XX医院运行病历质量检查标准

XX医院运行病历质量检查标准科室患者姓名住院号管床医生项目检查要点标准扣分1、病历基本内容20分入院记录13分入院记录由经治医师在患者入院24小时内完成否决有入院记录书写医师签名；上级医师在72小时内完成修改及签名否决患者十二项个人信息书写完整1/项主诉简明：患者入院的主要症状（体征），持续时间或本次入院目的（主诉应能反映主要疾病的特点）2现病史必须与主诉相符，反映本次疾病起始演变、诊疗过程及目前情况中医四诊记录要求全面、准确2既往史内容准确无缺陷（传染病史、接种史、过敏史、手术外伤史、输血史等）1个人史、婚育史、女性的月经史、家族史齐全，无缺陷1体格检查项目书写规范，无缺陷1/项专科情况记录准确2初步诊断疾病名称规范初步诊断包括中医诊断和西医诊断，其中中医诊断包括疾病诊断与证候诊断，2首次病程记录7分首次病程记录有主管或值班医师在患者入院后8小时内完成；上级医师应在72小时内完成修改及签名否决首次病程记录应有诊断、诊断依据及鉴别诊断和诊疗计划诊断依据包括中医辨病辨证依据与西医诊断依诊断与西医鉴别突出，依据充分72、三级查房35分病程记录18分按规定书写病程记录（病危至少1次/天，病重至少1次/2天，病情稳定至少1次/3天，入院与手术后应连续三天1次/天）否决患者病情演变情况原因分析，处理措施及效果反映四诊信息及治法、方药变化3重要的实验室及器械检查结果及临床意义2上级医师查房意见与实施措施及执行情况2医嘱更改及理由1危急值报告处理记录1使用二/三线抗菌药品的指征/理由/依据，有记录2使用细胞毒化、静脉内高营养的指征，有记录1专科特殊用药的指征，有记录2记录会诊目的，会诊医师意见及执行情况2有创诊疗操作（如各类穿刺）当天应有病程记录2主治医师查房记录7分上级医师首次查房时间：主治医师应在患者入院后48小时内完成；如危重抢救病人应在24小时内完成否决首次查房记录应对病历记录内容进行补充及完善（诊断及依据、鉴别诊断分析、诊疗计划等）；2病危患者主治医师查房记录不少于1次/天2查房记录应包括：（1）患者病情演变情况，（2）原因分析，（3）诊疗方案/处理措施，有查房医师签名3主任/副主任医师查房记录10分副主任以上医师查房记录在患者入院后72小时内完成否决查房记录应有对病情分析及诊疗的意见，需结合本病的中西医最新诊疗方案4对所采取的重要诊疗措施及效果的评价3对重要医嘱更改及理由33、围手术期10分术前5分除以抢救生命为目的的急诊手术以外，每例手术前应有术前（介入前）小结及术前讨论，包括：否决A.对病情有重点简述(症状、体征、辅助诊断信息)；1B.术前诊断1C.全身情况/重要脏器功能的评估1D.手术适应症/指征1E.术前准备/输血1F.拟实施手术名称/麻醉1G.术者与助手1H.常规手术应于术前24小时完成知情同意书的签字工作1I.有手术者查房与签字1J.重大手术、特殊手术与新手术等应有科主任查房记录与签字1K.有《安全核查表》、《手术风险评估表》、《手术部位识别标识确定表》并有签字否决L.在术前48小时内完成否决术后5分手术记录：手术者应在术后24小时内完成；在个别情况时可由一助书写，但需有手术者签名认可；包括：否决A.手术后的诊断1B.手术过程,术中所见及处理情况1C.手术医师及助手姓名1D.手术前后状态的图示1E.标本去向,引流管设置,出血量,器材与纱布清点情况等1F.手术中病人的生理状态及对麻醉效果评价1术后首次病程记录应在手术后即刻完成，包括：否决A.手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、术中出血情况1B.术后处理措施1C.术后情况以及术后应当特别注意观察的事项等1麻醉后随访应有记录；否决4、知情同意10分特殊检查、特殊治疗及特殊用药前须签署知情同意书，知情同意书须有患者或家属及医师签名，在医嘱下达后完成（包括医患沟通记录）；包括但不限于以下内容：否决A.输血或使用血制品B.手术C.麻醉D.介入治疗E.有创诊疗操作F.有创呼吸机、血液净化G.自费药品及器材H.医患沟通记录/病情告知书I.特殊用药（激素、化疗、肠外营养等）知情同意书;J.各类腔镜检查;5、其他记录10分交班记录应由交班医师于交班前及时完成1接班记录应由接班医师于接班后24小时内完成1转出科医师在患者转出科前书写完成1转入记录于转入后24小时内完成1阶段小结每月书写一次否决已输血病例中应有输血前常规检查报告单2输血或使用血液制品后应及时在输血系统中记录《输血后评价记录单》并打印否决抢救医嘱及抢救记录应及时完成，需补记的内容应在抢救结束后6小时内完成否决抢救医嘱与抢救记录应保持一致否决抢救记录中抢救指征明确，效果评价适度，有依据2抢救记录中含对病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救人员姓名及职称26、书写基本要求5分病历应用蓝黑墨水书写或黑色打印1修改时应注明修改日期并签名2各种记录应当有书写医师的亲笔签名并字迹清楚，不得模仿、代替他人签名或使用签字章代替否决各种记录中医师签名应及时2/处各类记录严格按照规定时限如实书写，不允许提前书写当日以后的记录否决7、病历记录的一致性10分医疗记录与护理记录内容一致2医嘱所开具的诊疗措施与病程记录内容相一致2医嘱开具的辅助检查项目应与检查报告单结果一致2病历中转抄的实验室及器械检查结果应与原报告单内容相一致2病历内容应客观准确，不得相矛盾2总分：否决项目数：病历等级：检查人：检查时间：20年月日说明：病历质量缺陷判定标准共七个部分，19个核心否决