高危病人压疮上报及管理

高危病人压疮上报及管理等级医院评审

第三章第八条防范与减少患者压疮发生3.8.1有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范[C]1.有压疮风险评估与报告制度、工作流程2.有压疮诊疗与护理规范3.高危患者入院时压疮的风险评估率≥90%[B]对发生压疮案例有分析及改进措施第2页,共43页，2024年2月25日，星期天等级医院评审

第三章第八条防范与减少患者压疮发生3.8.2实施预防压疮的有效护理措施[C]1.有预防压疮的护理规范及措施2.护理人员掌握操作规范压疮—护理质量的指示剂第3页,共43页，2024年2月25日，星期天

我们如何做

压疮管理制度化三级监控制度

压疮报告制度难免压疮管理制度压疮防范管理制度压疮护理管理流程压疮防范措施压疮护理委员会护士长责任护士第4页,共43页，2024年2月25日，星期天压疮会诊制度

对于护理难度较大的压疮及压疮高危病人由护理部组织压疮管理小组进行会诊，并记录会诊意见，认真落实各项预防和护理措施第5页,共43页，2024年2月25日，星期天

我们如何做

压疮管理程序化入院评估对于新入院的皮肤高危病人,要把好入院关，积极评估患者情况是预防压疮关键的一步制定和落实防护措施护理措施由护士、患者及家属共同参与制定，护理目标与时间护患共识轻度风险（15-18分）建立翻身卡

第6页,共43页，2024年2月25日，星期天压疮高发科室神经内科、脑外科、骨科、ICU、急诊等共同危险因素第7页,共43页，2024年2月25日，星期天

昏迷、镇静剂用后意识障碍局部组织受压过久感觉障碍运动障碍瘫痪、年老、体弱牵引、病情限制使用石膏、绷带、夹板时衬垫不当、松紧不适操作不当第8页,共43页，2024年2月25日，星期天压疮高危人群神经系统疾病：自主活动受限，长期卧床，身体局部组织长时间受压老年肥胖：加大了承受部位的压力身体衰弱、营养不良：受压处缺乏保护水肿：降低了皮肤抵抗力第9页,共43页，2024年2月25日，星期天压疮高危人群疼痛：处于强迫体位,活动减少石膏固定：翻身活动受限大小便失禁：皮肤经常受到污物、潮湿的刺激发热：排汗过多使用镇静剂：自身活动减少第10页,共43页，2024年2月25日，星期天

好发部位评估第11页,共43页，2024年2月25日，星期天

如何评估—评估工具NortonScale：诺顿评估表BradenScale：Braden评估表WaterlowScale：Waterlow评估表AndersonScale：安德森评估表JacksonScale：杰克逊评估表CubbinScale：卡宾评估表第12页,共43页，2024年2月25日，星期天BradenScale评分简表项目1分2分3分4分感觉完全受限非常受限轻度受限未受限潮湿持续潮湿潮湿有时潮湿很少潮湿活动力限制卧床可以坐椅子偶尔行走经常行走移动力完全无法行动严重受限轻度受限未受限营养非常差可能不足足够非常好摩擦力和剪切力有问题有潜在问题无明显问题——分数6-23分，越低越危险。轻度危险：15-18分；中度危险：13-14分；高度危险：10-12分；极度危险：9分以下。第13页,共43页，2024年2月25日，星期天

应用Braden评估表依据Ｂraden计分结果显示,高、中危者必须给予有效减压的措施,加强皮肤护理和营养护理,有所侧重给予预防教育,才能降低ＰＵ发生率。对低危者和无危者重点是加强预防教育,教会病人及其家属自理/自护技巧,特别是在卧床期间要加强翻身和皮肤清洁护理,同时加强预防性监测。美国临床研究显示，使用此法对高危病人采取措施后，

压疮的发生率下降了50%-60%

应用Ｂraden计分表预测及预防压疮的护理研究

《中国实用护理杂志》2003年第19卷第11期总第231期蒋琪霞应用Bradenscale的目的不是一个评分和记录,而是行动!第14页,共43页，2024年2月25日，星期天压疮预防措施

减压：减轻局部压力与剪切力皮肤护理：减少摩擦及预防潮湿增加营养健康教育

第15页,共43页，2024年2月25日，星期天减压解除局部的压力是伤口走向愈合的第一步使用特殊的保护器具支持身体摆放合适的体位经常更换体位第16页,共43页，2024年2月25日，星期天避免局部组织长期受压－定时翻身第17页,共43页，2024年2月25日，星期天保护骨隆突处气垫.软垫、海绵垫、水褥垫等保护设备第18页,共43页，2024年2月25日，星期天

正确使用石膏、夹板及绷带固定第19页,共43页，2024年2月25日，星期天更换体位侧卧位的角度传统：

90°翻身法(完全侧卧）现在：

保持床铺和病员背部之间成30°角,背部垫一软枕,使一部分重力压在软枕上,另一部分落在臀大肌上,避开了粗隆部的骨隆突处（交替着，右侧，平卧，左侧）第20页,共43页，2024年2月25日，星期天正确卧位侧卧:

应避免直接压迫股骨粗隆处，当侧卧90度时对大粗隆外踝产生很大压力，应采用30度角卧位，接触压力被转移而降低压疮发生风险。平卧位:

除非治疗需要床头抬高角度应可能低因为被抬高50度到

60度时会发生剪切力，应避免大于30度。坐卧位偏瘫病人第21页,共43页，2024年2月25日，星期天1.防止干燥：可使用润滑剂以维护皮肤的生理功能，如润肤露保持皮肤清洁干燥，可增强皮肤的抗摩擦力，每天早晚擦洗受压部位。2.失禁的护理：潮湿特别是失禁是促使压疮发生的因素。一旦皮肤弄脏要及时清洁。

皮肤护理第22页,共43页，2024年2月25日，星期天皮肤护理保持皮肤清洁干燥避免潮湿、摩擦及排泄物的刺激保持床铺清洁干燥、平整无碎屑，被服污染要及时更换不可使用破损的便盆，以防擦伤皮肤为患者安排合适的卧位，防止身体下滑

皮肤面感觉功能下降已被认为是压疮的高危因素第23页,共43页，2024年2月25日，星期天皮肤护理

促进局部血液循环－全背按摩严禁按摩已发生的压疮！第24页,共43页，2024年2月25日，星期天增加营养了解营养状况注意增加蛋白，高热量饮食，防止病人出现贫血和底蛋白血症。补充维生素和微量元素。第25页,共43页，2024年2月25日，星期天健康教育

与病人和家属一起作出共同的评估,制订压疮预防方案,选择合适的支撑面,让病人和家属了解皮肤护理与压疮的关系，以及压疮的发生、发展和治疗护理的一般知识，让病人与家属变被动为主动，积极参与自我护理。第26页,共43页，2024年2月25日，星期天有了压疮怎么办?评估局部

全身第27页,共43页，2024年2月25日，星期天压疮局部评估1.压疮的大小、潜行2.分期3.形状4.部位5.渗出液的量及颜色6.感染？7.疼痛？第28页,共43页，2024年2月25日，星期天

压疮治疗原则减压全身支持治疗：潜在性疾病的治疗和营养状况的改善局部处理第29页,共43页，2024年2月25日，星期天

Ⅰ期压疮敷料选用透明贴溃疡贴渗液吸收贴皮肤保护膜1.改善局部供血供氧。2.减少摩擦，减轻局部压力。3.吸收皮肤分泌物，保持皮肤的PH值。4.维持适宜温度。第30页,共43页，2024年2月25日，星期天Ⅱ期压疮敷料选用1.未破的小水疱：

（直径小于5mm）应减少摩擦，防感染，可任其自行吸收，也可用无菌注射器抽出水疱内液体后覆盖水胶体敷料（如透明贴）2.大水疱：

（直径大于5mm可使用无菌刀片或注射器针头划开切口，充分引流后，外面覆盖水胶体敷料（溃疡贴/透明贴）

保护皮肤，避免感染第31页,共43页，2024年2月25日，星期天Ⅲ-Ⅳ期压疮敷料选用干痂：外科清创或水胶体敷料盖于伤口上（24-48h可使痂皮软化）,水凝胶敷料（清创胶）＋水胶体敷料（溃疡贴/透明贴)窦道（潜行）：1）渗出液多者：藻酸盐填充条＋泡沫敷料 2）渗出液少者:溃疡糊＋泡沫敷料感染伤口：

禁用密闭性湿性愈合敷料伤口银离子泡沫敷料第32页,共43页，2024年2月25日，星期天可疑的深部组织损伤谨慎处理！不能被表象所迷惑。取得患者及家属的同意。明确可能存在的深部损害。1.严禁强烈和快速的清创。2.早期可使用水胶体敷料，使表皮软化，自溶性清创。3.密切观察伤口变化。第33页,共43页，2024年2月25日，星期天不可分期压疮敷料选用有坏死组织/腐肉、硬痂清创，去除坏死组织，减少感染。坏死组织存在：1.影响伤口评估2.影响肉芽生长3.影响伤口收缩4.影响表皮细胞的爬行5.促进细菌的生长6.产生臭味伤口清创是基本的处理原则。清创方法：1.外科清创2.机械清创3.自溶清创4.酶解清创5.蛆虫清创1.没有红、肿、浮动或渗出的→保留干痂。2.一旦出现红、肿、浮动或渗出时→清创。第34页,共43页，2024年2月25日，星期天

何时更换治疗方案？创面加深或变大创面上渗液变多伤口在2-4周内没有明显改善迹象伤口出现感染迹象治疗方案执行有困难更换治疗方案的选择：支持面体位变换的频率和姿势敷料种类营养抗感染治疗其他：高压氧、负压治疗、手术等。当出现以下情况时应当更换治疗方案：第35页,共43页，2024年2月25日，星期天压疮伤口护理内层敷料清创胶藻酸盐、美盐、湿纱布等溃疡糊溃疡粉外层敷料银离子敷料溃疡贴、透明贴泡沫敷料溃疡贴、透明贴第36页,共43页，2024年2月25日，星期天

压疮护理新理念

第37页,共43页，2024年2月25日，星期天翻身--减压

900300注意第38页,共43页，2024年2月25日，星期天预防压力的误区

对于水肿和肥胖者，气垫圈使局部血循环受阻，造成静脉充血与水肿同时妨碍汗液蒸发而刺激皮肤，不宜使用。分隔式气圈第39页,共43页，2024年2月25日，星期天预防剪切力的困惑

应尽量使床头抬高的角度减小，并尽量缩短床头抬高的时间？！（＜30°，＜30′）

荞麦垫\海绵垫\自制水垫第40页,共43页，2024年2月25日，星期天

预防压力误区Maklebust(1991),AHCPR(1994)