腹膜透析患者用药安全

腹膜透析患者用药安全目录腹膜透析液的选用>>腹膜透析其他治疗>>腹膜透析药学服务>>第2页,共35页，2024年2月25日，星期天标准腹膜透析液/PD2低钙腹膜透析液/PD4葡萄糖（g/dl)1.5,2.5,4.251.5,2.5,4.25钠(mmol/L)132.0132.0氯化物(mmol/L)96.096.0钙(mmol/L)1.77(3.5mEq/L)1.24(2.5mEq/L)镁(mmol/L)0.50.5乳酸盐(mmol/L)40.040.0渗透压(mOsmol/L)346-485346-485pH5.25.2正常血浆钙浓度为1.10-1.33mmol/L，低钙腹膜透析液/PD4浓度为1.24mmol/L(2.5mEq/L)，属于生理钙离子浓度的腹透液PD2与PD4区别第3页,共35页，2024年2月25日，星期天第4页,共35页，2024年2月25日，星期天2009年KDIGOCKD-MBD临床实践指南在慢性肾脏病5D期患者中，我们建议透析液钙离子浓度在1.25到1.50mmol/l

之间(2.5和3.0mEq/l之间)2013年中华医学会肾脏病学分会CKD-MBD诊治指导对于CKD5D期腹膜透析（PD）治疗的患者，建议使用钙离子浓度为1.25mmol/L（2.5mEq/L）的腹透液。第5页,共35页，2024年2月25日，星期天第6页,共35页，2024年2月25日，星期天影响腹膜透析对药物清除的因素药物因素腹膜本身因素透析液因素其他因素分子量血流量流量超滤脂或水溶性表面积容量提高清除率的物质分布容积形成小腔化学成份蛋白结合硬化分布位阻现象孔径温度其他途径的排泄血管疾病第7页,共35页，2024年2月25日，星期天腹膜透析患者其他用药降压药胰岛素抗菌药物其他腹透患者其他用药第8页,共35页，2024年2月25日，星期天高血压腹膜透析患者的用药选用原则：尽量选择对肾功影响小的或者多通道代谢、排泄的药物，如：福辛普利、美托洛尔等。如无某种药物的强制性适应证，则首选ACEI或ARB类ACEI受肾功能和血钾的影响有很大限制，但透析后则限制甚小。ACEI的强制适应证为高血压合并有左心室肥厚、心力衰竭的患者。ACEI的另一个优势析是可以延缓腹膜透析患者残余肾功能的丧失速度程李涛，汪涛.腹膜透析患者高血压的预防与治疗措施[J].中国血液净化,2010,(9)2:66-68.第9页,共35页，2024年2月25日，星期天糖尿病腹膜透析患者的用药胰岛素是糖尿病腹膜透析患者最有效的降糖治疗药物，50％～60％在肝脏代谢,胰岛素可以部分被腹膜透析清除。给药方式：腹腔、皮下、腹腔+皮下

以往认为腹腔注射比皮下更好；但越来越多的学者倾向于皮下应用胰岛素的调整方案。

国内研究发现糖尿病腹透患者腹膜炎的总发生率较非糖尿病腹透患者明显升高，主要原因之一是糖尿病腹透患者常在透析液中加胰岛素和钾，因此，在我国现在卫生状况条件下，为减少腹膜炎发生率及经济费用，应尽量避免在透析液中加胰岛素。第10页,共35页，2024年2月25日，星期天肾功能减退患者抗菌药物的使用第11页,共35页，2024年2月25日，星期天——抗菌药物临床应用指导原则(2015年版)肾功能减退患者抗菌药物的应用第12页,共35页，2024年2月25日，星期天肾功能减退患者抗菌药物的应用——抗菌药物临床应用指导原则(2015年版)第13页,共35页，2024年2月25日，星期天第14页,共35页，2024年2月25日，星期天第15页,共35页，2024年2月25日，星期天第16页,共35页，2024年2月25日，星期天腹膜透析相关感染的用药原则第17页,共35页，2024年2月25日，星期天腹膜透析管植入术抗菌药物预防应用在新置腹膜透析管患者伤口感染和腹膜炎的发生率方面，术前一次性给予抗生素的方式与传统的术后腹腔内给予抗生素方式差异无统计学意义，但前者在临床使用上更为简便。陈崴,蒋宗培,郑勋华,等.腹膜透析置管术预防性抗生素用药的前瞻性随机对照临床研究[J].中国肾脏病杂志,2006,(22)10:601-604.第18页,共35页，2024年2月25日，星期天诊疗操作名称预防用药建议推荐药物腹膜透析管植入术建议使用1次一代头孢腹膜透析管植入术抗菌药物预防应用——抗菌药物临床应用指导原则(2015年版)特殊诊疗操作抗菌药物预防应用的建议第19页,共35页，2024年2月25日，星期天PD导管相关感染金黄色葡萄球菌，铜绿假单胞菌经验性抗生素治疗PD相关性腹膜炎应覆盖G+菌和G-菌指南：一代头孢菌素/万古霉素；氨基糖苷类/三代头孢菌素、氨曲南腹腔内使用，连续给药或间歇给药《2010年国际腹膜透析学会腹膜透析相关感染指南》经验性抗生素的抗菌谱必须覆盖革兰阳性菌和阴性菌，推荐使用：一代头孢菌素或万古霉素覆盖革兰阳性菌三代头孢或氨基糖苷类药物覆盖革兰阴性菌腹膜透析相关感染的治疗第20页,共35页，2024年2月25日，星期天第21页,共35页，2024年2月25日，星期天第22页,共35页，2024年2月25日，星期天第23页,共35页，2024年2月25日，星期天万古霉素药代动力学特点：其蛋白结合率为10%~50%，肾功能正常者，半衰期为4~6h；肾功不全时，平均半衰期为7.5天

因为万古霉素分子量较大等因素不易被腹膜透析清除，故应用该药时要监测肾功相关指标，有条件监测血药浓度，控制谷浓度在10mg/ml-20mg/ml。腹透患者用法用量：

15-30mg/kg*d，最大剂量是2g。5-7天1次。对一个体重50-60kg的患者经典处方是每5天一次，每次1g。重复给药的时间应基于药物的波谷浓度及残肾功能。一旦波谷血药浓度降到l5mg/ml，即应重复给药。第24页,共35页，2024年2月25日，星期天《2010年国际腹膜透析学会腹膜透析相关感染指南》经肾代谢，在肾脏蓄积损害肾小管上皮细胞尚无有力的证据表明短程使用会损害残存肾功能短期使用安全且有较好的抗革兰阴性菌的效果氨基糖苷类药物如：庆大霉素

8wu(即80mg)，3/d蛋白结合率极低，可被腹膜透析清除指南推荐入腹透液使用负荷剂量为8mg/L，维持剂量为4mg/L第25页,共35页，2024年2月25日，星期天

庆大霉素

头孢哌酮舒巴坦抗菌谱：革兰阴性菌广谱，对革兰阴性菌作用较强作用机制：繁殖期杀菌药

静止期杀菌剂

两者联用可产生协同作用庆大霉素与头孢哌酮舒巴坦联用的合理性？配伍禁忌：氨基糖苷类的糖氨基与β-内酰胺环可交联断裂生成氨基酰胺化合物，进入体内的β-内酰胺类抗菌药物在血浆中仍可与氨基糖苷类药物相互灭活，导致有效浓度降低。第26页,共35页，2024年2月25日，星期天经验性抗菌药物治疗配伍禁忌：氨基糖苷类的糖氨基与β-内酰胺环可交联断裂生成氨基酰胺化合物，导致有效成分浓度降低。庆大霉素与头孢哌酮舒巴坦联用的合理性？头孢哌酮舒巴坦钠与庆大霉素应顺序给药，给药间隔至少1小时；广谱抗生素使用后，易发生假膜性肠炎，注意观察是否有腹泻、腹痛出现；使用头孢类药物期间及停药3天内，忌用含酒精的药物、饮料。第27页,共35页，2024年2月25日，星期天营养状况的合理用药预防纠正腹膜透析患者的营养不良膳食蛋白补充：建议每日膳食蛋白质在1.2g/kg以上；充足热量摄入：热量摄入应>35kcal/(kg·d)；纠正食欲不振：少食多次进食，口服促胃动力药，控制幽门螺杆菌感染。治疗低蛋白血症改善水肿人血白蛋白短期内不能发挥作用外源蛋白，营养价值较低加重患者肾负担药学建议若患者没有重度低白蛋白血症(血清白蛋白<20g/L)，可以避免使用人血白蛋白。第28页,共35页，2024年2月25日，星期天治疗药物总结01

抗菌药物的合理使用第29页,共35页，2024年2月25日，星期天目录腹膜透析药学服务>>03第30页,共35页，2024年2月25日，星期天腹膜透析患者用药面临问题药品种类多数量多联用多终生治疗一旦出现并发症，用药方案调整较复杂腹膜透析药学服务第31页,共35页，2024年2月25日，星期天欧美等国家采取多学科合作的团队式药学监护策略可以减低透析患者药物治疗费用以及再住院率，并改善患者的生活质量。国内腹膜透析患者随访、教育及管理由，多由医护人员完成，缺乏药物治疗宣教模块以及药物治疗依从性及药物治疗效果评价的内容。腹膜透析患者用药依从性较差，文献报道，有78%的腹膜透析患者均有不合理用药习惯。第32页,共35页，2024年2月25日，星期天第33页,共35页，2024年2月25日，星期天由临床药