银川博爱医院护理质量安全管理实施专项方案一

银川博爱医院护理质量（安全）管理控制实施方案目录：一、护理质量管理小组二、护理质量管理制度三、护理安全管理制度四、护理质量检验管理制度五、护理质量检验考评制度六、护理质量管理工作质量标准七、护理质量控制标准八、护理质量管理方案九、护理质量控制方案十、护理差错事故管理汇报制度十一、护理缺点防范方法十二、护理质量管理和连续改善一、护理质量（安全）管理小组1、组织：组长：毕晓霞副组长：任红彬组员：王雪梅、庄汝玉、李彦霞、李丽、张天羽2、工作任务（1）护理质量管理是护理管理关键，护理质理管理小组是护理质量最高咨询机构。（2）定时开展质量教育，负责护理人员培训工作，提升全员质量意识，树立病人至上，质量第一见解。树立全心全意为患者服务思想，改善护理作风，改善服务态度，增强质量意识。确保护理安全，严防差错事故。（3）负责判定护理质量标准，建立质量管理体系，做到质量标准化。审校护理方面规章制度，并制订各项质量评审要求和奖惩制度。（4）建立护理质量确保体系，定时对医院护理质量进行督促检验和评价。（5）掌握科室诊疗、护理等护理质量情况．立即制订方法，不停提升护理质量。（6）对重大护理质量问题进行判定，对护理质量中存在问题，提出整改要求。（7）定时向全院通报重大护理质量情况和处理决定。3、工作制度：（1）常常深入科室，调查研究相关护理质量情况，指导临床护理工作。（2）对全院护理质量和工作效率，定时进行考评、分析和评价。（3）依据医院护理工作发展情况，调整和修订护理质量标准。（4）每三个月召开一次全体组员例会，特殊情况可临时召开会议，分析护理质量现实状况，寻求护理质量缺点及微弱步骤，提出改善方法，制订下季度质量责任目标。（5）小组组员，负责护理质量信息搜集和反馈，不停总结经验，改善工作。二、护理质量管理制度1、医院成立由副院长、护士长、部分主管护师组成护理质量管理小组，负责全院护理质量管理目标及各项护理质量标准制订并对护理质量实施控制和管理,定时组织检验，发觉问题立即反馈。2、科室成立由质控护士组成质量检验小组,对本病房护理质量进行检验，每七天一次，发觉问题立即反馈给护士长，分析原因并制订整改方法。3、医院质量管理小组对医院护理质量，每个月检验一次，检验结果在护士例会上反馈，同时将原因分析和整改方法做具体统计。4、对科室各项护理质量平均分取得第一名者，医院给岗位加分奖励，最终一名者给岗位扣分，方便深入提升护理质量，检验结果作为护士评先依据。三、护理安全管理制度1、加强对护士执业资格和新技术、新业务准入管理，为患者安全护理服务提供保障。2、工作时间严格遵守劳动纪律，坚守岗位，不随意脱岗。护士长应定时巡查病房。护士长排班合理，各班次护理人员老、中、青搭配。3、认真实施各项规章制度和技术操作规程,保障病人诊疗护理安全。4、遵医嘱实施各项护理操作、特殊诊疗、检验均需推行通知程序，5、观察患者病情改变，按要求立即书写护理统计。6、对开展新项目及新技术应立即制订护理常规，以使护理人员能够遵照实施。7、进行无菌技术操作时，严格实施无菌技术操作规范。8、各类药品放置有序，注意药品配伍禁忌，亲密观察药品不良反应、确保患者用药安全。9、如出现护理差错或护理投诉按要求立即上报科室领导及医院领导，不得隐瞒，并保留好病历。10、护理用具、抢救仪器要定时检验，确保处于备用状态，护理人员要熟悉放置位置，熟练多种仪器使用方法。11、按要求认真交接班，危重患者、新患者、年老体弱、特殊检验及忽然发生病情改变等患者要床头交接班。12、病历管理：病历齐全，每班进行交接班并有清点统计及署名。13、按相关要求使用一次性医疗物品，并定时检验，预防过期、包装破损、潮湿、污染等现象发生。14、按要求处理医用垃圾，预防再次污染及交叉感染，给患者带来伤害。15、做好护士职业防护。16、住院期间要确保患者安全，病室通道要通畅，病房环境部署、设置设施应考虑病人安全，病房内严禁吸烟、使用电炉、蜡烛及点燃明火，预防多种意外发生。17、制订并落实突发事件应急处理预案和危重患者抢救护理预案。四、护理质量检验管理制度（一）目标检验、监督护理工作，对不足之处提出改善，提升护理质量。（二）适用范围护理质量管理小组检验全院护理工作质量。（三）护理质量检验小组组成组长：毕晓霞副组长：任红彬组员：王雪梅、庄汝玉、李彦霞、李丽、张天羽、王丽丽、陈艳敏、王亚、陈巧珍、郝艳、魏兴（四）检验方法护理质量管理小组组织护理质量检验小组每个月进行一次定时或不定时护理质量检验，检验内容对应过程相符。对部分步骤项目采取不定时突击检验方法进行检验，并统计，立即分析、总结、反馈和向院领导汇报。（五）职责1、消毒隔离质控小组组成：张天羽、王丽丽要每个月对消毒隔离质量进行检验，并分析、总结及反馈。2、抢救药品、器械质量检验小组组成：李丽、陈艳敏要每个月对抢救药品、器械质量进行检验、分析、总结及反馈。3、基础护理质量检验小组组成：李彦霞、王亚要每个月对基础护理质量进行检验、分析、总结及反馈。4、危重患者护理质量检验小组组成：庄汝玉、陈巧珍要每个月对危重患者护理质量进行检验、分析、总结及反馈。5、护理文书质量检验小组：王雪梅、郝艳要每个月对护理文书书写质量进行检验、分析、总结及反馈。6、技术考评小组组成：李彦霞、王亚要每个月对技术操作进行考评、分析、总结及反馈。7、病房管理质量检验小组组成：任红彬、魏兴要每个月对病房管理质量进行检验、分析、总结及反馈。8、整体护理质量检验小组组成：任红彬、王雪梅要每个月对整体护理质量进行检验、分析、总结及反馈。（六）工作程序1、消毒隔离质量检验(1)护理质量管理小组制订全院消毒隔离质量检验标准。(2)病房检验项目包含：无菌技术操作、诊疗室、换药室、病床单位、污物处理、手术室、供给室，依据科室特点制订对应检验内容。(3)质控小组依据标准每个月对消毒隔离质量进行一次全方面检验，并依据上月检验结果，有针对性地突出关键。(4)对检验、监测中存在感染原因、微弱步骤进行分析，提出改善方法，统计内容立即间，上报护理质量管理小组，由护理质量管理小组全方面总结后反馈到科室。2、抢救药品器械检验(1)由护理质量管理小组制订全院统一抢救药品器械质量检验标准。(2)检验项目包含：氧气装置、吸痰机、抢救制度、程序是否健全，工作人员对抢救制度、程序熟练程度。(3)抢救物品检验小组依据标准每个月对抢救药品、器械质量进行一次全方面检验，并依据上月检验结果，有针对性地突出关键。(4)抢救物品检验小组对检验中存在问题、微弱步骤进行分析，提出改善方法，统计内容立即间，上报护理质量管理小组，由护理质量管理小组全方面总结后反馈到科室。3、基础护理质量检验(1)护理质量管理小组制订临床科室基础护理质量检验标准。(2)检验项目包含：新入院患者护理，按等级护理是否达成要求标准，病床单位质量，晨晚间护理质量，患者体位是否舒适、有没有发生褥疮，多种引流管及输液患者护理、观察、统计是否立即、正确，生活护理及“五送”到床前情况。(3)基础护理质量检验小组每个月对基础护理质量进行一次全方面检验，并依据上月检验结果突出关键。(4)基础护理质量检验小组对检验中存在问题、微弱步骤进行分析，提出改善方法，统计内容立即间。上报护理质量管理小组，由护理质量管理小组进行全方面总结后将结果反馈到科室。4、危重患者护理质量检验(1)由护理质量管理小组制订医院统一危重患者护理质量检验标准。(2)检验项目包含:特级护理是否做到专员护理并有护理计划，对病情了解程度，是否做到了“八知道”，病床单位质量及患者头发、口腔及皮肤护理质量，是否发生褥疮，患者卧位是否舒适、安全，多种导管、引流管、输液观察、统计、护理、生活护理及“五送”到床前情况。(3)危重患者质量检验小组每个月对危重患者护理质量进行一次全方面检验，并依据上月检验结果突出关键。(4)危重患者护理质量检验小组对检验中存在问题、微弱步骤进行分析，提出改善方法，统计内容立即间。上报护理质量管理小组，由护理质量管理小组全方面总结后将结果反馈到科室。5、护理文书质量检验(1)由护理质量管理小组制订医院统一护理文书质量检验标准。(2)检验项目包含：护士交班汇报、体温单、医嘱单、护理统计单书写质量。(3)护理文书质量检验小组每个月对护理文书书写质量进行一次全方面检验，并针对上月检验结果突出关键。(4)护理文书质量检验小组对检验中存在问题、微弱步骤进行分析、总结，提出改善方法，统计时间、内容，上报护理质量管理小组，由护理质量管理小组进行全方面总结后，将结果反馈到科室。6、技术考评(1)技术考评标准为《50项护理技术操作手册》。(2)技术考评小组每个月对工作人员进行护理技术抽查考试，技术考评小组应对考评中存在问题、微弱步骤进行指正，并进行分析、总结，统计内容立即间，上报护理质量管理小组，由护理质量管理小组进行全方面总结后将结果反馈到科室。7、病房管理质量检验(1)由护理质量管理小组制订医院病房管理质量检验标准。(2)检验项目包含：护士长管理、病房环境、服务质量。(3)病房管理质量检验小组每个月对病房管理质量进行全方面检验，并针对上月检验结果突出关键。(4)病房管理质量检验小组对检验中存在问题、微弱步骤进行分析，提出改善方法，统计内容立即间，上报护理质量管理小组，由护理质量管理小组全方面总结后反馈到科室。8、整体护理质量检验(1)由护理质量管理小组制订整体护理质量检验标准。(2)检验项目包含：入院接待、护理评定、诊疗、方法、统计、健康教育、出院指导质量及患者满意度。(3)整体护理质量检验小组每个月对整体护理质量进行一次检验，并针对上月检验结果突出关键。(4)整体护理质量检验小组对整体护理中存在问题、微弱步骤进行分析，提出改善方法，统计内容立即间，上报护理质量管理小组，由护理质量管理小组进行全方面总结后将结果反馈到科室。9、护理质量管理小组每六个月召开一次护理质量检验讨论会，由各检验小组汇报检验结果，指出问题、提出改善方法。护理质量管理小组依据会议情况，进行全方面总结，然后将结果反馈到科室。10、质量和年底奖金挂钩，各科以平均分为100分计算，以合格率≥90%为合格（达标），凡质量检验合格率≥90%者，领取要求金额奖金，质量检验合格率未达90%，少一个百分点扣1%奖金，质量检验合格率未达75%者，除按得分率计发奖金外，加扣奖金总额20%。11、凡发生医疗差错、事故者，按相关要求另外处理。

五、护理质量检验考评制度1、护理质量检验考评工作由护理质理管理小组负责。2、对护理质量每个月进行一次全方面检验考评，并进行综合评价。3、护理质量管理小组要定时开展活动，做好事先控制，步骤控制和终末控制，发觉问题立即纠正，定时对病房护理质量进行评价。4、护理质理管理小组组员不定时进行随机抽查。5、考评组员要严厉认真，从全局出发，按护理质量标准进行逐项评价。6、每个月将质量检验结果向医院质量管理小组汇报，和当月岗位分挂钩。7、定时召开护理质量管理小组会议，总结本月质量检验情况，找出存在问题，制订出改善方法。六、护理质量管理工作质量标准（一）护理质量管理小组质量标准：1、护理质量管理小组有年度工作计划、季安排、月关键及年工作总结。2、有护理各项规章制度，护理常规和各项技术操作规程，各级各类护理人员岗位职责并有落实方法，定时检验。3、有质量控制管理组织和质量评价体系，有健全护理工作质量登记、统计制度，按PDCA循环不停总结，分析、改善。4、对科室危重、抢救工作能进行指导并有定时查房制度，检验护理统计情况。5、护理管理达成河北省、市卫生局标准要求。6、护理训练有计划有落实方法；护理规范化培训和继续护理学教育率100％。（二）护士长工作质量标准1、护士长含有专科护理学术带头人水平。2、正确立即传达医院或护理质量管理小组相关制度要求和要求，并在实际工作中认真落实实施。3、病房规章制度齐全，岗位职责明确，分工合理，弹性排班。有护理常规和技术操作规程等资料，有年度工作计划和总结。4、多种登记、报表按要求立即、正确完成，原始资料统计正确、完整。5、进行日间护士长查房和月病房护理全方面质量检验，按PDCA循环，发觉问题立即进行纠偏处理。每个月向病房护理人员做相关护理工作总结及部署下月工作等，并有统计。6、教学、训练计划，有落实方法，护理人员年度考评率及合格率达标，护士规范化培训、继续护理学教育率100％。7、护理各项质量指标达标率≥80％，病人满意率不低于90％。8、完成医院要求其它相关工作。（三）护理人员服务质量标准：1、护士着装整齐，仪表端庄，举止稳重，符合职业要求。2、认真实施护士岗位职责，规章制度，护理常规及技术操作规程等，保障病人安全。3、护理人员在服务过程中应遵照“热情主动、细致周到、表现人文关心”标准，具体要做到以下几点：(1)注意合适称谓，实施首诊、首问负责制，营造温馨气氛。(2)将护患沟通和健康教育有机地融入各项护理操作过程中。(3)立即满足病人需要。4、服务对象对护理人员服务态度满意率≧90％。（四）基础护理质量标准1、新入院病人，由当班护士负责宣传教育，病人个人卫生良好。2、按护理等级要求，定时巡视病人，认真实施交接班制度，发觉病情改变立即汇报医生，立即处理，立即、正确统计。3、病人床单位，物品摆放整齐，且使用方便；床单被褥平整干燥，无碎屑，床下无杂物，无便器。4、分级护理制度落实，按要求定时做好病人临床护理(含晨晚间护理)。做到六洁：(口腔、头发、皮肤、手足、会阴、肛门)；二短：胡须、指(趾)甲短；四无：无褥疮、无烫伤、无坠床、无并发症；四立即：巡视病房、观察病人、汇报医师、处理抢救立即；一保持：多种引流管清洁通畅，定时更换，输液定时观察统计，实施无菌技术标准。5、病人卧位舒适，符合病情要求，并有安全方法。6、护士九知道：床号、姓名、性别、年纪、诊疗、病情、饮食、诊疗、护理、心理、检验结果。7、基础护理合格率≥95％。（五）特、一级护理质量标准特级护理质量标准1、二十四小时专员床边守护，严密观察病情改变。2、备好抢救药品及器材，随时准备抢救。3、按护理常规认真落实各项护理方法，统计客观、真实、完整、立即、正确。4、正确实施医嘱。5、加强基础护理，严防并发症，确保病人安全。6、特护合格率≧90％。一级护理质量标准1、按一级护理要求定时巡视，严密观察病情改变，立即发觉，立即处理，认真实施交接班制度。2、正确立即实施医嘱，完成各项诊疗。3、按护理常规，认真落实各项护理方法并统计。4、落实基础护理质量标准，意识障碍患者必需专员陪护，必需时加护栏。5、掌握患者通常情况及病情，包含床号、姓名、诊疗、病情、饮食、诊疗、护理、心理、检验结果。6、一级护理合格率≥95％。（六）整体护理质量标准1、组织分工严密，护士分管病人责任到人，有工作秩序、质量标准及检控方法，有疾病护理常规及健康教育方案。2、患者入院后作入院介绍。3、护士按护理程序对病人实施有效诊疗、护理、预防和保健方法，基础护理合格率≥95％。4、护士对所负责病人做到九知道(床号、姓名、诊疗、病情、诊疗、护理、饮食、心理、检验结果)，分管病人、医师对护士服务态度、服务质量满意率≥95％。5、护理统计单统计应客观、真实、立即、完整、正确。6、病入住院期间，护士要依据医疗、护理及病人需要开展健康教育，合适统计。出院时向患者进行康复护理指导，落实随访制。（七）健康教育管理标准1、有健康教育管理组织。2、护理人员应人人参与健康教育，并将健康教育贯穿病人从入院到出院全过程。3、按护理程序实施健康教育，利用沟通技巧。4、科室有常见病标准健康教育资料。5、有完善健康教育检验标准，定时检验健康教育落实效果，进行分析，评价及反馈。6、健康教育质量达标率≥90％。（八）消毒隔离质量标准有预防院内感染健全组织机构和消毒隔离制度和管理方法。通常标准1、护士进行无菌操作时要严格遵守无菌操作标准。2、无菌物品、器材必需放置于无菌物品专用柜储存，无菌物品无过期失效。3、存放无菌物品(含无菌液)容器清洁，定时灭菌，无菌物品微生物检测符合要求。4、熟悉多种消毒方法、消毒液浓度、配制方法和使用方法，器械消毒达成标准，无菌溶液注明开启日期，超出2小时后不得使用；启封多种溶媒超出二十四小时不得使用。5、实施一人一针一管一消毒。6、氧气湿化瓶(含瓶内水及连接管)、吸痰管、导尿管、多种引流管等保持管道通畅，按要求时间更换消毒。诊疗室、处理室、换药室1、有统一管理要求。2、室内清洁整齐，按要求用消毒液拖地及擦拭物体表面，有专用清洁用具。3、物品按要求放置，严格区分无菌区、清洁区及污染区，室内无私人物品。4、不定时对物体表面、空气、工作人员手进行细菌检测，有汇报单。病床单位1、病床单位清洁整齐，被服按时更换，必需时随时更换。2、病床天天湿扫，做到每床一套湿扫用具，床旁桌、椅天天湿抹，做到一桌一巾，用后根本消毒。3、病人离院，床单位必需终末消毒处理。污物处理1、污染被服定点放置，不乱丢乱放。2、使用过器械经初步浸泡消毒后，再清洗包装灭菌。3、凡厌氧菌、绿脓杆菌等特殊菌群感染器械、衣物要按要求严格处理，敷料用特殊医用袋包装，焚烧。便器1、便器无污垢，用后浸泡消毒。2、便器消毒液浓度符合要求，并定时更换。常规灭菌物品管理合格率95％。常规物品灭菌合格率100％。（九）护理安全管理标准1、明确责任。实施“总护士长——护士长”二级目标管理责任制，医院设置医疗安全管理小组，科室成立医疗安全监控小组。2、建立医疗安全管理制度，有防范处理护理缺点和过失预案。3、坚持预防为主标准，重视前馈控制，做到“三预、四抓、两超”，即：预查、预想、预防；抓易出事故人、时间、步骤、部门；超前教育、超前监督。4、把好物品采购关。在采购护理用具时，做到三证齐全，物品质量、性能符合要求。5、在医疗活动过程中发生或发觉护理过失，可能引发医疗事故医疗过失行为或发生医疗事故争议，做到立即逐层汇报。6、科室有护理过失和缺点登记本，对发生过失或缺点进行登记。7、医院每三个月、科室每个月对出现过失或缺点作出定性分析，作出对应处理，并有改善方法。（十）临床护理教育管理标准1、明确责任，实施医院和科室教学二级管理责任条例。2、建立健全临床护理教育管理制度，有长久、短期教育计划。3、临床护理教育管理包含：新护士岗前培训、护士规范化培训、继续护理学教育。4、依据不一样培训要求有对应培训计划、内容、方法并实施。5、实施学分制累积管理，教育对象每十二个月参与认可护理教育活动不得少于25分。6、有完善考评和评价标准。7、不一样层次护理人员，能达成要求对应护理水平。七、护理质量控制标准一、护理组织管理（一）建立规章制度1、健全护理工作制度、护士岗位职责和工作标准、各类疾病护理常规、技术操作规程、应急预案、服务步骤、各级护理人员培训及培养计划等并成册。2、护士熟知以上各项内容并在工作中付诸实施。3、制订并落实护理质量管理和控制标准、考评措施和连续改善方案。包含：护理人力资源管理标准；护理技术操作标准；护理文件书写质量标准。制订落实计划方法。4、护理质量管理小组及各护理单元定时和不定时对护理工作质量进行评价，做好质量监控统计。护理质量监控和评价，有数据分析和信息反馈步骤，表现连续质量改善机制。（二）护理人力资源管理1、严格实施国家法律法规，独立值班护理人员须持有执业证书并经注册。规范护士执业行为，完善护士准入制度。2、制订各级各类护理人员资质要求及职责范围。3、对各级各类护理人员岗位技术能力有明确要求。4、各护理单元护士人力配置有明确标准和标准，分层使用，合理分工，构筑合理人员梯队；护理人员班次安排实现科学化，表现弹性工作制，确保实施分级护理质量标准和满足患者安全需要。5、健全各级各类护理人职员作考评评价机制及考评标准，并建立考评档案，其中三级考评总评价十二个月不少于一次。护理人员必需强化“三基”训练，培养严格要求、严密组织、严谨态度“三严”作风。6、制订各级各类护理人员规范化培训计划（继续教育、抢救、临床技能等）。培养临床专业化护理骨干，建立和发展临床专业护士。7、建立健全紧急状态下护理人力资源调配应急方案。（三）护士素质仪表：1、仪表端庄，着装规范。护士服整齐、庄重，衣帽整齐统一。2、春、秋、冬季穿长袖工作服，配白色长裤、工作鞋。夏季穿短袖工作服，配白色工作鞋，同肤色长筒袜，衣领及裙边不外露。3、不浓妆上岗，上班不戴耳环（钉）、戒指、手链、脚链及有色眼镜。不染有色指（趾）甲。4、不戴彩色头饰，头发前不遮眉后不过颈。5、佩带胸牌于工作服左上口袋处。仪态：1、精神饱满，仪态端庄。2、作风严谨，工作认真、一丝不苟。3、讲一般话，使用文明言语，态度和蔼，礼貌待人，服务热情。4、珍惜、体贴病人，熟知病人姓名，称谓尊重。5、站立、行走姿势优美，步态轻盈灵敏，符合护士礼仪要求。工作行为：1、严格遵守护理人员职业道德和医院规章制度。2、保持良好护患关系（不收受红包、礼品、宴请，不经过病人办私事）。不和病人谈论和工作无关事情。3、耐心答询，实施首次接待负责制。4、不谈论病人隐私，暴露病人操作时注意遮挡。5、上班时间不做和工作无关事情，不看书报等。6、工作中不嬉笑、闲谈、大声喧哗，不在病人面前窃窃私语。7、工作时做到四轻：说话轻、操作轻、关门轻、走路轻。8、严格遵守劳动纪律，不迟到，不早退，不电话请假。9、不脱岗，不会客，不携带和工作无关物品上岗（如mp3等）。10、坚守工作岗位，必需外出时向护士长请假。11、护士长早晨不外出，其它时间外出时，向值班护士通报去向。（四）护士长工作要求1、熟知病房各项护理规章制度。2、利用各项规章制度规范工作行为。3、有年护理管理目标及工作计划、季度护理工作安排、月护理工作关键和小结、周计划，按时完成，有统计。4、按时出席会议，立即传达会议精神，组织落实，有统计。5、指导疑难、危重病人护理。6、掌握危重病人病情。7、组织危重病人抢救。8、晨会提问每七天2次，有成绩统计单（本）。9、组织科内业务学习每个月1次，有统计。10、组织科内护理查房每个月1—2次，有统计。11、对护士进行业务知识及技术操作考评每个月1次，有成绩统计。12、按周计划质控自查，有具体统计。13、发生差错事故时，认真组织科室护理人员讨论，分析原因，提出整改方法，有处理统计。14、有皮肤压力伤防治方法及上报统计。15、定时征求各类人员意见，有整改方法并有工休会统计。16、按时完成医院交办各项工作任务，有统计。17、立即完成护士长手册。三、病人护理质量（一）专科护理1、病情掌握（1）护士做到六知道：病人姓名、诊疗、病情、诊疗、护理、心理需要。（2）护士了解病人各项关键检验阳性指标及临床意义。（3）护士知道病情观察关键点，病情观察到位。（4）护士了解病人各项诊疗护理方法。（5）护士了解病人用药目标,药品关键作用及副作用,用药注意事项。（6）护士了解病人病情改变及可能出现并发症及预防方法。（7）护士了解病人心理状态，并实施心理护理。（8）护士了解病人及家眷需求，立即满足病人需要。（9）依据病情改变及分级护理要求巡视病人，观察生命体征改变，做好多种统计（护理统计、出入量统计等）。（10）严格掌握分级护理标准，对危重病人护理方法到位，交接到位。（11）完善危重病人护理查房、护理病例讨论制度。2、护理方法（1）立即、正确实施医嘱。（2）实施分级护理，处理病人多种护理需求。（3）各项护理方法落实立即到位、正确有效。病人卧位舒适、安全，符合诊疗康复要求。（4）多种引流管按标准妥善固定，2小时挤压一次或遵医嘱，保持通畅。（5）尿袋每3日更换1次并注明更换日期、时间。（6）按时服药，亲视，服药到口，病人床边无剩下药品。（7）无护理并发症。（8）病人了解饮食选择标准，按医嘱进食。3、专业知识及抢救技术（1）熟练掌握专科理论知识。（2）护理技术操作熟练、规范，合格率100%，优良率85%以上。（3）抢救技术操作熟练。（4）有抢救意识。（5）熟知抢救药品作用。4、护理标识（1）药品过敏标识做到医嘱单、一览牌、床头牌、诊疗单四统一。（2）分级护理标识做到一览牌和医嘱相符。（二）基础护理1、六洁四无（1）新入院病人当班完成卫生处理（特殊情况二十四小时内完成）并有统计。（2）头发清洁无异味，胡须短。（3）指（趾）甲清洁不过长。（4）脚清洁无异味。（5）外阴清洁无异味。（6）皮肤清洁无血迹、便迹及胶布痕迹。（7）口腔清洁无异味，口唇无干裂（昏迷、禁食、鼻饲、口腔疾患病人应按时做口腔护理）。（8）无皮肤压力伤。卧床病人建立翻身统计单，按时翻身，严格交接班，皮肤清洁无压力伤。院外带入压力伤，立即统计并采取有效处理方法。（9）无坠床：昏迷及躁动病人使用床档、约束带等保护方法。2、床单位（1）床单位物品齐全，床上用具舒适。（2）床单平整，干燥，中线正，四角紧，无碎屑、血渍、尿渍及杂物。（3）床头柜清洁、整齐，床底无杂物。（4）每七天最少更换一次床单、被套、枕套、衣服，污染时随时更换。（5）出院病人床单位终末消毒符合要求。（三）健康教育1、科室开展健康知识宣传，提供康复和健康指导。2、健康教育内容及形式适合病人康复需要。3、入科介绍立即合适，病人及家眷能掌握入科介绍内容。4、病人了解疾病康复常识、各项诊疗护理目标及结果。5、实施各项操作均向病人进行通知，并和病人保持有效沟通。6、出院指导从病人恢复期开始实施。7、病人掌握疾病康复知识及技能。（四）护理服务步骤1、热情接待（1）护理人员实施“首迎负责制”。（2）新病人入院时，值班护士面带微笑起立迎接，主动帮病人拿行李，引导病人至床前。（3）分管护士在10分钟之内至床前做自我介绍，并介绍主管医师、护士长、同病室病友；示范床头灯、呼叫器、床使用方法；向病人及家眷具体介绍病房环境，包含护士、医生办公室、洗漱间、厕所、开水房等具体位置。（4）护士长在半小时内至病人床前做自我介绍。（5）病人、家眷、来访人员及探视人员到护士办公室，护士面带微笑、主动问询并提供合适帮助。（6）护士应树立“以人为本”服务理念，建立人文关心服务制度和规范，适宜地和病人交流。2、耐心讲解（1）护理人员实施“首问负责制”。（2）主动和病人交谈，消除其不良情绪，使病人建立主动就医心态。（3）尊重和维护患者正当权益，对住院患者用药、诊疗提供通知服务。（4）对病人提出问题立即给具体解答,如病人有不了解地方,耐心解释至病人满意。讲解内容包含：住院须知、探视、陪同制度、医院相关规章制度、操作、各项检验注意事项、疾病健康教育、心理护理、出院指导等。3、细心观察护理人员立即、主动巡视病房，细心观察病人病情及心理改变，发觉问题立即通知医生，适时采取方法，确保病人安全。4、主动帮助（1）尽可能为病人提供多种生活上便利，帮助病人处理困难。（2）对行动不便、需做特殊检验病人，科室最少一名人员护送。（3）对日常生活不能自理或因为疾病带来生活上不便（如大小便失禁）病人，加强生活护理，主动关心病人生活起居。（4）在院内遇有行动不便病人主动提供帮助。5、亲切送出（1）帮助无家眷、不方便、有困难等情况出院病人办理出院手续。（2）出院病人由护士长或分管护士护送至病房门口，目送其康复出院。6、热线访问（1）护士长或分管护士在病人出院时主动提供健康咨询热线。（2）出院后半月内由护士长或分管护士主动问询病人康复情况，科室建立热线访问登记统计，统计访问内容。四、消毒隔离（一）无菌技术1、护士进行多种无菌操作前洗手、戴口罩，洗手方法正确，操作时严格实施无菌操作规程。2、进入病房诊疗车、服药车配有快速手消毒剂。3、多种注射实施一人一针一管。4、静脉注射实施一人一止血带。5、止血带用后浸泡消毒并干式存放，盛放止血带容器1周消毒一次。6、进行2人以上连续操作时，实施一人一洗手或手消毒。（二）无菌物品1、专柜放置，层次清楚，定时检验，无过期物品。2、灭菌后物品包标识明确，有物品名称、化学指示胶带及使用期。3、多种医疗器械标准上均采取高压灭菌。4、未开启使用无菌物品保留使用期应符合要求。5、无菌物品开启时注明开启日期、时间，一经打开，使用时间≤二十四小时。6、无菌敷料筒（干纱布等）天天更换并灭菌。7、持物筒、钳干存放，4小时更换一次。（三）使用含氯消毒剂浓度要求1、严格掌握多种消毒液浓度和配制方法。2、浸泡、擦拭通常物品用含有效氯500毫克/升消毒液作用30分钟以上。3、浸泡、擦拭被肝炎病毒、结核杆菌和细菌芽孢污染物品用含有效氯毫克/升消毒液作用60分钟以上。4、对通常物品表面用含有效氯500毫克/升消毒液擦拭或均匀喷洒。（四）诊疗室及换药室1、分清洁区和污染区，分区符合要求，标识清楚。2、各班操作前后用含氯消毒液擦拭工作台及物体表面。3、诊疗车、换药车上层为清洁区，下层为污染区。4、诊疗车、服药车用后用含氯消毒剂擦拭消毒。5、诊疗盘用后，用含氯消毒液擦拭消毒。6、全部浸泡物品，均不应超出液面。7、擦拭抹布专用，用后消毒、清洗，晾干后备用。8、反复使用物品，用后立即浸泡消毒，送供给室高压灭菌。9、静脉注射用药抽吸后放入盘布内（存放不得超出2小时）。10、盘布每日更换并注明启用日期、时间。11、碘酊、酒精等消毒剂要密闭保留。使用中容器每七天更换2次。一次性使用消毒剂开启后注明开启日期，使用时间≤1周。12、皮试液有开封日期和时间。13、多种注射药品有开封日期、时间。14、静脉用药现启封，现加药，注明开启及加药时间。15、开启静脉输入液体及抽出药液＞2小时不得使用。16、冲药溶酶有开封日期、时间。17、胰岛素冰箱保留，开启后保留时间≤1月。（五）一次性物品1、一次性物品集中、分类、定点放置，保持清洁存放，预防过期、丢失。2、一次性物品不得反复使用。3、回收一次性物品送指定地点集中处理（不得随意处理）。4．不回收一次性物品，用后放入医疗垃圾袋内焚烧。5、使用后一次性针头、头皮针等放入密闭锐器盒统一处理。（六）使用中医疗物品1、氧气装置（1）连续使用氧气湿化瓶天天更换消毒，湿化液使用灭菌蒸馏水。（2）专员连续使用一次性氧气管，每七天更换2次。2、吸痰器（1）备用吸痰器，处于应急状态，干燥存放。（2）使用时，先放入含有效氯1000㎎/L消毒液，再吸痰。紧急使用时，可先吸痰，再放入消毒液。（3）吸痰操作实施一人一次一管。（4）一次性吸痰管使用后放入医疗垃圾中处理。（5）使用中吸痰器引流瓶，每班倾倒吸引物，使用完成后进行终末消毒。3、体温表（1）体温表收回后放在含有效氯浓度为500㎎/L含氯消毒液或75%酒精容器内浸泡30分钟后将体温表冲洗擦干，干保留。（2）盛放体温表容器每日清洁，每七天高压灭菌一次。消毒液每日更换。4、紫外线（1）紫外线灯每日消毒后有统计。（2）各紫外线灯管有累计照射时间并统计，有更换日期和辐射强度检测统计（凡低于70uw/c㎡应更换灯管）。（3）紫外线灯管每半月用95%酒精清洁一次，有统计。（七）被服及其它用物1、晨、午、晚间护理用一次性扫床套并蘸用清水湿式使用。2、实施一床一套，用后放入医疗垃圾内处理。反复使用用后消毒、清洗、晾干。3、晨午间护理后，各开窗通风30分钟。4、实施一桌一抹布，抹布先用含有效氯浓度为500㎎/L消毒液浸泡，清洗后再晾干备用。5、出院、死亡病人应在1小时内完成终末处理。7、棉褥、被芯、枕芯、床垫需紫外线照射、晾晒消毒，污染者立即更换。8、床、床头桌及病人床单位先消毒后清洁处理。9、终末处理后立即铺成备用床。10、平车、轮椅、检验床每日或用后先消毒后清洁（被血液、体液污染时立即消毒处理）。11、地面应湿式清扫。12、拖把标识清楚，分类使用后，消毒浸泡冲洗晾干分区分类悬挂放置。13、地面受病原体污染时立即用消毒液擦拭。14、当有血迹、粪便、体液污染时应立即用含有效氯1000㎎/L消毒液拖洗。15、生活垃圾、医疗垃圾分类搜集和放置。（八）消毒隔离监测1、专员管理。2、紫外线灯管有更换日期和辐射强度检测统计（凡低于70uw/c㎡应更换灯管）。3、换药室每季进行空气及物体表面、医务人员手细菌监测一次。4、监测结果如有超标，立即查找原因，重新监测并统计。五、护理文书（一）体温单1、各楣栏项目齐全，用蓝黑、碳素墨水笔填写。2、在40℃3、每页第一日填写年、月、日，其它6天只写日，跨年填写年、月、日，跨月填写月、日。4、新入院病人，入院时间要有体温、脉搏、呼吸、血压、体重，3岁以下小儿只测体温、体重。5、新病人入院二十四小时内测体温、脉搏、呼吸4次，其后体温正常者改为常规测试。6、病人因做特殊检验或其它原所以未测试者，应补试并填入体温单对应栏内，病人如特殊情况必需外出者，须经医生同意书写医嘱并统计在护理统计单上，患者书写书面请假单并署名，其外出时间不测试及绘制体温、脉搏、呼吸，返院后体温、脉搏和外出前不相连。7、常规测体温每日2次（6am、2pm），37.5℃（腋温37.2℃）以上者，每日测4次，必需时加试，体温38℃以下者10pm和2am8、凡39℃以上体温要有降温标示，体温骤然上升（1.5℃以上）或忽然下降（2℃9、降温后体温，以红圈“○”表示，再用红虚线连接降温前体温，下次所试体温应和降温前体温相连。10、体温在35℃（含35℃）以下者，可在35℃横线下用蓝铅笔写“11、体温单34℃12、短绌脉测试为2人同时进行，1人听心率，1人测脉搏，心率以红圈“○”表示，脉搏以红点“•”表示，并以红线分别将“○”和“•”连接，在心率和脉搏两曲线之间用红色铅笔画斜线组成图象。13、呼吸绘制以数字表示，用红笔先上后下交错填写在“呼吸数”项对应时间纵格内。14、大便次数应在2pm测体温时统计病人二十四小时内大便次数，并用红色铅笔填写。15、大便失禁者用“﹡”字表示，3天以内无大便者，依据病情酌情处理并有统计，灌肠1次后排便1次统计为1/E，依这类推，无大便统计为0/E。16、出入量统计，按医嘱及病情需要如实填写二十四小时总量。17、血压、体重每七天最少统计1次，不能测体重时用“卧床”表示。18、体温单绘制要整齐，字迹清楚，无涂改。19、体温统计本和体温单数字必需相符，体温本保留1个月。（二）医嘱单1、医嘱单各楣栏项目，填写齐全。2、书写规范、书面整齐，无涂改。3、全部临时医嘱实施后均应签全名，签时间。4、医嘱单上不能出现“DC”符号，如长久医嘱作废时要在对应栏内写终止时间，临时医嘱作废时用钢笔在此医嘱后写“取消”字样，医生用红笔签全名。5、同一时间内长久医嘱署名两头签字，中间以点相连续。成组液体只许可在临时医嘱单上出现，并在此组医嘱最终一行医生签全名及实施时间和护士全名。6、出院时在临时医嘱单写“出院”并有医生、护士署名，长久医嘱单及临时医嘱单上划红线。7、医嘱由医生直接书写在医嘱单上，不得转抄转录。8、因抢救急症患者，需下达口头医嘱时，护士应复诵1遍，医生确定后再用药，抢救结束后，由医生立即据实补记医嘱。（三）危重患者护理统计单1、依据医嘱（危重护理）立即进行统计。2、日间、夜间均用蓝黑、碳素墨水笔统计。3、统计做到客观、真实、正确、立即、完整反应病人病情改变，文字工整，字迹清楚，表述正确，语句通顺，标点正确，不涂改。4、楣栏内容齐全、清楚，包含科别、床号、姓名、性别、住院号、页码、统计日期。5、每餐食物记在入量项目栏内，食物含水量和每次饮水量应立即正确统计实入量。6、正确统计对应时间液体、血液输入量。正确统计尿液、呕吐量、大便及多种引流量。7、将尿液、呕吐物、大便、多种引流物颜色、性质，统计在病情栏内。8、通常情况最少每2小时统计一次病情改变，统计时间应具体到分钟。其中体温若无特殊改变时，最少每日测4次。9、病情栏内应客观统计患者二十四小时病情改变、护理方法和效果评价。10、病情观察统计要表现病人感受及专科特点，病情描述确切，能动态反应病人病情改变。11、出入量应每班做一次小结，夜班护士于7am总结二十四小时出入量。12、护士于署名栏内签全名。（四）通常患者护理统计单1、用蓝黑或碳素墨水笔统计。2、统计做到客观、真实、正确、立即、完整反应病人病情改变，文字工整，字迹清楚，表述正确，语句通顺，标点正确，不得涂改。3、修改处须署名，并保持原统计清楚可辨。每页护士长阅后用红墨水笔修改，用蓝墨水笔在右下角签字。4、楣栏内容齐全、清楚，包含科别、床号、姓名、性别、住院号、页码。5、入院统计应有主诉、诊疗、入院日期、时间、生命体征、关键阳性体征、护理方法和效果评价。6、病情统计应将病情改变立即依据日期、时间、次序统计，同时统计所采取方法和效果评价。表现病人感受及专科特点，病情描述确切，能动态反应病人病情改变。7、特殊用药、诊疗护理方法要有统计，写明用药及采取方法原因、用药剂量、使用方法，观察内容及效果评价。8、通常情况下，一级护理每班统计，二级护理每三日统计一次，三级护理每七天最少统计1次，病情改变时随时统计。9、护士统计后立即签全名。（五）手术护理统计单1、用蓝黑、碳素墨水笔填写，字迹清楚整齐，不漏项。2、楣栏项目填写齐全：姓名、性别、年纪、体重、科室、床号、日期、住院病历号。3、统计立即正确：无菌包监测、术前诊疗、药品过敏史、手术名称、手术间、入室时间、手术体位、术中输血、输液、尿量、引流管、出室时间、血压、脉搏、意识、皮肤等。4、手术所用无菌包灭菌指示卡及植入体内医疗器具标签应贴在手术统计单后面。5、物品清点：（1）手术开始前，器械护士和巡回护士须清点、查对手术包中多种器械及敷料名称数量，并逐项正确填写。（2）手术中追加器械、敷料应立即统计。（3）手术中需交班时，器械护士、巡回护士要共同交接手术进展及该台手术所用器械、敷料清点情况，并由巡回护士如实统计。（4）手术结束前（关腹、关胸前）器械和巡回护士共同清点台上台下器械敷料，确定数量查对无误，通知医师。（5）清点时，如发觉器械敷料数量和术前不符，护士和手术医师共同查找。如手术医师拒绝，护士应在手术护理统计“其它”栏内注明，并由手术医师署名。6、器械护士、巡回护士在手术统计单上签全名，署名清楚可辩。7、术毕，巡回护士将手术护理统计单放于患者病历内。六、抢救物品、常规器械、仪器设备、药品管理（一）抢救物品1、科室有抢救物品管理制度。监护、抢救设备设施齐备，完好。2、抢救物品做到五固定两立即：定物、定量、定位、定专员保管、定时检验，完好率100%；立即检验维修，立即请领报销。3、护理人员应坚守岗位，随时保持抢救物品整齐，性能良好，处于备用应急状态。4、建立帐目，班班交接（交接内容：数量、性能），交接人员双方签全名。5、全部些人员必需了解抢救物品性能及保养方法。用后清洁、消毒、检验性能并保养，物归原处，署名。6、每七天集中检验、保养一次，有统计并署名。7、护士长每七天检验一次，有统计并署名。8、有使用操作步骤。全部些人员均能掌握抢救基础操作技术，灵活机动地配合医生熟练地抢救患者。（二）抢救车1、科室抢救箱管理制度。2、定点放置，专员管理。3、抢救箱建立“2卡”、“1本”，即抢救药品一览卡、抢救物品一览卡、抢救药品及物品交接班统计本。4、有物品及药品放置示意图，标识清楚。5、抢救药品及物品等有备用基数。6、抢救药品放入药品袋（盒）内，按作用机理分类放置，如“呼吸兴奋剂”、“循环三联”、“镇静剂”、“脱水剂”等，全部药品应标注使用期。7、抢救物品按无菌物品、通常物品等分层放置。8、保持抢救箱清洁，抢救物品、药品、仪器齐全适用，用后立即领取补充，立即检验维修并有统计，立即消毒，无过期物品。9、药品帐物相符，班班清点、检验有统计，交接班者签全名。10、护士长每七天检验一次，有统计。11、科室护理人员熟悉抢救药品作用机理，熟练使用抢救仪器设备。（三）常规器械1、科室有常规器械管理制度。消毒、灭菌合格率100%。2、分类定点放置，专员管理。3、常规器械清洁，性能良好，处于备用状态。4、建立帐目，班班交接，交接班者签全名。5、使用常规器械，必需了解其性能及保养方法。用后清洁、消毒、保养，检验性能，物归原处，署名。6、定时检验、维修并有统计。7、有使用操作步骤标牌，全部些人员均能掌握，熟练应用。8、护士长每七天检验一次，有统计。（四）护理用具1、基础护理用具配置齐全，性能完好。2、配置护理用具，如简易呼吸器。有条件逐步配置超净台、床单位消毒设备、输液泵、微量注射泵、血氧仪等。（五）药品管理1、科室内全部备用药保留一定基数，建立登记本，班班交接，交接班者签全名。2、依据药品种类、性质（针剂、内服、外用等）分别放置，定数量、定位置，标签清楚，专员管理。3、药品使用期标识显著，如有沉淀、变色、过期、药品标签和瓶内药品不符、标签模糊或涂改等情况不得使用。4、凡抢救药品必需固定在抢救车或抢救箱内，便于取放和应急使用。5、药品借用后立即登记并立即补充。6、麻醉药品及一类精神药品：（1）麻醉药品及一类精神药品标准上由药剂科统一存放管理，科室不得存放。（2）依据病人需求需留备用，科室提出书面申请，经分管院长审批签字后方可保留。（3）保留麻醉药品管理要求：①药品设专用抽屉并加锁放置，专员保管。②毒麻药品使用后要保留安瓿。③每班严格交接，交接班时查对药品、安瓿、处方、医嘱，并签全名。七、病房环境及安全管理（一）病房环境1、病房环境舒适，病室平静、整齐、空气清新，温湿度适宜。2、床上、床下、窗台等无杂物。3、病床间及公共通道无杂物，空间便于人员活动，适合诊疗及抢救需要。4、家眷及陪探人员管理有序。5、病房公共用含有消毒方法，垃圾箱立即清理，周围保持洁净。6、墙壁：无张贴物，无扯绳悬挂，无蜘蛛网，墙边及角落无污渍污垢。7、地面：干燥、清洁无污迹，定时消毒。8、物品放置：各个工作间物品按标准要求分类放置，管理有序。9、护士办公室：整齐、无杂物，洗手池清洁，有洗手方法说明。10、诊疗室、换药室：严格区分清洁区和污染区，定时空气消毒，诊疗车无污垢。11、冰箱：定时除霜清理，保留物品有标识，使用中药品有开封日期，不存放非低温保留药品及私人用具，需配置温度计。12、休息室、更衣室：整齐、清洁，床及橱上、下无杂物。13、仓库：清洁整齐，多种表格、器械、医疗用具分类摆放，整齐有序。14、杂用间：无死角，无异味，垃圾分类管理，标识清楚。15、卫生间：无尿碱、粪迹，无异味，无死角，地面干燥。（二）病房安全管理1、制订病人安全管理制度：医疗事故防范处理预案、病人安全管理工作方案及方法、职业防护教育制度、方法和实施方案。2、制订风险管理（压疮、跌倒、坠床、管道脱落、突发事件等）防范方法及处理程序，有统计，护士知晓。3、制订护理差错事故防范、汇报制度及处理程序，有统计，护士知晓。4、严格实施查对制度，做到“三查七对”。5、儿童、神志不清病人佩戴腕带标识清楚。6、儿童、老年人、神志不清病人应加床档及其它安全防护方法。7、加强关键护理步骤管理，做好警示说明，如防滑、安全用电、安全用氧等多种安全警示提醒。8、药品过敏标示清楚、醒目。9、发药盘床号、姓名标示清楚,查对前后分别放置“已查对”、“未查对”标示。10、病室内严禁吸烟、饮酒、使用酒精炉及任何个人用电。11、掌握消防知识及操作规程,消防器材定点放置，有灭火器使用说明。12、安全通道通畅无阻，应急灯功效完好。13、护理管理委员会及各护理单元有意外事件应急预案和处理程序，护士知晓。八、门诊（一）诊室环境1、诊室环境整齐、平静，空气清新，窗明桌净。2、墙壁：无乱张贴，无乱悬挂，无蜘蛛网、无污渍污垢。3、地面：干燥、清洁无污迹，定时消毒。4、物品放置：各个工作间物品分类放置，管理有序。5、诊疗室、换药室：严格区分清洁区和污染区,定时空气消毒,诊疗车无污垢。（二）服务质量（1）诊室整齐，桌面无杂物，办公用具齐全。（2）保持诊床清洁、整齐，每日更换。（三）安全管理1、有科室安全管理制度。2、提供安全有效防护方法，预防病人住院期间发生意外。3、有差错事故防范及汇报制度。4、操作中，严格实施查对制度。5、关键安全步骤做好警示说明，如防滑、安全用电、安全用氧等多种安全警示提醒及方法。6、一旦发觉病情危重患者优先安排就诊，并主动采取应对方法。7、诊室内严禁吸烟及任何个人用电。8、掌握消防知识及操作规程,消防器材定点放置,有灭火器使用说明。9、安全通道通畅无阻，应急灯功效完好。10、各班下班前，仔细查看，确保门、窗、水、电关闭。11、开水炉有使用说明卡，有防滑、防烫伤标识及方法。八、护理质量管理方案护理质量是衡量护理人员素质，护理管理水平，护理业务技术和工作效果关键标志，为加强护理质量管理，达成质量连续改善，特制订我院护理质量管理方案。一、质量控制标准依据河北省卫生厅《河北省医疗机构护理质量管理规范》，制订我院护理质量考评标准，开展护理质量控制，指导护理工作。二、质量控制内容质控内容包含：病房管理，特殊科室（供给室）护理管理，护理操作技术，护理表格书写，抢救药品和物品管理，健康教育，仪容仪表等。三、质量控制工作安排1、护理部对全院各病房每个月最少检验一次。2、护理部对部分特殊科室：手术室、供给室每三个月综合检验一次。3、科室充足发挥本科室质控小组作用，每七天综合检验一次，并统计。4、护理质量管理小组每个月对科室质控统计检验一次。5、护理质量管理小组每个月汇总质控检验结果。6、护士晨会上讲评当月质控结果，指出在检验中发觉问题，以供借鉴，并制订改善方法。九、护理质量控制方案一、指导思想为了愈加好提升医院整体服务水平，为广大职员、家眷、群众服务，切实抓好医院服务质量，尤其是新医疗事故处理条例颁布后，对医院医疗护理质量提出了更高要求，这就要求医院对怎样抓好护理质量，要有明确思绪，要有切实可行方案。医疗护理质量是医院永恒专题，是医院赖以生存和发展根本，本着救死扶伤，实施革命人道主义精神，以病人为中心，以现代护理观为指导工作信念、宗旨、目标和方针为指导，为病人提供优质、高效护理服务，培养优异护理专业人才。二、质量控制指标1、基础护理质量合格率100%（合格分90分）2、尤其护理质量合格率≥90%（合格分80分）3、一级护理质量合格率≥90%（合格分80分）4、抢救药品、器械、设备齐全适用，完好率100%5、毒麻药品管理符合规范要求（专员、专柜管理、专用处方、专用帐册、钥匙随身携带）6、护理技术操作合格率100%（合格分80分）7、护理人员"三基"理论考试合格率100%8、一人一针一管实施率100%9、常规器械灭菌合格率100%10、一次性物品用后毁形无害化处理率达100%11、四种护理表格合格率≥90%（合格分80分）12、护理严重差错发生率013、病房整齐、平静、舒适、安全。各项护理规章制度完善。三、护理质量控制和管理试行1、严格遵守《中国护士执业管理措施》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》，健全和不停完善多种护理规章制度和技术操作规程，推行岗位职责。2、建立二级护理质控网络。成立护理质量控制组：护理质量管理小组组长担任组长；科室成立护理质控小组，护士长担任小组长，护理骨干任组员。落实护理质量管理监督制度、护理质量管理检验制度、护理质量管理方法。3、依法加强科室医务人员执业活动监督管理、质量督查。4、督查内容以质量管理标准、护理质量控制指标、二甲标准为主。5、督查形式：采取不定时和定时检验方法，每个月不定时检验若干次。6、每个月召开护理质量反馈会议，对存在问题进行分析改善。7、每个月综合质量检验结果