肺结核合并心功能不全

肺结核合并心功能不全查房目的巩固肺结核合并合并心功能不全的相关知识正确制定护理计划第2页,共36页，2024年2月25日，星期天主护理问题护理措施知识链接要护理目标要效果评价提病历资料第3页,共36页，2024年2月25日，星期天病历资料姓名：马日福床号：710床性别：男年龄：63岁入院时间:2015.4.29

入院方式：扶入主因：间断咳嗽、咳痰、气短3年，加重伴发热1月

第4页,共36页，2024年2月25日，星期天病历资料患者于3年前无明显诱因出现咳嗽、咳痰、气短，间断发作，咳少量白色粘痰，无异味，活动后气短明显，间断于当地卫生所消炎治疗，症状时轻时重反复出现。曾于2013.4月就诊于本院，诊断为“肺结核、COPD”，口服免费抗痨药半年，症状改善，自行停药。近1月上述症状加重，伴午后低热，最高体温达38℃，再次消炎治疗无效，就诊于本院。现病史第5页,共36页，2024年2月25日，星期天病历资料既往史肺结核3年过敏史无家族史家族成员无遗传病及传染病史家族成员无遗传病及传染病史第6页,共36页，2024年2月25日，星期天护理体检入院时：T：36.4℃P：94次/分R：24次/分BP:94/70mmHg意识清醒，情绪稳定，慢性病容，气短明显，不能平卧，口唇及四肢末梢紫绀明显，间断咳嗽，可自行咳出少量黄色粘痰，自理能力评分：55分，评为高危跌倒/坠床人群（评分：4分）。胸廓视诊：胸廓对称，肋间隙等距第7页,共36页，2024年2月25日，星期天肺部视诊：呼吸运动两侧一致，呼吸节律规整触诊：两侧呼吸度均等，触觉语颤无明显增强，未触及胸膜摩擦感及皮下捻发感叩诊：双肺呈过轻音，肺肝浊音界位于右锁骨中线第6肋间听诊：双肺呼吸音粗，可闻及细湿性啰音及喘鸣音护理体检第8页,共36页，2024年2月25日，星期天病情变化阶段项目入院时住院期间目前口唇及四肢末梢紫绀明显紫绀减轻紫绀减轻咳嗽、咳痰间断、黄痰偶咳、黄痰偶咳、白痰体温36.4℃4.305.15.236.1℃

-36.7℃7:0038.8℃19:0039℃17：0037.9℃自理能力55分停病重后70分85分第9页,共36页，2024年2月25日，星期天治疗经过氧疗：持续鼻导管吸氧3-5升/分，持续心电血氧监护，心电示波：窦性心律，律齐，SPO2波动在:82%~89%之间,于5.8停止心电监护，血氧饱和度改为2h/日，波动在86%~93%之间；抗感染治疗：入院后给予静脉点滴：克林霉素0.5g，4.30停，改为头孢哌酮钠舒巴坦钠2.0g至今，左氧氟沙星0.4g；抗结核治疗：异烟肼0.3g、利福平0.3g、乙胺丁醇0.75g，口服；静脉点滴：利福平0.3g；第10页,共36页，2024年2月25日，星期天止咳平喘治疗：二羟丙茶碱0.5g、盐酸溴己新4mg；复方甘草片2片，口服。氧化雾化：特布他林5mg、布地奈德1mg，2/日于5.11改1/日。沙，沙美特罗替卡吸入剂100μh对症治疗：患者于4月30日、5月1日、2日体温增高，给予柴胡、复方氨林巴比妥各2ml肌注。治疗经过第11页,共36页，2024年2月25日，星期天辅助检查血气分析PH：7.47↑PO2：42▼↓mmHgPCO2：38mmHgSpo2：78%↓Na：135mmol/L4.295.54.30PH：7.49↑PO2：49↓mmHgPCO2：34↓mmHgSpo2：86%↓Na：131↓mmol/LPH：7.48↑PO2：42▼↓mmHgPCO2：36mmHgSpo2：80%↓Na：136mmol/L血常规5.34.304.30NEUT%:LYMPH%:16.22%↓C-反应蛋：>200↑mg/LNEUT%:71.5%↑LYMPH%:11.64%↓WBC:11.87×109/L↑红细胞沉降率ESR：38↑

mm/h

5.13NEUT%:63.8%LYMPH%:23%WBC:9×109/L第12页,共36页，2024年2月25日，星期天辅助检查电解质4.30日Na：134.6

↓mmol/L5.3日Na：134.3

↓mmol/L5.6日Na：134.5

↓mmol/L肝功能4.30日白蛋白：28.7

↓g/L5.13日白蛋白：32.9↓g/LB型钠尿肽4.30日BNP:162.9↑pg/ml

5.3日BNP:24.68pg/ml

CT两肺结核伴右肺空洞形成，肺气肿第13页,共36页，2024年2月25日，星期天根据上述病例介绍，你认为此患者可诊断为哪些疾病？第14页,共36页，2024年2月25日，星期天诊断：1、双肺继发型肺结核涂（未）复治合并肺部感染

2、COPD急性加重期、Ⅰ型呼吸衰竭3、肺心病、心功能Ⅳ级

4、电解质失衡（低钠血症）第15页,共36页，2024年2月25日，星期天根据上述疾病诊断，你认为观察要点和存在的护理问题有哪些？第16页,共36页，2024年2月25日，星期天观察要点生命体征、瞳孔、意识、情绪、精神、饮食、睡眠、排泄、自理能力、出入量、用药疗效及不良反应、管路通常情况，咳嗽、痰液的色、质、量，午后低热、呼吸困难及口唇、四肢末梢紫绀程度及改善情况，相关化验结果，心功能的分级及恢复情况第17页,共36页，2024年2月25日，星期天1、气体交换受损2、营养失调、活动无耐力、生活自理缺陷3、知识缺乏4、有皮肤完整性受损的危险5、电解质失衡低钠血症6、有感染的危险7、有传播感染的危险8、执行方案无效自行调节输液速度9、潜在并发症窒息、休克、心律失常存在的护理问题第18页,共36页，2024年2月25日，星期天护理诊断1诊断：气体交换受损与心功能不全、肺部疾病及感染、不能有效咳嗽、咳痰有关目标：病人呼吸困难及缺氧程度改善或减轻措施：1、定时通风换气（避免对流风），保持病房空气清新，为患者提供舒适、安静的休息环境，病房温度18-22℃，湿度50%-60&。可采取半卧位休息。

2、告知病人及家属预防肺部感染的方法：如避免受凉、潮湿、戒烟等.

3、观察患者咳嗽情况及痰液的色、质、量，以及缺氧的程度及改善情况.

4、遵医嘱给予氧气吸入，并做好用氧安全指导。

第19页,共36页，2024年2月25日，星期天护理诊断1

5、遵医嘱应用消炎、止喘、化痰、扩张支气管药物，注意观察药物的疗效及不良反应。静脉输液速度应控制在２０滴／分。6、协助患者翻身、叩背，以利于痰液排出，保持呼吸道通畅。指导患者正确咳嗽、排痰的方法：尽可能取坐位，缓慢深呼吸5-6次，屏气3-5s，身体前倾，进行2-3次短而有力的咳嗽，或用手按压上腹部，帮助痰液咳出。7、定期检测动脉血气评价：患者呼吸困难及缺氧程度较前明显改善

第20页,共36页，2024年2月25日，星期天护理诊断2诊断：营养失调、活动无耐力、生活自理缺陷与心输出量减少、组织缺氧、疾病消耗及限制、四肢乏力有关目标：病人活动耐力增加，能保持最佳活动水平，生活极大部分可自理。措施：1、卧床休息，部分生活由护士或护士指导其家属协助完成，尽可能减少体力消耗。

2、疾病恢复期要逐渐增加活动量，活动量以不引起疲劳、不加重症状为度。活动时注意监测心率、呼吸、面色等，发现异常，立即报告医生。

3、让病人了解活动无耐力的原因及限制活动的必要性，避免使心脏负荷突然增加的因素。

第21页,共36页，2024年2月25日，星期天

4、长期卧床患者适度进行肢体活动，以防并发症的发生。

5、给予氧气吸入。

6、加强生活护理、基础护理及巡视，保持各管道通畅，并妥善固定。

7、教会患者使用呼叫器

8、做好预防跌倒/坠床的相关告知。评价：目前患者下床活动，心慌、气短不明显。自理能力轻度依赖。护理诊断2第22页,共36页，2024年2月25日，星期天护理诊断3诊断：知识缺乏与缺乏知识来源及对疾病与治疗缺乏了解有关目标：病人对疾病知识有所了解措施：1、饮食指导：鼓励进食高蛋白、低盐、清淡易消化饮食，适量饮水，水分＜1500ml／d，钠盐＜3g／d，少食多餐，避免含糖高的食物，以免引起痰液粘稠。保持大便通畅，防止加重呼吸困难。禁止刺激性食物，禁烟酒。2、活动指导：逐步增加活动量，避免劳累，以活动时不出现心慌、气促为度。3、预防感冒，注意保暖，避免情绪激动。

4、治疗方案主管医生参与告知评价：患者了解饮食、休息与活动的相关知识第23页,共36页，2024年2月25日，星期天护理诊断4诊断：有皮肤完整性受损的危险与疾病限制、长期卧床有关目标：病人皮肤完好无破损措施：1、做好六勤,即：勤观察、勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤整理、勤更换2、加强交接班3、加强营养，提高机体抗病力评价：患者皮肤完好无破损第24页,共36页，2024年2月25日，星期天护理诊断5诊断：电解质失衡与疾病消耗、摄入量少有关目标：纠正低钠血症措施：1、观察精神、意识状况

2、准确记录出入量

3、定期监测电解质

4、遵医嘱应用药物评价：低钠血症仍未纠正第25页,共36页，2024年2月25日，星期天护理诊断6诊断：有感染的危险与机体免疫力低下有关目标：有效控制感染措施：1、加强基础护理

2、注意个人卫生

3、严格执行无菌操作

4、注意保暖，预防感冒

5、在医生指导下合理应用抗菌素评价：护士能够正确无菌操作，感染得到有效控制第26页,共36页，2024年2月25日，星期天护理诊断7诊断：有传播感染的危险与肺结核有关目标：采取防护措施，切断传播途径措施：1、严禁随地吐痰

2、不对他人咳嗽、打喷嚏

3、与他人分开餐具

4、使用物品定期消毒

5、监测痰培养结果

6、陪探视人员勤洗手、戴口罩评价：目前未发现传播感染的危险第27页,共36页，2024年2月25日，星期天护理诊断8诊断：执行方案无效与知识缺乏自行调节输液速度有关目标：确保护理工作顺利进行措施：1、进行宣教，向患者讲解输液速度过快对疾病恢复的影响

2、加强巡视评价：患者对疾病预后的相关知识略有所掌握，目前已不再自行调节输液速度第28页,共36页，2024年2月25日，星期天诊断：潜在并发症窒息、休克、心律失常目标：有效预防并发症的发生措施：1、加强宣教

2、加强巡视，密切观察病情变化，一旦发现异常，立即报告医生，积极配合抢救评价：未发生并发症护理诊断9第29页,共36页，2024年2月25日，星期天知识链接呼吸衰竭

原因

肺通气和（或）肺换气功能障碍缺氧PO2：<60mmHg缺氧PO2：<60mmHg

CO2潴留PCO2>50mmHg分型Ⅰ型呼衰Ⅱ型呼衰导致分型第30页,共36页，2024年2月25日，星期天心衰的分型：左心衰竭、右心衰竭、全心衰竭一）左心衰竭以肺淤血及心排血量降低表现为主：1．症状（1）程度不同的呼吸困难：1）劳力性呼吸困难：是左心衰竭最早出现的症状，2）端坐呼吸：肺淤血达到一定的程度时，患者不能平卧，因平卧时回心血量增多且横膈上抬，呼吸更为困难。高枕卧位、半卧位甚至端坐时方可使憋气好转。3）夜间阵发性呼吸困难：患者已入睡后突然因憋气而惊醒，被迫采取坐位，呼吸深快。重者可有哮鸣音，称之为“心源性哮喘”。大多于端坐休息后可自行缓解。4）急性肺水肿：是“心源性哮喘”的进一步发展，是左心衰呼吸困难最严重的形式（2）咳嗽、咳痰、咯血：咳嗽、咳痰是肺泡和支气管黏膜淤血所致，开始常于夜间发生，坐位或立位时咳嗽可减轻，白色浆液性泡沫状痰为其特点。偶可见痰中带血丝。长期慢性淤血肺静脉压力升高，导

知识链接第31页,共36页，2024年2月25日，星期天致肺循环和支气管血液循环之间形成侧支，在支气管黏膜下形成扩张的血管，此种血管一旦破裂可引起大咯血。

（3）乏力、疲倦、头晕、心慌：这些是心排血量不足，器官、组织灌注不足所致的主要症状。

（4）少尿及肾功能损害症状：严重的左心衰竭血液进行再分配时，首先是肾的血流量明显减少，患者可出现少尿。长期慢性的肾血流量减少可出现血尿素氮、肌酐升高并可有肾功能不全的相应症状。体征

（1）肺部湿性啰音：由于肺毛细血管压增高，液体可渗出到肺泡而出现湿性啰音。随着病情的由轻到重，肺部啰音可从局限于肺底部直至全肺。（2）心脏体征：慢性左心衰的患者一般均有心脏扩大，肺动脉瓣区第二心音亢进及舒张期奔马律。知识链接第32页,共36页，2024年2月25日，星期天二）右心衰竭

以体静脉淤血的表现为主1．症状

（1）消化道症状：胃肠道及肝脏淤血引起腹胀、食欲不振、恶心、呕吐等是右心衰最常见的症状。

（2）劳力性呼吸困难：继发于左心衰的右心衰呼吸困难已存在。单纯性右心衰为分流性先天性心脏病或肺部疾患所致，也均有明显的呼吸困难。

2．体征

（1）水肿：首先出现于身体最低垂的部位，常为对称性可压陷性。胸腔积液也是因体静脉压力增高所致，以双侧多见，如为单侧则以