血脂异常的诊断与治疗

血脂异常的诊断与治疗

血脂异常的诊断与治疗

第2页,共98页，2024年2月25日，星期天主要内容基本概念血脂异常的检出及分类调脂治疗第3页,共98页，2024年2月25日，星期天基本概念第4页,共98页，2024年2月25日，星期天血脂血液中脂质的总称

脂蛋白血脂与载脂蛋白结合而成的复合物载脂蛋白脂蛋白的蛋白部分，与脂质结合运转胆固醇、甘油三酯，已发现20余种

甘油三酯胆固醇

乳糜微粒(CM)极低密度脂蛋(VLDL)中间密度脂蛋白(IDL)低密度脂蛋白(LDL)高密度脂蛋白(HDL)脂蛋白(a)[LP(a)]ApoB48VLDL（乳糜微粒）ApoB100（LDL）ApoAI（HDL）第5页,共98页，2024年2月25日，星期天脂蛋白的结构胆固醇磷脂载脂蛋白胆固醇酯甘油三酯ECB-100VLDL第6页,共98页，2024年2月25日，星期天血浆脂蛋白分类（超速离心法）富含TG富含胆固醇，容易进入内皮下第7页,共98页，2024年2月25日，星期天LDL致动脉粥样硬化

HDL抗动脉粥样硬化黏附分子内膜血管腔内皮细胞LDLLDLMCP-1巨噬细胞细胞因子泡沫细胞被修饰的LDLHDL抑制LDL的氧化HDL抑制黏附因子的表达HDL促进胆固醇逆向转运单核细胞第8页,共98页，2024年2月25日，星期天

TC升高是冠心病的独立危险因素5040302010150200250300150125100755025

0≤204205-234235-264265-294≥295多重危险因素干预试验

(MRFIT)(n=361,662)

Framingham研究(n=5209)血清胆固醇(mg/dl)血清胆固醇(mg/dl)总胆固醇水平减少1%

冠心病事件危险性减少2%总胆固醇水平升高1%

冠心病事件危险性增加2%每1000人中冠心病发病数10年冠心病死亡率死亡数/1000

Circulation.1990;81:1721-1733.AmJMed.1984;76:4-12.第9页,共98页，2024年2月25日，星期天队列研究:LDL-C水平与主要心血管事件风险的相关性第10页,共98页，2024年2月25日，星期天

GrundySM,etal.Circulation.2004;110:227-2393.72.92.21.71.31.040 70 100 130 160190冠心病相对危险LDL-C(mg/dL)30%30mg/dL

LDL-C每下降30mg/dL，CHD相对危险下降30%第11页,共98页，2024年2月25日，星期天1984-1999北京人群总胆固醇水平的升高02468男性女性198419994.34.245.27TC(mmol/L)24%24%Circulation2004110:1236-12445.33第12页,共98页，2024年2月25日，星期天用IMPACTModel来分析从1984到1999年北京冠心病死亡率变化危险因素的增加胆固醇77％糖尿病19％BMI4％吸烟1％治疗改善减少的死亡AMI治疗41％二级预防20％心衰10％心绞痛：CABG&PTCA

2％降压治疗24％4000020000

0-20000增加了1608例死亡治疗改善减少了642例死亡Circulation2004110:1236-124419841999第13页,共98页，2024年2月25日，星期天LDL-C是动脉粥样硬化的首要危险因素，是动脉粥样硬化的病因大量循证医学研究证实：降低LDL-C能显著降低心血管疾病风险他汀类是目前最强效降低LDL-C的药物，是针对动脉粥样硬化的病因治疗第14页,共98页，2024年2月25日，星期天他汀在抗动脉粥样硬化中的地位逐渐得到肯定——12年坚持探索的循证历程针对特定的高危患者群，使他汀应用范围更广泛

–ACS，老年人，糖尿病，高血压

不仅仅与安慰剂对照

–与常规治疗或活性药物对照

早期研究与安慰剂相比，证实他汀可降低死亡率和心血管事件发生率1994 4S1995 WOSCOPS1996 CARE1998 AFCAPS/TexCAPS

LIPID2001 MIRACL2002 HPS

PROSPER

ALLHATLLT2003 ASCOT-LLA2004 PROVEIT

ALLIANCE

CARDS

AtoZ2005 TNT

IDEAL在已接受现代治疗的稳定型冠心病患者，证实了更积极的他汀治疗能进一步获益2006SPARCL证实了他汀在卒中二级预防的作用第15页,共98页，2024年2月25日，星期天WOS:NEJM1995;333:1301-1307CARE:NEJM1996;335:1001-1009LIPID:NEJM1998;339:1349-13574S:Lancet1994;344:1383-1389TexCAPS:JAMA1998;279:1615-16225项经典他汀类里程碑临床试验22.615.9/13.27.92.8安慰剂组5年心梗发生率（％）冠心病+胆固醇高冠心病+胆固醇不高无冠心病胆固醇高CAREn=4,159TC5.4mmol/lLIPIDn=9,014TC5.6mmol/lWOSn=6,595TC7.0mmol/l4Sn=4,444TC6.8mmol/lTexCAPSn=6,605TC5.7mmol/l无冠心病胆固醇不高LDL-C降低35％25％28％26％25％事件降低34％24％23％31％35％第16页,共98页，2024年2月25日，星期天

PROVEIT研究结果0死亡和主要心血管事件（％）20253015105036912151821242730随访月数16％P=0.005阿托伐他汀80mg

普伐他汀40mgChristopherP.Cannon,etal.NENGLJMED350;15.主要终点事件发生率第17页,共98页，2024年2月25日，星期天积极降胆固醇预防卒中再发第18页,共98页，2024年2月25日，星期天专门针对卒中/TIA患者而设计双盲阶段全球205个中心6个月内确诊过卒中/TIA无CHD史LDL-C≥100mg/dl且≤190mg/dl主要终点首次发生致死或非致死脑卒中的时间随访5年立普妥®80mg/天安慰剂TheSPARCLInvestigators.CerebrovascDis.2003;16:389-395TheSPARCLInvestigators.NEnglJMed.2006;355:549-559入选患者n＝4,731第19页,共98页，2024年2月25日，星期天16％12％8％4％0％致死或非致死卒中(%)1023456随机分组后时间（年）安慰剂立普妥®P=0.03TheSPARCLInvestigators.NEnglJMed.2006;355:549-559致死或非致死卒中降低16％16％主要终点：到发生致死或非致死卒中的时间第20页,共98页，2024年2月25日，星期天25％20％15％10％5％卒中或TIA(%)0％1023456随机分组后时间（年）P<0.001TheSPARCLInvestigators.NEnglJMed.2006;355:549-559卒中或TIA降低23％安慰剂立普妥®次要终点：到发生卒中或TIA的时间23％第21页,共98页，2024年2月25日，星期天8％6％4％2％主要冠脉事件(%)0％0123456随机分组后时间（年）TheSPARCLInvestigators.NEnglJMed.2006;355:549-559安慰剂立普妥®P=0.00335％主要冠脉事件降低35％次要终点：到发生主要冠脉事件的时间第22页,共98页，2024年2月25日，星期天

结论SPARCL这一独特的里程碑研究证实，阿托伐他汀80mg/天，显著降低近期发生过卒中/TIA而无冠心病史患者的再发卒中风险TheSPARCLInvestigators.NEnglJMed.2006;355:549-559第23页,共98页，2024年2月25日，星期天血脂异常的检出及类型第24页,共98页，2024年2月25日，星期天血脂检测及临床意义

总胆固醇（TC）——血液中各脂蛋白所含胆固醇之总和甘油三酯（TG）——血浆中各脂蛋白所含TG的总和高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）——具有抗动脉粥样硬化作用低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）——浓度基本能反映血液LDL总量第25页,共98页，2024年2月25日，星期天医院检验科常规检查的血脂项目总胆固醇低密度脂蛋白胆固醇

Friedwald公式：

LDL-C(mg/dl)=TC-HDL-C-TG/5LDL-C(mmol/L)=TC-HDL-C-TG/2.2

（若TG>4.5mmol/L或400mg/dl，须用直接检测法）高密度脂蛋白胆固醇甘油三酯第26页,共98页，2024年2月25日，星期天mg／dl和mmol／L单位之间的换算系数总胆固醇和高密度脂蛋白胆固醇

mg／dl×0.0259＝mmol／L甘油三酯

mg／dl×0.0113＝mmol／L

第27页,共98页，2024年2月25日，星期天血脂异常指血清中的总胆固醇（TC）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、甘油三酯(TG)水平高于正常及／或高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)水平低于正常总胆固醇各类脂蛋白中所含的胆固醇之和

TC=LDL-C+HDL-C+VLDL-C第28页,共98页，2024年2月25日，星期天血脂异常的检出成年≥20岁

——至少每5年测量一次空腹血脂（包括TC、LDL-C、HDL-C和TG）缺血性心血管病及其高危人群

——至少每3-6月测定一次血脂因缺血性心血管病住院治疗的患者——入院时或24小时内检测血脂第29页,共98页，2024年2月25日，星期天血脂检查的重点对象冠心病、脑血管病或周围动脉粥样硬化病者高血压、糖尿病、肥胖、吸烟者冠心病或动脉粥样硬化病家族史者，尤其是直系亲属中有早发病或早病死者皮肤黄色瘤者家族性高脂血症者40岁以上男性和绝经期后女性也建议每年进行血脂检查

第30页,共98页，2024年2月25日，星期天血脂异常三种分类方法病因分型（继发或原发性高脂血症）表型分型法（I、IIa、IIb、III、IV、V型）基因分型法（家族性高脂血症）第31页,共98页，2024年2月25日，星期天继发性或原发性高脂血症

继发性高脂血症原发性高脂血症

基因缺陷病因不明糖尿病 肾病综合征甲状腺功能减退症肾功能衰竭肝脏疾病某些药物如利尿剂β-受体阻滞剂糖皮质激素第32页,共98页，2024年2月25日，星期天血脂异常的临床分型

降低低高密度脂蛋白血症ⅡbⅡⅣⅤ增高增高混合型高脂血症ⅣⅠ增高高甘油三酯血症Ⅱa增高高胆固醇血症WHO表型HDL-CTGTC分型第33页,共98页，2024年2月25日，星期天血脂水平分层标准＜1.04(40)降低≥2.26(200)≥1.55(60)≥4.14(≥160)≥6.22(240)升高1.7-2.25(150-199)3.37-4.12(130-159)5.18-6.19(200-239)边缘升高＜1.7(150)＜3.37(130)＜5.18(200)合适范围

TGmmol/L(mg/dL

)HDL-Cmmol/L(mg/dL

)LDL-Cmmol/L(mg/dL

)

TCmmol/L(mg/dL

)≥

1.04(40)第34页,共98页，2024年2月25日，星期天心血管病综合危险多种心血管病危险因素所导致同一疾病的危险总和多种动脉粥样硬化性疾病（本指南仅包括冠心病和缺血性脑卒中）的发病危险总和第35页,共98页，2024年2月25日，星期天危险评估——其他心血管病主要危险因素

高血压：在我国人群产生的影响大吸烟肥胖早发缺血性心血管病家族史年龄：男性≥45岁,女性≥55岁低高密度脂蛋白血症第36页,共98页，2024年2月25日，星期天血脂异常危险分层

高危高危冠心病及其等危症高危中危高血压或其他危险因素≥3中危低危高血压且其他危险因素≥1低危低危无高血压且其他危险因素＜3TC≥6.22mmol/L或LDL-C≥4.14mmol/LTC5.18-6.19mmol/L或LDL-C3.37-4.12mmol/L危险分层极高危：缺血性心血管病合并：糖尿病，急性冠脉综合征第37页,共98页，2024年2月25日，星期天血脂异常患者开始调脂治疗的TC、LDL-C值及目标值LDL-C＜80(2.07)LDL-C＞80(2.07)LDL-C＞80(2.07)TC＜120(3.11)TC＞160(4.14)TC＞120(3.11)极高危：急性冠脉综合征，或缺血性心血管病合并糖尿病LDL-C＜100(2.59)LDL-C＞100(2.59)LDL-C＞100(2.59)TC＜

160(4.14)TC＞160(4.14)TC＞160(4.14)高危：CHD或CHD等危症，或10年危险性10－15％LDL-C＜130(3.37)LDL-C＞160(4.14)LDL-C＞130(3.37)TC＜200(5.18)TC＞240（6.22）TC＞200(5.18)中危：(10年危险5％-10％)LDL-C＜160(4.14)LDL-C＞190(4.92)LDL-C＞160(4.14)TC＜240(6.22)TC＞270(6.99)TC＞240(6.22)低危：(10年危险性＜5%)治疗目标值药物治疗开始TLC开始危险等级第38页,共98页，2024年2月25日，星期天

冠心病稳定性心绞痛陈旧性心肌梗死有客观证据的心肌缺血PCI及CABG术后患者

高危人群LDL-C治疗目标<100mg/dl《中国成人血脂异常防治指南》第39页,共98页，2024年2月25日，星期天冠心病等危症有临床表现的冠脉以外动脉的动脉粥样硬化缺血性脑卒中、周围动脉疾病、腹主动脉瘤、症状性颈动脉病。糖尿病有多种危险因素其发生主要冠状动脉事件的危险相当于已确立的冠心病，心梗或冠心病死亡的10年危险＞20%第40页,共98页，2024年2月25日，星期天

极高危人群LDL-C治疗目标<80mg/dl中国指南定义

急性冠脉综合征缺血性心血管病合并糖尿病美国ATPIII定义冠心血管病合并

多重危险因素(尤其是糖尿病)严重及控制不良的危险因子（尤其是继续吸烟）多种代谢综合征的危险因子（尤其是甘油三酯>200mg/dL合并非HDL-C>130mg/dL和HDL-C<40mg/dL)急性冠脉综合征病人《中国成人血脂异常防治指南》第41页,共98页，2024年2月25日，星期天代谢综合征具备以下的三项或更多即可作出诊断腹部肥胖:男性腰围＞90cm，女性＞85cm血甘油三酯：≥1.7mmol/L（150mg/dL）血HDL－C：＜1.04mmol/L（40mg/dL）血压：≥130/≥85mmHg空腹血糖≥110mg/dL（6.1mmol/L)或糖负荷后2小时血糖≥140mg/dL(7.8mmol/L)或有糖尿病史第42页,共98页，2024年2月25日，星期天主要目的是为了防治冠心病。应根据是否已有冠心病或冠心病等危症以及有无心血管危险因素，结合血脂水平进行全面评价，以决定治疗措施及血脂的目标水平。血脂异常治疗目的中国成人血脂异常防治指南

第43页,共98页，2024年2月25日，星期天血脂异常的治疗原则

心血管危险因素

血脂水平危险评估决定治疗确定目标值达标第44页,共98页，2024年2月25日，星期天血脂异常的治疗原则饮食治疗和改善生活方式是血脂异常治疗的基础措施根据血脂异常的类型及治疗需要达到的目的，选择合适的调脂药物需要定期进行调脂疗效和药物不良反应的监测中国成人血脂异常防治指南第45页,共98页，2024年2月25日，星期天中国成人血脂异常指南目标值主要结合我国人群的循证医学证据制定将高危患者的LDL-C目标值定在<100mg/dl仅极高危患者的LDL-C目标值定在<

80mg/dl中国成人血脂异常防治指南第46页,共98页，2024年2月25日，星期天治疗性生活方式改变(TLC)的

基本要素包括足够的中等强度锻炼，每天至少消耗200kcal热量体力活动调节到能够保持理想的体重或能够预防体重增加总热量10－25克/日可溶性纤维素2克/日植物固醇能够降低LDL-C的膳食成分＜200mg/日膳食胆固醇＜总热量的7％饱和脂肪酸*使LDL-C增加的营养素建议要素*反式脂肪酸也能够升高LDL-C，不宜多摄入。第47页,共98页，2024年2月25日，星期天调脂药物

他汀类贝特类烟酸类胆酸螯合剂胆固醇吸收抑制剂其他:普罗布考,-3脂肪酸第48页,共98页，2024年2月25日，星期天乙酰CoA(2C)

HMG-CoA(2C)甲基二羟戊酸(5C)异戊烯焦磷酸酯(5C)法尼焦磷酸酯(15C)鲨烯(30)胆固醇辅酶Q多萜醇HMG-CoA还原酶3-羟基-3-甲基戊二酰辅酶A(HMG-CoA)还原酶第49页,共98页，2024年2月25日，星期天不同他汀类药物的特点洛伐普伐氟伐辛伐阿托伐瑞舒伐蛋白结合率（%）>95%5098~9995~9890~9888~90可溶性脂溶性水溶性脂溶性脂溶性脂溶性水溶性肾排泄（%）1020<613<5<10便排泄83709060>9590肝代谢机制CYP4503A4CYP4502C9CYP4503A4CYP4503A4CYP4502C9(10%)第50页,共98页，2024年2月25日，星期天不同他汀类药物的特点洛伐普伐氟伐辛伐阿托伐瑞舒伐半衰期2~41~30.7~1.21~31419~20食物对吸收的影响吸收吸收可忽略无影响无影响无影响服药的理想时间晚睡前睡前晚晚无要求透过血脑屏障是否否是否否活性代谢产物有无无有无无生物利用度（%）<51724<51220第51页,共98页，2024年2月25日，星期天他汀类药物常用剂量和最大剂量常用剂量（mg/日）最大剂量*（mg/日）阿托伐他汀辛伐他汀洛伐他汀普伐他汀氟伐他汀瑞舒伐他汀10202010-20405-10

808080408020国产血脂康：1.2g/日（含洛伐他汀10mg)*根据我国SFDA批准的各产品说明书第52页,共98页，2024年2月25日，星期天他汀类药物对脂质和脂蛋白影响的比较-25-35%4-8％-55%-42%80-20-30%4-8％-48%-37%8040-15-25%4-8％-41%-32%804020-10-20%4-8％-34%-27%8040402010-10-15％4-8％-27％-22％40202010TGHDL-CLDL-CTC氟伐他汀普伐他汀洛伐他汀辛伐他汀阿托伐他汀脂质和脂蛋白的改变水平他汀类药物(mg)第53页,共98页，2024年2月25日，星期天他汀类药物对脂质和脂蛋白影响的比较-25-35%4-8％-55%-42%80-20-30%4-8％-48%-37%8040-15-25%4-8％-41%-32%804020-10-20%4-8％-34%-27%8040402010-10-15％4-8％-27％-22％40202010TGHDL-CLDL-CTC氟伐他汀普伐他汀洛伐他汀辛伐他汀阿托伐他汀脂质和脂蛋白的改变水平他汀类药物(mg)第54页,共98页，2024年2月25日，星期天现有他汀降低LDL-C水平30%-40%

所需剂量(标准剂量)*药物剂量（mg/d）LDL-C降低（%）阿托伐他汀1039洛伐他汀4031普伐他汀4034辛伐他汀20-4035-41氟伐他汀40-8025-35瑞舒伐他汀5-1039-45*估计LDL-C降低数据来自各药说明书第55页,共98页，2024年2月25日，星期天如何看待他汀的疗效标准剂量他汀可降低LDL-C30%-40%他汀降(调)脂疗效还包括升高HDL-C，降低TG等他汀剂量加倍，疗效增加约6%，不良反应明显增加他汀的多效性：抗炎，保护血管内皮他汀降低心血管事件：循证医学证据中国成人血脂异常防治指南第56页,共98页，2024年2月25日，星期天何时暂停降脂药物？AST/ALT≥3ULN定期监测：4-8周停药后每周复查，直至恢复正常CK≥5ULN出现严重情况和急性情况败血症，创伤，大手术，低血压，抽搐中国成人血脂异常防治指南第57页,共98页，2024年2月25日，星期天他汀类药物治疗关注焦点（1）“改变膳食的治疗性生活方式改变（TLC）累积综合效果可降低LDL-C20%-30%)”“应该积极在临床上推广使用他汀类药物”诸骏仁，立足我国实际制定和推广血脂异常防治指南，中华心血管病杂志2007;35:385-386第58页,共98页，2024年2月25日，星期天他汀类药物治疗关注焦点（2）“他汀药物剂量增加1倍，其降低TC的幅度仅增加5%，降低LDL-C的幅度增加7%”“不宜为片面追求提高疗效而过度增大剂量”诸骏仁，立足我国实际制定和推广血脂异常防治指南，中华心血管病杂志2007;35:385-386第59页,共98页，2024年2月25日，星期天他汀类药物治疗关注焦点（3）“他汀类药物是相对比较安全的药物，但使用不当可以产生严重不良反应，甚至危及生命”随着指南的推广，他汀治疗率将显著提高，更应该注意他汀的安全性诸骏仁，立足我国实际制定和推广血脂异常防治指南，中华心血管病杂志2007;35:385-386第60页,共98页，2024年2月25日，星期天他汀类药物常见不良反应肝脏转氨酶升高0.5-2%剂量依赖性他汀禁忌：胆汁郁积和活动性肝病肌痛、肌炎、横纹肌溶解头痛，失眠，抑郁消化不良，腹泻，腹痛，恶心等消化道症状中国成人血脂异常防治指南第61页,共98页，2024年2月25日，星期天他汀类药物相关性肌病种类肌痛：肌肉疼痛或无力，无肌酸激酶（CK)升高肌炎：肌肉症状＋CK升高横纹肌溶解：肌肉症状＋CK升高（≥10ULN)+肌酐升高发生率在安慰剂对照实验中，不同他汀类药物肌肉不适的发生率不同一般在5%左右中国成人血脂异常防治指南第62页,共98页，2024年2月25日，星期天他汀相关肌病的高风险人群高龄患者（尤其大于80岁，女性多见）；体型瘦小，虚弱；多系统疾病（慢性肾功能不全，尤其是糖尿病导致的慢性肾功能不全)合用多种药物围手术期合用以下特殊药物和饮食剂量过大中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会.中华心血管病杂志2007;35:390-413.第63页,共98页，2024年2月25日，星期天他汀严重不良反应与大剂量或药物合用密切相关单用标准剂量的他汀类药物治疗，很少发生肌炎，但当大剂量使用或与其他药物合用时，肌炎的发生率增加多数他汀类药物由肝脏细胞色素P-450进行代谢，因此，同其他与CYP药物代谢系统有关的药物同用时会发生不利的药物相互作用中国成人血脂异常防治指南第64页,共98页，2024年2月25日，星期天与他汀代谢有关的细胞色素同工酶P450系统及其诱导剂和抑制剂CYP3A4（大多数药物的代谢途径）CYP2C9他汀诱导剂抑制剂他汀诱导剂抑制剂阿托伐他汀洛伐他汀辛伐他汀苯妥英苯巴比妥巴比妥类利福平地塞米松环磷酰胺卡马西平曲格列酮金丝桃酮康唑，伊曲康唑氟康唑，红霉素克拉霉素，阿齐霉素三环抗抑郁药奈法唑酮，万拉法辛氟苯氧丙胺，氟西汀舍曲林，环孢霉素A他克莫司，硫氮草酮维拉帕米，胺碘酮咪达唑仑，皮质类固醇激素西柚汁，他莫西芬蛋白酶抑制剂氟伐他汀瑞舒伐他汀利福平苯巴比妥苯妥英曲格列酮酮康唑氟康唑磺胺苯吡唑中国成人血脂异常防治指南第65页,共98页，2024年2月25日，星期天药物相互作用的风险

对于合并高血压患者，如同时服用钙离子拮抗剂，辛伐他汀、阿托伐他汀慎重使用（定期监测CK)

合并房颤等心律失常，辛伐他汀、阿托伐他汀应在定期监测CK下慎重使用。心衰患者，辛伐他汀,阿托伐他汀应在定期监测CK及地高辛浓度下慎重使用。

PCI术后使用氯吡格雷，辛伐他汀、阿托伐他汀应在定期监测CK下慎重使用。辛伐他汀,阿托伐他汀应尽量避免与烟酸类和贝特类药物合用。第66页,共98页，2024年2月25日，星期天“降脂药物治疗需要个体化，治疗期间必须监测安全性。依据患者的心血管病状况和血脂水平选择药物和起始剂量”

中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会.第67页,共98页，2024年2月25日，星期天他汀类药物临床应用的具体建议根据患者的危险分层决定是否需要用降脂治疗先判断治疗的目标值考虑是否单用一种他汀类药物的标准剂量就可以达到治疗要求如用他汀类药物发生不良反应，如肌痛、CK或ALT、AST超越安全限度，则停用他汀类药物，改为其他降脂药物第68页,共98页，2024年2月25日，星期天安全有效推广应用他汀当前我国他汀应用的问题:

不足---应用面不够广积极不规范---安全掌握不够谨慎指南要求严格注意事项治疗:--根据不同对象进行危险估计,设定起治要求、治疗目标值

--按降脂强度和安全性合理选用药物

--达标或降低30-40%LDL-C值

--选择他汀单药或与其他药物合并应用

--起用前后检查肌酶和肝酶,严密观察肌肉症状

--合理安排剂量,不宜追求高效而盲目加大剂量第69页,共98页，2024年2月25日，星期天他汀以外的调脂药物

贝特类---非诺贝特,苯扎贝特,吉非贝齐烟酸类—烟酸缓释制剂胆酸螯合剂(调脂树脂类)---考来烯胺,考来替泊胆固醇吸收抑制剂—依折麦布其他

-3脂肪酸普罗布考第70页,共98页，2024年2月25日，星期天剂量及用法吉非贝齐每日0.6g,2次/d服用非诺贝特一般0.1g/次,3/d,有效后0.1g/次,2次/d微粒化非诺贝特0.2/次,1次/d苯扎贝特0.2g/次，2-3次/d副反应胃部不适、恶心、食欲不振血清转氨酶升高伴血清CK增高的肌炎样疼痛（偶有）常用调脂药物—贝特类第71页,共98页，2024年2月25日，星期天降胆固醇治疗的新方法

胆固醇吸收抑制剂

依折麦布第72页,共98页，2024年2月25日，星期天胆固醇的两个来源:合成与吸收*和肝外组织摘自ChampePC,HarveyRA.InBiochemistry.2nded.Philadelphia:LippincottRaven,1994;GlewRH.InTextbookofBiochemistrywithClinicalCorrelations.5thed.NewYork:Wiley-Liss,2002:728–777;GinsbergHN,GoldbergIJ.InHarrison’sPrinciplesofInternalMedicine.14thed.NewYork:McGraw-Hill,1998:2138–2149;ShepherdJEurHeartJSuppl2001;3(supplE):E2–E5;

HopferU.InTextbookofBiochemistrywithClinicalCorrelations.5thed.NewYork:Wiley-Liss,2002:1082–1150;BaysHExpertOpinInvestigDrugs2002;11:1587–1604.粪胆汁酸和中性固醇类

(~700mg/天)胆汁

胆固醇

(~1000mg/天)吸收(~700mg/天)肝脏合成*

(~800mg/天)肠(1300–1700mg/天)饮食胆固醇

(~300–700mg/天)肝外

组织第73页,共98页，2024年2月25日，星期天胆固醇吸收抑制剂－依折麦布（Ezetimibe)单药治疗（10mg／d）LDL-C约降低18％与他汀类合用对LDL-C，HDL-C和TG的作用进一步增强不影响CYP450酶系统的功能，很少与其他药物发生相互作用。安全、耐受性好第74页,共98页，2024年2月25日，星期天药物联合调脂治疗他汀与依折麦布

他汀与贝特他汀与烟酸他汀与胆酸螯合剂他汀与

-3脂肪酸第75页,共98页，2024年2月25日，星期天小结：中国2007指南关键点根据危险分层确定治疗目标。个体化调脂：结合血脂水平及其治疗需要达到目标，选择合适的调脂药物。不宜为片面追求提高疗效而过度增大剂量，可以考虑以他汀为基础的联合治疗。关注药物间相互作用及药物安全性。第76页,共98页，2024年2月25日，星期天血脂异常治疗的其他措施

外科手术治疗包括部分小肠切除和肝脏移植等，现已基本不用。基因治疗技术尚不成熟。透析疗法(“洗血”）仅用于极个别的对他汀类药物过敏或不能耐受者或罕见的纯合子家族性高胆固醇血症患者。第77页,共98页，2024年2月25日，星期天特殊人群的血脂异常治疗第78页,共98页，2024年2月25日，星期天住院后立即或２４小时内进行血脂测定，并以此作为治疗的参考值。无论患者的基线TC和LDL-C值是多少，都应尽早给予他汀类治疗。除非出现禁忌证。使LDL-C降至<２.０７mmol/L(８0mg／dL),或在原有基线上降低40%。急性冠脉综合征时的降脂治疗第79页,共98页，2024年2月25日，星期天糖尿病增加心脏病死亡率2-4倍CI=confidenceinterval.

†任何心脏疾病,包括缺血性心脏病,作为死亡证明上的主要死亡原因.GuK,etal.JAMA.

1999;281:1291-1297.无糖尿病糖尿病心脏病死亡率†Rateper1000Person-Years

(95%CI)第80页,共98页，2024年2月25日，星期天许多糖尿病患者会死于第一次心梗第一次心梗后的死亡率:伴和不伴糖尿病的患者*p<0.001AdaptedfromMiettinenHetalDiabetesCare1998;21:69-75.Mortalityrate(%)5044%*有糖尿病无心梗史无糖尿病有心梗史01020304033%37%*20%MenWomen住院和非住院患者1年时的死亡率n=437n=2699n=183n=743第81页,共98页，2024年2月25日，星期天7年心梗的风险

糖尿病合并心梗>心梗无糖尿病=糖尿病无心梗>无心梗和无糖尿病HaffnerSMetal.NEnglJMed.1998;339:229-234.7年心梗发生率Incidence(%)3.518.820.245.0P<0.001P<0.001无糖尿病糖尿病n=1304n=69n=890n=16901020304050无糖尿病,无心梗

n=1304心梗无糖尿病

n=69糖尿病无心梗

n=890糖尿病合并心梗

n=169第82页,共98页，2024年2月25日，星期天急性心肌梗死患者的糖代谢状况

GAMI研究

181例急性心梗患者于入院时检查HbA1c,出院前每天检测空腹血糖,出院时检测OGTT,以及出院3个月后检查HbA1c,空腹血糖和OGTT.(糖代谢异常占65%)Norhammar.Lancet.2002;359:2140.出院3个月后(n=144)第83页,共98页，2024年2月25日，星期天中国冠心病住院患者的糖代谢异常冠心病住院患者中糖尿病检出率为52.9%

糖调节受损检出率为24.0%

总的糖代谢异常检出率为76.9%

单纯FPG检测的漏诊率:糖尿病80.5%,IGT:87.4%中华内分泌和代谢杂志.2006,22(1)7-10调查包括中国7大城市共52所三级医院3513例冠心病患者全体3513例:过去确诊糖尿病1153例;入院后2次FPG确诊糖尿病97例;其余2263例中通过OGTT发现糖尿病609例;所有糖尿病患者为1859例.第84页,共98页，2024年2月25日，星期天冠心病危险存在于糖尿病发生之前糖尿病视网膜病变大血管并发症危险性01234-15-10-5510150-202056患病时间胰岛素抵抗血脂异常高血压高血糖

KendallDM.AmJManagCare7S327-S343,2001.微量白蛋白尿神经病变第85页,共98页，2024年2月25日，星期天2型糖尿病患者的血脂特点LDL-C在平均水平至中度上升小而密的颗粒低水平HDL-CTG水平上升第86页,共98页，2024年2月25日，星期天糖尿病LDL-C作为首要治疗目标：治疗目标为LDL-C<100mg/dl首选用他汀治疗强度应达到LDL-C水平降低30%~40%第87页,共98页，2024年2月25日，星期天高甘油三酯血症作为治疗目标：TG150~199mg/dl时，治疗：非药物治疗（治疗性饮食，减轻体重，减少饮酒，戒烈性酒）TG水平在200-499mg/dl时，可用贝特或烟酸类第88页,共98页，2024年2月25日，星期天糖尿病低HDL-C血症作为治疗目标：LDL-C达标后，当有高甘油三酯血症时，次要目标是纠正低HDL-C戒烟、减轻体重、减少饱和脂肪和胆固醇摄入和增加不饱和脂肪摄入、规律运动，有助于升高HDL-C生活