急性心肌梗死课件

冠状动脉粥样硬化性心脏病急性心肌梗死1急性心肌梗死课件5/8/20242急性心肌梗死课件5/8/2024冠状动脉粥样硬化性心脏病WHO统计，冠心病是世界上最常见的死亡原因，被称为“第一杀手”年龄：40岁以上，男>女，脑力劳动者多见；美国占人口死亡数的1/3～1/2，占心脏病死亡数的50～75%；在我国占心脏病死亡数的10～20%；近年有上升的趋势，有明显的地方差异，北方>南方3急性心肌梗死课件5/8/2024冠状动脉粥样硬化性心脏病

提纲二、动脉粥样硬化二、冠状动脉粥样硬化性心脏病定义分型三、急性心肌梗死（一）定义（二）病因发病机制（三）临床表现1.先兆2.症状3.体征4.心电图、心肌酶及检查（四）诊断与鉴别诊断（五）治疗1.一般2.药物3.再灌注4.并发症的治疗（六）二级预防（七）预后4急性心肌梗死课件5/8/2024冠状动脉粥样硬化动脉硬化：非炎症性、退行性、增生性病变壁变厚、硬失去弹性管腔缩小1.粥样硬化：内膜开始复合病变（脂质、复合糖类、出血/血栓、纤维增生、钙质沉着中层退化钙化2.小动脉硬化高血压小动脉弥漫增生3.动脉中层钙化四肢动脉年龄性别遗传血脂血压血糖体重吸烟职业饮食其它（微量元素性格环境）5急性心肌梗死课件5/8/2024冠状动脉粥样硬化6急性心肌梗死课件5/8/2024冠状动脉粥样硬化机制

1.血脂浸润学说2.血小板聚集和血栓形成学说3.损伤反应学说4.克隆学说7急性心肌梗死课件5/8/2024

【病因】主要危险因素：年龄：多见于40岁以上中老年人性别：男女比例约2∶1，女性绝经期后患病可增加

危险因素或易患因素（riskfactors）8急性心肌梗死课件5/8/2024血脂异常：脂质代谢异常是动脉粥样硬化最重要的

危险因素总胆固醇（TC）甘油三酯（TG）低密度脂蛋白（LDL）极低密度脂蛋白（VLDL）载脂蛋白B（ApoB）高密度脂蛋白（HDLⅡ）载脂蛋白A（ApoA）9急性心肌梗死课件5/8/2024

高血压：冠脉硬化者60～70%有高血压，高血压损伤动脉内皮引发硬化，SBP和DBP升高都与本病密切相关。控制高血压可以减少冠心病的发病吸烟：造成动脉壁氧含量不足，促进动脉硬化的形成吸烟者发病率和病死率增高2～6倍10急性心肌梗死课件5/8/2024糖尿病：加快动脉硬化、血栓形成和引起动脉栓塞。目前将冠心病和糖尿病称为“等位征”11急性心肌梗死课件5/8/2024次要危险因素：肥胖：促进高血压、高血脂、高血糖；增加耗氧量；侧支循环不易建立（超重>10%为轻，>20%为中，>30%为重）>20%以上易患本病西方的饮食方式：高热量、高动物脂肪、高胆固醇、糖和盐者

【病因】危险因素或易患因素（riskfactors）12急性心肌梗死课件5/8/2024从事体力活动少，脑力活动紧张，经常有紧迫感的工作者A型性格者：性情急躁，进取心和竞争性强，工作专心而休息不抓紧，强制自己为成就而奋斗的人13急性心肌梗死课件5/8/2024遗传因素：有高血压、糖尿病、冠心病家族史者，家族性高脂血症者其他：饮食中缺少抗氧化剂；存在胰岛素抵抗；血中纤维蛋白原及一些凝血因子增高；病毒、衣原体感染；口服避孕药等如果撤除损伤因子或者运用保护性措施阻断病变进程，动脉粥样硬化症的病变是可以逆转的14急性心肌梗死课件5/8/2024冠状动脉粥样硬化性心脏病定义是指冠状动脉粥样硬化，使血管腔狭窄、阻塞，导致心肌缺血缺氧，甚至坏死而引起的心脏病（冠状动脉粥样硬化性心脏病）它和冠脉功能性改变（痉挛）一起，统称冠状动脉性心脏病（coronaryheartdisease，CHD）简称冠心病，亦称缺血性心脏病（ischemicheartdisease，IHD）15急性心肌梗死课件5/8/2024冠状动脉粥样硬化性心脏病分型（WHO）：隐匿型（无症状型）：ST段压低、T波低平或倒置心绞痛型：（最常见）发作性胸骨后疼痛心梗型：症状严重，由冠脉闭塞致心肌急性缺血性坏死所致缺血性心肌病型：心脏增大、心力衰竭和心律失常猝死型：严重室性心律失常所致以上5种可合并出现

16急性心肌梗死课件5/8/2024冠状动脉粥样硬化性心脏病分型(临床)1.稳定性心绞痛2.急性冠脉综合征（ACSacutecoronarysyndrome）17急性心肌梗死课件5/8/2024冠状动脉粥样硬化性心脏病急性冠脉综合征ACS

定义：由于冠脉内粥样斑块破裂，表面破损或出现裂纹，继而出血和血栓形成，引起冠脉不完全或完全性阻塞所致；约占所有冠心病的30%

基础：不稳定的粥样斑块分类：不稳定型心绞痛（unstableangina，UA）非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI）（白血栓血小板）ST段抬高心肌梗死（STEMI）（红血栓红细胞纤维蛋白）心源性猝死冠脉不论有无病变，都可发生严重痉挛，引起心绞痛、心梗甚至猝死，但有粥样病变的冠脉更易发生痉挛18急性心肌梗死课件5/8/2024冠状动脉粥样硬化性心脏病19急性心肌梗死课件5/8/2024急性心肌梗死

（acutemyocardialinfarction）20急性心肌梗死课件5/8/2024一、定义是指因冠脉供血急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地缺血而导致心肌坏死临床表现为持久的胸骨后剧烈疼痛、血清心肌酶增高以及心电图进行性改变；可发生心律失常、休克或心衰，属冠心病的严重类型急性心肌梗死AMI21急性心肌梗死课件5/8/2024急性心肌梗死AMI

二、机制冠脉硬化管腔狭窄超过75%不稳定粥样斑块斑块增大、破溃、出血血栓形成管腔闭塞持续痉挛22急性心肌梗死课件5/8/202423急性心肌梗死课件5/8/2024急性心肌梗死24急性心肌梗死课件5/8/2024

急性心肌梗死AMI

二、机制促使斑块破裂出血及血栓形成的诱因：1、晨起6～12时交感神经活动增加，机体应激性增强，心肌收缩力、心率、血压增高，冠脉张力增高，易使冠脉痉挛2、在饱餐特别是进食高脂肪后，血脂增高，血粘稠度增加，血小板粘附性增强，局部血流缓慢，血小板易于集聚而致血栓形成3、重体力活动、情激、血压剧升或用力大便时，致左心室负荷明显加重，儿茶酚胺分泌增多，心肌需氧需血量猛增，冠脉供血明显不足25急性心肌梗死课件5/8/20244、休克、脱水、出血、手术或严重心律失常，致心排血量骤降，冠脉血供锐减心梗可发生在频发心绞痛者，也可发生在原来从无症状者中心梗后发生的严重心律失常、休克或心衰，均可使冠脉灌流量进一步降低，心肌坏死范围扩大26急性心肌梗死课件5/8/2024

急性心肌梗死AMI

三、临床表现（一）先兆50%～81.2%在发病前数日至数周有前驱症状心绞痛发作较以往频繁、性质较剧、程度加重、持续较久硝酸甘油疗效差诱因不明显ECG呈明显缺血性改变发现先兆及时住院，可使部分病人避免发生心梗27急性心肌梗死课件5/8/2024急性心肌梗死AMI

三、临床表现（二）症状1、疼痛：最早、最突出的症状常发生于清晨、安静时，多无明显诱因；部位、性质与心绞痛相似程度更剧烈，常伴烦燥不安、大汗、恐惧及濒死感部分病人疼痛可向上腹部、颈部、背部放射而误诊少数无疼痛，一开始即休克、急性心衰或猝死持续时间长，数小时或数天休息或含服硝酸甘油不能缓解28急性心肌梗死课件5/8/20242、全身症状

由坏死物质吸收所引起，一般在疼痛后24～48h出现，程度与梗死范围呈正比，如发热：T38℃左右，很少>39℃，持续约一周心动过速或过缓WBC增高、ESR增快3、胃肠道症状

疼痛剧烈时常伴频繁恶心、呕吐、上腹痛、肠胀气、呃逆与迷走神经受坏死心肌刺激和心排血量降低组织灌注不足等有关29急性心肌梗死课件5/8/20244、心律失常：见于75～95%病人，1～2周内多见，而以24h内最多见；以室性心律失常多见，尤其是室早室颤是早期，特别是入院前主要的死因室颤先兆：室性早搏

①频发：>5bpm②成对或联律：早搏成对或呈规律性出现③多源性：同导联出现不同形态的室早④R-on-T：早搏的R波落在前一搏动的T波上⑤短阵室速：连续三个或三个以上的室早

30急性心肌梗死课件5/8/202431急性心肌梗死课件5/8/20245、低血压和休克：几乎所有的病人都有低血压如疼痛缓解而SBP仍<80mmHg，并有休克表现可诊断为休克休克多在起病后数小时或1周内发生，约20%病人可见，原因①主要是心源性，为心肌广泛（>40%）坏死，心排血量急剧下降②神经反射引起周围血管扩张属次要③严重心律失常、血容量不足等32急性心肌梗死课件5/8/20246、心衰：约32～48%在起病最初几天内或疼痛、休克好转阶段出现主要是急性左心衰为梗死后心肌舒缩力显著减弱或不协调所致重者可发生肺水肿，随后可出现右心衰表现右心梗死可一开始即右心衰伴血压下降33急性心肌梗死课件5/8/2024急性心肌梗死AMI34急性心肌梗死课件5/8/2024（三）体征1、心脏体征：①心浊音界可正常或轻、中度增大②心率多增快，少数可减慢③心尖区S1减弱④心尖区可出现第四心音奔马律，少数第三心音奔马律⑤10～20%在2～3天出现心包摩擦音，为反应性纤维性心包炎

急性心肌梗死AMI三、临床表现35急性心肌梗死课件5/8/2024

急性心肌梗死AMI三、临床表现（三）体征1.心脏体征⑥心尖区粗糙的SM，为二尖瓣乳头肌功能失调或断裂所致⑦可有各种心律失常2、血压：除极早期BP可增高外，几乎所有病人都有BP下降，不再恢复到起病前的水平3、其他：可有心律失常、休克、心衰等相应体征36急性心肌梗死课件5/8/2024三、临床表现（四）并发症1、乳头肌功能失调或断裂：总发生率可高达50%二尖瓣乳头肌因缺血、坏死等使收缩功能发生障碍，造成二尖瓣脱垂并关闭不全，可引起心衰2、心脏破裂：少见，常在一周内出现，多为心室游离壁破裂，造成心包积血引起急性心包压塞而猝死3、心室壁瘤：主要见于左心室，发生率5～20%急性心急梗死37急性心肌梗死课件5/8/2024急性心急梗死

38急性心肌梗死课件5/8/2024急性心急梗死

39急性心肌梗死课件5/8/2024急性心急梗死

40急性心肌梗死课件5/8/2024

急性心肌梗死三、临床表现（四）并发症4、栓塞：发生率1～6%，见于起病后1～2周5、心肌梗死后综合征：发生率约10%，于心梗后数周至数月内出现，可反复发生，表现为心包炎、胸膜炎或肺炎，有发热、胸痛等症状，可能为机体对坏死物质的过敏反应。（抗生素效果不佳而消炎痛或糖皮质激素疗效显著）41急性心肌梗死课件5/8/2024

急性心肌梗死

三、临床表现

（五）心电图及其它

1、心电图：对心梗的诊断、定位、定范围、演变及预后判断都有帮助（1）特征性改变：STEMI：①ST段抬高呈弓背向上型（损伤区波型）②宽而深的Q波（坏死区波型）③T波倒置（缺血区波型）

42急性心肌梗死课件5/8/2024急性心肌梗死43急性心肌梗死课件5/8/202444急性心肌梗死课件5/8/202445急性心肌梗死课件5/8/202446急性心肌梗死课件5/8/202447急性心肌梗死课件5/8/202448急性心肌梗死课件5/8/2024急性心肌梗死

病理性Q波时限：大于或等于40毫秒振幅：大于或等于同导联1/4R波49急性心肌梗死课件5/8/2024急性心肌梗死

50急性心肌梗死课件5/8/2024三、临床表现（五）心电图、心肌酶及其他1.心电图动态演变51急性心肌梗死课件5/8/2024数小时内：异常高大两肢不对称的T波

→ST弓背向上抬高（2）动态性改变数小时～2天内：出现病理性Q波，此后大多永久存在数日至2周左右：ST段回到基线水平，T波平坦或倒置数周至数月后：T波呈V形倒置，两肢对称52急性心肌梗死课件5/8/202453急性心肌梗死课件5/8/202454急性心肌梗死课件5/8/2024（3）梗塞部位定位和定范围：V1～V3：前间壁V3～V5：局限前壁广泛前壁V5～V7：前侧壁Ⅱ、Ⅲ、aVF：下壁（即膈面）I、aVL：高侧壁55急性心肌梗死课件5/8/202456急性心肌梗死课件5/8/202457急性心肌梗死课件5/8/202458急性心肌梗死课件5/8/202459急性心肌梗死课件5/8/202460急性心肌梗死课件5/8/202461急性心肌梗死课件5/8/2024三、临床表现（五）心电图、心肌酶及其他2、心肌酶：CK：6h内增高，24h达高峰，持续3～4日CK-MB：4h内增高，16～24h达高峰，持续3～4日LDH：8～10h增高，2～3天达高峰，持续1～2周AST（天门冬酸氨基转移酶）6～12h增高，1～2天达高峰，3～6天下降CK-MB、LDH1诊断的特异性最高，其增高程度与梗死范围成正比，其高峰出现时间是否提前有助于判断溶栓治疗是否成功62急性心肌梗死课件5/8/2024三、临床表现（五）心电图、心肌酶及其他2、心肌酶：心肌肌钙蛋白I：心脏特异的肌钙蛋白，正常情况下不能检出急性心肌梗死后3～4h内开始升高，但持续时间长，对判断新的梗死不利cTn-I：11～24小时达高峰，持续7～10天cTn-T：24～48h达高峰，持续10～14天肌红蛋白、肌凝蛋白等增高心肌结构蛋白含量的增高是诊断心梗更具敏感性和特异性的生化指标63急性心肌梗死课件5/8/202464急性心肌梗死课件5/8/2024三、临床表现（五）心电图、心肌酶及其他3、超声心动图：可了解心室壁运动，评估心梗面积，测量左室功能，诊断室壁瘤和乳头肌功能不全等，为治疗及判断预后提供重要依据。4、放射性核素心肌显像：判断梗死部位、程度、心室功能、并发症情况。鉴别新的梗死灶和陈旧性梗死5、血常规：WBC增高，（10-20）×109/L，N↑，E↓ESR↑，持续1～3周65急性心肌梗死课件5/8/2024急性心肌梗死

四、诊断与鉴别诊断三项中具备二项即可确诊：（争取在10分钟内完成诊断）1、典型临床表现2、特征性心电图改变3、血清心肌酶谱改变不典型者，凡40岁以上，发生原因不明的严重心律失常、休克、心衰、重胸痛者或原高血压突然显著下降者，应考虑本病可能66急性心肌梗死课件5/8/2024项目心绞痛急性心梗疼痛

1、部位胸骨上、中段之后相同，可在较低位置或上腹部2、性质压榨性或窒息性相似，但更剧烈3、诱因劳力、情激、受寒、饱餐等不常有4、时限短，1-5min或15min以内长，数小时或1-2天5、频率频繁发作不频繁6、硝酸甘油疗效显著缓解作用较差气喘或肺水肿极少常有血压升高或无显著改变常降低，甚至发生休克心包摩擦音无可有坏死物质吸收表现1、发热无常有2、WBC↑、N↑、E↓无常有3、ESR增快无常有4、血清心肌酶增高无常有

心电图变化无变化或暂时性ST－T变化有特征性和动态性变化心绞痛与急性心梗鉴别诊断要点67急性心肌梗死课件5/8/2024急性心肌梗死鉴别诊断（危及生命)主动脉夹层张力性气胸肺动脉栓塞食道破裂伴纵膈炎溃疡穿孔68急性心肌梗死课件5/8/2024急性心肌梗死四、诊断与鉴别诊断其它心包炎左室肥大伴劳损不典型心绞痛（变异性）Brugada综合征早起复极心肌炎高血钾心肌病肥厚型心肌病胃食道反流胸膜炎消化性溃疡胰腺胆道疾病神经精神疾病69急性心肌梗死课件5/8/2024

急性心肌梗死

五、治疗

【治疗要点】早！强调及早发现，及早住院，并加强住院前的就地处理院前急救治疗原则里程碑：监护时代缩小梗死面积，保护缺血心肌（主要依靠药物）溶栓时代介入治疗（划时代的里程碑）70急性心肌梗死课件5/8/2024急性心肌梗死71急性心肌梗死课件5/8/202472急性心肌梗死课件5/8/2024

急性心肌梗死五、治疗（一）监护和一般治疗1、休息：卧床休息1周，环境安静。减少探视，防止不良刺激，解除焦虑2、吸氧：间断或持续吸氧2～3天（以4～6L/min为宜）3、心电监护：监测5～7天，必要时监测肺毛细血管压和静脉压，密切观察心律、心率、BP和心功能变化4、建立静脉通道，保证给药通畅5、饮食：少量多餐，低盐、低脂、易消化、保证营养、热量，流质开始6、避免劳力止咳通便教育73急性心肌梗死课件5/8/2024

急性心肌梗死五、治疗（二）重要的药物治疗1、抗血小板：阿司匹林：无禁忌常规服用氯吡格雷：替格瑞洛：2、抗凝治疗肝素/低分子肝素/安卓3、调脂药：他丁类4、ACE-I/ARB5、β受体阻滞剂6、控制血压及血糖74急性心肌梗死课件5/8/2024

急性心肌梗死五、治疗（三）解除疼痛：选用下列药物尽快解除疼痛1、哌替啶（度冷丁）50～100mg肌注或吗啡5～10mg皮下注射，必要时1～2h后再注一次，以后每4～6h可重复应用。注意呼吸功能的抑制；休克、昏迷禁用2、痛轻者可用可待因或罂粟碱0.03～0.06g肌注或口服3、或硝酸甘油微泵静注，注意心率增快和BP下降4、中药含用或口服，复方丹参注射液或右旋糖酐静滴5、重者可行亚冬眠治疗即杜冷丁与非那根合用6、心肌再灌注疗法可极有效地解除疼痛75急性心肌梗死课件5/8/2024急性心肌梗死五、治疗（四）再灌注：

起病到3～6h最多在12h内，使闭塞的冠脉再通心肌得到再灌注，濒死的心肌可存活或坏死范围缩小，预后改善

1.溶栓治疗2.介入治疗3.CABG

76急性心肌梗死课件5/8/2024急性心肌梗死五、治疗（四）再灌注心肌：

1、溶栓疗法：

用药前检查：BloodRT、PC、CT、BT和血型，配血备用原理：纤维蛋白溶酶原激活剂↓激活血栓中纤维蛋白溶酶原――→纤维蛋白溶酶↓溶解冠脉中血栓

77急性心肌梗死课件5/8/2024急性心肌梗死五、治疗（四）再灌注：1.溶栓治疗（1）适应证：①≥2个以上导联ST抬高（胸导联≥0.2mV，肢导联≥0.1mV）或AMI病史伴左束支传导阻滞，起病时间＜12小时，年龄＜75岁者②ST段显著抬高的心梗患者年龄>75岁，经慎重权衡利弊仍可考虑③ST段抬高心梗，发病12～24h，有进行性胸痛和广泛ST段抬高者仍可考虑78急性心肌梗死课件5/8/2024急性心肌梗死五、治疗（四）再灌注：1.溶栓治疗（2）禁忌证：①既往发生过出血性脑卒中，1年内发生过脑血管事件②近期（2～4周）有活动性内脏出血（月经除外）③颅内肿瘤；可疑为主动脉夹层④入院时严重且未控制的高血压（>180/110mmHg）或慢性严重高血压病史⑤目前正在使用治疗剂量的抗凝药或已知有出血倾向⑥近期（2～4周）创伤史，包括头部外伤、创伤性心肺复苏或较长时间的心肺复苏⑦近期（<3周）外科大手术；近期（<2周）曾有在不能压迫部位的大血管行穿刺术⑧其他：妊娠、活动性消化性溃疡、链激酶过敏或近期使用者等79急性心肌梗死课件5/8/2024急性心肌梗死五、治疗（四）再灌注：1.溶栓治疗

（3）常用药物①尿激酶（UK）为我国应用最广的溶栓药，150-200万U/30min内静滴②链激酶（SK）或重组链激酶（rSK）皮试阴性150万U/60min内静滴③重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）100mg在90分内静脉给药，先静注15mg，继而50mg/30分钟内静滴，其后60分内再滴注35mg4瑞通立80急性心肌梗死课件5/8/2024其冠脉通畅率明显高于UK（79.3%/53%）脑出血发生率等与UK无显著性差异以上药一般只给一次剂量，不再用药维持；但可继续行抗凝治疗3～5天冠脉内给药效好，药量小，但须先行冠脉造影；用药期间要注意出血倾向（4）再通判断：根据冠脉造影直接判断或根据以下间接判断血栓溶解①ECG抬高的ST段于2h内回降50%②胸痛2h内基本消失③2h内出现再灌注性心律失常④CPK-MB酶峰值提前出现（14h内）81急性心肌梗死课件5/8/2024急性心肌梗死五、治疗（四）再灌注：2、经皮穿刺冠脉介入治疗（PCI）已成为冠心病血管重建的重要手段（1）直接经皮穿刺腔内冠脉成形术（PTCA）（2）支架置入术：近年认为其效果优于直接PTCA（3）补救性PTCA（4）溶栓治疗再通者的PCI82急性心肌梗死课件5/8/2024急性心肌梗死五、治疗（四）再灌注：2.介入治疗83急性心肌梗死课件5/8/2024五、治疗（四）再灌注：2.介入治疗84急性心肌梗死课件5/8/2024五、治疗（四）再灌注心肌：2.介入治疗85急性心肌梗死课件5/8/2024五、治疗（四）再灌注：2.介入治疗86急性心肌梗死课件5/8/2024五、治疗（四）再灌注：2.介入治疗87急性心肌梗死课件5/8/2024急性心肌梗死介入治疗88急性心肌梗死课件5/8/2024介入治疗89急性心肌梗死课件5/8/2024介入治疗90急性心肌梗死课件5/8/2024介入治疗急性心肌梗死91急性心肌梗死课件5/8/2024急性心肌梗死92急性心肌梗死课件5/8/2024急性心肌梗死介入治疗93急性心肌梗死课件5/8/202494急性心肌梗死课件5/8/202495急性心肌梗死课件5/8/202496急性心肌梗死课件5/8/2024