院感各项专项规章新规制度

院感各项规章制度【篇一：院感管理制度】金川县中藏医院感染管理职责制度目录职责...................................................................................................................................1一、医院感染管理组织...........................................................................................2二、医院感染管理委员会职责...............................................................................3三、医院感染管理科职责.......................................................................................3四、医院感染管理小组职责...................................................................................4五、医务人员在医院感染管理中职责...............................................................5六、护理部医院感染管理工作职责.......................................................................5七、医务科医院感染管理工作职责.......................................................................5八、总务科感染管理工作职责...............................................................................6九、设备科院感管理工作职责...............................................................................6十、信息科院感管理工作职责...............................................................................6十一、药剂科医院感染管理工作职责.......................................................................6十二、检验科医院感染管理工作职责.......................................................................7制度...................................................................................................................................7一、医院感染科工作制度.......................................................................................7二、医院感染病例汇报制度...................................................................................7三、无菌操作制度...................................................................................................8四、消毒隔离制度...................................................................................................8五、锐器刺伤汇报制度...........................................................................................9六、病房消毒隔离制度...........................................................................................9七、病区卫生员消毒隔离制度.............................................................................10八、病房医院感染管理制度.................................................................................10九、重症监护病房（icu）医院感染管理制度...................................................12十、手术室消毒隔离制度.....................................................................................13十一、麻醉科感染管理制度.................................................................................15十二、胃镜室医院感染管理制度.............................................................................16十三、供给室医院感染管理制度.............................................................................17十四、门诊医院感染管理制度.................................................................................17十五、急诊室医院感染管理制度.............................................................................18十六、放射科医院感染管理制度.............................................................................19十七、皮肤科医院感染管理制度.............................................................................20十八、性病门诊医院感染管理制度.........................................................................21十九、注射室医院感染管理制度.............................................................................21二十、针灸科医院感染制度.....................................................................................22二十一、换药室医院感染制度.....................................................................................22二十二、超声诊疗室医院感染管理制度...............................................................23二十三、中西药房医院感染管理制度.........................................................................23二十四、肠道门诊消毒隔离制度.................................................................................23二十五、发烧门诊工作制度.........................................................................................24二十六、工作人员防护.............................................................................................25二十七、发烧门诊穿戴防护服步骤.............................................................................25二十八、医技人职员作规章制度.................................................................................25二十九、发烧门诊工人工作要求.................................................................................26三十、发烧门诊污物处理要求.................................................................................26三十一、洗衣房医院感染管理制度.............................................................................27三十二、一次性医疗物品管理制度.........................................................................27三十三、医院污物管理制度.........................................................................................28三十四、救护车医院感染管理制度.............................................................................29三十五、洁净手术室管理制度.....................................................................................29三十六、艾滋病消毒隔离制度.....................................................................................30三十七、检验科及试验室医院感染管理制度.........................................................30三十八、建筑空调通风系统医院感染管理制度.....................................................31一、医院感染管理组织医院成立医院感染管理委员会，由医院感染管理科、医务科、门诊部、护理部、检验科、相关临床科室、药剂科、预防保健科、消毒供给室、手术室、设备科、后勤等科室责任人和抗感染药品临床应用教授组成，在院长及分管副院长领导下开展工作。医院感染管理委员会下设医院感染管理科，临床科室设置感染管理小组，形成医院感染管理三级网络。医院感染管理委员会（（常设机构）临床科室感染管理小组二、医院感染管理委员会职责1、依据相关政策、法规，制订全院控制医院感染计划、管理制度并组织设施。对医院新建、改建、扩建应根据《综合医院建筑规范》要求，审定所建部门和临床科室，尤其是部分关键科室和部门建设是否符合卫生学标准，提出审定意见。2、定时召开医院感染管理委员会会议，研究和处理医院感染管理上存在难点、热点问题，遇重大感染问题时应随时召开会议，并作好具体统计，尤其对必需落实整改重大事项，由感染管理委员会主任直接提交医院领导集体研究讨论认定。3、对医院感染科确定医院感染管理工作计划进行审定，对其工作进行质量进行考评。4、建立会议制度，最少每三个月召开一次工作会议，定时研究、协调和处理相关医院感染管理方面重大事项，遇有紧急问题随时召开医院感染管理委员会会议。5、支持感染管理科相关预防、控制医院内感染一切正确决议和方法，包含考评、扣分等管理制度制订及实施。6、督促医院感染科按季度、年度通报全院感染监控情况，并作出季度、年度医院感染情况述评；检验科定时向全院公布医院内感染病原微生物及其耐药谱、药敏谱。7、协调全院各部门、各科室医院感染管理工作，做到相互支持、相互协调。8、医院感染管理委员会要关注医院感染管理专业人员队伍稳定，严格根据卫生部文件精神，立即反馈、妥善处理专职人员困难，在待遇、晋升问题上一视同仁。9、包含全院性重大医院感染管理事件，包含突发应急事件处理，除按要求上报、直报外，在院长授权下，医院感染委员会主任可直接调动、指挥妥善处臵应对。三、医院感染管理科职责1、依据国家和当地域卫生行政部门相关医院感染管理法规、标准，确定全院医院感染控制计划、工作计划，组织制订医院及各科室医院感染管理规章制度，经同意，具体组织实施、监督和评价。2、负责全院各级各类人员预防、控制医院感染知识和技能培训、考评。负责进行医院感染发病情况监测，定时对医院环境卫生学、消毒、灭菌效果进行监测，立即汇总、分析监测结果，发觉问题，制订控制方法，并督导实施。3、对医院发生医院感染流行、暴发进行调查分析，提出控制方法，并组织实施。4、参与药事委员会相关抗感染药品应用管理，帮助确定合理用药规章制度，并参与监督实施。5、对购入消毒药械、一次性使用医疗、卫生用具进行审核，对其储存、使用及用后处理进行监督。6、开展医院感染专题研究，帮助临床医生及护士开展医院感染课题并提供相关资料。7、立即向主管领导和医院感染管理委员会上报医院感染控制动态，并向全院通报。四、医院感染管理小组职责1、科室院感管理小组由科主任、护士长、兼职医师、兼职护士组成，科主任为科室院感控制管理第一责任人。2、负责本科室医院感染管理各项工作，依据科室医院感染特点，制订管理制度，统计在监测本上，并组织实施。3、本科感染管理小组每三个月应召开1次会议，检验、汇总相关制度、规范，操作规程（无菌技术）及消毒隔离技术等落实情况，并有会议统计。4、要求监控（兼职）医师对本科疑似或确诊医院感染病例，督促经治医生主动采取临床标本立即送细菌室进行病原学检验，药敏试验及必需检验，以明确诊疗，立即诊疗。5、医院感染散发病例二十四小时之内填写医院感染个案记录表，报感染管理科。6、如发觉有医院感染流行趋势或感染爆发流行时，须立即向科主任及医院感染管理科汇报，主动帮助专职人员调查发病原因，寻求感染源和路径，控制蔓延，采取有效控制方法，并做好统计。7、科主任及医疗骨干应指导抗菌药品合理使用，并对抗菌药品使用进行监测。8、监控人员督促本科人员严格实施无菌操作技术和消毒隔离制度。9、兼职人员组织和参与相关医院感染培训学习，不停提升管理水平。宣传医护人员自我防护知识，预防多种传染病及锐器刺伤。如工作中发生锐器刺伤，按要求处理并做好统计。10、遇有突发公共卫生事件时，科室感染管理小组按全院统一要求负责科内消毒隔离方法工作组织落实。11、兼职人员做好卫生员、配膳员、病人及家眷卫生宣传教育及管理，要有督检统计。12、兼职护士对使用中消毒液浓度、空气培养按要求时间进行检测，需做好统计并保留汇报单或反馈单。五、医务人员在医院感染管理中职责1、严格实施无菌技术操作规程、消毒隔离技术、手卫生规范等医院感染管理各项规章制度。2、掌握抗感染药品临床合理应用标准，做到合理使用。3、掌握医院感染诊疗标准。4、发觉医院感染病例，立即送病原学检验及药敏试验，查找感染源、感染路径，控制蔓延，主动诊疗病人，如实填表汇报；发觉有医院感染流行趋势时，立即汇报医院感染管理科，并帮助调查。发觉法定传染病，按《传染病防治法》要求汇报。5、参与预防、控制医院感染知识培训。6、掌握自我防护知识，正确进行各项技术操作，预防锐器刺伤。六、护理部医院感染管理工作职责1、帮助组织全院护理人员参与、预防、控制医院感染知识培训，控制医院感染工作。2、监督、指导护理人员严格实施无菌技术操作、消毒、灭菌和隔离、一次性使用医疗用具管理等相关医院感染管理规章制度。3、监督各科室无菌物品存放、消毒药械管理。4、发生医院感染流行或暴发趋势时，依据需要进行护士人力调配。5、完成医院感染管理委员会或院领导交办其它和医院感染相关工作。七、医务科医院感染管理工作职责1、帮助组织医师和医技部门人员及进修、实习人员医院感染知识培训。2、监督、指导医师和医技人员严格实施医院感染监控管理制度，关键强调抗菌药品合理应用管理、提升病人微生物标本送检率、严格实施无菌技术操作规程、消毒隔离、医疗废物分类等制度。4、完成医院感染管理委员会或院领导交办其它和医院感染相关工作。【篇二：院感多种制度】三台县菊河乡卫生院医院感染管理委员会工作制度1、医院感染管理委员会在院长或业务院长直接领导下开展工作。2、依据《中国传染病防治法》、《医院感染管理措施》等相关要求，制订全院医院感染控制计划，管理制度并组织实施。3、认真推行职责，建立建全医院感染管理各项规章制度：建立医院感染监测制度，消毒隔离制度，消毒药械管理制度，一次性使用无菌医疗用具管理制度等。4、对医院感染管理科确定全院医院感染工作计划进行审定，对各项规章制度落实进行评价考评。5、定时召开医院感染管理工作会议，研究、协调和处理相关医院感染管理方面重大事项，遇有紧急问题立即召开。医院感染管理科工作制度1、加强业务知识和现代管理知识学习，不停提升本身业务素质和管理水平。2、负责确定院感工作计划，提交主管院长审批后，组织实施；负责确定科室医院感染工作制度，并督促实施。3、每个月一次做好全院出院病例回顾性调查，统计汇总全院感染率、漏报率。4、每个月对关键部门进行环境卫生学监测、对全院使用中紫外线灯管强度进行监测。5、每个月对全院医院感染管理进行一次综合质量考评，考评结果和科室质量挂钩。6、每个月不定时深入科室了解情况，协调科室间医院感染各项工作，发觉问题立即处理、立即处理。7、严格根据《中国传染病法》要求做好传染病管理，督促科室做好传染病疫情汇报工作。8、发生医院感染暴发流行时，立即组织人员进行现场调查，分析原因，主动提出控制方法，并向主管院长请示汇报。9、有目标、有计划地开展高危人群、高危原因目标性检测，达成有效控制医院感染目标。10、对购入消毒药械、消毒剂、一次性使用卫生用具等严把准入关，不合格产品严禁进入医院。11、定时（每个月或每三个月）将医院感染信息反馈到科室，对临床抗感染药品应用、消毒隔离等方面提出指导性意见。12、每十二个月有计划地完成医院感染管理知识培训，提升医务人员医院感染控制知识和业务水平。13、监督、管理医疗废物处理、焚烧，根据国家要求正确处理医疗废物。医院感染监测管理制度1、各科室应加强医院感染管理工作，严格实施医院感染各项规章制度。2、各科室每个月定时召开监控小组会议，研究处理本科医院感染存在问题。3、各科室要重视医院感染预防和控制，实施“标准预防”，“手卫生制度”，“职业防护”等在职教育培训工作，每个月培训不少于一次，全院性培训参与人数不少于80%。4、掌握《医院感染诊疗标准》，提升医院感染诊疗水平，有效预防和控制医院感染。发觉医院感染病例应在二十四小时内汇报院感科，如有流行暴发倾向立即汇报。关键监测指标：（1）医院感染发病率≤8%，漏报率≤10%。（2）消毒灭菌效果监测和环境卫生学监测合格率＞95%，无菌物品合格率100%（3）紫外线照射强度不得低于70uw/cm2。新进灯管≥90uw/cm25、建立严格科室清洁、消毒和隔离制度，对不一样传染源引发感染采取对应隔离方法。6、对关键区域，关键部位医院感染预防和控制方法要符合医院感染管理措施相关要求。7、严格医疗废物分类、搜集、存放、登记、交接、运输、焚烧等步骤管理，8污水污物排放按国家相关要求实施，各个管理步骤应符合《医疗废物管理条例》要求。医院感染病例监测、汇报制度1、临床主管医生要认真学习掌握《医院感染诊疗标准》，并根据《医院感染诊疗标准》进行医院感染病例初步诊疗。2、明确诊疗后，由经治医生于二十四小时内填写医院感染病例汇报卡，汇报医院感染管理科，同时在出院病例首页院内感染名称栏内填写医院感染疾病名称。3、科室经治医生认真填报医院感染病例记录表，感染管理科于每个月定时到各临床科室调查和搜集院感病倒汇报及漏报情况。4、确诊为传染病医院感染病例，除向感染管理科汇报外，尚需按《中国传染病防治法》相关要求进行汇报。5、对疑似医院感染诊疗，主管医生汇报科主任，提交该科“医院感染管理小组”讨论，做好统计，6、小组讨论尚不能认定，须将该病员全部资料及讨论结果报医院感染管理委员会，由委员会组织研究、分析，最终认定或否定。7、感染管理科必需每个月立即对监测资料进行汇总、每三个月写出分析汇报，并进行效果评价，提出预防方法。特殊情况立即汇报和反馈。抗生素应用管理制度1、药剂科负责全院抗感染药品应用指导、咨询工作2、临床医师应提升用药前相关标本送检率(涂片、培养)，严格掌握适应证，合理选择抗菌药品。3、护士应依据多种抗感染药品药理作用、配伍禁忌和配伍要求，正确实施医嘱，并观察患者用药后反应，配合医师正确留取多种标本立即送检。4、药剂科对于细菌耐药性高抗菌药品有权提出暂停使用提议。无菌技术操作制度1、在实施无菌操作时，必需明确物品无菌区和非无菌区。2、实施无菌操作前，先戴帽子、口罩、洗手、并将手擦干，注意空气和环境清洁。3、夹取无菌物品、必需使用无菌持物钳。4、进行无菌操作时、凡未经消毒手、臂均不可直接接触无菌物品或超出无菌区取物。操作者应和无菌区保持一定距离、以免污染无菌区。5、无菌物品必需保留在无菌包或灭菌容器内、不可暴露在空气过久。无菌物品和非无菌物品应分别放置。无菌包一经打开、即不能视为绝对无菌、应立即使用、凡已取出无菌物品虽未使用也不可再放回无菌容器内，超出二十四小时后必需重新灭菌，不得继续使用。6、无菌包应按消毒日期次序放置在固定柜橱内、并保持清洁干燥，和非无菌物品分开放置，并常常检验无菌包或容器是否过期，过期物品重新消毒灭菌。7、无菌溶液应依据要求避光保留或冷藏。8、无菌盐水及酒精棉球罐每日消毒一次，容器内敷料，如干棉球、纱布块等，不可装得过满。以免在取物时接触容器外部而污染。9、消毒物品（如：呼吸机管道等）要有显著标志，要写明消毒日期，通常消毒保留日期为3天（冬季不超出5天），每七天消毒两次。灭菌物品要定时(1个月)进行一次细菌微生物监测。10、诊疗室、要定时进行空气消毒，有条件进行细菌微生物监测。紫外线消毒有照射时间登记。11、输液、输血一律使用一次性输液器，用后作为感染性医疗垃圾单独搜集并由后勤部回收焚化处理。12、抽血一律使用一次性注射器，做到一人一巾一带，抽血后病人使用止血棉球集中回收处理，预防病人随地乱扔或带出院外。13、多种换药弯盘及小器械先浸泡消毒，再清洗后灭菌。器械浸泡时要打开关节，盒盖上要标有消毒时间和保留时间。消毒隔离制度1、医务人员上班时衣帽整齐，离开工作场所应脱去工作服；严禁穿工作服进食堂、会议室等非工作场所。2、诊疗、换药处理工作前后均应洗手、消毒。3、无菌容器、器械、敷料罐、持物钳等要定时消毒、灭菌，消毒液定时更换，体温表一人一用一消毒。4、病房应定时通风换气，必需时空气消毒。地面应湿式清扫，遇污染时立即消毒。床头桌、床头、椅子、门把等，每日用1：100“84”消毒液湿擦、抹布要专用、用后根本消毒。定时进行空气微生物监测，如使用紫外线消毒，要登记消毒时间、定时监测紫外线强度。5、换下污衣、被服，放于指定污衣筐内，不得随地乱丢，严禁在病房、走廊清点。多种医疗用具，使用后均须严格消毒后备用。药杯、餐具、便器必需消毒后再用。病人被褥要随脏随换并送洗衣房清洗、消毒。6、病人出院、转科或死亡后必需做好床单位终末消毒处理，床、椅、桌及墙壁，应用消毒液擦洗。7、传染病人及其用物按传染病消毒隔离制度处理。8、无菌物品天天检验一次，灭菌物品(棉球、纱布等)一经打开，使用时间最长不得超出二十四小时；尽可能使用小包装。用过物品和未用过物品严格分开，并有显著标签，严禁用过期物品。9、各门诊病区等工作场所医务人员下班前，均应进行清洁或消毒。10、一次性医疗用具、废弃物品按要求处理后，置专用容器内封闭运输，进行无害化处理。消毒药械医院感染管理制度1、医院感染管理委员会负责全院使用消毒、灭菌药械监督管理。2、医院感染管理科负责对消毒、灭菌药械使用效果进行抽查，对存在问题立即汇报医院感染管理委员会并提出改善方法。3、采购部门应依据临床需要和医院感染管理委员会审核意见进行采购，按国家要求查验所需证件，监督进货质量。4、使用部门应严格根据消毒、灭菌药械使用范围、方法、注意事项使用；掌握消毒、灭菌药械使用浓度、配制方法、消毒对象、更换时间、影响原因等，发觉问题立即汇报医院感染管理科。5、严禁使用过期、淘汰、无合格证实消毒、灭菌药械。一次性使用无菌医疗用具管理制度1、医院所用一次性使用无菌医疗用具必需统一采购，临床科室不得自行购入和试用。2、医院感染管理办公室认真推行对一次性使用无菌医疗用具采购管理、临床【篇三：医院感染管理规章制度】医院感染管理规章制度（一）建立医院感染管理委员会、医院感染管理科、医院感染管理小组三级监控组织。（二）医院感染委员会应定时召开会议，听取医院感染管理科汇报，研究协调和处理相关医院感染方面重大事项，遇有紧急问题随时召开。（三）依据相关政策法规，制订全院控制医院感染计划、管理制度，并组织实施。（四）医院感染管理科定时对环境卫生、微生物污染、固体废物、消毒灭菌、污水处理等进行抽样调查和检测，定时进行院内感染发病率和抗生素使用情况调查。（五）定时对全院各科消毒隔离情况进行检验，对医务人员消毒隔离技术进行考评。（六）组织全体医务人员进行控制医院感染知识和技能培训考评。（七）科室应