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文档简介
张博士医考红宝书—外科学复习指导1
第一单元水、电解质代谢和酸碱平衡失调
男性:60%
女性:55%脂肪较多,
年液占体重
.而脂肪含水量只有10-30%
百分比
新生儿:80%,
■14岁以后接近成年人
细胞内液(男性占体重40%,女性占体重35%)
体液蛆织间液:15%
\/万功能性细胞外液
细胞外液(20%)无功能性细胞外液1-2%
\(脑脊液,关节液,
\结缔蛆织水)
血浆:5%
以上指的是重量百分比,人的体内血液容量:80-100ml/kgo
首先请大家看一下体液占体重百分比的图:以男性为例,体液占60%,其中细胞
内液占40%,外液占20%。细胞外液中,组织间液占15%,血浆占5%,人的体内
血液容量:80-100ml/kgo所以对于一个50kg成年男性,血浆含量大约2.5L,
血液容量是4-5L。女性体液含量略低,小儿略高。
下面讲一个考试重点:细胞内外液的离子分布:
阳离子:K+150mmol/L
Mg2+20mmoVL
细胞内液
阴离子:2和蛋白质
HPO4-
联想:细胞内离子是植物常用钾肥、磷肥、氮肥(蛋白质)。
阳离子:Na+142tnmol/L
细胞外液、
阴离子:Cl-103mmoVL
“HCO3-24mmoVL
联想:眼泪或汗的味道-咸咸的(有NaCl),还有细胞外液pH值呈碱性7.4左
右(有HCO「)
下面我们来看两道真题:
[真题].细胞外液中主要的阳离子是(2004)
A.K+
B.Na+
C.Ca+
D.Mg2+
E.Fe2+
答案:B
2006-3-040.细胞内液中主要的阳离子是
A.Na'
B.Ca2+
C.K*
D.NH:
E.Fe2+
答案:C
细胞内外液的渗透压均为290-31Ommol/L0
我们已经知道了体液的分布,那么机体是怎么调节体液的呢?
机体主要根据血容量和血浆渗透压的变化,通过肾脏调节体液。其中血容量下降
激活RAAS系统,渗透压增高使下丘脑的视上核和室旁核分泌ADH(抗利尿激素/
血管加压素)。
/肾素-醛固酮系统:
机体主要通过维持血容量
肾脏调节体液
、、下丘脑-垂体后叶-抗利尿激素:
维持渗透压
我们简要回顾一下它们具体的调节机制:
复习:体液调节-渗透压
体内水分减少,渗透压增高4下丘脑-垂体后叶-抗利
尿激素系统
抗利尿激素分泌增加口渴
远曲皆小管和集合管上皮细胞加强
饮水
水分重吸收,尿量减少
体内水分增加,渗透压下降
复习:体液调节-血容量
血容量下降
血管内压力下降
转换酶
血管紧张素原------►血管紧张素I------------►血管紧张素II
f引起小动脉收缩和刺激肾上腺皮质球状带,增加醛固酮分泌
促进远区肾小管对钠的再吸收和水的再吸收,恢复血容量
讲过体液调节后,我们再看看酸碱平衡调节:
缓冲系统:HCO3-/H2C03=20:1
--------------►PH=7.4
酸碱平衡
♦肺:排出COa
调节
肾调节:H+-Na+交换,
HCO3-重吸收,泌NH3,尿的酸化
正常情况下,机体通过血液中的HCO.,7H£0.、缓冲系统使体内pH值保持在7.4左
右,需要注意的是HCO;/H£0;的比值是20:1。酸碱失调的时候可以通过肺和
肾脏代偿,其中肺是急性代偿器官排出过量的CO2,肾是慢性代偿器官主要是重
吸收HCOJ、泌铁和泌氢。
在讲各种电解质紊乱之前,我们先了解一下:
正常人每日排出水分2000〜2500ml。
1.皮肤蒸发出汗约500ml;体温升高1度,多失水100ml;汗中含钠和氯较低,故大量
出汗可导致高渗性脱水
2.呼吸失水约400ml;过度通气,失水更多;
以上两项合称非显性失水
3.大便含水约100ml,8000ml水进入消化道,98%重吸收,2%排出:
4.尿1000-1500ml;
肾脏在水调节中起主要作用,是维持机体体液平衡的主要器官。正常人每II代谢产生的
大约600mmol的溶质(主要是蛋白代谢末产物和电解质)需要经尿排出,肾功能良好时,
尿液可浓缩到1200mmol/L,故完全排出废物至少需要500ml尿;为了不使肾脏长期处于超
负荷的状态,每日尿量应维持在1000〜1500巾1。
由上可见,正常人每天至少要排出1500ml水,也就至少需要摄入1500ml水,但为了减
轻肾脏负担,生理情况下每日需水量为2000〜2500ml。
饮水1000~1500ml
半固态和固态食物含水约700ml
机体代谢内生水每日300ml
另外,人体生理情况下每II需要氯化钠4~5g(含钠77mmol,细胞外钠142-145,细
胞内钠10),氯化钾3~4g(细胞内钾150,细胞外3.5-5.5)。钠跟钾有所不同,钠
是多吃多排,少吃少排,不吃不排;钾是多吃多排,少吃少排,不吃也排。
[真题].维持机体体液平衡的主要器官是
A.肺
B.缓冲系统
C.肾
D.皮肤
E.肝
答案:C
[真题].禁食水成年病人每天正确的水与电解质补充量为
A.水2000-2500ml,钠10g,氯化钾5g
氟
钾
化4g
B.水2000-2500ml,钠5g,
氯
钾
化3g
C.水3000-3500ml,钠5g,
氟
钾
化2g
D.水1500-2000ml,钠3
化
氯
g,钾
2
E.水1500-2000ml,钠4g,
答案:B
第一节水和钠的代谢紊乱
血钠正常值135T45mmol/L
等渗性缺水低渗性缺水高渗性缺水
血钠正常<135>150
别称急性缺水或混合性缺水慢性缺水或继发性缺水原发性缺水
口渴不口渴不口渴口渴
一、等渗性缺水
等渗性缺水又称急性缺水或混合性缺水,是外科病人最易发生的水和钠代谢
紊乱。水和钠成比例的丧失,血清钠仍在正常的范围,细胞外液渗透压也保持正常。
大家看,有一道真题就考的这句话:
[真题].外科病人最易发生水和钠代谢紊乱是
A.原发性缺水
B.低渗性缺水
C.等渗性缺水
D.高渗性缺水
E.水过多
答案:C
1.病因
(1)消化液的急性丧失如大量呕吐和肠疹等;
(2)体液丧失在感染区或软组织内如腹腔内或腹膜后感染、肠梗阻和烧伤等。这些丧
失的体液具有与细胞外液基本相同的成分。
2.临床表现:主要是脱水的表现
少尿、畏食、恶心、乏力、舌干燥、眼窝下陷、皮肤干燥、松弛,但不口渴。
当丧失体液达体重的5%(相当于丧失细胞外液20%)时,出现血容量不足症状(脉搏细
速,肢端湿冷,血压不稳或下降);
当丧失体液达体重的6%〜7%(相当了丧失细胞外液24-28%)时,可出现严重休克,常
伴发代谢性酸中毒;
当体液的丧失主要是胃液时,因有氯的大量丧失,可伴发代谢性碱中毒征象。
3.诊断
病史
临床表现
实验室检查:血液浓缩表现(HCT增高);尿比重增高(复习一下刚才讲过的,体
液丧失-血容量下降-激活RAAS,促进远曲小管对钠和水的重吸收-尿中溶质浓缩
-比重增高);Na+和C1-浓度仍在正常范围内。
[真题].等渗性缺水的临床表现为
A.短期内体液的丧失达体重3%时有休克
B.休克常伴有代谢性酸中毒
C.明显口渴
D.化验检查见血清Na+降低
E.化验检查见尿比重在1.010以下
答案:B
4.治疗
(1)积极治疗原发病
(2)给予等渗盐水,并注意补充血容量(包括晶体和胶体,胶体并不必需)纠正休克。
可根据临床表现估计补液量(如有脉搏细速、血压下降,则表示血容量减少体重:的5幅
先补3000,如尚无血容量不足的表现,给于上述的1/2-2/3,按体重60公斤计算),也可
根据红细胞比容(Het,正常值:男0.48,女0.42)来计算。
补液量(L)=Hct上升值/Het正常值x体重(kg)x0.2
临床常用的等渗盐水(生理盐水)为0.9%的氯化钠溶液,其Na+和含量均为154
mmol/L,其中C1-含量明显高于血浆。(钠和氯的正常高值分别是145mmol/L和
106mmol/L)大量输入易导致高氯性酸中毒。因此,临床上主张用平衡盐溶液代替等渗盐
水,其电解质含量接近于血浆,故更符合生理。
目前常用平衡盐溶液治疗等渗性缺水,一般来说平衡盐溶液主要有两种:
生理盐水和乳酸钠溶液(复方氯化钠和1.86%乳酸钠之比为2:1);
生理盐水和碳酸氢钠溶液(等渗盐水和1.25%碳酸氢钠之比为2:1)。
大家思考一个问题:问什么不直接用生理盐水呢?
因为生理盐水中Na+和Cl-的含量均为154mmol/L,其中CF含量明显高于血浆(血
浆中氯的正常高值是106mmol/L),大量输入易导致高氯性酸中毒。
补充平衡盐溶液副作用:等渗性缺水病人,大量输入生理盐水治疗可导致当等渗性缺水
时,有导致高氯性酸中毒的危险。因肾血流减少,排氯功能受阻所致。
同忖应积极纠正酸碱平衡失调。纠正缺水后,K+排泄增加及血容量补足后血清钾相对
降低(尿量增加排钾增多,稀释),故应在尿量达到40nli/h时;补充氯化钾。(见尿补钾)
[真题].治疗等渗性脱水理想的液体是
A.5%碳酸氢钠
B.等渗盐水
C.平衡盐溶液
D.5%葡萄糖
E.小分子右旋糖酊
答案:C
[ZL1.等渗性缺水病人,给予补充液体治疗首选(2002,2003)
A.平衡盐
B.等渗盐水
C.1.86%乳酸钠
D.5%葡萄糖
E.1.25%碳酸氢钠
答案:A
[真题].仅用等渗盐水纠正等渗性缺水时,可导致
A.高钠血症
B.[gj氨血症
C.水过多
D.代谢性碱中毒
E.低钙
答案:B
[ZL].等渗性脱水伴酸中毒病人,在补充等渗盐水和碱性溶液,纠正脱水、酸
中毒后需注意可能发生(1999)
A.低钠
B.低镁
C.低钾
D.低氯
E.低磷
答案:C;H-K在体内有个平衡,细胞外H被中和后,细胞内H必然转移到细胞
外,同时钾被交换到细胞内。
®®®]®®®
®®®y®®®K升高或H降低
®®®-k®®®
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二、低渗性缺水
低渗性缺水又称慢性缺水或继发性缺水。缺钠多于缺水,血清钠低于正常。
细胞外液处于低渗状态。
[真题].低渗性脱水主要指
A.血钾低
B.血钙低
C.血镁低
D.血钠低
E.血磷低
答案:D
低渗性缺水的重点是怎样根据血清钠水平划分轻中重度缺钠,我们首先提出来以
便加深印象。
轻度缺钠:血清钠在130~135mmol/L;每公斤体重缺氯化钠0.5g。
中度缺钠:血清钠在120~130mmol/L;每公斤体重缺氯化钠0.5~0.75g。
重度缺钠:血清钠在120mmol/L以下;每公斤体重缺氯化钠0.75~1.25g。
[真题].女性,50岁,因反复呕吐5天入院。血清钠118mmol/L,脉搏120
次/分,血压70/50mmHg。应诊断为
A.轻度缺钠
B.中度缺钠
C.重度缺钠
D.中度缺水
E.重度缺水
答案:C试题点评:根据血清钠水平可诊断重度缺钠
[真题].成人血清钠检测值为125mmol/L,估计每公斤体重缺氯化钠的量为
A.0.25~0.45g
B.0.50-0.75g
C.0.80~1.00g
D.1.05~1.25g
E.1.30~1.50g
答案:B
[真题].低渗性缺水时,在血清钠尚未明显降低之前,尿钠含量
A.正常
B.略高
C.时高时低
D.逐渐升高
E.减少
答案:B低渗性缺水先是低渗起主要作用,回顾刚才介绍的渗透压降低使下丘脑
的视上核和室旁核分泌ADH减少,尿量排出增多,排出的钠也随之增多。
在失钠多于缺水时.,细胞外液的渗透压降低。机体对这个变化的反应是抗利尿激素分泌
的减少,使水在肾小管内的再吸收减少,尿量排出增多,以提高细胞外液的渗透压。但细胞
外液的量反更减少。组织间液进入血液循环,虽能部分地补偿血容量,但其结果是导致组织
间液容量的减少更甚于血浆的减少。面临血量的明显减少,机体将不再顾到渗透压面尽量保
持血容量。低渗性缺水时,在血清钠尚未明显降低之前,尿钠含量略高;
在血容量不足时;肾脏入球小动脉内压力下降,刺激管壁的压力感受器,使肾小球旁细
胞的肾素分泌增加,引起肾上腺皮质的醛固酮分泌增加,使肾脏冲洗排钠,ci-和水的再吸
收增加,故尿中氯化钠含量明显降低。如血容量下降也会刺激垂体后叶,使抗利尿激素分泌
增多,水再吸收增强,导致少尿。如血容量继续下降,上述代偿功能不再能够维持血容量时,
将出现休克。这种因大量失钠而致的休克,又称低钠性休克。
1.病因
(1)胃肠道消化液持续丧失,如反复呕吐、胃肠道长期吸引或慢性肠梗阻;钠随着大
量消化液丧失;
(2)大创面慢性渗液;
(3)肾排钠过多:应用氯嚷嗪、利尿酸等利尿剂时,抑制肾小管再吸收钠,钠水大量
丢失,又未及时补充钠。
2.临床表现
常见症状有头晕、视觉模糊、软弱无力、脉搏细速;当循环血量明显下降时,肾脏滤过
减少,代谢产物潴留,出现神志不清、肌痉挛性疼痛、腱反射减弱、昏迷等。
(1)轻度缺钠:乏力、头晕、手足麻木、口渴不明显。尿Na+减少。血清钠在130〜
135mmol/Lo每公斤体重:缺氯化钠0.5g。
(2)中度缺钠:除上述症状外,尚有恶心、呕吐、脉搏细速、血压不稳或下降、浅静
脉萎陷、站立性晕倒。尿少,尿中几乎不含钠和氯。血清钠在120〜130mmol/L。每公斤体
重缺氯化钠0.5〜0.75g。
(3)重度缺钠:病人神志不清、肌痉挛性抽搐、腱反射减弱或消失,出现木僵,甚至
昏迷。常发生休克。血清钠在120mmol/L以下。每公斤体重缺氯化钠0.75〜1.25g。
3.诊断
(1)依据病史及表现;
(2)尿Na+和C1-明显减少;
(3)血清钠低于135mmol/L;
(4)红细胞计数、血红蛋白、血细胞比容、血非蛋白氮和尿素氮均有增高;
(5)尿比重常在1.010以下。
治疗上轻中度缺钠时可以补充生理盐水,重度则需要补充高渗盐水(一般为5%
氯化钠溶液)。
4.治疗
(1)积极处理病因;
(2)采用含盐溶液或高渗盐水静脉注射:
轻度和中度缺钠时,按估计的缺钠程度补给,如体重60kg病人,血清钠为130〜
135mmol/L,则每公斤体重缺氯化钠0.5g,计需氯化钠30g,先补给1/2量即15g,加日需
氯化钠量4.5g,总计19.5g,可以给5%葡萄糖盐水2000ml,此外再补日需量液体2000ml。
氯化钠的另1/2(即15g),在第二天补给;
重度缺钠时,因常有休克(低钠性休克),应先补足血容量后给以输入高渗盐水(一般
为5%氯化钠溶液)200〜300ml;
需要补充的钠盐量一般可按下列公式计算:
需彳卜充的钠盐量(mmol)=[血钠正常值(mmol/L)一血钠测得值(mmol/L)]
x体重(kg)x0.60(女性为0.50)
例如体重55kg的女性病人,测得血Na+为118mmol/L,则需补充的钠盐量=
(142-118)x55x0.50=660mmol。按17mmolNa+=lg钠盐计算,则660mmol
Na+约为39g氯化钠。当天应给需补充的钠盐量的一半(19.5g)和日需量4.5g,
共计24g,可先给5%氯化钠溶液300ml,再补给等渗透盐水约1000ml。然后可测定血清Na
+、K*、C厂和作血气分析(或二氧化碳结合力),作为进一步治疗时的参考。
(3)缺钠伴有酸中毒时,在补充血容量和钠盐后,经血气分析,酸中毒仍未完全纠正
时,可给1.25%碳酸氢钠溶液100〜200ml或平衡盐溶液200ml;
(4)尿量达到40ml/h后,应补充钾盐。
三、高渗性缺水
又称原发性缺水,缺水多于缺钠,血清钠高于正常范围,细胞外液呈高渗状态。
1.病因:
(1)摄入水不足:食管癌吞咽困难,濒危病人不能进食而又补充不足
(2)水分丧失过多:高热、大汗、烧伤暴露疗法、糖尿病昏迷
2.临床表现
(1)轻度缺水:除口渴外,无其他症状。缺水量为体重的2-4%
(2)中度缺水:极度口渴、乏力、尿少、尿比重高;唇干舌燥、皮肤弹性差、眼窝下
陷,常出现烦躁。缺水量为体重的4-6%
(3)重度缺水:除上诉症状外,出现燥狂、幻觉、澹妄、甚至昏迷。缺水量超过体重
的6%
3.诊断
(1)病史和表现
(2)尿比重高
(3)血清钠在150mmol/L以上,而不是145mmol/L。这一点大家需要注意的。
(4)RBC,Hb,HCT轻度增高
4.治疗
(1)尽早去除病因;
(2)经口补充水分,不能经口补充者,(2006-3-041)可以经静脉滴注5%葡萄糖溶液或
0.45%氯化钠溶液;
计算补液量:①根据临床表现,按体重百分比补充,例如轻度缺水的缺水量按2-4%,补
液量1000-1500mL中度缺水按4-6%,补液量2500-3000ml;②按血钠计算:补水量(ml)
=(血钠测得值-血钠正常值)xkgx4o计算量不可一日补完,以免水中毒,分两日给,另外
还要补充日需量2000ml«
(3)因血液浓缩,体内总钠量仍有减少,故补水的同时应适当的补充钠盐;
(4)尿量达40ml/h后应补充钾盐;
(5)经补液后酸中毒仍未能完全纠正者,应给碳酸氢钠。
2006-3-041.治疗高渗性脱水理想的液体是
A.5%碳酸氢钠液
B.10%葡萄糖液
C.0.9%氯化钠液
D.0.45%氯化钠液
E.平衡盐溶液
答案:D
三种脱水比较:钠水相伴,水和钠反中庸。正常值135—150
高渗性脱水低渗性脱水等渗性脱水
病因进水量不足,排出量过慢性十二指肠痿、体液体液急性丢失如大面积
多,如长期禁食、出大急性丢失后只输入糖烧伤、肠梗阻、腹膜炎等
汗、气管切开等水,未输盐水
失水小于缺钠,细胞外失水大于缺钠,细胞外失水与缺钠比例相当,以
病理生理液高渗。细胞内脱水,液低渗,早期ADH分泌细胞外液丢失为主,如不
ADU分泌增多,尿量减减少,尿量多,血容量补液,可转变为高渗性脱
少不足;后期醛固分泌增水;如补水不补盐,则转
力口,尿量减少变为低渗性脱水
轻明显口渴,失水占体重无口渴,乏力、头晕、不口渴,少尿、畏食、恶
度2%〜3%尿量不减、比重低,失心、乏力、舌干燥、眼窝
临盐,0.5g/kg下陷、皮肤干燥、松弛。
床失水占体重<4%
表严重口渴,乏力、尿少、除上述症状外,皮肤弹口唇干燥,脱水征,脉搏
现中比重高,皮肤弹性减性差,恶心、呕吐,脉细速、血压偏低,失水占
与度弱,眼窝凹陷,烦躁,搏细速、血压偏低,尿体重4%〜6%
分失水占体重的〜6%少、比重低,失盐0.5~
度0.75g/kg
上述症状加重,高热、上述症状加重,出现休上述症状加重,出现休
度昏迷、抽搐,失水占体克,失盐0.75~克,失水占体重的7%以
重的7%以上1.25g/kg上
化验血钠>150轻度V135正常范围波动
(mmol/L)中度V130
重度V120
治疗原则1.饮水L先补等渗盐水首选补平衡盐溶液盐水
2.先补5%葡萄糖水,后2.严重病例适量补高和葡萄糖水各半,但先盐
补适量0.45%盐水和钾渗盐水后糖
盐副作用:等渗性缺水病
人,大量输入生理盐水治
疗可导致当等渗性缺水
时,有导致高氯性酸中毒
的危险。因肾血流减少,
排氯功能受阻所致。
四、水过多
水过多又称水中毒或稀释性低血钠,是因机体入水总量超过排水总量,导致尿潴留,引
起血液渗透压下降和循环血量增多。往往出现在抗利尿激素分泌过多或肾功能不全时。
1.临床表现
(1)急性水中毒:由于颅腔和椎管无弹性,脑细胞肿胀或脑组织水肿致以颅内压增高,
引起各种神经精神症状:头晕、失语、精神错乱、定向力失常、嗜睡、躁动、惊厥、澹妄、
甚至昏迷。进一步发展可发生脑疝,引起呼吸心跳骤停。
(2)慢性水中毒:软弱乏力、恶心、呕吐、嗜睡等,但往往被原有疾病所掩盖。病人
体重明显增加,皮肤苍白而湿润,张力增高。有时唾液及泪液增多。•般无凹陷性水肿。
2.诊断:红细胞计数、血红蛋白、血细胞比容和血浆蛋白量均降低;血浆渗透压降低。
3.治疗:预防重于治疗。对容易发生抗利尿激素增多的疼痛、失血、休克、创伤和大手
术者以及急性肾功能不全和慢性心功能不全的病人,应严格限制入水量。对水中毒病人,应
立即停止水分的摄入;程度严重者,除禁水外,用利尿剂,一般用渗透性利尿剂(甘露醇或
山梨醇)静脉快速滴注,也可静脉注射伴利尿剂(速尿和利尿酸),尚可静脉滴注5%氯化
钠溶液。
第二节钾的异常
一、低钾血症
血清钾低于3.5mmol/L,称为低钾血症(正常值为3.5~5.5mmol/L)。
人体每日从食物中摄入钾约50〜100mm01。依靠肾脏的调节功能,肾小球滤液中的钾先
在近曲肾小管内被完全吸收,远曲肾小管细和集合管细再将过剩的钾分泌出来,从尿排出,
使钾能在体内^平衡。但是,在人体摄入钾不足时,肾脏不能明显地减少排钾,使钾保留于
体内,故易引起缺钾。体内的钾约有98%存在于细胞内,细胞内液的浓度约为150mmol/L,
是细胞内液的最主要的阳离子。在细胞外液中,钾的总量很小,约60mm01。血清钾的浓流
为3.5〜5.5mmol/L。钾有很重要的生理功能,细胞代谢,心肌收缩功能和神经、肌肉应激
性的维持,以及酸碱平衡的调节,都和钾的的正常代谢有关,细胞外液的钾量很小,其含量
的正常与否,对体内钾总量的影响虽很小,但能产生显著的病理生理变化。
1.病因:
(1)长期进食不足;
(2)应用速尿和利尿酸等利尿;
(3)补液病人长期接受不含钾盐的液体;
(4)静脉营养液中钾盐补充不足;
(5)钾从肾外途径丢失:呕吐、持续胃肠减压、禁食、肠痿、结肠绒毛状腺瘤
和输尿管乙状结肠吻合术等。
(6)大量输入葡萄糖和胰岛素或碱中毒。
归纳起来就是:摄入少;排出多;向组织内转移。其中排出多包括经肾脏和肾外
途径丢失。
[真题].低钾性碱中毒常出现于
A.尿毒症
B.胃肠减压
C.术后少尿
D.挤压创伤
E.输血过量
答案:B
[真题].低钾血症少见于
A.长期进食不足
B.持续胃肠减压
C.碱中毒
D.急性肾衰竭
E.大量输入匍萄糖和胰岛素
答案:D
2.临床表现:多为负性症状。骨骼肌、平滑肌的无力(恶心、呕吐和肠麻痹)、
心肌传导阻滞和节律异常、ECG中T波低平、ST压低、出现U波以及反常性酸性
尿。常伴低镁血症。
大多和肌肉、神经功能紊乱,以及骨骼肌、平滑肌和心肌失去收缩功能有关。
(1)骨骼肌的无力最早出现,先从四肢肌,逐渐延及驱干和呼吸肌。有时有吞咽困
难、进食及饮水呛咳,可有软瘫、腱反射减弱或消失;
(2)有口苦、恶心、呕吐和肠麻痹等;
(3)心脏受累主要表现为传导和节律异常;
(4)典型的心电图改变为:早期出现T波降低、变宽、双相或倒置;随后出现ST段
降低、QT间期延长和U波;
(5)病人可出现低钾性碱中毒症状,但尿呈酸性(反常性酸性尿)。(2006-3-044)
血清钾过低时,K+由细胞内移出,与Na+,H+交换(每移出3个K+,即有2个Na+和
-个H+移入细胞内),细胞外液的H+浓度降低;远曲小管上皮中H+浓度增高,导致
远曲肾小管排K+减少、排H+增多。结果发生碱中毒的一些症状,但尿呈酸性(反常性
酸性尿)。©®®
®®®®®®
®®®®®K降低或H升高
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®®®
[真题].低钾血症时,最早出现的临床表现是
A.心电图改变
B.肌乏力
C.口苦、恶心
D.心脏传导阻滞
E.心脏节律异常
答案:B
[真题].低钾血症错误的临床表现是
A.肌无力为最早的临床表现
B.均有典型的心电图改变
C.常与镁缺乏同时存在
D.严重时可发生多尿
E.发生碱中毒时尿呈酸性
答案:B多尿是由于破坏肾小管上皮的浓缩功能,与原发性醛固酮增多症类似。
[真题].低钾血症的病人,补钾后病情仍无改善时,应首先考虑缺乏
M镁
E磷
.
C钠
D
.氯
E钙
.
答:<A
[真题].肠梗阻病人血清钾检测值为2.9mmol/L,临床上一般不表现为
A.四肢无力
B.ST段降低
C.皮肤苍白
D.反常性酸性尿
E.口苦
答案:C
2006-3-044.低钾血症一般不表现为
A.碱中毒
B.碱性尿
C.心电图出现U波
D.恶心呕吐
E.腱反射减弱
答案:B
3.诊断
主要是根据病史、临床表现及血清钾测定来诊断。
血清钾常低于正常,但缺水时因血液浓缩,血清钾的降低可不明显,缺水纠正后即可出
现明显低钾血症。另外,合并酸中毒时,钾从细胞内移出,可掩盖缺钾情况。心电图改变有
T波低平、双相或倒置,部分出现U波对诊断更有意义,另外有S-T段压低及各种心律紊
乱。
[真题].女,45岁,幽门梗阻行持续胃肠减压半月余,每日补10%葡萄糖2500
ml,5%葡萄糖盐水1000ml,10%氯化钾30ml。2天前开始出现全腹膨胀,
无压痛及反跳痛,肠鸣音消失,每日尿量1500ml左右,最可能的原因是
A.低钾血症
B.低钠血症
C.高钾血症
D.高钠血症
E.低钙血症
答案:A
试题点评:持续胃肠减压使胃肠液丢失过多,加之腹胀,肠鸣音消失可诊断为低
钾血症。
4.治疗:
(1)及早治疗导致低钾血症的病因,减少或中止钾的继续丢失;
(2)可参考血清钾测定的结果来初步确定补钾量。
如病人有休克,应尽快恢复血容量,
补钾需要注意5点
方式:补充钾盐,口服最安全可靠,不能口服者经静脉滴注氯化钾,必须遵循静脉补
钾原则:
浓度:不过高(W0.3%,也即每升输液中含钾量不宜超过40mmol(相当于氯化钾3克)3
速度:不过快(〈80滴/分,也即输入钾时应控制在20mmol/h以下)、
总量:补钾不过量(24h补钾量<6〜8g:100〜200mmol)。
见尿补钾:也即无尿不补钾)(尿量>40ml/h)、
静脉补钾时,心跳和脉率减慢常是血钾升高的标志,必要时要做心电图,防止高血钾发
生。
[真题].补钾速度一般每小时不宜超过
A.1Ommo1
B.2Ommo1
C.3Ommo1
D.4Ommo1
E.5Ommo1
答案:B
试题点评:可参考血清钾测定的结果来初步判定补钾量。如患者有休克,应尽快恢复血容量,
尿量达40ml/L后,再给以经静脉补钾,补钾速度不宜超过20mniol/L,每日补钾量不宜超过
100〜200mmol/L;能口服者,应口服钾盐。
[真题].代谢性碱中毒时不应补给氯化钾的情况是
A.尿量钾含量减少
B.尿量低于30ml/h
C.尿量超过60ml/h
D.尿呈酸性
E.尿呈碱性
答案:B
[ZL1.纠正低钾血症时,不正确的是(2000)
A.见尿补钾
B.含钾液浓度不宜超过0.3%
C.纠正低钾一般要经过2~3日
D.一般低钾血症可口服补钾
E.严重低血钾可用含钾液缓慢静推
答案:E
[ZL]纠正低钾血症时必须注意(2005)
A先补充钠离子
B先补充氯离子
C经静脉快速滴入5%葡萄糖
D尿量大于40ml/小时
E先纠正代谢性酸中毒
答案:D
二、高钾血症
血清钾超过5.5mmol/L,称为高钾血症。
1.病因大多和肾功能减退,不能有效排出钾有关。
(1)进入体内或血液内的钾增多(口服或静脉输入氯化钾、服用含钾药物、组织损伤
及大量输入库存较久的血液);
(2)肾脏排泄功能减退(急性肾衰竭、应用保钾利尿剂如安体舒通、氨苯蝶唯)及盐
皮质激素不足等;
(3)经细胞的分布异常(酸中毒、应用琥珀酰胆碱以及注入精氨酸等)。
2.临床表现:一般无特异症状。
(1)有时有轻度神志模糊或淡漠、感觉异常和四肢软弱等;
(2)严重高钾血症有微循环障碍表现:皮肤苍白、发冷、青紫及低血压等;
(3)常出现心跳缓慢或心律不齐,甚至心跳骤停;
(4)高血钾、特别是血钾超过7.0mmol/L时:出现典型心电图改变:早期T波高而
尖、QT间期延长,随后为QRS增宽、PR间期延长。
3.诊断
对有引起高钾血症原因的病人,出现一些不能用原发病来解释的临床表现时,即应考虑
有高钾血症的可能,并立即测定血清钾和进行心电图检查,可明确诊断。心电图表现有早期
T波高尖,QT间期延长,随后为QRS波增宽、PR间期延长。
[真题].结肠破裂修补术后5天,病人血钠136.0mmo1/L,血钾6.8mmol/L,
血pH值7.3,近24小时尿量520ml,应诊断为
A.低渗性脱水
B.高渗性脱水
C.低钾血症
D.高钾血症
E.低钾合并等渗性脱水
答案:D
试题点评:根据患者血钾6.8mmol/L诊断为高钾血症。而血清钠为正常水平
4.治疗
(1)尽快处理原发病及改善肾脏功能;
(2)停止一切钾的摄入及输入;
(3)促进排出体内蓄积的钾,降低血钾浓度:
(4)使K*暂转入细胞内:一般有三种方法:
①静注5%碳酸氯钠溶液60〜100ml后,再继续静脉滴注碳酸氢钠100〜200ml。这种高
渗碱性溶液可使血容量增加,K+得到稀释,还可使K+移入细胞内或内尿排出,有利于酸中
毒的治疗。注入的Na+,对K+也有对抗作用。
②葡萄糖溶液100〜200ml,每3〜4g糖加入lu胰岛素,静脉滴注(比例是3-4:1)。必
要时,每3〜4小时重复使用,可使K'转入细胞内,使血清钾暂时降低。
③如肾功能不全,不能输液过多时,可用10%葡萄糖酸钙溶液100ml,11.2%乳酸钠溶液
50ml,25%葡萄糖溶液400mL加入胰岛素30u,作静脉持续滴注24小时,每分钟6滴
2)阳离子交换树脂的应用:每日口服4次,每次15g,可从消化道携带走较多的钾离
子。也可加10%葡萄糖溶液200ml后作保留灌肠。
3)透析疗法:有腹膜透析和血液透析,可用于肾功能不全者。一般在上述疗法后,血
清钾仍不下降时采用。
(4)对抗心律失常:注射葡萄糖酸钙,钙可以对抗钾,缓解钾对心肌的毒性作用。
离子紊乱讲完了,下面要讲一下酸碱平衡紊乱。
第三节代谢性酸中毒
Henderson-Hesselbalch:pH=6.1+lg([HC(V]/[H2co3])
[H2C03]=PaC02x0.03
代谢性酸中毒,是酸碱平衡失调中最为常见的一种,由体内HC03-减少引起。
可分为阴离子间隙正常和增大两种。阴离子间隙是指血浆中未被检出的阴离子的
量,正常值为10~15mmol/L,主要由乳酸、磷酸及其他有机酸组成。AG=[Na+]
—([Cl-]+[HCO3-])
1.病因
(1)AG正常的代谢性酸中毒,主要是HCO3-减少。①丢失过多,如腹泻、胆屡、肠屡、
胰屡等;②肾小管吸收HCO3-障碍;③应用大量含C1-药物,如氯化镂、盐酸精氨酸或盐酸。
刚才说过体内有H-K平衡,还有HCO^-Cl平衡道理也是类似的。
(2)AG增大的代谢性酸中毒:①组织缺氧或循环衰竭,如感染、休克等,产生大量丙
酮酸和乳酸;②酮体增多,饥饿性酮中毒、糖尿病酮症;③肾功能不全。
2.临床表现
(1)轻度者常被原发病症状所掩盖;
(2)重症病人有疲乏、眩晕、嗜睡,可有感觉迟钝或烦躁:
(3)最突出的表现是呼吸深而快,有时呼气中有时带有酮味;呼吸代偿极为迅速,
一般在酸中毒发生10分钟后就可出现呼吸增强。
(4)病人面部潮红、心率加快、血压偏低,可出现神志不清或昏迷;
(5)有对称性肌张力减退、腱反射减弱或消失;
(6)病人可现心律不齐、急性肾功能不全或休克;
(7)尿液一般呈酸性。(2006-3-042)
2006-3-042.代谢性酸中毒病人一般不表现为
A.面部潮红
B.心率加快
C.呼吸深而快
D.尿液呈中性
E.呼气有酮味
答案:D
[ZL].代谢性酸中毒病人的呼吸变化是(2001)
A.浅而快
B.浅而慢
C.深而快
D.深而慢
E.不规则
答案:C,机理是用呼碱来代偿代酸。
3.诊断
根据病史和临床表现,结合尿液检查(多呈酸性)、co2cp的测定,一般不难诊断。
有条件时可进行血气分析,通过pH、HCO3-、BE等均降低,并能准确判断酸中毒的性质、
严重程度及代偿情况。血清Na+、K+和ci-等的测定,对判断病情也有帮助。
4.治疗
主要在于祛除病因和纠正缺水,重度病人应补充碱性溶液.
因机体有很强的调节能力,轻度酸中毒(HC°316〜18mmol/L),常可自行纠正,不必
补充碱剂。
若酸中毒较重(HC03-〈lOmmol/L),或病因一时难以祛除,则应给予碱性药物,临床上
常用5%碳酸氢钠或11.2%乳酸钠,其用量可根据CO2cp或血HCO3-的测定值来计算,公式
如下:
需HCO3-的量(mmo1)=[HCC)3■•正常值(24mmol/L)-HCO3-测定值(mmol/L)]X
体重(kg)X0.4
已知每毫升5%碳酸氢钠含HCSp.6mmol(每毫升11.2%乳酸钠含HCO3].0硒。1),据
此即可计算出碳酸氢钠的实际需要量。为防止补碱过量,首次先补计算量的1/2〜2/3,以
后再根据临床表现和HCO3-检查结果确定是否需要继续补碱。酸中毒纠正后,部分K+进入
细胞内,还有一部分经肾排出,易引起低钾血症或使原」存在的低血钾加重,应注意纠正。
另外,少数病人可因补碱过多、过快使Ca2+减少而发生手足搐搦,需及时静脉补充钙剂(酸
中毒时离子钙增多,纠正酸中毒后离子钙减少)。
[真题].代谢性酸中毒在没有发展到循环衰竭程度时,首选治疗应该是
A.使用碳酸氢钠
B.使用乳酸钠
C.使用枸椽酸钾Na减少导致Na-H/Na-K交
D.使用三羟氨
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