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文档简介

医保结算清单标准编码规范培训一期疾病诊断编码、手术操作编码国家医保局修订《医疗保障基金结算清单》《医疗保障基金结算清单填写规范》（医保办发〔2021〕34号）国家医保局《医疗保障基金结算清单》（医保发〔2019〕55号）《医疗保障基金结算清单填写规范（试行）》（医保办发〔2020〕20号政策文件ABC省医保局《关于规范医疗机构上传医保结算清单标准编码的通知》

基本内容操作流程注意事项基本内容

医疗保障基金结算清单是指医保定点医疗机构在开展住院、日间手术、门诊慢特病等医疗服务后，向医保部门申请费用申报、结算时提交的数据清单。基本内容医保结算清单数据指标共有193项，其中基本信息部分31项、门诊慢特病诊疗信息部分6项、住院诊疗信息部分58项、医疗收费信息部分98项。

住院诊疗信息部分中，医保疾病诊断编码、手术编码最为重要。基本内容

现医院使用疾病诊断及手术编码为ICD9国临版3.0或ICD10国临版2.0，而医保要求上传医保版2.0版本的疾病诊断编码及手术编码。

病案室、信息科前期已完成编码对照及系统改造，实现编码转换并通过平台回传HIS系统，准确做到医保版疾病诊断编码及手术编码上传。基本内容

原医保疾病诊断编码通过住院处手工录入方式上传，因非医疗专业人员，仅选择录入相近的一条诊断上传，手术诊断未录入。基本内容

现调整医保疾病诊断编码、手术编码上传方式为自动获取病案编目信息上传。规范医保疾病诊断编码、手术编码上传，对今后的医保支付改革起到关键性的作用。操作流程

一、患者结账流程发生变化，由原来先结账后编目调整为先编目后结账。

（一）医师应在病人在院期间及出院后按规定完成病历书写和质控，记账护士审核并完成费用记账工作。

（二）病历送病案室编目，在病历送出到病案室编目期间，临床不得擅自进行病案撤回（自行撤回或要求住院处拖回），以确保病案编目后的有效回传。

（三）已编目病案特殊原因撤回，需填写《首页撤销申请单》（2022年1月医务科在办公平台发布），按申请单上的流程进行撤销，需要说明的是：如果撤销已编目病案需即刻结账的，在完成调整内容后，需将申请单送至病案室，由病案室手动恢复编目；否则将按照规定24小时后信息科系统自动恢复编目，患者此时间后才能结账。

（四）特殊不可抗因素需即刻结账的病历，病历送至病案室后请及时告知病案编码员立即编目。操作流程

二、系统设置仅对已编目病案结算，住院处及时审核已编目病案并向患者发送可结账通知短信。

注意事项

一、结算清单上传，首页填写不规范。

（一）颅脑损伤患者入院前／后时长格式不能只填写部分，可以不填或者填写完整。

注意事项

（二）证件号码不能为空，且应为18位身份证号。举例中为新生儿参保患者，参保患者应有身份证号。

注意事项

（三）联系人地址，联系人电话为必填项，未填写。

注意事项

四、记账护士调整“医师信息”“换床”操作时，换床时间系统默认为当前操作时间，应调整到出院医嘱时间之前，否则发送出院会报

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