见习腹泻和液体疗法

见习腹泻和液体疗法小儿腹泻易感因素消化系统发育不成熟，水代谢旺盛生长发育快，胃肠负担重机体防御功能差—胃酸、SIgA肠道菌群失调—抗生素相关性腹泻人工喂养第2页,共36页，2024年2月25日，星期天小儿腹泻机理非感染性腹泻肠道功能异常性腹泻细菌上窜肠毒素性肠炎分泌性腹泻分泌障碍侵袭性肠炎渗出性腹泻直接侵袭病毒性肠炎渗透性腹泻吸收障碍第3页,共36页，2024年2月25日，星期天小儿腹泻机理非感染性腹泻消化功能障碍食物潴留，胃酸降低内源性感染，分解发酵食物有机酸，胺类刺激肠蠕动增加肝解毒能力不足，胺类等毒素入血，产生中毒症状第4页,共36页，2024年2月25日，星期天非感染性腹泻发病机制食物消化吸收障碍而积滞在上消化道，胃酸度下降肠腔内渗透压↑肠蠕动↑肝解毒功能不全渗透性腹泻有机酸（乳酸、乙酸）胺类↑毒素进入血循环中毒症状饮食不当肠道下部细菌上移繁殖(内源性感染)，分解食物，食物发酵腐败消化功能障碍第5页,共36页，2024年2月25日，星期天小儿腹泻机理病毒性肠炎（轮状病毒）小肠绒毛柱状上皮细胞的微绒毛破坏，吸收水和电解质能力受损，肠液积聚双糖酶活性不足，糖类消化不全积滞，细菌分解成有机酸（乳酸），肠腔渗透压增高葡萄糖钠偶联转运障碍，水电解质进一步丧失第6页,共36页，2024年2月25日，星期天双糖（乳糖）吸收↓肠粘膜上皮细胞脱落，绒毛缩短、肿胀、脱落肠道内乳酸↑肠道内钠、葡萄糖↑双糖酶活性↓水样泻钠葡萄糖载体的偶联转运障碍钠、葡萄糖吸收障碍回吸收水电解质能力↓病毒性肠炎发病机制渗透压↑病毒颗粒侵入小肠粘膜带有微绒毛的上皮细胞并复制消化吸收面积减少糖和脂肪吸收减少第7页,共36页，2024年2月25日，星期天小儿腹泻机理肠毒素性肠炎（产毒性大肠杆菌）分泌性腹泻粘附在刷状缘，不侵入肠粘膜分泌不耐热肠毒素（ATP---cAMP)和耐热肠毒素（GTP---cGMP)抑制小肠绒毛上皮细胞吸收钠、氯和水，并促进氯的分泌，超过结肠吸收限度第8页,共36页，2024年2月25日，星期天小儿腹泻机理侵袭性肠炎（侵袭性大肠杆菌）直接侵袭小肠或结肠肠壁，产生炎症和溃疡等病变---脓血便结肠由于炎症而不能充分吸收来自小肠液体，部分致病菌产生毒素---水样便致病性大肠杆菌肠粘膜微绒毛破坏、萎缩、充血、水肿出血性大肠杆菌粘附于结肠，产生vero毒素，肠粘膜坏死，肠液分泌，出血性肠炎第9页,共36页，2024年2月25日，星期天肠毒素不耐热肠毒素耐热肠毒素腺苷酸环化酶鸟苷酸环化酶细胞内CGMP↑细胞内cAMP↑抑制小肠绒毛上皮细胞吸收Na+、Cl-

和H2O，并促Cl-

分泌肠液中Na+、Cl-

和H2O↑超过结肠吸收限度大量水样腹泻细菌侵袭肠粘膜充血、水肿、溃疡血或粘胨状便细菌性肠炎发病机制痢疾样改变细菌性肠炎（产毒性大肠杆菌）第10页,共36页，2024年2月25日，星期天小儿腹泻病因鉴别轮状病毒肠炎大肠杆菌肠炎金葡菌肠炎伪膜性小肠结肠炎呕泻关系先呕后泻先泻后呕泻泻大便水样、蛋花样不臭蛋花样，粘液，臭海水样或暗绿色，臭黄绿色水样便，黄白色伪膜中毒症状一般无明显有有病程3-8天3-7天治疗自限性抗炎抗炎停抗生素

“

生理性腹泻”第11页,共36页，2024年2月25日，星期天小儿腹泻分类轻型腹泻重型腹泻病因多由饮食因素或肠道外因素引起多由肠道内感染引起起病方式可急可缓常急性起病大便次数10余次/日>10余次/日或数十次大便形状黄色、稀、蛋花样，皂块水样、量多、有粘液大便镜检大量脂肪球少量或大量白细胞中毒症状无有水电解质紊乱不明显或仅轻度脱水较明显，脱水在中度以上急性腹泻(<2周)，迁延性腹泻(2周-2月)，慢性腹泻(>2月)。第12页,共36页，2024年2月25日，星期天小儿腹泻治疗饮食治疗补液治疗口服补液静脉补液药物治疗抗生素微生态治疗（妈咪爱、金双歧、布拉酵母菌等）肠粘膜保护剂（蒙脱石）抗分泌锌剂避免用止泻剂第13页,共36页，2024年2月25日，星期天饮食治疗

强调继续饮食满足生理需要补充疾病消耗缩短腹泻后康复时间饮食个体化调整病毒性肠炎继发性双糖酶（乳糖酶等）缺乏，暂停乳类喂养，改豆制代乳品。第14页,共36页，2024年2月25日，星期天口服补液适应证：ORS适用于预防脱水、轻度或中度脱水无明显周围循环障碍者。在用于补充继续损失量和生理需要量时需适当稀释。禁忌证：严重呕吐腹胀、休克、新生儿、心肾功能不全或其他严重并发症。第15页,共36页，2024年2月25日，星期天口服补液ORS配方：

低渗透压配方（2002年WHO推荐）氯化钠2.6g，枸橼酸钠2.9g，氯化钾1.5g，葡萄糖13.5g，加水至1000ml配成。总渗透压245mOsm/L第16页,共36页，2024年2月25日，星期天静脉补液目的：补充血容量；纠正水、电解质、酸碱失衡；补充热量；排泄毒素。体液总量和分布：年龄越小，液体量越多；年龄越小，间质液比例较高，交换代谢旺盛，不稳定。体液组成：小儿与成人相似，新生儿在出生后数日内K+、Cl-、P3-、乳酸偏高，Na+、Ca2+、HCO3-偏低。水的交换：每日所需水量与每日热量消耗成正比。每消耗100kCal热量需水120-150ml。婴儿每日水的交换量＝细胞外液量的1/2成人每日水的交换量＝细胞外液量的1/7

第17页,共36页，2024年2月25日，星期天静脉补液适应证：中度以上的失水、酸中毒、休克。正确判断脱水(程度、性质)、酸中毒、电解质紊乱周密计划三补充：累积损失量、继续损失量、生理需要量三定：定量、定性、定速三注意：有无循环障碍、重度酸中毒、低钾钙镁随机应变根据病情变化随时调整液体量、性、速标本兼治补液原则：第18页,共36页，2024年2月25日，星期天静脉补液程度失水量占体重症状体征%ml/kg精神眼泪尿量前囟、眼眶凹陷唇粘膜皮肤弹性循环情况口渴程度轻度3-550稍差稍少稍凹稍干燥尚可正常稍中度5-1050-100萎靡减少凹陷干燥差四肢稍凉明显重度10以上100-120极差少/无深凹极干燥极差

四肢厥冷明显花纹脱水的临床表现与分度（<3岁）第19页,共36页，2024年2月25日，星期天静脉补液脱水性质判断类型失钠程度血钠（mmol/L）受累部位病因临床特点等渗性失钠=失水130-150细胞外为主腹泻一般脱水征低渗性失钠>失水<130细胞外腹泻、营养不良循环受累高渗性失钠<失水>150细胞内高热、大汗、呕泻脱水症状最重，神经系统体征第20页,共36页，2024年2月25日，星期天静脉补液代谢性酸中毒分度CO2CP(mmol/L)临床表现轻度18-13症状不明显，仅呼吸频率加快中度13-9呼吸深促，恶心、呕吐、烦躁，抑制重度<9心率慢，心缩力下降，血压下降，心衰，室颤临床表现：腹泻常伴代酸，往往脱水与酸中毒成正比。治疗：轻、中度酸中毒无需另行纠正，重度酸中毒需补碱（先提高HCO3-5mmol/L）。由于机体的调节，多数患儿无需补足总量即可恢复，静脉滴注24h后复查动脉血气，再决定补给碱性液体。5%碳酸氢钠5ml/kg，4%碳酸氢钠6ml/kg，1.4%碳酸氢钠20ml/kg。第21页,共36页，2024年2月25日，星期天常用换算公式钠：1mmol≈

生理盐水6.5ml钾：1mmol≈10%氯化钾0.75ml碳酸氢钠：0.6mmol≈5%碳酸氢钠1ml1mmol≈5%碳酸氢钠1.67ml酸中毒的补碱公式：-碱剩余×0.3×体重=碳酸氢钠（mmol）-碱剩余×0.5×体重=5%碳酸氢钠（ml）稀释成1.4%的溶液输入，先补1/2量。第22页,共36页，2024年2月25日，星期天

补液后易出现低钾：补液—血液稀释酸中毒被纠正--钾从细胞外移向细胞内随尿量增加—钾被排出体外输入大量葡萄糖—合成糖原需钾参与腹泻—继续丢失

脱水纠正前不出现低钾：脱水—血液浓缩酸中毒—钾从细胞内移向细胞外尿少—钾排出相对少低钾血症：第23页,共36页，2024年2月25日，星期天静脉补液电解质紊乱病因临床表现治疗注意事项低钾血症久泻、营养不良、中度以上脱水、低渗性脱水。血钾<3.5mmol/L神经肌肉兴奋性降低、心脏、肾脏、消化系统改变轻度口服补钾200-300mg/(kg.d);重度静脉补钾300-450mg/(kg.d),浓度：一般0.15%-0.2%(<0.3%),新生儿<0.15%。KCl总量静滴时间每日>8h(6-8h),见尿补钾，持续给钾4-6d。低钙血症血钙<1.87mmol/L神经肌肉兴奋性增高10%葡萄糖酸钙5-10ml静滴，必要时重复低镁血症血镁<0.53mmol/L神经肌肉兴奋性增高25%硫酸镁0.1ml/(kg.次)深部肌内注射，Q6-8h×2-3次高钾血症血钾≥5.5mmol/L神经肌肉兴奋性降低，心电图变化10%葡萄糖酸钙,静脉推注;10%葡萄糖+胰岛素,静脉滴注;碳酸氢钠;阳离子交换树脂、排钾利尿剂。第24页,共36页，2024年2月25日，星期天

静脉补液等渗液：液体渗透压与血浆渗透压相等（300mOsm/L左右）。等张液：能维持正常细胞形态的液体，如渗透压等渗的电解质溶液。等渗液≠等张液第25页,共36页，2024年2月25日，星期天静脉补液5%葡萄糖液：等渗液，无张力10%葡萄糖液：高渗液，无张力0.9%氯化钠:等渗，等张1.4%碳酸氢钠:等渗，等张第26页,共36页，2024年2月25日，星期天静脉补液10%葡萄糖0.9%生理盐水1.4%碳酸氢钠张力2:1溶液2113:2:1溶液3211/24:3:2溶液3422/31:2溶液1份2:1溶液+2份10%葡萄糖1/3生理维持液(1/5张)：4份10%葡萄糖(80ml)＋1份生理盐水(20ml)＋10%氯化钾1.5ml/100ml。等张含钠液占混合液体量的几分之几，混合液即为几分之几张。思考题：计算张力5%碳酸氢钠50ml+生理盐水50ml+5%葡萄糖200ml常用液体疗法溶液及配制第27页,共36页，2024年2月25日，星期天静脉补液步骤(24字方针)先盐后糖，先快后慢，见尿补钾，惊跳补钙，重快轻慢，低快高慢。方案三定:定量、定性、定速三步走：扩容、补充累积损失量、维持补液阶段第28页,共36页，2024年2月25日，星期天静脉补液定总量（ml/kg.24h）,此表适用于<3岁婴幼儿轻度中度重度张力累积损失量5050-100100-120继续损失量10-3010-3010-301/2-1/4张生理需要量60-8060-8060-801/4-1/5张总量90-120120-150150-180总量于学龄前期减少1/4，学龄期减少1/3，营养不良、肺炎、心肾功能不全者减量。第29页,共36页，2024年2月25日，星期天静脉补液扩容补充累积损失量维持补液阶段定量20ml/kg.次(总量<300ml)，包括在累积损失量中。总量1/2总量1/2定性2:1溶液，重度酸中毒者以1.4%碳酸氢钠为最佳。等渗性脱水1/2张（3:2:1）1/3-1/4张低渗性脱水2/3张（4:3:2）高渗性脱水1/3张（1:2）定速30-60min内，“成线不成滴”。等渗性、低渗性及中度以上脱水，累积损失量头8h输完，8-10ml/(kg.h)。高渗性、轻度失水，累积损失量于前12h输完，5ml/(kg.h)。5ml/(kg.h)第1天（24h）补液方案（三步走，三定）第30页,共36页，2024年2月25日，星期天静脉补液第1天（24h）补液方案三步走，三定纠正酸中毒：轻、中度酸中毒无需额外纠正，重度用1.4%碳酸氢钠扩容。

补钾：见尿补钾，扩容后补钾。

钙、镁的补充：抽搐患儿补钙无效考虑低镁。第2天补液方案经过24h补液后，水电解质紊乱已基本纠正，第2天主要是补充继续损失量和生理需要量，继续补钾，供给热能，“三定”方案与第1天相同。①总量：生理需要量60-80ml/(kg.d)，异常损失量丢多少补多少。②定性：1/5张。③定速：两部分液体相加于12-24h内均匀滴入。第31页,共36页，2024年2月25日，星期天病案分析一

男，2岁，因发热、腹泻2天于2005年8月12日10Am入院。

2天前无明显诱因突然出现发热、头痛、排便次数增多，开始为黄色水样便，每次量多，发热当晚开始排大量血水便，并伴有特殊臭味，同时伴有阵发性腹痛。患者去当地诊所看病，诊断为“急性肠炎”，给予“氨苄青霉素”静脉点滴。因发热持续不退，体温在38-39℃之间波动，同时大量血水样大便。12小时无尿，于今日转入我院。体查：T38.8℃，R28次/分，P128次/分，急性重病容，精神差，嗜睡，面色苍黄，皮肤弹性差、有花斑，眼眶明显凹陷，口唇樱桃红，唇粘膜干燥，双肺呼吸音清，心率128次/分，心音钝，腹软，无明显压痛，肝肋下1cm，脾未及，肠鸣音弱，双肾压叩痛（-），四肢冰凉，双膝反射未引出。实验室检查：大便常规：RBC3+/HP；血常规：WBC6×109/L，N80％，L20％。请写出①全部诊断；②诊断依据；③治疗方案（包括第1个24h输液方案）。第32页,共36页，2024年2月25日，星期天病案分析一解答①全部诊断急性重型小儿腹泻

(出血性大肠杆菌所致？)

重度等渗性脱水重度代谢性酸中毒？低钾血症？②治疗方案饮食治疗：白米稀饭抗生素治疗：头孢三代（皮试）微生态治疗：金双歧片肠粘膜保护剂：思密达液体疗法第33页,共36页，2024年2月25日，星期天病案分析一解答扩容补充累积损失量维持补液阶段定量240ml760ml（已减扩容量）1000ml定性2:1溶液或1.4%碳酸氢钠1/2张（3:2: