鄂州市中心医院产科盆底康复门诊病历附有答案

鄂州市中心医院产科盆底康复门诊病历[复制]说明：本表旨在了解您患病以来的相关情况，所填信息都是保密的，请您针对自己的病情如实填写每个问题，您的答案对于我们关于您的临床诊断和治疗方案至关重要，谢谢您的配合！1.您的姓名：[填空题]*_________________________________2.您的年龄[填空题]*_________________________________3.您的性别：[单选题]*○男○女4.您的联系号码[填空题]*_________________________________5.您目前所住地址[填空题]*_________________________________6.您的职业[单选题]*○公务员○职工○务农○个体○其他7.您的职业属于[单选题]*○体力劳动○脑力劳动8.您的文化程度[单选题]*○文盲○小学○中学、中专○高中、大专○本科及以上9.您的身高（m)[填空题]*_________________________________10.您的体重（KG）[填空题]*_________________________________11.您家族中是否有亲人患有盆底疾病？

盆底疾病包括盆腔脏器脱垂、漏尿、便秘、粪失禁、尿频、尿急等情况。盆腔器官脱垂包括子宫脱垂、阴道前壁脱垂、阴道后壁脱垂、膀胱膨出、直肠膨出[单选题]*○是○否12.您曾经是否还做过其他手术[单选题]*○是○否13.您是否患有以下疾病？

患有该疾病选择是，没有选择否[矩阵单选题]*是否糖尿病○○高血压○○心脏病○○血栓病史○○体内有金属植入物○○心脏起搏器○○14.您是否有长期慢性咳嗽或者长期便秘情况？

长期咳嗽是指咳嗽持续半年以上；长期便秘是指解大便困难、排便时间延长，持续时间在半年以上情况。[单选题]*○是○否15.您是否吸烟？[单选题]*○是○否16.您是否有以下不良生活习惯？[矩阵单选题]*是否饮酒○○熬夜○○17.除了以上疾病，是否还患有其他疾病？[单选题]*○是○否18.是否曾经或现在患尿路感染？

尿路感染指有尿频、尿急、尿痛的表现，检查尿常规提示尿路感染[单选题]*○是○否19.您是否患过尿路梗阻？[单选题]*○是○否20.您目前是否在服用激素类药物[单选题]*○是○否21.您是否有尿液不自主流出的现象？

比如咳嗽、打喷嚏等腹压增加的时候尿液不自主的流出的现象[单选题]*○是○否22.您是否有尿频、尿急不适的情况？

尿频指的是小便次数增加、夜间因杰小便起床》2次；尿急值得是很想解小便的感觉[单选题]*○是○否23.您是否有排尿困难？

排尿困难指的是解小便困难的情况[单选题]*○是○否24.您是否有尿不尽感？

解小便不干净的情况！[单选题]*○是○否25.您是否有长期慢性腹痛不适的情况？

慢性腹痛是指：长期腹部疼痛不适超过半年，多次就诊没有检查出明确病因的腹部疼痛。[单选题]*○是○否26.您是否有便秘、排便困难等不适？

便秘是指：排便困难、排便不尽感、排便时间延长、分辨干硬、排便次数减少（每周少于3次）、排便费力、排便需要用手辅助排便、持续时间超过半年[单选题]*○是○否27.您是否有粪便不自主流出的情况？

在一些情况下大便不受控制，经肛门流出的情况[单选题]*○是○否28.您是否有腰背部疼痛不是？

腰背部酸胀痛、疼痛等不适。[单选题]*○是○否29.您是怎么知道有盆底康复治疗的？[多选题]*□门诊医生推荐做该治疗□朋友告知□微信公众号□医院宣传展板□医院电视宣传□体检项目□其他途径□住院时护士告知□住院时发放宣传资料30.您对盆底康复了解多少？[单选题]*○一点都不了解○了解一点点（听说过）○了解一部分○熟悉（接受过盆底康复治疗）31.如果您有其他