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文档简介
南方医科大学
教案
2006—2007学年秋季学期
所在单位南方医科大学中医药学院
系、教研室中医内科学教研室
课程名称中医内科学______________
授课对象2004级中西医结合本科
授课教师肖长虹_______________
职称副教授_______________
教材名称《中医内科学》___________
南方医科大学教案首页
授课题目中医内科学各论一一痿病授课形式大班
授课时间2006.12.20-21授课学时4
1.掌握痿病的概念、病因病机特点、诊断要点、辨iiE要点、治疗原则
2.重点掌握痿病的4个证型的临床辨证依据、治法、方药,补充瘀血阻络型
教学目的3.了解痿病的源流、肺热津伤型痿病的现代研究进总3痿病急性期的处理方法
与要求
1.痿病的基本概念、病因病机
2.痿病的诊断、辨证、治疗要点
基本内容3.肺热津伤、湿热浸淫型痿病的分证论治
4.脾胃亏虚、肝肾亏虚、脉络瘀阻型的分证论治、小结
1肺.热津伤导致痿病的机理?“治魏独取阳明”的含义?
2.分证论治的依据及现代临床常见病的应用
重点
难点
主要教学多媒体辅助教学
媒体
主要夕卜
语词汇
有关本内
容的新进
展
基本教材:21世纪规划教材《中医内科学》
主要参考田德禄主编人民卫生出版社,2002年第一版
资料或相
关网站
系、教研室
审查意见
课后体会
教学过程
时间分配和
教学内容
媒体选择
痿病
自学提纲
1.痿病的定义是什么?
2.谁提出“泻南方,补北方”的治法?
3.痿病的证候特征有哪些?
4.痿病的病因病机主要有哪儿类?病性有何特点?病位和主要有关脏腑是什么?
5.痿病和痹病的区别是什么?
6.痿病的治疗原则是什么?“治痿独取阳明”含义?
7.痿病常见哪几个证型?各证型如何辨治?
8.肺热津伤型痿病治疗时有哪些注意点?
9.痿病的调摄有哪些主要内容?
10.重症肌无力有何治疗进展?
讨论纲要
5分
[概述]
幻灯,图片
一、定义
掌握
痿病系指脏腑内伤,肢体筋脉失养,导致肢体筋脉驰缓,软弱无力,日久不用,甚则
肌肉萎缩或瘫痪为主要表现的一种病症。又称“痿蹙”一足不能行谓之蹙
一■>源流幻灯
《内经》有专篇论述。如《素问.痿论》对该病病因、病机、证候、鉴别、治法均了解
有论述:“心气热,胫纵不任地。肝气热,筋膜干,胆泄口苦,筋急。肾气热,骨枯髓
减,腰脊不举”
病因、证候:“因于湿,首如裹,湿热不擦,大筋软短,小筋弛长,软短为拘,弛
长为痿
分类:皮痿、脉痿、筋痿、骨痿。
病机:五脏内热、“肺热叶焦...心气热……肝气热”。
治则:“各补其荥,而通其俞,调其虚实,和其逆顺,筋脉骨肉,各顺其时、其月”。
“治痿独取阳明”,“阳明者,五脏六腑六海,主润宗筋……
汉、晋、隋、唐很少有专篇论述,列入风、痹、厥、虚劳等诸证之中。
北宋末年,陈无择《三因极一病证方论》列“五痿叙论”、“五痿治法”专篇。并
指出“痿证属内脏气不足之所为也”的病机特点,以“虚”诠释“五脏热”。
金元.张子和《儒门事亲.指风痹痿厥近世差玄说》首次鉴别痿病与风、痹、厥的异
同。“夫四末之疾,动而或痉者,为风;不仁或痛者,为痹;弱而不用者,为痿;逆而
寒热者,为厥;此其状未尝同也。故其本源,又复大异。”
朱丹溪《局方发挥》、《丹溪心法》专列痿论,大力纠正“风痿混同”之弊,“痿证
断不可作风治,而用风药”。病机:“痿之不足,乃阴血也”。治疗用虎潜丸,通过滋阴
养血而达到清五脏内热。“泻南方补北方”。(南方:朱雀;北方:真武。以及“清热补
肾”之法。)
《景岳全书》强调精血亏虚致痿“非尽为火证……而败伤元气者亦有之”。
叶天士《临证指南医案》“肝肾肺胃四经之病
=济困幻灯
二、氾围堂握
多发性神经炎、急性脊髓炎、运动神经元疾病、重症肌无力、多发性肌炎、肌营
养不良症、周期性麻痹、瘠症性瘫痪或脊髓颅脑损伤等。
[证候特征]
1.手足软弱无力,不能随意运动(轻者仅上眼泡下垂,重则四肢瘫痪)。
2.筋脉弛缓不收(软瘫)。
3.肌肉萎缩。
[病因病机]
痿病的病机主要是四肢筋脉肌肉失养,故出现筋脉弛缓,肌肉萎缩。筋脉肌肉10分幻灯
的营养来源于先天肾精、后天气血津液。而肝藏血主筋,肾藏精生髓,脾胃为气血生掌握
化之源,肺输布津液,故本病与肝肾肺胃关系密切。病因十分复杂。
注:先提问病机,再反推病因肺热津伤作为难点
“有渐于湿,以水为事,居处相湿,发为肉痿。”
温热疫毒丁肺热津伤,津液不布、
邪热未尽」一
居处冒湿工湿热浸淫,气血不运「手足乏力、
肥甘厚味一r
后天失养四肢痿
思虑劳倦亏虚,精微不输筋脉V筋脉弛缓正病
久病大病肌肉
禀赋不足}肝肾亏损,髓枯筋痿失养
房劳太过UPL肉萎缩
)痰瘀阻络,筋脉失养〃
外伤跌仆
久病入络
注意:各种病机常相互转变兼夹
主要病位:筋脉、肌肉(肢体筋脉)点明特点
主要脏腑:肝肾肺胃
主要病性:热证、虚证居多
病因总以内伤为多。第一节课完
[诊断]
i.主症:上肢或下肢,一侧或双侧肢体筋脉驰缓,肌肉痿软无力(软瘫)。甚至
瘫痪,日久肌肉萎缩。10分幻灯
掌握
2.伴随症:山于肌肉痿软无力,可有上眼睑下垂,声嘶低喑,抬头无力,甚则呼
吸、吞咽困难。
3.病史:由感受外邪或内伤积损的病因,多缓慢起病,也有突然发病。
4.神经系统检查:肌力、肌张力下降,肌容积萎缩。可作肌电图、肌醐谱、神经
系统影像学检查,必要时行肌肉活检等。
[鉴别诊断]
应与痹病、风琲鉴别5分幻灯
痹病:以关节,肢体疼痛为主,与本病肢体无力而不痛是根本的区别。但痹病后期,了解
因关节疼痛、屈身不利而导致肢体废用性萎缩。属痹痿合病。
风琲(偏枯):为中风病后遗症,以单侧肢体不能随意运动,废而不用为主症,且
伴有口舌歪斜,语言不利,从病史与症状不难鉴别。
思考:古代将痿病并入风门的原因?
[辨证论治]
一、辨证要点
1.辨虚实缓急:
(1)实:起病急,发展较快,病程短,肢体力弱,或拘急麻木,肌肉萎缩尚不明显,
属肺热津伤(温病)或湿热侵淫。
(2)虚:起病缓,病程长,渐进发展,筋脉弛缓,肌肉萎缩明显者,属脾胃肝肾亏损
之证。
2.辨脏腑病位:
病起发热、咽干、呛咳,或热病后出现肢体痿软不用者,病位多在肺。四肢痿软,
食少便澹,腹胀,病位多在脾胃;若下肢痿软无力明显,甚则不能站立,伴腰脊酸软,
头晕耳鸣,月经不调者,病位多在肝肾。
二、治疗原则
1.重视调理脾胃:“治痿独取阳明”的含义是补虚、滋阴、清热。
阳明为水谷之海,下润宗筋,主束骨而利机关。营养筋脉肌肉的精血津液均赖于
脾胃的受纳化生,故调理脾胃在痿病的治疗中有重要意义。既包含补益后天,即益胃
养阴、健脾益气,又包含清阳明之热邪,“取”又取走、清除之意,如外感致痿导致的
阳明实热证。但各种类型的痿病决不能都以“独取阳明”之法来治疗,尚需辨证论治。
2.不可妄用风药:“痿证断不可作风不治”。治风之药,以发散疏泄为主,易伤津
耗血,酿成坏病。
3.重视补益肝肾:痿病II久,皆累及肝肾,故须重视补益肝肾,育阴清热。即“泻
南方,补北方”。
三.善后调摄
1.防潮湿、适寒温、远房帏、调情志。
2.加强护理(保持功能位,防止挛缩、肉疮)、密切观察病情变化、及时救治(辅助呼
吸,排痰)。
3.加强肢体功能活动及按摩、防止萎缩。
[分证论治]
一、肺热津伤
(一)辨证依据10分幻灯
L主症:病起发热、或热退后突然出现肢体软弱无力,掌握
2.兼症:皮肤枯燥,心烦口渴,小便短赤,大便干燥;
3.舌象:舌红,苔黄
4.脉象:脉细数
(二)辩证分析:
温热犯肺,气阴受损,肺不布津,肌肤筋脉失养——发热,肢体软弱无力,皮肤枯燥;
热邪伤津----心烦口渴,小便短赤,大便干燥;
肺失滋润——咽干咳呛;
热盛伤津——舌红,苔黄,脉细数。
(三)治法:清热润肺,濡养筋脉。
(四)方药:清燥救肺汤(《医们法律》)
人参、麦冬、甘草——益气养阴生津;
桑叶、枇杷叶、杏仁、火麻仁、阿胶——清燥润肺滋阴;
生石膏——清肺热。
(五)临床应用
1.壮热、口渴、多汗:重用石膏,加银花、连翘、知母:清泻肺热
2.呛咳少痰、咽干不利:加瓜萎、桑白皮、川贝:清热润肺止咳
3.肺胃阴伤:见身热退净,食欲减退,口燥咽干较甚者用益胃汤加山药、位仁、谷麦
芽等:润胃健脾,固护阳明独取阳明
4.肺热津伤日久转为五脏受灼、肝肾阴亏者,结合滋补肝肾,达到滋水清金之目的。
注:1.本证多起病急剧,如急性脊髓灰质炎、GBSo虽有外感,但内热伤津,肺
叶枯焦为主要病理变化。所以宜甘寒清上,润燥养肺。不可滥
用苦寒及辛温发散之品,以免更耗津液。
2.津液来源于胃,养肺必须兼顾养胃,此亦“治痿者独取阳明”的体现。
3.本证久延,肺叶焦,则五脏枯,可转为肝肾精亏,脾胃亏虚之证。
4.本型为痿病急性期,病情凶险,注意密切观察第二节课完
二、湿热浸淫
(-)辨证依据
分幻灯
1.主症:四肢痿软、身体困重,足胫热蒸,小便赤短5
掌握
2.兼症:发热(身热不扬),胸脱痞闷,肢体麻木或兼微肿
急性期
3.舌象:舌红,苔黄厚腻
4.脉象:脉濡数或滑数
(-)辩证分析
湿热浸淫,经脉壅遏,气血阻滞——四肢痿软,肢体麻木;
湿热浸渍肌肉——肢体困重,微肿;
湿热郁蒸,气机不化——发热(身热不扬);
湿热下注——足胫热蒸,小便赤短;
湿性粘滞,阻碍气机——胸脱痞闷;
湿热内蕴——舌红,苔黄厚腻,脉濡数或滑数。
(三)治法清热燥湿,通利筋脉。
(四)方药加味二妙散。
黄柏、苍术——清热燥湿利湿(苍术燥中焦之湿,黄柏清下焦之湿热);
牛膝、防已、草薛——利湿,导湿热下行;
当归配牛膝——活血养血通脉;
龟板——滋阴益肾健骨。
(五)临床应用
(1)湿盛,胸脱痞闷,肢重且肿一一加厚朴、茯苓、直:仁、泽泻:加强理气淡渗利湿;
(2)长夏雨季一加蕾香、佩兰:分香化浊,健脾除湿;
(3)热邪偏胜,身热,小便赤涩热痛——加忍冬藤、连翘、公英、赤小豆:清热解毒
利湿;
(3)热盛伤阴,见形体消瘦,足胫热蒸,心烦,舌红,苔花剥,脉细数一一去苍术,
加生地、麦冬、玄参养阴清热;
(4)肢体麻木,关节活动不利,舌质紫暗,脉细涩——加桃仁、红花、赤芍、丹参:
活血通络。
注:点明
1.湿热多困脾胃,故需燥湿、化湿、利湿,不仅能解除湿热对筋脉的浸淫,亦能疏
通脾胃,符合“治痿者独取阳明”之意。
2.湿热留注下焦,易耗肾阴,须慎用辛温苦燥之品,及时用清淡滋阴善后
三、脾胃亏虚
(一)辨证依据
5分幻灯
L主症:肢体痿软无力,逐渐加重,甚至肌肉萎缩,食少,便满。
掌握
2.兼症:腹胀,面浮无华,气短,神疲乏力。
重症肌无力
3.舌象:舌淡体胖大,苔薄白。
4.脉象:脉细弱。
(-)辩证分析
脾胃虚弱,气血乏源,肢体筋脉失养——肢体痿软无力,逐渐加重,甚至肌肉萎
缩;
脾失健运——食少,便澹,腹胀:
气血生化不足——面浮无华,气短,神疲乏力;
气血不足,水湿不化——舌淡体胖大,苔薄白,脉细弱。
(三)治法:补脾益气,健运升清
(四)方药:参苓白术加散。(《和剂局方》)
人参、白术、山药、扁豆、莲肉——健脾益气;
茯苓、位仁——健脾渗湿;
陈皮、砂仁——和胃理气;
桔梗——药性上扬,升清。
(五)临床应用
(1)肥人多痰,脱腹胀闷:六君子汤补脾化痰;
(2)中气下陷,头晕气短,声低懒言:补中益气汤。(邓铁涛常用)
(3)注意危象:宗气衰败,舌体软瘫,吞咽、呼吸困难
第三节课完
注:脾胃为后天之本,脾虚痿病每与他证兼见,故常需兼顾扶益脾胃,此亦体现“治
痿者独取阳明”。
四、肝肾亏损
(一)辨证依据:5分幻灯
1.主症:起病缓慢,下肢痿软无力,腰背酸软,不能久立,重者步履全废,腿胫大肉掌握
消脱;
2.兼症:眩晕,耳鸣,脱发,遗精或遗尿,或月经不调。
3.舌象:舌红少苔
4.脉象:脉沉细数。
(二)辩证分析
肝肾亏虚,精血不足,筋骨经脉失养——痿病渐成;
久则髓亏筋燥——腿胫大肉消脱,痿废不起;
肾虚,腰府空虚——腰背酸软;
肝肾亏虚,精血不足,清窍失养,毛发失濡——眩晕,耳鸣,脱发;
肾失固摄——遗精或遗尿;
肝肾亏虚,冲任失调——月经不调;
阴虚内热——舌红少苔,脉沉细数。
(三)治法:补益肝肾,滋阴清热。
(四)方药:虚潜丸。(《丹溪心法》)
虎骨(狗骨)、龟板、熟地、牛膝——补肾填精,壮筋骨;
锁阳——温肾益精;精不足者,补
当归、白芍——养血柔肝荣筋;之以味
黄柏、知母---清肝肾虚执•
佐以陈皮、干姜——理气脑不和胃,是滋补不碍脾,清热不伤胃。
(五)临床应用
(1)阴虚热甚,口干尿赤,胫热——去锁阳、干姜,加鹿角胶、牛骨髓、猪骨髓:加
强补肾填精
(2)精亏血少气虚——面色萎黄,心悸,怔忡:加黄茂、党参、当归、阿胶、鸡血膝:
益气补血
(3)阴损及阳——畏寒阳痿,小便清长,舌淡,脉细无力:去知母、黄柏、加鹿角胶、
紫河车、仙灵牌、巴戟天、肉桂、附子:补肾温阳。
注:1.痿病日久,无不及肾,故朱丹溪提出“泻南方、补北方”作为痿病的重要治
疗手段。2.后期的常见证型;总以阴虚夹热为多点明:
运动神经元疾病多属于此证。
五、脉络瘀阻
(一)辨证依据幻灯:
1.主症:外伤病史或久病体虚,四肢痿软,肌肉瘦削,手足麻木不仁补充,了解
2.兼症:肌肉活动是隐痛不适,四肢青筋显露
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