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文档简介
自费药品告知书(门诊)范本模板一、患者信息患者姓名: : 年龄: 。就诊日期: 就诊科室: 。医生姓名:二、告知事项尊敬的患者,根据医院相关规定和国家医保政策,我们需要向您提供以下自费药品的相关信息和告知事项,请您仔细阅读并确认同意。1药品名称: 药品说明: 药品价格: (单位:人民币)2药品名称: 药品说明: 药品价格: (单位:人民币)3药品名称: 药品说明: 药品价格: (单位:人民币)三、告知内容1以上自费药品为辅助治疗药品,不属于医保或医疗救助范围内,需患者自行承担费用。2患者有权选择是否使用自费药品,医生会根据患者的意愿进行处理,但需患者明确同意。四、患者确认我已经充分了解上述告知事项,并对自费药品的使用有明确的了解和决定。我愿意承担自费药品的费用,并同意使用自费药品。患者签名: : 五、医生确认医生已向患者详细解释自费药品的相关信息和告知事项,并获得患者的明确同意。医生签名: : 六、重要提示1患者有权在使用自费药品前咨询和了解详细信息,包括药品的功效、适应症、不良反应等。2患者需根据医生建议进行合理用药,不得滥用或擅自停药。3如患者对自费药品有任何疑问或需再次确认
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