甲状腺疾病课件

甲状腺疾病2021/3/29星期一1内容解剖概要甲状腺血管甲状腺淋巴回流甲状腺神经甲状旁腺甲状腺检查方法甲状腺良性疾病

1、单纯性甲状腺肿

2、甲状腺功能亢进

3、甲状腺腺瘤甲状腺癌

2021/3/29星期一2甲状腺解剖

AnatomyofThyroidGland

甲状腺上动脉superiorthyroidartery甲状腺下动脉inferiorthyroidartery甲状腺上静脉superiorthyroidvein甲状腺中静脉middlethyroidvein甲状腺下静脉inferiorthyroidvein2021/3/29星期一3甲状腺解剖

AnatomyofThyroidGland喉返神经Recurrentlaryngealnerve喉上神经Superiorlaryngealnerve甲状旁腺Parathyroidgland后面观PosteriorView右侧面观RightLateralView2021/3/29星期一4

喉返神经

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甲状旁腺及纳米炭示踪技术显示甲状旁腺2021/3/29星期一6颈部淋巴结分区2021/3/29星期一7颈部淋巴结分区第I区(levelI)包括颏下区及颌下区淋巴结。第II区(levelII)为颈内静脉淋巴结上组,即二腹肌下,相当于颅底至舌骨水平,前界为胸舌骨肌侧缘,后界为胸锁乳突肌后缘,为该肌所覆盖。第III区(levelIII)为颈内静脉淋巴结中组,从舌骨水平至肩胛舌骨肌与颈内静脉交叉处前后界与II区同。第IV区(levelIV)为颈内静脉淋巴结下组,从肩胛肌到锁骨上。前后界与II区同。第V区(levelV)为枕后三角区或称副神经链淋巴结,包括锁骨上淋巴结,后界为斜方肌,前界为胸锁乳突肌后缘,下界为锁骨。第VI区(levelVI)为内脏周围淋巴结,或称前区,包括环甲膜淋巴结、气管周围淋巴结、甲状腺周围淋巴结。咽后淋巴结也属这一组。这一区两侧界为颈总动脉,上界为舌骨,下界为胸骨上窝。2021/3/29星期一8淋巴示踪剂黑染甲状腺内及周围淋巴管网2021/3/29星期一9甲状腺的主要功能合成、贮存和分泌甲状腺素。甲状腺素分为两种：四碘甲状腺原氨酸（T4）和三碘甲状腺原氨酸（T3），在甲状腺上皮细胞合成完毕后，与体内甲状腺球蛋白结合，贮存于甲状腺滤泡腔中。血液中T4占90%，T3占10%。2021/3/29星期一10甲状腺素的生物学作用促进蛋白质、碳水化合物、脂肪的分解；促进增加全身组织细胞的氧消耗及热量产生；人体的生长发育及组织分化；交感神经兴奋性增强（易怒、烦躁、肌颤、胃肠蠕动增强）；对心血管系统的影响（心输出量增加，外周阻力下降）；调节卵巢功能（月经周期、排卵、受精、妊娠）。2021/3/29星期一11甲状腺功能主要的调节机制下丘脑垂体前叶甲状腺T4>T3血液T4T3+TRH+TSHT4或T3增高T4或T3降低+TRH——促甲状腺激素释放激素

TSH——促甲状腺激素

+——促进

-——抑制2021/3/29星期一12甲状腺检查方法重视甲状腺查体及全身状态心电图基础代谢率查体BMR=（脉率+脉压）-111（晨起床边测量）2021/3/29星期一13甲状腺检查方法强调影像学检查超声2021/3/29星期一14甲状腺检查方法强调影像学检查CT2021/3/29星期一15甲状腺检查方法

Tc-MIBI显像对临床疑似甲状腺癌的定性诊断及对甲状腺癌再次手术前残留、复发、颈淋巴结转移诊断有较大临床价值强调影像学检查甲状腺核素扫描＋MIBI99m2021/3/29星期一16相关血象常规检查甲状腺检查方法不忽视功能的检查甲状腺功能、特意甲状腺功能检查：如TPO、TRab血钙甲亢病人血常规、肝功PTH、降钙素、TGab2021/3/29星期一17甲状腺检查方法不忽视的检查纤维喉镜2021/3/29星期一18甲状腺检查方法不忽视的检查超声引导下穿刺FNA2021/3/29星期一19甲状腺良性疾病单纯性甲状腺肿2021/3/29星期一20

单纯性甲状腺肿(goiter)1.病因：碘缺乏生理需要增加青春期、怀孕期合成分泌障碍致甲状腺肿物质2.临床表现：通常无全身症状早期弥漫性增大逐渐，结节性增大，多个结节或单个结节压迫症状：气管压迫移位食管压迫喉返神经压迫或静脉汇流受阻胸骨后甲状腺肿结节性甲状腺肿---恶变，继发性甲亢2021/3/29星期一21

3.预防：碘化食盐碘油4.治疗原则：非手术治疗5.适应证：青春期和妊辰期甲状腺种者弥漫性肿大者2021/3/29星期一22

6.治疗措施：含碘食物甲状腺片40~80mg/日或LT450~100ug/日7.手术治疗：

手术指征：压迫气管、食管或喉返神经胸骨后甲状腺肿巨大者继发性甲亢恶变8.手术方法：甲状腺次全切除2021/3/29星期一23

甲状腺功能亢进(hyperthyroidism)的外科治疗1.分类原发性甲亢：最常见，又称突眼性甲状腺肿。继发性甲亢：结甲基础上发生。高功能腺瘤：少见，腺体内多个或单个自主性高功能结节。2.临床症状精神神经系统、代谢系统、循环系统、内分泌系统：

易激动、怕热、多汗、食欲亢进反而消瘦、心悸。脉率、脉压差是判断病情程度和疗效的重要标志。

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3.诊断

3.1基础代谢率（BMR）测定基础代谢率＝(脉率十脉压)－111

测定基础代谢率要在完全安静、空腹时进行正常值为±10％；十20％－30％为轻度甲亢十30％－60％为中度十60％以上为重度

3.2甲状腺摄131碘率的测定

2小时内摄取131碘量超过人体总量的25％

24小时内超过人体总量的50％且吸131碘高峰提前出现，均可诊断甲亢。

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3.3血清中T3和T4含量的测定

甲亢时，血清T3可高于正常4倍左右，而T4仅为正常的2倍半，

T3测定对甲亢的诊断具有较高的敏感性。2021/3/29星期一26

4.外科治疗甲状腺大部切除术对中度以上的甲亢仍是目前最常用而有效的疗法5.手术治疗指征为：

①继发性甲亢或高功能腺瘤；

②中度以上的原发性甲；

③腺体较大，伴有压迫症状或胸骨后甲状腺肿；

④抗甲状腺药物或131I治疗后复发者或坚持长期用药有困难者。此外，妊娠早、中期的甲亢病人凡具有上述指征者

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手术禁忌青少年症状轻者年老体弱有重要脏器功能不全不能耐受手术者

甲亢心脏病不是禁忌术前准备充分的术前准备是减少手术并发症的关键之一一般准备：气管M-V试验喉镜检查

EKGBMR测定2021/3/29星期一28

药物准备抗甲状腺药物2-4月停止后加碘剂2w碘剂复方碘化钾复方碘化钠溶液，5滴tid逐日加1滴至16滴维持2周碘剂加心得安心得安20-40-60mgq6h

说明：不手术者不用碘剂

碘剂作用：抑制甲状腺素释放，腺体变硬，减少出血手术条件

病人情绪稳定，睡眠良好，体重增加，脉率＜90次/分以下，基础代谢率＜十20％)，才可进行手术2021/3/29星期一29

手术以及注意事项麻醉：全麻气管插管术式：甲状腺次全切除术切除腺体的量：保留6~8克操作轻柔，仔细，止血彻底，保护甲状腺，保护甲状旁腺，避免损伤喉返神经。

2021/3/29星期一302021/3/29星期一312021/3/29星期一322021/3/29星期一332021/3/29星期一342021/3/29星期一352021/3/29星期一362021/3/29星期一372021/3/29星期一382021/3/29星期一39甲状腺次全切除术示意图2021/3/29星期一40

主要并发症呼吸困难和窒息

临床表现：进行性呼吸困难，发绀，窒息原因：创面血肿压迫喉头水肿双侧喉返神经损伤急救床边，清除血肿，或气管切开床边备切开包和手套2021/3/29星期一41

喉返神经损伤手术操作损伤一侧损伤：声音嘶哑两侧喉返神经损伤：失音或严重的呼吸困难需做气管切开暂时性：3~6月内恢复永久性喉上神经损伤内支感觉支喝水呛咳外支运动支音调降低2021/3/29星期一42

手足抽搐原因：甲状旁腺误伤、误切，与甲亢本身病情有关。血钙<2.0mmol/L。症状:多在手术后1～2日出现。面部或手足的强直感或麻木感；重者发生面肌和手足的搐搦，爪形手。严重病例还伴有喉和膈肌痉挛，可引起窒息而死亡。chrostek征：神经肌肉的应激性明显增高，耳前叩击面神经、颜面肌肉即发生短促的痉挛Trousseau征：用力压迫患者的上臂神经，即引起手的搐搦。颈过伸脑循环紊乱综合症2021/3/29星期一43

手足抽搐治疗限制含磷高的食品10%葡萄糖酸钙10~20ml静推口服葡萄糖酸钙2~4克tid加服VitD35万~10万U/日甲状旁腺移植

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甲状腺危象发病原因迄今尚未肯定甲状腺激素说肾上腺皮质激素说临床表现术后12～36小时内发生高热，脉快而弱（每分钟120次以上），病人烦燥、谵妄，甚至昏迷，并常有呕吐和水泻。如不积极治疗，患者往往迅速死亡。故危象一旦发生，应及时予以抢救治疗。

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治疗镇静：常用鲁米那钠100毫克或冬眠合剂Ⅱ号半量碘剂：6～8小时一次复方3～5毫升，口服，紧急时可用10％碘化钠5～10毫升加入500毫升。降温：一般配合冬眠药物物理降温高糖：输入大量葡萄糖液并保持水、电解质及酸硷平衡吸氧：以减轻组织的缺氧激素：氢化考地松，每日200～400毫克，分次静脉滴注。心得安：用β受体阻滞剂或抗交感神经。如有心衰者可给与毛地黄制剂，如有肺水肿可给与速尿。

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术后复发未切除甲状腺峡部或锥体叶；或切除的腺体不够，至残留的腺体过多；其他因素。对复发的甲亢，一般以非手术治疗为主。甲状腺功能减退由于腺体切除过多所引起。表现轻重不等的胫前粘液性水肿，衰弱系列表现：患者常感疲乏，性情淡漠，智力较迟钝，动作缓慢。脉率慢、体温低、基础代谢率降低。治疗：长期服用甲状腺干制剂或甲状腺素，一般有较好疗效。2021/3/29星期一47

四、甲状腺腺瘤病理：滤泡状腺瘤和乳头状囊性腺瘤两种。大部分病人无任何症状，多偶尔发现。诊断：主要根据病史、体检、同位素扫描及“B”型超声等检查确定。以下两点可供鉴别时参考：

①甲状腺腺瘤经多年仍保持单发，结节性甲状腺肿的单发结节经一段时间后，多变为多个结节。

②术中两者区别明显，腺瘤有完整包膜；结节性甲状腺肿无完整包膜，且周围甲状腺组织不正常。手术治疗：因甲状腺瘤有引起甲亢(发生率约为20％)和恶变(发生率约为10％)，故手术治疗。

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五、甲状腺癌(thyroidcancer)

概述位于恶性肿瘤第14位。高发年龄女40岁男60岁。男女发病4：1。病因：放射损伤是确定的致癌原因；碘因素高碘低碘与甲状腺癌有关。2021/3/29星期一49

病理类型乳头状癌(papillarythyroidcarcinomaPTC)80%滤泡状癌(follicularthyroidcarcinomaFTC)15%未分化癌(anaplasticthyroidcancer)2%髓样癌(medullarythyroidcarcinomaMTC)4%前2种称为分化性甲状腺癌，其预后良好。临床表现无痛性肿块、增长迅速、结节坚硬。与周围组织固定。颈部淋巴结肿大。侵犯颈部结构的症状：声带麻痹、呼吸困难、吞咽困难、Horner综合征。髓样癌产生5-羟色胺致腹泻心悸、脸红等。2021/3/29星期一50

甲状腺癌临床病理联系2021/3/29星期一51

诊断有以上特征的甲状腺肿块高度怀疑。细针抽吸活检FNAB(fineneedleaspirationbiopsy)可以帮助诊断。鉴别诊断：慢性淋巴细胞性甲状腺炎（Hashimoto甲状腺炎，桥本氏甲状腺炎）。预防早期治疗甲状腺腺瘤和结节性甲状腺肿2021/3/29星期一52原发肿瘤（T）提示：所有类型都包括单发肿瘤和多灶性肿瘤（根据最大肿瘤直径分类）TX：原发肿瘤大小不确定T0：未找到原发肿瘤T1：肿瘤位于腺体内，最大直径≤2cmT2：肿瘤位于腺体内，最大直径＞2厘米，≤4厘米T3：肿瘤位于腺体内，最大直径>4厘米；或任何大小肿瘤，最小限度的腺体外侵犯（例如：侵及颈前肌或甲状腺周围软组织）T4a：任何肿瘤大小，肿瘤侵及皮下软组织、喉、气管、食道、喉返神经。T4b：肿瘤侵及椎前筋膜，或包绕颈动脉，或纵隔血管。所有的未分化癌均为T4期肿瘤T4a：甲状腺腺体内为分化癌——外科手术可切除T4b：为分化癌侵及甲状腺外——外科手术不能切除区域淋巴结转移（N）区域淋巴结指的是中央区淋巴结，颈侧方淋巴结，和上纵隔淋巴结。NX：区域淋巴结无法确定N0：无区域淋巴结转移N1：区域淋巴结转移N1a：转移至第Ⅵ组淋巴结（气管前，气管旁，喉前淋巴结）N1b：转移至单侧或双侧颈部或上纵隔淋巴结远处转移（M）MX：远处转移不确定M0：无远处转移M1：远处转移甲状腺癌TNM分期2021/3/29星期一53分化型甲状腺癌分类分化型甲状腺癌乳头状癌滤泡状癌嗜酸性细胞癌2021/3/29星期一54

分化型甲状腺癌治疗甲状腺微小乳头状癌2016版中国《甲状腺微小乳头状癌诊断与治疗专家共识》：世界卫生组织(WHO)定义甲状腺微小乳头状癌(PTMC)指肿瘤最大直径≤10mm的甲状腺乳头状癌；PTMC手术治疗的相对适应证包括：①癌灶直径在6mm以上;②多灶癌，尤其双侧癌;③患者心理负担大，要求手术;④TSH水平持续高于正常。手术范围：原发灶的术式应该在腺叶+峡叶切除和全/近全甲状腺切除术中合理的选择，继发灶(颈部淋巴结)的清除范围也应遵循个体化治疗原则，一般建议行中央区淋巴结清除，并在个体化的选择性颈淋巴结清扫术中合理选定。2021/3/29星期一55

颈侧区淋巴结一般不建议做预防性清扫，PTMC颈侧区清扫的适应证为术前或术中证实有颈侧区淋巴结转移。相对适应证为：1、中央区转移淋巴结有结外侵犯或转移数≥3枚;2、癌灶位于上极且有被膜侵犯者。对于腺内型PTMC(尤其直径≤5mm)是否可以采用密切观察的方式，建议PTMC密切观察的适应证包括：①非病理学高危亚型;②肿瘤直径≤5mm;③肿瘤位于甲状腺腺体内且无被膜及周围组织侵犯;④无淋巴结或远处转移;⑤无甲状腺癌家族史;⑥无青少年或童年时期颈部放射暴露史;⑦患者心理压力不大、能积极配合，满足以上全部条件的患者可建议密切观察(同时具备①～⑥属于低危PTMC)。初始观察周期可设为3至6个月，后根据病情进行调整，如病情稳定可适当延长，患者应签署知情同意书并最好有统一规范的观察记录。密切观察过程中出现下列情况应考虑手术治疗：①肿瘤大小增大超过3mm;②出现临床淋巴结转移;③患者改变意愿，要求手术。2021/3/29星期一56

分化型甲状腺癌治疗手术范围的选择：全甲状腺切除或者近全甲状腺切除中央区（VI区）淋巴结清扫颈侧区淋巴结清扫（最常用IIA,III,IV,VB区）2021/3/29星期一57颈部淋巴结清扫术分类按手术适应证划分：选择性颈清扫术(ElectiveNeckDissection)这是指患者中尚没有临床可确证的淋巴结转移,但需要根据某些具体情况进行颈部手术者。治疗性颈清扫术(TherapeutiNeckDissection)这一手术是针对患者颈部已有肿大淋巴结转移。2021/3/29星期一58颈部淋巴结清扫术分类按手术切除组织来划分：全颈清扫术(ComprehensiveNeckDissection)。根据淋巴结解剖部位,切除颈部胸锁乳突肌、肩胛舌骨肌、颈内外静脉、颈横动脉、副神经、颈丛神经等,连同这一解剖范围内的淋巴结(通常为颈内静脉淋巴结,上、中、下组,颈后三角淋巴结,锁骨上淋巴结)全部切除。改良性颈清扫术(ModifiedNeckDissection)。在这一手术中,保留胸锁乳突肌、保留颈内静脉、保留副神经,即为三保留手术。有的学者还主张保留颈丛神经。2021/3/29星期一59颈部淋巴结清扫术分类按手术切除的区域(范围)来划分：根治性颈清扫术(RadicalNeckDissection)清扫Ⅰ～Ⅴ区。分区性颈清扫术(SelectiveNeckDissection)可分为:肩胛舌骨肌上清扫术(Ⅰ～Ⅲ区,或Ⅱ,Ⅲ区)