ICU镇痛镇静指南分析

ICU镇痛镇静指南分析学习临床实践指南：ICU中成人病人疼痛、躁动和谵妄的处理(2013)ClinicalPracticeGuidelinesfortheManagementofPain,Agitation,andDeliriuminAdultPatientsintheIntensiveCareUnitICUPain,Agitation,andDelirium(IPAD)镇静与镇痛（一）镇痛和镇静在重症加强治疗病房（ICU）患者基本治疗中的地位

重症医学的发生与发展旨在为多器官功能障碍的非终末期重症患者提供全面而有效的生命支持，以挽救患者的生命，并最大程度地恢复和保持患者的生活质量。镇痛和镇静治疗是特指应用药物手段以消除患者疼痛，减轻患者焦虑和躁动，催眠并诱导顺行性遗忘的治疗。

ICU的重症患者处于强烈的应激环境之中，其常见原因包括：（l）自身严重疾病的影响：患者因为病重而难以自理，各种有创诊治操作，自身伤病的疼痛。（2）环境因素：患者被约束于病床上，灯光长明，昼夜不分，各种噪音（机器声、报警声、呼喊声等），睡眠剥夺，邻床患者的抢救或去世等。（3）隐匿性疼痛：气管插管及其他各种插管，长时间卧床。（4）对未来命运的忧虑：对疾病预后的担心，死亡的恐惧，对家人的思念与担心等。概述镇静与镇痛（一）镇痛和镇静在重症加强治疗病房（ICU）患者基本治疗中的地位

上述因素使患者感到极度的“无助”和“恐惧”，构成对患者的恶性刺激，增加了患者的痛苦，甚至使患者因为这种“无助与恐惧”而躁动挣扎，危及其生命安全。国外学者的调查表明，离开ICU的患者中，约有50％对其在ICU中的经历保有痛苦的记忆，而70％以上的患者在ICU期间存在着焦虑与躁动。概述镇静与镇痛（一）镇痛和镇静在重症加强治疗病房（ICU）患者基本治疗中的地位

焦虑、烦躁的后果

概述镇静与镇痛证据等级：A，B，C；从A到C证据级别逐渐降低；专家意见不做为证据采用。推荐级别：-2，-1，0，1，2；推荐强度区分为强(1)和弱(2)；支持(+)和反对(-)，0表示无法给出推荐意见。临床实践指南：ICU中成人病人疼痛、躁动和谵妄的处理(2013)镇静与镇痛疼痛

疼痛是因损伤或炎症刺激，或因情感痛苦而产生的一种不适的感觉。ICU患者疼痛的诱发因素包括：原发疾病、各种监测、治疗手段（显性因素）和长时间卧床制动及气管插管（隐匿因素）等。一、疼痛和镇痛镇静与镇痛无论在休息抑或接受常规治疗期间，内科ICU、外科ICU和创伤ICU的成年患者通常都经历疼痛(B)。心脏外科患者中疼痛非常普遍，且很少得到治疗；心脏外科术后，女性患者较男性患者经历更多疼痛(B)。操作相关的疼痛也很普遍(B)。一、疼痛和镇痛不再推荐采用NRS评估不再根据生理指标评估疼痛镇静与镇痛一、疼痛和镇痛对于所有成年ICU患者，推荐常规进行疼痛监测(+1B)。对于不能自行描述疼痛但运动功能正常且行为可以观察的内科ICU、术后或创伤的成年ICU患者（不包括颅脑外伤），疼痛行为量表(BehavioralPainScale,BPS)和重症监护疼痛观察工具(Critical-CarePainObservationTool，CPOT)是用于监测疼痛的最为准确、可靠的行为量表。在其他ICU人群中使用这两个量表，或将其翻译成法语或英语以外的其他语言，效度尚需证实(B)。不再推荐采用NRS评估不再根据生理指标评估疼痛镇静与镇痛二、疼痛和镇痛CPOT(theCriticalCarePainObservationTool)包括面部表情肢体运动肌肉紧张度机械通气的耐受性(插管患者)或者脱机患者的语言发生情况.每一项都分为0-2级.镇静与镇痛一、疼痛和镇痛反对单纯根据生命体征（或包括生命体征在内的观察性疼痛量表）评估成年ICU患者的疼痛(-2C)。建议生命体征可以作为上述患者需要接受进一步评估疼痛的提示(+2C)。镇静与镇痛一、疼痛和镇痛推荐静脉(IV)阿片类药物(opioids)做为治疗危重病患者非神经病性疼痛的一线药物(+1C)。当根据相似的疼痛强度目标调整药物剂量时，现有的所有IV阿片类药物疗效相同(C)。不再优先推荐芬太尼，认为所有阿片类药物疗效相似删除某些镇痛药物的特殊适应症镇静与镇痛一、疼痛和镇痛建议考虑使用非阿片类镇痛药，以减少阿片类药物用量（或避免使用IV阿片类药物）以及药物相关副作用(+2C)。仍然推荐考虑使用非阿片类药物，以减少阿片类药物用量治疗神经病性疼痛时，除IV阿片类药物外，推荐经肠道给予加巴喷丁(gabapentin)或卡马西平(carbamazepine)(+1A)。镇静与镇痛二、躁动与镇静焦虑

是一种强烈的忧虑、不确定或恐惧状态。50%以上的ICU患者可能出现焦虑症状，其特征包括躯体症状（如心慌、出汗）和紧张感。

ICU患者焦虑的原因包括：（l）病房环境：包括噪音，灯光刺激，室温过高或过低；（2）对自己疾病和生命的担忧；（3）高强度的医源性刺激（频繁的监测、治疗，被迫更换体位）;（4）各种疼痛；（5）原发疾病本身的损害；（6）对诊断和治疗措施的不了解与恐惧；（7）对家人和亲朋的思念；等等。镇静与镇痛二、躁动与镇静躁动：是一种伴有不停动作的易激惹状态，或者说是一种伴随着挣扎动作的极度焦虑状态。在综合ICU中，70%以上的患者发生过躁动。引起焦虑的原因均可以导致躁动。另外，某些药物的不良反应、休克、低氧血症，低血糖、酒精及其他药物的戒断反应、机械通气不同步等也是引起躁动的常见原因。研究显示最易使重症患者焦虑、躁动的原因依次为：疼痛、失眠、经鼻或经口腔的各种插管、失去支配自身能力的恐惧感以及身体其他部位的各种管道限制等。镇静与镇痛二、躁动与镇静躁动：

躁动可导致患者与呼吸机对抗，耗氧量增加，意外拔除身上各种装置和导管，甚至危及生命。所以应该及时发现躁动，积极寻找诱因，纠正其紊乱的生理状况，如：低氧血症、低血糖、低血压和疼痛等。并为患者营造舒适的人性化的环境，向患者解释病情及所作治疗的目的和意义，尽可能使患者了解自己病情、参与并积极配合治疗。镇静与镇痛二、躁动与镇静对于成年ICU患者维持轻度镇静可以改善临床预后（如缩短机械通气时间及ICU住院日[LOS]）(B)。镇静目标明确为轻度镇静，而之前的指南仅提出需要根据患者情况设定镇静目标维持轻度镇静增加生理应激反应，但并不增加心肌缺血的发生率(B)。上述患者镇静深度与心理应激之间的关系尚不明确(C)。除非存在禁忌症，推荐成年ICU患者调整镇静药物剂量维持轻度而非深度镇静(+1B)。镇静与镇痛二、躁动与镇静Richmond躁动镇静评分(RichmondAgitation-SedationScale,RASS)和镇静躁动评分(Sedation-AgitationScale,SAS)是评估成年ICU患者镇静质量与深度最为有效和可靠的工具(B)。既往指南推荐使用所有经过验证的镇静评分量表新指南仅推荐使用SAS或RASS镇静与镇痛三、躁动与镇静镇静与镇痛二、躁动与镇静分值描述定义

7危险躁动试图拔除各种导管，翻越床栏，攻击医护人员，拉拽气管内插管，在床上

挣扎6非常躁动需要保护性束缚并反复语言提示劝阻，咬气管插管5躁动焦虑或身体躁动，经言语提示劝阻可安静4安静合作安静，容易唤醒，服从指令3镇静嗜睡，语言刺激或轻轻摇动可唤醒并能服从简单指令，但又迅即入睡2非常镇静对躯体刺激有反应，不能交流及服从指令，有自主运动1不能唤醒对恶性刺激*无或仅有轻微反应，不能交流及服从指令恶性刺激：指吸痰或用力按压眼眶、胸骨或甲床5秒钟Riker镇静和躁动评分(Sedation-AgitationScale,SAS）镇静与镇痛二、躁动与镇静对于未昏迷且未接受肌松治疗的成年危重病患者，反对采用脑功能的客观评估指标（如听觉诱发电位[AEPs]、脑电双频指数[BIS]、麻醉趋势指数[NI]、患者状态指数[PSI]及状态熵[SE]等）做为镇静深度的主要监测方法，这是由于这些监测手段尚不足以替代主观镇静评分系统(-1B)。仍不建议使用客观评估指标，包括BIS等有关镇静的客观评估指标仅用于无法进行主观镇静评估的情况，如使用神经肌肉阻滞剂后镇静与镇痛二、躁动与镇静对于已知或怀疑癫痫发作的成年ICU患者，推荐使用脑电图(EEG)监测非抽搐性痫样发作，EEG监测也可用于颅内压升高的成年ICU患者调整脑电活动抑制药物以达到爆发抑制(+1A)。镇静与镇痛二、躁动与镇静对于接受机械通气的成年ICU患者，建议使用非苯二氮卓类(镇静药物（异丙酚[propofol]或右美托咪定[dexmedetomidine]）而不是苯二氮卓类(benzodiazepine)药物（咪达唑仑[midazolam]或劳拉西泮[lorazepam]），以改善临床预后(+1A)。既往指南推荐短期镇静可考虑使用苯二氮卓，而长时间镇静建议使用异丙酚无论镇静时间长短，新指南不再推荐使用苯二氮卓类药物，转而推荐异丙酚或右美托咪啶镇静与镇痛二、躁动与镇静由于强调保持轻度镇静，因此无需进行每日唤醒镇静与镇痛三、谵妄谵妄：是多种原因引起的一过性的意识混乱状态。短时间内出现意识障碍和认知能力改变是谵妄的临床特征，意识清晰度下降或觉醒程度降低是诊断的关键。

表现为精神状态突然改变或情绪波动，注意力不集中，思维紊乱和意识状态改变；伴有或不伴有躁动状态；还可以出现整个白天觉醒状态波动，睡眠清醒周期失衡或昼夜睡眠周期颠倒。谵妄也可以表现为情绪过于低沉或过于兴奋或两者兼有。情绪低沉型谵妄往往预后较差，情绪活跃型谵妄比较容易识别。镇静与镇痛三、谵妄成年ICU患者的谵妄伴随病死率升高(A)。成年ICU患者的谵妄伴随ICU住院日及总住院日

延长(A)。成年ICU患者的谵妄伴随ICU后认知功能障碍(B)。镇静与镇痛三、谵妄推荐对成年ICU患者进行谵妄的常规监测(+1B)。ICU意识模糊评估量表(ConfusionAssessmentMethodfortheICU，CAM-ICU)和重症监护谵妄筛查表(IntensiveCareDeliriumScreeningChecklist,ICDSC)是成年ICU患者谵妄监测最为准确可靠的评估工具(A)。临床实践中对成年ICU患者常规进行谵妄监测是可行的(B)。仍推荐使用CAM-ICU评价量表镇静与镇痛三、谵妄谵妄诊断：精神错乱评估法（CAM-ＩＣＵ）临床特征

评价指标１.精神状态突然改变或起伏不定患者是否出现精神状态的突然改变在过去２４h行为反常起伏。如：时有时无或者时而加重时而减轻，过去24h镇静评分如(SAS或MAAS)或昏迷评分（GＣＳ）是否有波动２.注意力散漫患者是否有注意力集中困难？患者是否出现保持或转移注意力的能力下降患者在注意力筛选检查（ＡＳＥ）中的分值是多少？（如ＡＳＥ）的视觉测试患者注意力：对１０个画面的回忆准确度；ＡＳＥ的听觉测试患者注意力：通过患者听一连串随机字母读音当出现“Ａ”时点头或做手势。镇静与镇痛三、谵妄谵妄诊断：精神错乱评估法（CAM-ＩＣＵ）临床特征

评价指标３.思维无序若患者已脱机拔管，其思维无序或不连贯表现为对话散漫离题，思维逻辑不清，或主题变化无常。若患者是在带呼吸机状态下，能否正确回答以下问题：（１）:石头会浮在水面上吗？（２）:海里有鱼吗？（３）:一磅比两磅重吗？（４）:你能用锤子砸烂一颗钉子吗？在整个评估过程中，患者能否跟得上问题和指令？（１）:你是否有一些不太清楚的想法？（２）:举这几个手指头（检查者在患者面前举两个手指头）（３）:现在换只手做同样的动作（检查者不用再重复动作）。镇静与镇痛三、谵妄谵妄诊断：精神错乱评估法（CAM-ＩＣＵ）

临床特征

评价指标４.意识变化程度（完全清醒以外的任何意识状态，如：警醒、嗜睡、昏睡或昏迷）。清醒：正常自主的感知周围环境，反应适度警醒：过于兴奋。嗜睡：瞌睡但易于唤醒，对某些事物没有意识，对来访者无自主应答、予轻微刺激就变得完全觉醒并应答适当。昏睡：难以唤醒，对外界部分或完全无感知，或对来访者无自主应答，当子强刺激时，变成完全无意识或反应异常，需要强烈或反复刺激才能唤醒，当刺激停止时又重新进入无反应状态。昏迷：不可唤醒，对外界完全无意识，对来访者无自主应答，因而即使使用强刺激，交流也无法进行。注：若患者有特征１和２，或者特征３，或者特征４，就诊断为谵妄。ＳＡＳ=镇静镇痛评分，MAAS=主动活动评价，GCS=Glasgow昏迷评分。镇静与镇痛三、谵妄四种基础情况与ICU谵妄的发生显著相关，即既往罹患痴呆、高血压和（或）酗酒病史，以及住ICU时病情严重(B)。

昏迷是ICU患者发生谵妄的独立危险因素(B)。成年ICU患者使用阿片类药物与发生谵妄之间的关系，临床证据相互矛盾(B)。使用苯二氮卓类药物可能是成年ICU患者发生谵妄的危险因素(B)。目前资料尚不足以确定成年ICU患者使用异丙酚与发生谵妄之间的关系(C)。对于有发生谵妄危险的接受机械通气治疗的成年ICU患者，与输注苯二氮卓类药物相比，输注右美托咪定可能减少谵妄的罹患率(B)。新指南增加了有关谵妄发生的危险

因素镇静与镇痛三、谵妄对于有发生谵妄危险的接受机械通气治疗的成年ICU患者，与输注苯二氮卓类药物相比，输注右美托咪定可能减少谵妄的罹患率(B)。对于成年ICU患者，如有可能，推荐早期活动以减少谵妄发生，缩短谵妄持续时间(+1B)。推荐采用非药物治疗措施预防谵妄由于缺乏资料显示谵妄的药物预防方案能够降低谵妄的发病率，或缩短谵妄持续时间，因此不做任何推荐(0,C)。暂不推荐药物措施预防谵妄镇静与镇痛三、谵妄没有证据表明氟哌啶醇可以缩短成年ICU患者的谵妄持续时间(NoEvidence)。不再推荐使用氟哌啶醇治疗谵妄镇静与镇痛三、谵妄若患者的谵妄与酒精或苯二氮卓类药物戒断无关，建议采用持续IV输注右美托咪定而非苯二氮卓类药物进行镇静治疗，以缩短谵妄持续时间(+2B)。仍然推荐右美托咪啶而非

苯二氮卓镇静与镇痛四、疼痛、躁动及谵妄的处理策略对于接受机械通气的成年ICU患者，推荐常规采用每日中断镇静或维持轻度镇静目标(+1B)。每日中断镇静与维持轻度镇静目标两者可以相互替代，即如维持轻度镇静则无需每日中断镇静对于接受机械通气的成年ICU患者，建议镇静治疗前优先进行镇痛(+2B)。镇静与镇痛四、疼痛、躁动及谵妄的处理策略推荐采用多种方法促进成年ICU患者的睡眠，包括优化环境、控制光线和噪音、集中进行医疗护理工作和减少夜间刺激以保护患者的睡眠周期(+1C)。对于接受机械通气的成年ICU患者，临床证据不足以显示特殊通气模式促进睡眠的作用，因此不做任何推荐(0,NoEvidence)。推荐采用多学科的ICU团队策略，包括针对医务人员的教育，预先制定和（或）计算机化的治疗方案和医嘱表，以及ICU质量核对表等，以促进疼痛、躁动和谵妄治疗指南或流程在成人ICU的实施(+1B)。理想的镇静药无呼吸抑制具有镇痛作用

镇静的同时保持定向力和可唤醒抗焦虑血液动力学平稳起效快，可滴定，清除半衰期短无药物之间的相互作用反复使用无药物的蓄积给药方便价格便宜镇静、镇痛常用药物

理想的镇静药应具备以下特点：起效快，剂量-效应可预测；半衰期短，无蓄积；对呼吸循环抑制最小；代谢方式不依赖肝肾功能；抗焦虑与遗忘作用同样可预测；停药后能迅速恢复；价格低廉等。但目前尚无药物能符合以上所有要求。目前ICU最常用的镇静药物为苯二氮卓类和丙泊酚。镇静与镇痛镇静、镇痛常用药物咪唑安定丙泊酚阿片类呼吸抑制+++镇静过度+++定向力障碍+++迷走张力增加+便秘+镇静与镇痛镇静、镇痛常用药物咪唑安定丙泊酚阿片类右美托咪定呼吸功能稳定√催眠√√√遗忘√√√抗焦虑√√√√镇痛√√镇静期间可唤醒√√镇静与镇痛镇静、镇痛常用药物镇静与镇痛镇静、镇痛常用药物常用镇静药物的负荷剂量与维持剂量参考药物名称负荷剂量（mg/kg）维持剂量（mg·kg-1·h-1）咪唑安定0.03~0.30（0.1-0.2）0.04~0.20安定0.02~0.10

丙泊酚1.00~3.000.50~400镇静与镇痛镇静、镇痛常用药物

安定(地西泮)具有抗焦虑和抗惊厥作用，作用与剂量相关，依给药途径而异。大剂量可引起一定的呼吸抑制和血压下降。静脉注射可引起注射部位疼痛。安定单次给药有起效快，苏醒快的特点，可用于急性躁动患者的治疗。但其代谢产物去甲安定和去甲羟安定均有类似安定的药理活性，且半衰期长。因此反复用药可致蓄积而使镇静作用延长。镇静与镇痛镇静、镇痛常用药物（咪唑安定、咪达唑仑）力月西是咪达唑仑注射液的商品名，它的主要成份是咪达唑仑盐酸盐(马来酸盐)。本品具有明显的镇静、肌松、抗惊厥、抗焦虑药理作用，是一种麻醉辅助用药。在使用时要警惕其呼吸循环抑制作用。镇静与镇痛镇静、镇痛常用药物镇静与镇痛镇静、镇痛常用药物咪达唑仑（10mg/支）注射泵配置咪达唑仑的药液配制：50ml的溶液：生理盐水（ml）+咪达唑仑5支，药液的浓度为1mg/ml。泵注的剂量0.050.15mg/Kg/hr（2.57.5mg/hr），满足泵注的速度

1ml/hr=1mg/hr。咪达唑仑25ml微泵推注q515min，重复直至躁动控制，然后以2.5ml/hr的速度开始泵注，每15min以2.5ml/hr的速度调整剂量，直至达到镇静的目标。若咪达唑仑持续泵注≥5天，应至少在脱机拨管前一天用得普利麻替换咪达唑仑。咪达唑仑持续使用≥5天，每天以2.5ml/hr的速度减量。镇静与镇痛镇静、镇痛常用药物

丙泊酚是一种广泛使用的静脉镇静药物；特点是起效快，作用时间短，撤药后迅速清醒，且镇静深度呈剂量依赖性，容易控制。丙泊酚亦可产生遗忘作用和抗惊厥作用。丙泊酚单次注射时可出现暂时性呼吸抑制和血压下降、心动过缓，对血压的影响与剂量相关，尤见于心脏储备功能差、低血容量的患者。

丙泊酚具有减少脑血流、降低颅内压（ICP），降低脑氧代谢率（CMRO2）的作用。用于颅脑损伤患者的镇静可减轻ICP的升高。而且丙泊酚半衰期短，停药后清醒快，利于进行神经系统评估。此外，丙泊酚还有直接扩张支气管平滑肌的作用。丙泊酚经中心静脉给药初始速度0.5mg/kg.h

据临床反应5－10分钟增加0.5mg/kg，维持于0.5－3.0mg/kg.h镇静与镇痛镇静、镇痛常用药物右美托咪定（dexmedetomidine艾贝宁）目前唯一兼具良好镇静与镇痛作用的药物，同时它没有明显心血管抑制及停药后反跳。其半衰期较短，可单独应用，也可与阿片类或苯二氮卓类药物合用价格昂贵，未进医保右美托咪定高选择性α2:α1=1620:1起效快分布半衰期6min，消除半衰期2hr可唤醒作用在蓝斑核，引发并且维持自然非动眼睡眠

(NREM)，患者可唤醒，体现更好的合作性无呼吸抑制抗交感激动脑桥和延髓的α2受体，抑制NE的释放有效降低机体的应激反应，而无呼吸抑制镇静、镇痛激动中枢蓝斑α2受体，产生镇静作用激动脊髓及脊髓、外周的α2受体的亚型而产生镇痛作用镇静、镇痛常用药物镇静与镇痛镇静、镇痛常用药物持续静脉给药，使用时需要个体化用药，逐步滴定以达到临床的要求负荷剂量：0.5~1.0

g/kg，10min输注完成维持剂量：0.2~0.7

g/kg/hr

起效时间：5~10min右美托咪定规格：200微克/2ml镇静与镇痛镇静镇痛策略分析患者烦躁原因,切忌一烦躁就给镇静药在对患者实施或加强镇静治疗之前，应注重镇静治疗的基础治疗，即改善患者的诊治环境，减少不必要的不良刺激。基础治疗:患者的体位、姿势的变化各种导管的固定和合理安置（防止牵拉所致的不适和疼痛等）减少患者的视觉刺激（控制灯光强度）和噪音减少干扰（尽量有计划的实施采血、体检等）建立接近正常的睡眠周期对清醒患者，采取灵活的家属探视制度镇静与镇痛镇静镇痛策略分析患者烦躁原因,切忌一烦躁就给镇静药对躁动不安的病人,应注意保护安全,必要时加以床栏,予约束带绑住其手或肩部,防止坠床,防私自拔出各种管道和自伤。

给药方式：以持续静脉输注为主，首先应给予负荷剂量以尽快达到镇静目标经肠道（口服、胃管、空肠造瘘管等）、肌肉注射则多用于辅助改善病人的睡眠间断静脉注射一般用于负荷剂量的给予，以及短时间镇静且无需频繁用药的病人布洛芬混悬液（Ibuprofensuspension）维持病人舒适的基础用药。1015mlpo.q612hr.卡马西平52膜稳定作用，能降低神经细胞膜对Na+和Ca2+的通透性，从而降低细胞的兴奋性，延长不应期；也可能增强GABA的突触传递功能。抗惊厥的机制尚不清楚，类似苯妥英，对突触部位的强直后期强化的抑制，限制致痫灶异常放电的扩散。也可抑制丘脑前腹核内的电活动，但其意义尚不清楚。止痛机制不明，可能减低中枢神经的突触传递。卡马西平主要代谢产物为10，11-环氧化卡马西平，具有抗惊厥抗神经痛作用。抗利尿作用可能在于刺激抗利尿激素（ADH）释放和加强水分在远端肾小管重吸收。抗精神病和躁狂症的作用可能抑制了边缘系统和颞叶的点燃作用。卡马西平53主治用途1.癫痫部分性发作复杂部分性发作简单部分性发作和继发性全身发作全身性发作强直阵挛强直阵挛发作2.三叉神经痛和舌咽神经痛发作亦用作三叉神经痛缓解后的长期预防性用药也可用于脊髓痨和多发性硬化糖尿病性周围性神经痛患肢痛和外伤后神经痛以及疱疹后神经痛3.预防或治疗躁狂-抑郁症对锂抗