部位全部有灼伤，可见局部皮肤红斑，尤其是操作时按压不紧，导电糊不足时更为显著。通常无需特殊处理。心肺复苏术关键生命体征观察当大家碰到严重疾病、外伤等，生命体征会发生改变，通常能够经过对脉搏、呼吸、瞳孔等观察，作出初步判定。脉搏正常人在平静状态下脉搏约60次/分～100次/分。在现场抢救中，脉搏最便于检测。只要挠动脉测到搏动，表示心跳存在。但测不到挠动脉搏动时，并不能肯定心跳已停，而要测颈动脉、股动脉搏动，只有这些大动脉搏动已消失时，才能作出心跳停止判定。在检测脉搏时，可用中指及无名指，避免用拇指，以免将自己拇指动脉搏动误认为被测者搏动。呼吸检验呼吸是否存在，首先观察病人胸、腹部，当有起伏时，则可肯定呼吸存在。然而在呼吸微弱时，就是从裸露胸部也难肯定，此时需用耳及面部侧贴于病人口及鼻孔前感知有没有气体呼出，确定无气体呼出时，表示呼吸已停止。当被检验者呼吸已停止或微弱时，就需要进行人工呼吸。瞳孔眼球近似圆形，中央圆孔称为瞳孔（pupil）。其外层为一透明膜，称为角膜，光线能够透入眼内。正常两侧瞳孔等大、等圆，大小可随外界光线强弱而改变，而且双侧瞳孔同时改变。若两侧瞳孔不对称，缩小或放大，不整，对光反应迟钝等，表示有病态。假如对光反应消失，角膜反射消失(用头发触其角膜无任何反应)，是死亡表现。若瞳孔放大，在排除因为药品引发，也是临床死亡关键指征之一。在现场抢救中，瞳孔也是必查项目之一，是判别生命体征存在是否和抢救效果关键指征。现场心肺复苏脱离伤害源对触电者快速脱离电源；对溺水者快速进行打捞；对自缢者绳索应立即剪断，剪断前要抱住病人，以免摔伤；对一氧化碳中毒抢救要快速打开门窗、关闭煤炉或煤气阀门，将病人搬至户外通风，但要注意保温等。判定判定意识：可经过轻轻摇动病人肩部，大声呼叫“喂”，对认识人可大声呼其名，若均无反应，可用手指甲掐人中穴约5秒钟，再无反应时，表示病人意识丧失。若病人意识存在无须进行心肺复苏。判定呼吸：判定有没有自主呼吸，在保持气道开放情况下，当观察到胸部没有起伏，将耳部及面部侧贴近患者口和鼻处，聆听或感不到气流时，能够判定患者呼吸已停止，这是进行人工呼吸指征，而这一检验过程只应用几秒钟时间完成，以免耽搁抢救。在决定实施人工呼吸同时，必需观察有没有其它严重损伤，如有颈椎、肋骨、胸椎骨折时，应依据伤情及体位选择人工呼吸方法(如口对口等)。判定循环：判定患者有没有心脏停搏，不能以小动脉(如挠动脉)无搏动为准，应以颈动脉、股动脉无搏动，方可确定为心脏停搏。因为颈动脉易触及，故而抢救时，以检测颈动脉为准。因为有些病人，心搏较慢，故而检验颈动脉搏动是否存在需5秒～10秒。对还有心搏者，不需进行胸外心脏按压。凡有胸部外伤、脊椎骨折者，均不能做胸外心脏按压。呼救一旦伤病员心跳或呼吸停止或很微弱，应在立即抢救同时紧急呼救她人来帮助抢救，或向医院和医疗抢救部门打电话寻求援助，但这项工作应有她人去做，决不能停止抢救去打电话。病人体位正确放置在抢救同时立即摆好病人体位，为人工呼吸及心脏按压做好准备。放置要就近、快速。假如病人倒俯在地面上，没有禁忌病症时应将病员整体翻转仰卧在坚实平面上(地面、木板面均可)。复苏标准体位应使患者呈正仰卧位，头、颈、躯干平直，双臂应放于举过头部位，解开上衣，暴露胸部。单人复苏时，抢救者应跪在病人胸部一侧，双人复苏可在患者同侧或两侧。现场心肺复苏步骤第一步（C）循环支持(circulationsupport)当判定心跳已停止，应立即进行人工循环(胸外心脏按压)。在人工呼吸同时进行心脏按压病人(以成人为例)仰卧在硬木板上或平地面，头略低，操作者跪在患者右侧，以右手掌根部放在胸骨中1/3和下1/3交界处，左手掌交叉重合在右手背上，伸直肘关节，借术者本身体重，向下有节律地压迫胸骨，使之下陷4厘米～5厘米，按压后即放松，使胸骨复位，但双手不要离开胸壁，按压和放松时间应该相等，各占50%，如此反复进行。按压频率每分钟80次～100次，按压和人工呼吸百分比，为30:2。心脏按压部位要正确，如部位过高，则胸骨不能下陷，起不到效果。假如过低，则可能将胃内容物挤出，甚至使呕吐物误吸入肺。如向两侧胸部错位易致肋骨骨折，造成气胸、血胸等。若向下错位严重者还可引发剑突骨折，致肝破裂等。抢救者按压胸骨时双臂应绷直，双肩在病人胸骨上方正中垂直向下用力，活动时用髋关节为支点，以肩、臂部重力向下按压。第二步（A）控制气道(airwaycontrol)心肺复苏首要一环是立即开放气道，可采取仰头抬颏法，也可用仰头抬颈法和托颌法，同时还应清除口腔及气道内异物，如用手伸进口内挖去异物、呕吐物等，若为液体(如溺水者)可采取倒水方法排出。有些仅因异物窒息而呼吸停止者，当通畅呼吸道后自主呼吸常可恢复。当病人有自主呼吸后，仍应采取有利于气道开放、仰头抬颏体位，并松解病人颈部衣物。若发觉内、外衣裹住胸部(包含胸罩)，应快速解开或剪开、撕开。第三步（B）呼吸支持(breathingsupport)当通畅气道后，病人仍无自主呼吸，应立即进行人工呼吸。口对口法此法进行人工呼吸是为患者肺部供给氧首选快速有效方法。病人仰卧，有条件时可在其口上盖一层薄纱布(亦可直接口对口接触)，术者一手托起病人下颏，另一手捏住病人鼻孔并用该手顺势将病人头部向后仰；术者吸足一口气，以自己口包住病人口用力吹气，此时应见病人胸部抬高。吹气毕立即和病人口唇脱离，放开捏鼻孔手，使患者胸部自行恢复。术者换气后，再反复上述过程。吹气频率，抢救开始后首先吹气两次，每分钟约16次。每次吹气量为800毫升～1200毫升，吹气时随时观察病人胸部有没有起伏，有起伏者说明人工呼吸有效，无起伏者说明气道通畅不够或吹气不足。心肺复苏时，每按心脏30次后，吹气2次，即30:2。口对鼻法假如病人口腔紧闭或口腔有严重损伤，难以做到口对口封闭时，可采取口对鼻吹气。方法及频率等同口对口法。心肺复苏有效体征和终止抢救指征：(1)观察颈动脉搏动，有效时每次按压后就可触到一次搏动。若停止按压后搏动停止，表明应继续进行按压。如停止按压后搏动继续存在，说明病人自主心搏已恢复，能够停止胸外心脏按压。(2)若无自主呼吸，人工呼吸应继续进行，或自主呼吸很微弱时仍应坚持人工呼吸。(3)复苏有效时，可见病人有眼球活动，口唇、甲床转红，甚至脚可动；观察瞳孔时，可由大变小，并有对光反射。(4)当有下列情况可考虑终止复苏：①心肺复苏连续30分钟以上，仍无心搏及自主呼吸，现场又无深入救治和送治条件，可考虑终止复苏；②脑死亡，如深度昏迷，瞳孔固定、角膜反射消失，将病人头向两侧转动，眼球原来位置不变等，如无深入救治和送治条件，现场可考虑停止复苏；③当现场危险威胁到抢救人员安全(如雪崩、山洪爆发)和医学专业人员认为病人死亡，无救治指征时。心包腔穿刺术心包腔穿刺术(pericardiocentesis)用空心针穿入心包腔,抽取心包腔内液体,判定积液性质和查找病原、解除压迫症状、排脓、进行药品诊疗。[适应证]1．大量心包积液出现心脏压塞症状者，穿刺抽液以解除压迫症状。2．抽取心包积液帮助诊疗，确定病因。3．心包腔内给药诊疗。[禁忌症]1．出血性疾病、严重血小板降低症及正在接收抗凝诊疗者。2．拟穿刺部位有感染者或合并菌血症或败血症者。3．不能很好配合手术操作患者。[术前准备]1．药品，2%利多卡因及多种抢救药品。2．器械，5ml注射器、50ml注射器、22G套管针、胸穿包。如行连续心包液引流则需要准备：穿刺针、导丝、尖刀、扩皮器、外鞘管、猪尾型心包引流管、三通、肝素帽2个、纱布等。3．心电监护仪、除颤器。4．术前行超声心动图检验帮助确定部位、进针方向和深度。同时测量从穿刺部位至心包距离，以决定进针深度。5．开放静脉通路。6．向患者及家眷说明手术目标及方法，解除担心情绪。7．签署手术知情同意书。[操作关键点]1．患者通常取坐位或半卧位，暴露前胸及上腹部，用清洁布巾盖住面部后，仔细叩出心浊音界，选好穿刺点。选积液量最多部位，但应尽可能使穿刺部位离心包最近，同时尽可能远离、避免损伤周围脏器。必需时可采取心脏超声定位，以决定穿刺点、进针方向和进针距离。穿刺点通常采取剑突和左肋弓缘夹角处或心尖部内侧。2．术者及助手戴帽子口罩，常规消毒局部皮肤后，穿无菌手套，铺好无菌洞巾。依据穿刺点和穿刺方向，用2％利多卡因从皮肤至心包壁层作逐层局部麻醉。3．术者将连于穿刺针橡胶皮管夹闭，持穿刺针在选定且局麻后部位穿刺，具体方法：①剑突下穿刺：剑突和左肋弓夹角处进针，针体和腹壁成30°～40°角，向后、向上并稍向左侧，刺入心包腔下后部。②心尖部穿刺：假如选择心尖部进针，在左侧第5肋间心浊音界内2.0cm左右进针，穿刺针自下而上，向脊柱方向缓慢刺入心包腔。③超声定位穿刺：沿超声确定穿刺点、穿刺方向和穿刺深度进针。穿刺过程中假如感觉到针尖抵御感忽然消失，提醒穿刺针已穿过心包壁层，假如针尖同时感到心脏搏动，此时应退针少许，以免划难过脏和血管，同时固定针体；若达成测量深度，仍无液体流出可退针至皮下，略改变穿刺方向后再试。4．术者确定穿刺针进入心包腔后，助手将注射器接于橡皮管上，放开钳夹处，缓慢抽液，当针管吸满后，取下针管前，应先用止血钳夹闭橡皮管，以防空气进入。统计抽液量，留标本送检。抽液完成，拔出针头或套管，覆盖消毒纱布，压迫数分钟，并以胶布固定。5.若需行心包积液连续引流，术者确定穿刺针进入心包腔后，由助手沿穿刺针送入导丝，术者退出穿刺针，尖刀稍微切开穿刺点皮肤。然后，沿导丝置入扩张管，捻转前进，以扩张穿刺部位皮肤及皮下组织，再退出扩张管。最终，沿导丝置入心包引流管后撤出导丝，观察引流效果，必需时可合适调整引流管深度及位置，确保引流通畅。固定引流管后接引流袋，缓慢引流并统计引流液体量，同时取一定量标本送检。引流管保持时间依据病情需要决定。病情稳定后，可拔出引流管，盖消毒纱布并压迫数分钟，用胶布固定。[并发症及处理]1．肺损伤、肝损伤：术前采取超声心动图定位，选择适宜进针部位及方向，谨慎操作，缓慢进针，避免损伤周围脏器。2．心肌损伤及冠状动脉损伤：选择积液量多部位，并尽可能地使穿刺部位离心包最近，术前用超声心动图定位，测量从穿刺部位至心包距离，以决定进针深度，同时谨慎操作，缓慢进针。3．心律失常：穿刺针损难过肌时，能够出现心律失常。术中应缓慢进针，注意进针深度。一旦出现心律失常，立即后退穿刺针少许，观察心律改变。操作过程中注意心电、血压监测。4．感染：严格遵守无菌操作，穿刺部位充足消毒，避免感染。连续心包引流患者必需时可酌情使用抗生素。[注意事项]严格掌握心包穿刺术适应证。因为心包腔穿刺术有一定危险性，应由有经验医师操作或指导，并在心电、血压监护下进行穿刺。穿刺及引流过程中要亲密观察患者症状和生命体征改变。心包穿刺术前须进行心脏超声检验，以确定积液量大小、穿刺部位、穿刺方向和进针距离，通常选择积液量最大、距体表最近点作为穿刺部位。假如能在超声显像引导下进行心包腔穿刺抽液，则更为正确、安全。术前向患者作好解释工作，消除其顾虑，嘱患者在穿刺过程中不要深呼吸或咳嗽。局部麻醉要充足，以免因穿刺时疼痛引发神经源性休克。穿刺过程中若出现期前收缩，提醒可能碰到了心肌；要立即外撤穿刺针，观察生命体征。抽液速度要慢，首次抽液量不宜超出100～200m1，反复抽液可增到300～500m1。假如抽液速度过快、过多，短期内使大量血液回流入心脏有可能造成肺水肿。假如穿刺时抽出血性液体，要注意是否凝固，血性心包积液是不凝固，假如抽出液体很快凝固，则提醒损伤了心肌或动脉，应立即停止抽液，严密观察有没有心脏压塞症状出现，并采取对应抢救方法。取下引流管前必需夹闭引流管，以防空气进入。心包穿刺术术中、术后均需亲密观察呼吸、血压、脉搏等改变。10.为了预防合并感染，连续引流时间不宜过长。假如需要长久引流，应考虑行心包开窗术等外科处理，并酌情使用抗生素。经皮肺穿刺活检术【适应证】1.外围肺肿块判别困难者。2.原因不明不足病灶。3.不能手术或患者拒绝手术肺癌，为明确组织类型便于选择诊疗者。【禁忌证】1.患有出血性疾病或近期严重咯血者。2.严重肺气肿，心肺功效不全或肺动脉高压者。3.肺部病变可能是血管性疾患，如血管瘤或动静脉瘘等。4.猛烈咳嗽不能控制不合作者。5.严重凝血功效障碍或活动性大咯血者。【准备】1.术前准备(1)测定凝血酶原时间和血小板计数，确定患者是否适合手术；(2)摄胸部CT扫描，以确定进针部位和角度；(3)术前45min给可待因30mg口服，地西泮10mg口服或肌注；(4)做好解释工作，争取患者合作。2.用具准备清洁盘，特制细穿刺活检针或活检枪，50ml注射器，2%利多卡因，玻璃片，无水乙醇固定液及10%福马林。【方法】1.依据胸部CT片明确病灶位置及和邻近结构关系，确定患者体位及进针部位。2.将体表定位器置于初步确定进针部位，胸部CT扫描，选择无肋骨或肩胛骨阻挡，离病灶距离最近，能避开大血管、显著支气管、肺大疱、叶间裂及病灶坏死区体表位置为进针点，测量好由此进针角度和深度。3.常规消毒、铺洞巾，2%利多卡因局部浸润麻醉。选择适宜活检针，依据定位角度和深度进针，在进入胸膜腔之前行胸部CT扫描确定进针方向和深度，并酌情调整。在针尖靠近胸膜时嘱患者屏气，按既定方向和深度快速进针，然后再行CT扫描明确针尖位置，如位置不对，则依据扫描所见，判定拟改变角度和深度加以调整，直至针尖在病灶边缘内侧。4.当活检针针尖在病灶边缘内侧时即可行活检。活检方法则依据活检针不一样而异。(1）抽吸针：采取细针抽吸法。取出针芯接上50ml针筒并提插抽吸，提插幅度为0.5-1.0cm。注意拔针前应去除负压，也不能加正压，以免抽吸物吸入针筒内或将抽吸物推出针尖。获取标本立即涂片，用无水乙醇固定送细胞学检验，组织块则放入10%福尔马林溶液中固定送组织学检验。必需时，可就近另选穿刺点再次穿刺抽吸活检。(2）切割针：采取活检枪活检法。活检前活检枪深度切割长度、加载动力，当活检针芯抵达病灶边缘内侧，将针芯固定到活检枪上，打开保险，开启扳机，活检后快速拔针。取得条形标本立即放入10%福尔马林溶液固定送细胞学检验。必需时就近另选穿刺点反复穿刺活检。5.活检后注意观察患者有没有胸闷、气急、咳嗽、咯血、呼吸困难、神志改变等表现，常规胸部CT扫描，观察有没有气胸、肺出血等并发症。如有气胸和肺出血，通常在活检后数分钟内即可被发觉；如正常返回病房后卧床休息，1-2小时内常规胸透检验，并酌情处理。6.在实时超声引导下进行肺活检，体位及进针点均由超声检验后确定。局部皮肤消毒铺巾，用消毒乳胶手套包裹超声探头，穿刺方法同上，活检针在实时超声引导下插入深部，一旦针尖抵达病变内，即可撤消探头，进行活检。【注意事项】1.手术后无气胸早期征象者可将患者送返病房，绝对卧床休息3h。2.经皮针吸肺活检，适适用于肺周围型不足病变检验，中心型病变成功率低且并发症多，应严格掌握检验适应证。3.注意并发症。（1）气胸，为常见并发症，发生率约为2.2%～10.6%。少许气胸无需处理，卧床休息2～3d气胸可自行吸收，当肺体积压缩大于30%或出现呼吸困难时需要排气诊疗。穿刺后，用病人本身血堵塞针道可预防气胸发生。（2）出血，比较少见，如发生应让病人平静休息，避免咳嗽。少许咯血无需诊疗即可自愈。咯血量大时，嘱患者卧床休息，对症诊疗，预防窒息，可用止血药品。（3）空气栓塞。极少见，如发生则后果严重。操作时应注意预防穿刺入肺静脉。每次抽吸后应立即用针芯堵住套管针，以免空气进入。（4）感染。（5）癌细胞针道种植等。体表肿块穿刺取样活检术[适应证]体表可扪及任何异常肿块，全部可穿刺活检，比如乳腺肿块、淋巴结等均可穿刺。[禁忌证]1.凝血机制障碍；2.非炎性肿块局部有感染；3.穿刺有可能损伤关键结构。[准备工作]1.穿刺部位皮肤准备，如剃毛。2.器械准备：消毒穿刺针及20～30mL注射器、碘酒、乙醇、局部麻醉药及标本处理器皿等。穿刺针分为粗针和细针两类。粗针有Vim-Silverman针，Trucut针，Jamshidi针。细针有22～23号Chiba针，20～23号腰穿针，7～8号一般注射针。[操作方法]1.粗针穿刺：（1）碘酒；乙醇消毒穿刺局部皮肤及术者左手拇指和示指，检验穿刺针。（2）穿刺点用2%普鲁卡因做局部浸润麻醉。（3）术者左手拇指和示指固定肿块，右手持尖刀作皮肤戳孔。（4）穿刺针从戳孔刺人达肿块表面，将切割针心刺人肿决1.5～2cm，然后推进套管针使之达成或超出切割针尖端，两针一起反复旋转后拔出。2.细针穿刺：（1）碘酒、乙醇消毒穿刺局部皮肤及术者左手拇指和示指。检验穿刺针。（2）术者左手拇指和示指固定肿块，将穿刺针刺人达肿块表面。（3）连接20～30mL注射器，用力连续抽吸形成负压后刺入肿块，并快速进退（约lcm范围）数次，直至见到有吸出物为止。（4）负压下拔针，将穿刺物推注于玻片上，不待干燥，立即用95%乙醇固定5～10分钟，送细胞病理学检验。囊性病变则将抽出液置试管离心后，取沉渣检验。（5）术后穿刺部位盖无菌纱布，用胶布固定。