先心病围术期护理课件

1先心病围术期护理先心病围术期护理2先心病现状

先心病发病率7~8‰

我国每年新生的先心病约15~17万例治疗日趋低龄、低体重化心脏畸形复杂化手术方案多样化监护治疗个体化护理要求全面化先心病围术期护理3病种分布完全性大血管错位(TGA)完全性肺静脉异位引流(TAPVC)完全性房室通道(CAVC)右室双出口(DORV)右室双出口肺动脉瓣下室间隔缺损(Taussig-Bing)主动脉弓中断(IAA)室隔完整型肺动脉闭锁(PA/IVS)法洛四联症(TOF)先心病围术期护理4

术前护理宣教工作，讲解术前的注意事项

避免家长焦虑与紧张尽量在床边、本病室内活动给予充分的休息增加营养，必要时输血、白蛋白加床档防坠床根据心功能情况决定卧床时间，减轻心脏负担根据缺氧情况及时吸氧先心病围术期护理5术前护理注意保暖，不要着凉术前一日应沐浴，做好个人卫生术前晚保证睡眠术前6~8小时禁食禁水先心病围术期护理6术后监护心功能呼吸道肾功能液体管理感染控制先心病围术期护理7监护手段无创EKG:心率NBPSpO2临床观察：呼吸频率、幅度、听诊呼吸音胸部X检查：气管插管、引流管测压管等位置、心脏大小先心病围术期护理8监护手段有创ABP、LAP、RAP、CVP、肺动脉热稀释导管脉冲连续心排量测定（PiCCO）先心病围术期护理9注意事项A、CVP测压传感器定时校零位置正确（右心房水平)用每ml含1单位肝素的盐水微泵持续维持（2ml/h)严禁气泡进入A管道右房可作为输液、给药的通道（小婴儿）先心病围术期护理10撤离心内测压管注意事项术后48~72小时血液动力学稳定，在撤离呼吸机之前，拔出测压管拔管前，确认无出血倾向，可备血浆/血拔管时适当镇静每拔一根管道要观察20分钟，并夹引流管先心病围术期护理11放置心内测压管的并发症出血断裂,滞留偏离正常位置先心病围术期护理12术后心功能支持优化前,后负荷尽快诊断残余心脏缺损预防低氧血症,贫血,酸中毒合理使用改善心功能的药物先心病围术期护理13心功能监测术后影响心功能因素:疾疾心肌保护不良病严重程度病疾病严重程度手术疾病严重程度心肌手术损伤心律失常心肌保护不良手术纠治不完全手术损伤心律失常纠治不完全保护不良手术损伤低氧血症酸中毒电解质紊乱过多前负荷过高后负荷低氧血症酸中毒电解质紊乱过多前负荷过高后负荷先心病围术期护理14提高心肌收缩力心肌正性药物联合应用磷酸二脂酶Ⅲ抑制剂减少单剂高浓度的副作用降低肺血管阻力改善心室舒张功能不增加氧耗量和后负荷先心病围术期护理15血管活性药物β１受体↑心率,心收缩力,耗氧量β２受体--血管扩张α受体--血管（肺血管）收缩多巴受体--肾、肠系膜、冠状血管扩张儿茶酚胺类高剂量↑HR,增加氧耗量,后负荷,心室舒张末压先心病围术期护理16Milrinone（米力农）PDEIII抑制剂正性肌力作用兼具扩血管功能对心率影响小，心律失常发生率低可预防LCOS的发生负荷量可导致低血压先心病围术期护理17硝酸甘油能扩张全身动脉和静脉，其扩张小静脉的作用强于扩张小动脉对心脏的作用为先降低前负荷，继之降低后负荷，增快心率的作用不明显其主要优点是舒张压的下降较收缩压小，可增加冠脉血流，降低心室和室壁张力剂量：0.5~5ug/(kg.min)泵入最大剂量＜10ug/(kg.min)泵入先心病围术期护理18钙剂增加心肌收缩力（新生儿依赖细胞外钙离子）与儿茶酚胺、强心甙作用有关心衰时细胞内钙代谢异常

补钙原因：心脏术后常出现低钙、输血、利尿剂应用等先心病围术期护理19剂量和方法5%CaCl10~20mg/kg.次V缓5%CaCl5~20mg/kg.h静脉维持也可用10%葡萄糖酸钙先心病围术期护理20先心病围术期护理21护理注意点补钙途径：选用中心静脉，每小时评估每班交接静脉回血，外渗（有回血）立即拔除以免发生组织坏死避免与SB同一时间同一根静脉进入以免发生沉淀影响药效、堵塞通路先心病围术期护理22降低后负荷扩血管药物硝普钠PDEIII抑制剂硝酸甘油开搏通利尿剂先心病围术期护理23用药护理注意点中央静脉进入,微泵控制每班交接用药处注意要有静脉回血每小时评估记录药物剂量停用各类强心药时先将浓度减半先心病围术期护理24呼吸道护理良好气道护理：

减轻工作负荷

缩短住院天数

减少住院费用先心病围术期护理25氧合能力监测

动脉血氧分压（PaO2）：

1）反映肺的氧和功能

2）动脉血氧和程度即物理溶解于血浆中氧所产生的压力，与吸入氧浓度有关。正常值：婴幼儿（70mmHg）

新生儿（50-80mmHg）先心病围术期护理26氧合能力监测动脉血氧饱和度（SaO2）：

1）血红蛋白与氧结合程度

2）机体氧和状态

即血红蛋白的实际氧含量与能结合的氧总量的百分比

先心病围术期护理27通气功能监测动脉血二氧化碳分压（PaCO2）：溶解于血浆内CO2气体分子所产生的压力直接反映肺泡通气量的变化。正常值：35-45mmHg

>45mmHg通气不足

<30mmHg通气过度先心病围术期护理28观察呼吸机是否同步不同步原因：通气不当、呼吸道分泌物过多、气管插管移位、疼痛、严重缺氧/CO2潴留、血气胸或肺不张、胃内容物潴留或尿潴留处理:解释。镇静、肌松。及时排除贮水杯蒸馏水。加温湿化。监测湿化温度气管气囊每4~6小时放气，以防气管粘膜受压、缺血、坏死先心病围术期护理29呼吸机的撤离临床综合判断：无出血、生命体征稳定、血气指标、神经系统撤机生理参数撤机观察：呼吸频率、节律、深度、呼吸方式监测心率、血压、有无出汗、紫绀、呼吸窘迫先心病围术期护理30撤机失败原因呼吸道感染未控制，分泌物多，痰液粘稠长时间气管插管，呼吸肌疲劳，废用性萎缩热卡摄入不足先心病围术期护理31呼吸道护理调节呼吸机参数以保持血气在正常范围Fontan、Glenn术应尽早脱机评估肺部，听诊二肺先心病围术期护理32呼吸道护理呼吸道温湿化：防止分泌物粘稠以利吸出减轻气道粘膜的刺激和痉挛每班观察湿化器里面的水位并及时添加一般湿化器的温度在30-40度先心病围术期护理33正确的气道内吸引严格执行无菌操作吸痰前后要评估选择合适的吸痰管二人操作为宜注意观察生命体征及时记录先心病围术期护理34吸痰并发症及护理1.缺氧：观察，加压给氧2.气管黏膜损伤：合适的吸痰管和压力3.肺不张：吸痰时间不宜过长

下吸痰管时，关闭吸引压力4.感染：无菌原则先心病围术期护理35

肺部物理疗法

对于松动或排除分泌物，预防治疗肺不张起重要作用当术后血液动力学平稳后要尽早开始体疗，常规术后2~4h翻身拍背一次，拍背可用手掌（呈弓形）小叩背器或震动器专人进行体疗，则效果更佳先心病围术期护理36再次气管插管指标：烦躁不安，紫绀，气促等呼吸困难血气示低氧高碳酸血症心率加快或减慢，血压进行性下降不能缓解的支气管痉挛胸片示大量肺水肿，大片肺不张先心病围术期护理37配合立即电话通知麻醉科医生并告知年龄体重备好简易呼吸囊，面罩，吸引器，吸痰管，呼吸机等按医嘱给于肌松剂插管时观察生命体征插管后及时听诊呼吸音，协助麻醉师固定好插管复查血气并及时记录病情先心病围术期护理38肾功能监护手术后记录每小时尿量、尿色尿量＜0.5ml/kg/h，排除低容量血症后，给与大剂量利尿（最高至５mg/kg)进行性少尿、顽固性代谢性酸中毒、高钾血症、大剂量利尿剂无效时，早期进行腹透干预，可清除体内代谢废物，纠正酸碱失衡，维持机体内环境稳定先心病围术期护理39积极治疗术后急性肾衰原则：早期干预、预防为主常用利尿措施速尿0.5–1mg/kg/dose0.1–0.4mg/kg/h布美他尼利尿作用为呋塞米20~60倍。扩张血管作用，可降低毛细血管的通透性，有助于急性左心衰竭的治疗0.01-0.02mg/kg/次q6h-q8h先心病围术期护理40腹膜透析1.5-4%PD15–30ml/kg/dose，q3-4h先心病围术期护理41腹膜透析护理严格无菌操作透析液注入管应采用密闭式每72小时更换腹透管连接处装置透析液温度维持在37~39℃进液30分钟，留置30分钟，

出液30分钟出液时匀速出液观察并记录析出液的量、颜色、性状根据医嘱定期送检做细菌培养先心病围术期护理42腹膜透析护理每次腹透前，评估透析管的位置，

并维持其注入及流出的通畅每班观察透析管固定是否妥当，以防滑出每次透析后复测电介质以了解腹透效果每天评估置管处伤口情况，如有渗液立即联系医师更换敷料先心病围术期护理43腹膜透析护理当腹透管透不出液体时:

1)改变体位

2)转动腹透管

3)腹部摄片了解腹透管位置

4)重置腹透管先心病围术期护理44腹膜透析护理下列情况应立即告知医师

1)析出液为鲜红色或混浊

2）剧烈呕吐

3）阻力很大无法入液

4）管子滑出、不确定是否在腹腔内先心病围术期护理先心病围术期护理46延迟关胸复杂先心术后因体外循环时间较长心脏胀、组织水肿新生儿胸腔容积小一般72~96小时行关胸术先心病围术期护理47延迟关胸护理平卧操作时动作轻柔减少过度翻动禁拍背手术部位禁受压无菌操作先心病围术期护理48营养支持必需氨基酸20%脂肪乳剂多种维生素早期静脉、后期胃肠为主新生儿:100~200cal/kg.d婴儿:80~100cal/kg.d儿童:70~80cal/kg.d足够热卡和蛋白质的支持可提高呼吸肌效应防感染，尽早拔管先心病围术期护理49保持吻合口通畅术后６小时启用肝素抗凝维持血球压积35~45%巴米尔口服定时抽PT，了解抗凝效果动静脉护理时严禁将小血栓推回静脉通路先心病围术期护理50液体管理监测中心静脉压指导液体管理术日负平衡,减轻心肌水肿及时补钾、钙、镁维持电解质平衡先心病围术期护理液体计算总量计算包括：液体、药物及稀释液、A导管冲洗液、胃管或经口进食量体外循环病人：手术日:第一个10kg2ml/kg/h

第二个10kg1ml/kg/h手术次日及非体外循环:第一个10kg4ml/kg/h

第二个10kg2ml/kg/h

第三个10kg1ml/kg/h先心病围术期护理感染