半月板损伤治疗进展

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【摘要】半月板损伤是一种常见的膝关节病，以往多进行手术切除损伤的半月板，但近年来多主张尽可能保留或修复半月板，本文就半月板损伤的固定疗法、药物疗法、关节冲洗和关节内药物注射、手法治疗、物理疗法、中医疗法、基因疗法、组织工程技术及功能锻炼等非手术疗法及关节镜等手术疗法治疗半月板损伤的进展进行了综述。

【关键词】膝关节半月板手术疗法非手术疗法

半月板损伤多由外伤、关节退变、炎症及慢性劳损引起半月状撕裂、半月板分层破裂及半月板嵌顿等。国外文献报道半月板损伤以内侧居多，而国内文献报道则以外侧多见。半月板损伤后，可出现不同程度的变性、边缘及周围肌肉组织增生、肥厚、水肿等，膝关节失去稳定性及正常的活动功能，出现一系列临床症状和体征。以往多采用半月板部分或全部切除手术，近期疗效比较满意。但近年来随着对半月板结构、功能及损伤机制研究的深入，多数学者主张尽量非手术保留或手术修复损伤的半月板。

1非手术疗法

一般认为部分厚度的沿半月板长轴裂伤、5mm的全层垂直或斜形裂伤、5mm的放射状裂伤均可不做手术，进行非手术疗法治疗［1~2］。

11固定疗法［3~5］

有人主张采用膝关节伸直位外固定数周，待其自行愈合，经观察发现此疗法疗效与半月板缝合修补术相同，甚至优于缝合修补术。但长期固定可导致膝关节强直、肌肉萎缩、影响功能恢复。固定方式和方法有不同，有人主张采用膝关节伸直位外固定，有人主张急性损伤期用夹板或石膏托固定膝关节160~170°，休息3~4周。还有人主张采用膝关节略屈曲20°位外固定可以消除关节肿胀、滑膜炎症、肌肉痉挛，促进损伤半月板修复。

12药物治疗［1~2］

早期宜内服消炎止痛的药物，并可以外敷消炎止痛的药膏，后期宜内服温经通络止痛的药物，并可配中药熏洗。

13关节穿刺、冲洗和关节内注射疗法

（1）关节穿刺和关节腔灌洗：关节积液较多、张力过大时，可进行关节穿刺，将积液和积血完全抽净并进行关节腔灌洗。（2）关节腔注射药物：常于关节穿刺后向关节腔注射软骨保护素和补充关节腔内黏度的药物，前者可以刺激胶原和蛋白聚糖合成，抑制或延缓软骨退化，后者可以增加关节液的黏滞性和弹性，有润滑和吸收震荡作用，从而保护病变半月板。一些学者推荐透明质酸钠注射液关节腔内注射疗法，认为能有效地缓解关节疼痛、肿胀与改善关节功能，是治疗膝关节滑膜炎的一种安全有效的方法［3］。还可以向关节腔内注射生长因子促进损伤半月板愈合，如血小板生长因子（PDGF）、肝细胞生长因子（HGF）、骨形态蛋白（BMP2）、胰岛素样生长因子（IGI1）等。此外，胡军等［6］采用向关节腔注射碱化药液（碱化药液包括：5%碳酸氢钠5ml，泼尼松龙50mg，地塞米松5mg，维生素B10.1mg，维生素B120.5mg，2%利多卡因4ml）治疗膝关节创伤性滑膜炎68例，每周1次，3次为1个疗程，取得满意疗效。栗立志等［7］向关节腔注射地塞米松治疗膝关节滑膜炎也取得较好疗效。

1.4手法

1.4.1外侧半月板损伤

（1）外旋过伸屈膝法：适用于外侧半月板急性嵌顿，病人取仰卧位。术者立于伤侧，一手握伤肢膝部，另手拿其踝部，在小腿被动外旋姿势下过伸膝关节；将膝关节过度屈曲（此时，多有明显的半月板弹响或复位感觉），再缓缓伸直膝关节。（2）回旋伸膝按压法：适用于外侧半月板轻度撕裂伤，病人取仰卧位。术者立于伤侧，一手握拿伤肢踝部，另一手拇指按压外侧半月板痛点，余四指扶住膝内侧，两手协同动作，屈膝90°，将小腿内收、外旋，并迅速外展、伸直膝关节。此时，按压外侧半月板痛点之拇指趁机向内按压半月板前角，并顺关节间隙挤压半月板边缘，偶可闻及半月板破裂处的闭合声。

1.4.2内侧半月板损伤

（1）内旋过伸屈膝法：适用于内侧半月板急性嵌顿，操作方法与“外旋过伸屈膝法”相似，但应在小腿被动内旋姿势下过伸与过屈膝关节。（2）回旋伸膝按压法：适用于内侧半月板轻度撕裂伤，与外侧半月撕裂伤手法操作相似，但应在屈膝姿势下，使小腿外展、内旋、内收，同时将膝关节伸直，另手（拇指按压于内侧半月板前角，余四指扶膝关节外侧）复位方法相同。路力为［8］采用手法治疗本病52例，痊愈34例（65.3%）、显效12例（23.0%）、总有效率88.3%。

15物理疗法

物理疗法可以扩张血管，促进血液循环，减轻组织水肿等作用。刘晋才等［9］报道采用微电流刺激可以诱导和加快软骨细胞分化、增殖，加速胶原和基质合成，促进损伤愈合；还采用5~20uA的直流电刺激损伤的半月板，患处提前6周愈合。黄非龙等［10］采用半导体激光照射痛点或压痛点，并与超短波对照，治疗5次后，半导体激光组患者显效率76.9%，超短波组病人显效率50.0%。还可以采用TDP、红外线、微波、短波、干扰电等物理疗法。临床军医杂志第36卷

16中医疗法

（1）中药内服:中药可以作用于半月板软骨、半月板表面软骨膜细胞，通过内加生长促进损伤半月板的愈合。黄霄汉［11］采用筋骨痛消丸（药物组成：丹参、香附、桂枝、白芍、川芎等）结合三七接骨散（药物组成：三七、乳香、没药、当归、牡丹茯苓、自然铜等）治疗本病50例，痊愈40例（82.0%）、显效5例（10.0%）、总有效率95.0%。郑怀贤［12］用中药治疗也取得一定疗效。（2）中药外敷或熏洗：①一号外敷药处方：白芨、白芍、甜瓜籽、合欢皮、续断、千年健各50g，土鳖、远志、萆解、白芷各16g，甘草9g（中年人可加檀香、三七、广木香各16g）。上药共研细末，用水调匀，然后加鸡蛋清调敷伤处。有逐寒、散瘀、消肿、止痛、续筋之功效。②二号外敷药处方：海桐皮、紫荆皮、羌活、独活各3g，土鳖、木香、牛膝、续断、儿茶各6g。上药共研细末，蜂蜜调敷。适用于半月板损伤伴有韧带撕裂者［1］。

17针灸晋松［13］

认为针灸可以促进已撕裂的半月板修复，无论对急性期损伤还是术后康复，针灸均有止痛、消肿、改善新陈代谢、促进血液循环作用。主穴：内膝眼、犊鼻、阳陵泉、曲泉，配穴：悬钟、侠溪、阴陵泉、血海、梁丘、足三里等。每次选4个主穴，2~4个配穴；内膝眼和犊鼻为一组，阳陵泉和曲泉为一组，接电针刺激仪，急性期选疏密波，慢性期选疏波，30min，配穴不接电刺激仪。关涛等［14］采用针灸、中药、按摩治疗62例，疼痛缓解显效率为95.38%、体征改善显效率为86.30%、大腿肌肉萎缩改善显效率为95.92%。

18基因疗法［1，4，15］

利用基因技术治疗损伤半月板引起人们广泛兴趣，Gerich指出基因转移可以加速半月板细胞增生和基质合成，促进损伤半月板修复和愈合。Rodeo也指出使用细胞因子促进半月板愈合以及采用基因技术半月板细胞增生和基质合成。

19组织工程技术［1，2，15］

组织工程技术是生长因子治疗、基因治疗、组织细胞基因支架研究的综合应用，基本方法是利用降解生物材料与种子细胞（纤维软骨细胞）复合移植到体内组织缺损部位，完成组织缺损的修复和再造；或利用功能细胞及基因支架培育出工程组织，重建或替代损伤半月板。还有一些学者认为利用自身细胞植入可降解生物材料来重建半月板工程组织技术已成熟地走出实验室，进入临床应用，同种异体半月板移植已显得没有必要了。

1.10功能锻炼［16］

功能锻炼分两个阶段，前阶段以加强患侧膝关节股四头肌内侧头肌力为主，从而改善髌股关节接触面外侧倾斜，降低外侧接触应力。后阶段目的是提高股四头肌与腘绳肌的肌力比值，增加膝关节稳定性，全面增强其他肌群力量。患侧股四头肌等长收缩训练方法有：下肢伸直用力收缩股四头肌、采用Cybex膝关节坐位屈伸训练器、靠墙静蹲等。患侧大腿其他肌群训练方法有：大腿内收肌群训练、大腿外展肌群训练、髋关节屈伸训练、膝关节屈伸肌群闭链运动训练。

2手术疗法［1~3］

半月板损伤是膝关节常见疾病。自Brodhurst首次报道了切开关节的半月板切除术以来，100多年来其一直作为半月板损伤的常用治疗方法。但通过研究，人们发现半月板切除后将导致膝关节载荷传导紊乱，从而加速关节软骨的退行性改变。有些作者认为半月板切除后可获得再生，但并无正常半月板的形态，无法阻止半月板切除后造成的膝关节生物力学紊乱的发生。半月板切除术对膝关节功能带来的损害已愈来愈受到重视。因此，保留半月板一直是临床医师的努力方向。

21常规手术如经非手术治疗无效，症状和体征明显，诊断明确者，应及早手术切除损伤的半月板或把撕裂部分切除或进行半月板修补缝合，以防发生创伤性关节炎。如果患者比较年轻，损伤位于血液供应区域，而且韧带完整应尽量将撕裂的半月板缝合；如果患者年龄比较大，损伤位于没有血液供应区域，应将半月板撕裂的部分切除。一些学者通过对半月板切除患者平均4~18年不等时间的随访观察表明，切除半月板后疗效满意率最高为86%，最低为42.5%。术后伸膝位加压包扎，次日开始作四头肌静止性收缩练习，2~3d后开始作直腿抬高运动，以防股四头肌萎缩，两周后开始下地行走，一般在术后2~3个月可恢复正常功能。

22关节镜手术Keelchi1979年在日本东京，首次施行关节镜下半月板修补术。1980年，Henning等在美国，第一个施行关节镜下半月板修补术。半月板损伤的关节镜治疗包括关节镜下半月板部分切除、半月板成形术、半月板缝合术，关节镜下半月板缝合术是最常使用的方法，关节镜下半月板缝合术基本方法有以下三种：由内到外，由外到内，全内缝合。Hotibe等［17］报道，由内到外缝合术完全愈合率为73.0%，部分愈合率为19.0%；Mariani等［18］报道，由外到内缝合术优良率为77.3%；Scott等［19］应用膝关节后切口在关节镜下行半月板修补并对260例病人随访，愈合61.8%，部分愈合16.9%，不愈合21.2%，92%的半月板临床表现稳定。半月板边缘撕裂可行缝合修复，通常行半月板部分切除，保留未损伤的部分。对早期怀疑半月板损伤者可行急诊关节镜检查，早期处理半月板损伤，缩短疗程，提高治疗效果，减少损伤性关节炎的发生。通过关节镜手术创伤小，恢复快，处理半月板问题成功率高。此外，随着关节镜技术的日益成熟，激光及其黏合剂也被运用到关节镜手术中，进行半月板缝合和“焊接”。近年来，半月板损伤经关节镜治疗有以下进展：(1)为了避免和减少半月板全切除后的不良后果，经关节镜损伤半月板的全切除改为部分切除术。(2)多数学者经关节镜部分半月板切除的临床及研究得出除已破损的或力学性能不稳定的部分外，不应更多地切除半月板;同时尽可能保留一个凹形光滑的半月板边缘及半月板周围的纤维环，尤其是靠近外侧半月板腘肌孔处。半月板部分切除优于全切，提出宁可保留退变但无破裂的半月板甚至破裂的但不影响正常关节生物力学的半月板也不做切除的观点；(3)半月板部分切除术后，虽可保留一定的半月板功能，但肯定不及完整的半月板。即使切除一小部分半月板，也会使承受压力异常而导致早期的半月板软骨退行性变。半月板应该保留越多越好，最好的方法是破裂口缝合，使裂口愈合。因此，尽可能修复损伤的半月板。

23半月板移植重建术对半月板损伤严重无法修补或半月板切除术后患者可以考虑进行半月板移植和半月板重建手术。可以采用自体游离滑膜、股四头肌肌腱、关节滑膜、自体肋软骨、髌前脂肪垫等作为半月板替代物，其优点是取材方便，但效果不肯定。有人有工程组织来代替，在解决免疫排斥后，植入的半月板可能发挥一定的功能。还有人采用人工高分子生物材料制成的半月板假体移植到体内，这可能取代自体或同种异体半月板移植，但这种技术还处于临床实验阶段。

24等离子刀连续硬膜外麻醉，髌前外侧切口入镜，髌下前内侧切口入器械，从损伤半月板中间开始用等离子刀做切除，直至重建半月板游离缘，即保留10mm的边缘，使其修正成形。马俊等［20］采用此法治疗15例，无1例出现肿胀、弹响及活动受限。

25半月板缝合术后康复训练［1,16］术后用大腿石膏或夹板固定，术后4周内仅允许用双拐杖触地负重，此后应采用能控制膝关节活动的支架，逐渐增加膝关节屈曲活动。6~8周后，完全去除固定，开始实施康复操练计划。在以后4~6周逐渐增加负重。在术后10~12周，逐步过渡到无保护负重。在6个月内，不允许跑、蹲或作其他强的应力活动。有人认为应术后固定患膝屈曲30~45°位3~4周，此后逐步锻炼关节的活动幅度，前6周患者拄双拐不负重，6周后部分负重，8周后不再用拐杖，6个月后可恢复体育运动。

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