血液透析SOP课件

2010血液净化标准操作规程血液透析弥散对流最常用的血液净化治疗方法之一目前世界上依赖血透存活患者80余万溶质和水清除原理内容1、血液透析患者治疗前准备2、治疗的适应症与禁忌症3、透析处方确定及调整4、血液透析操作5、维持透析患者的管理与监测6、血液透析中并发症的处理7、血液透析充分性的评估血液透析患者治疗前准备加强专科随访CKD4期患者均应转至肾脏专科随访透析前早期转诊至肾科显著降低透析早期死亡率提高长期预后缩短住院时间，降低治疗费用eGFR评估建议每3月一次血液透析患者治疗前准备积极处理并发症和合并症贫血建议血Hb<100g/L开始EPO治疗

维持Hb110-120g/L，不超过130g/L骨盐代谢障碍建议维持血钙2.1-2.4mmol/L血磷0.9-1.5mmol/L血iPTH70-110pg/ml血压建议控制血压<130/80mmHg其它纠正脂、糖代谢异常和高尿酸血症等

加强患者教育，为透析治疗做好心理准备

透析知识教育eGFR<20ml/min/1.73m2

或预计6月内接受HD时开始纠正不良习惯戒烟、戒酒及饮食调控等系统检查及评估，建立病历档案，决定透析模式及血管通路方式血液透析患者治疗前准备择期建立血管通路

上肢血管保护教育，为建立血管通路创造条件eGFR<30ml/min/1.73m2

内瘘血管透前3-6m或eGFR<15-20ml/min/1.73m2建立人造血管通路HD前至少3周建立血液透析患者治疗前准备eGFR<15ml/min/1.73m2时，更密切随访身体全面评估每2-4周1次症状、体征、肾功能、血电解质（血钾、血钙、血磷等）及酸碱平衡（血HCO3-、或CO2CP、动脉血气等）、Hb等检测肝炎病毒、HIV和梅毒血清学等指标进行凝血功能评估签署知情同意书血液透析患者治疗前准备适应证终末期肾病

一般指征eGFR<10ml/min/1.73m2

提前开始HD糖尿病肾病eGFR<15ml/min/1.73m2有严重并发症，经药物治疗等不能有效控制者容量过多，包括急性肺水肿、顽固性高血压高钾血症，代谢性酸中毒，高磷血症贫血、体重明显下降和营养状态恶化，尤其是伴有恶心、呕吐等透析时机（透始eGRF）与预后的关系与以下因素有关基础病因糖尿病肾病患者往往提早开始透析年龄年龄大者常提早透析合并症合并心脑血管疾病等患者常提早透析透析时机的决定

肾功能基础病因、合并症、年龄等适应证急性肾损伤药物或毒物中毒严重水、电解质和酸碱平衡紊乱其它：如严重高热、低体温等禁忌证

无绝对禁忌证下列情况应慎用

-颅内出血或颅内压增高

-药物难以纠正的严重休克

-严重心肌病变，并有难治性心衰

-活动性出血

-精神障碍不能配合血液透析治疗透析处方确定及调整

诱导透析期透前应有肝炎病毒、HIV和梅毒指标

透前应有凝血功能指标治疗处方时间首次

2-3h，后逐次增加时间血流量常150-200ml/min，视情况调整透析器选择相对小面积透析器透析液流速常500ml/min，必要时调整透析液成分常规设定值，除非需要调整透析液温度常36.5oC

超滤总量不超过2L/次

速度每次不超过10-15ml/h/kg（或0.35ml·Kg-1·min-1）透析频率开始第一周3-5次/周，后过渡到2-3次/周维持透析期抗凝剂应用

超滤量及超滤速度设定

干体重每2周评估一次设定超滤量根据干体重、透析间期体重增长确定设定超滤速度根据超滤量及时间确定要求<10-15ml/h/kg(或0.35ml·Kg-1·min-1)治疗时间每周2次5.0～5.5h/次每周3次4.0～4.5h/次每周总时间10小时以上时间调整

延长时间

-理论超滤速度>10-15ml/h/kg(0.35ml·Kg-1·min-1)

-spKt/V<1.2，或URR<65％。

-虽超滤速度低于10-15ml/h/kg,但反复发

生透析低血压.-减少每周透析频率

缩短时间

-透析失衡综合症

透析治疗频率一般每周3次每周2次透析Kru>2ml/min/1.73m2尿量>200ml/d以上透析间期体重增长<3-5%心功能较好不作为常规方案血流速度

开始150ml/min(15min左右)

逐渐升高到200-400ml/min最低200-250ml/min存在严重心律失常者，可酌情减慢速度透析液流速一般500ml/min高通量透析可提高至800ml/min溶质浓度钠浓度常为135-140mmol/L钾浓度为0-4.0mmol/L，常设定2.0mmol/L钙浓度1.25-1.75mmol/L,常用1.25mmol/L温度35.5-36.5oC，常设定为36.5oC血液透析操作过程物品准备开机自检安装管路及透析器密闭式管路预冲建立体外循环血液透析密闭式回血体外循环建立查对姓名、床号设置血泵流速50-100ml/min连接动脉端连接静脉端血管通路准备打开血泵开始透析治疗记录透析机参数测量生命体征透析患者管理及监测

建立透析病历档案透析间期管理加强教育，纠正不良生活习惯饮食控制水盐体重增长<5％或<1kg/d控制磷和钾摄入蛋白质1.0~1.2g/kg

要求患者自己记录每日尿量、体重、血压

指导患者维护和监测血管通路定期评估并发症和合并症指标推荐频率血常规、肝肾功能、血电解质（包括血钾、钙、磷、HCO3-或CO2CP等）每月1次血糖、血脂等代谢指标每1~3个月（有条件者）铁状态评估3个月1次血iPTH水平3个月1次营养及炎症状态评估3个月1次Kt/V和URR评估3个月1次传染病学指标(包括乙肝、丙肝、HIV和梅毒血清学指标)

必须检查开始透析

6月，每3个月1次维持透析>6月，每6个月1次心血管结构和功能6~12个月1次内瘘血管检查评估参照《血管通路章》并发症及处理透析中低血压肌肉痉挛恶心、呕吐头痛胸痛和背痛皮肤搔痒失衡综合症透析器反应心律失常溶血空气栓塞发热透析器破膜体外循环凝血透析中低血压（IHD）是指收缩压<90mmHg或平均动脉压比透析前下降30mmHg以上，可无任何症状，或伴有出汗、头晕、打哈欠、胸闷、恶心、呕吐、抽搐、昏迷等，须立即抢救。发生率20~40%紧急处理采取头低位停止超滤补充生理盐水、或甘露醇、或白蛋白溶液改变治疗模式IDH原因——容量因素透析中血容量快速或过度减少透析间期体重增长过大设定的干体重过低透析机超滤故障透析液钠浓度过低等心肌收缩功能障碍心肌肥厚心梗心脏舒张功能障碍心率过快过慢心律失常心包填塞IDH原因——心输出量下降IDH原因——血管阻力血管舒缩功能障碍透析液温度较高透前应用降压药物透析中进食中、重度贫血自主神经功能障碍（如糖尿病神经病变患者）醋酸盐透析IDH原因——其它出血溶血空气栓塞透析器反应脓毒血症透析中低血压（透析中SBP降低<90mmHg，或MAP降低30mmHg以上，并有低血压症状）紧急处理

采取头低位停止超滤明确病因

容量因素？血管收缩障碍？心脏因素？其它：空气栓塞、溶血、过敏等预防及对因处理逐步恢复超滤见下页IDH处理示意图补充生理盐水100ml，或20%甘露醇或白蛋白溶液

好转无好转无好转预防及对因处理容量因素控制透析间期体重增长<5%重新评估干体重适当延长每次透析时间血管因素调整降压药剂量和给药时间透析中禁食低温透析梯度钠浓度透析心脏因素积极治疗原发病其它因素透析中进行容量监测及控制√超滤控制血透机√透析中容量监测无好转改变透析方式

单纯超滤序贯透析血液滤过腹膜透析IDH处理示意图IDH溶液复苏NS100-250ml静注血压好转观察5min无反应恢复超滤，速度为原1/2血压稳定再增加超滤速度1/2观察20-30min血压稳定，继续治疗再次液体复苏好转恢复超滤至原1/2终止HD，寻找原因血压下降无好转持续无好转观察20-30min血压降低预防应用带超滤控制系统的血透机进行透析容量相关因素者控制透析间期体重增长不超过5%重新评估干体重适当延长每次透析时间如每次透析延长30min减慢超滤速度血管功能障碍低血压者调整降压药物的剂量和给药时间避免透析中进食低温透析或梯度钠透析液透析采用碳酸氢盐透析液透析心脏因素者积极治疗原发病、纠正可能诱因应用容量监测装置进行血容量监测避免超滤速度过快<0.35ml·Kg-1·min-1改变透析模式单纯超滤序贯透析血液滤过腹膜透析肌肉痉挛多出现在每次透析的中后期

发生率5%-25%寻找诱因

处理关键透析低血压低血容量超滤速度过快应用低钠透析液治疗等肌肉痉挛治疗快速输注生理盐水、高渗葡萄糖或甘露醇外力挤压按摩预防防止透析低血压发生控制透析间期体重增长<5%适当提高透析液钠浓度积极纠正低镁血症、低钙血症和低钾血症加强肌肉锻炼恶心和呕吐发生率

5-15%

寻找病因

透析低血压

透析失衡综合征

透析器反应

糖尿病导致的胃轻瘫

透析液受污染或成分异常（如高钠、高钙）等恶心和呕吐处理-对低血压者采取紧急处理-对症处理，如止吐剂-加强观察及护理，避免发生误吸事件预防预防-针对诱因采取措施是关键

头痛发生率

5-10%

寻找病因-透析失衡综合征-严重高血压-脑血管意外治疗-对因干预-止痛治疗仅限无脑血管意外等颅内器质病变者预防

-针对诱因采取措施是关键胸痛和背痛发生率2-5%

寻找病因

包括心肌缺血、溶血、空气栓塞、心包炎、胸膜炎等，也有部分原因不明治疗

根据病因进行处理预防

针对诱因采取措施是关键皮肤搔痒常见病因

不完全清楚

尿毒症本身透析器反应

钙磷代谢紊乱

合并肝病等治疗

对症处理，包括应用抗组胺药物、外用含镇痛剂的皮肤润滑油等皮肤搔痒预防控制患者血清钙、磷和iPTH

避免应用引起瘙痒药物

使用生物相容性好的透析器和管路

避免应用皮肤刺激大清洁剂

应用保湿护肤品等失衡综合症多发生于透析中或透析后早期表现轻者头痛、恶心、呕吐及躁动重者抽搐、意识障碍甚至昏迷

病因溶质快速清除是主因危险因素首次透析透前Scr和BUN很高

高效透析等失衡综合症—治疗轻症者减慢血流速度肌肉痉挛者输注高张盐水或高渗葡萄糖无缓解，终止透析重症者立即终止透析鉴别诊断，排除脑血管意外输注甘露醇透析失衡综合征引起的昏迷一般于24小时内好转首次透析者要求尿素下降30%-40%方法减慢血流速度缩短透析时间（2-3小时内）应用小面积透析器维持透析者规律和充分透析增加透析频率缩短每次透析时间采用序贯钠浓度透析失衡综合症---预防透析器反应透析器反应

又名“首次使用综合征”，但也见于透析器复用者分型

A型

B型A型透析器反应

常发生于透析开始后5min内，少数迟至30min发病率

<5/10000例次表现

皮肤瘙痒、荨麻疹、咳嗽、喷嚏、流清涕、腹痛、腹泻，甚至呼吸困难、休克、死亡等诊疗程序

紧急处理寻找原因预防再发紧急处理立即停止透析，夹闭血路管，丢弃管路和透析器中血液。应用抗组胺药、糖皮质激素或肾上腺素药物。如出现呼吸循环障碍，立即予心脏呼吸支持。寻找原因

可能的致病因素包括；

透析膜材料管路和透析器的消毒剂（如环氧乙烷）透析器复用的消毒液透析液受污染肝素过敏等

高危人群过敏病史高嗜酸细胞血症ACEI应用者（聚砜膜)预防

a透前充分冲洗透析器和管路

b选用蒸汽或

射线消毒透析器和管路

c进行透析器复用

d高危人群可于透前应用抗组胺药物，并停用ACEI

B型透析器反应常出现于透析开始后20～60min发病率

3-5/100透析例次

表现

常较轻，多表现为胸痛和背痛

诊疗程序

明确病因处理预防A、明确病因排除心脏等器质性疾病与应用新的或生物相容性差的透析器有关B、处理鼻导管吸氧对症处理即可常不需终止透析C、预防采用透析器复用选择生物相容性好的透析器透析器反应A型透析器反应

B型透析器反应发生率

较低，<5/10000例次3-5/100例次发生时间

多于透析开始后5min内，部分迟至30min透析开始20-60min症状

程度较重，表现为皮肤瘙痒、荨麻疹、咳嗽、喷嚏、流清涕、腹痛腹泻、呼吸困难、休克、甚至死亡轻微，表现胸痛和背痛透析器反应（续）A型透析器反应B型透析器反应原因环氧乙烷、透析膜材料、透析器复用、透析液受污染、肝素过敏、高敏人群及应用ACEI等原因不清，可能与补体激活有关处理立即终止透析，夹闭血路管，丢弃管路和透析器中血液。重者予抗组胺药、激素或肾上腺素药物治疗需要时予心肺支持治疗排除其它引起胸痛原因对症支持治疗吸氧情况好转，继续透析透析器反应（续）A型透析器反应B型透析器反应预后与原因有关，重者死亡常于30-60min后缓解预防避免应用环氧乙烷消毒透析器和管路透析前充分冲洗透析器和管路停用ACEI药物换用其它类型透析器采用无肝素透析等

换用合成膜透析器（生物相容性好的透析器）复用透析器心律失常诊疗程序明确心律失常类型，找到并纠正诱发因素血电解质紊乱酸碱失衡心脏器质性疾病合理应用抗心律失常药物及电复律必要时在有经验的心脏科医生指导下应用安装起搏器

重度心动过缓及潜在致命性心律失常者溶血表现

胸痛、胸部压迫感、呼吸急促、腹痛、发热、畏寒等诊疗程序紧急处理

明确病因预防再发紧急处理

重者终止透析，夹闭血路管，丢弃管路中血液纠正贫血至许可范围溶血---病因鉴别血路管相关因素如狭窄或梗阻等引起对红细胞的机械性损伤透析液相关因素透析液钠过低透析液温度过高透析液受消毒剂、氯胺、漂白粉、铜、锌、甲醛、氟化物、过氧化氢、硝酸盐等污染透析中错误输血

溶血---预防严密监测血路管压力避免过低钠浓度透析高温透析严格监测透析用水和透析液严格消毒操作避免透析液污染

空气栓塞---紧急处理一旦出现，应紧急抢救

立即夹闭静脉血路管，停止血泵

采取左侧卧位，头和胸部低、脚高位

心肺支持

吸纯氧，采用面罩或气管插管如空气量较多，有条件者可予右心房或右心室穿刺抽气。

明确病因

管路连接松开、脱落管路或透析器破损开裂空气栓塞---预防A、上机前严格检查管路和透析器有无破损B、做好内瘘针或深静脉插管的固定，透析管路之间、管路与透析器之间的连接C、透析过程中密切观察和护理D、透析结束时不用空气回血E、注意透析机空气报警装置的维护

发热

多于透析开始后1~2h出现，也可出现在透析结束后。

寻找原因透析管路和透析器复用不规范透析液受污染透析时无菌操作不严急性溶血高温透析发热---处理高热者对症处理降温调低透析液温度血培养抗生素治疗非感染引起者

可应用小剂量糖皮质激素，如地塞米松发热---预防-严格规范操作-使用一次性透析器和透析管路-透析前应充分冲洗透析管路和透析器-加强透析用水及透析液监测，避免使用受污染的透析液。透析器破膜

需紧急处理并发症

立即夹闭透析管路动脉端和静脉端，丢弃体外循环中血液，更换新的透析器和透析管路进行透析，严密监测病人生命体征、症状和体征情况。发热、溶血等应采取相应处理措施。透析器破膜破膜时应更换透析器，是否回输血液应根据跨膜压的变化，如果TMP>0说明破膜较小，膜内仍为正压，透析液不会进入膜内，可回输血液。如果TMP<或=0，说明破膜较大有反超的危险，宁可废弃血液而不应回输给患者。透析器破膜原因-透析器材料和结构、质量-凝血或大量超滤导致压力过高-透析器复用或储存不当预防-透析前应仔细检查透析器-透析中严密监测跨膜压等压力参数-透析器复用时应严格进行破膜试验体外循环凝血原因-抗凝不当，肝素用量不足，或是肝素泵未运转；-无肝素透析；-血流量不足，管道打折；-透析前血液回路中排气不充分；-透析液温度过高或过低；-血凝亢进，尤其在合并感染时；-超滤率过大，血液浓缩；-透析中输血、血制品或脂肪乳剂-透析通路再循环过大-使用管路中补液壶引起血液暴露于空气、壶内产生血液泡沫或血液发生湍流）

体外循环凝血透析器凝血分度0级无凝血或数条纤维凝血1级部分凝血或成束纤维凝血2级较严重凝血或半数以上纤维凝血3级治疗中压力明显升高，需要更换滤器体外循环凝血处理轻度凝血-追加抗凝剂用量-调高血流速度重度凝血

-常需立即回血体外循环凝血预防-透前全面评估患者凝血状态、合理选择和应用抗凝剂；-加强透析中凝血状况的监测；-避免透析中输注血液、血制品和脂肪乳；-定期监测血管通路血流量，避免透析中再循环过大；-避免采用低血流速度透析。血液透析充分性评估

充分的血液透析治疗，是提高患者生活质量，减