脑动脉侧枝代偿及其评价手段

脑

动

脉

侧

枝

循

环A1:

水平段Az:

上行段A3:

膝

段A4:

胼周段A5:

终段M1:水平段M2:

回转段M3:

侧裂段M4:

分叉段M5:

终

段Pn:

交通前段P2:

环池段P3:

四叠体段P4:

距裂段分段篇颈内动脉椎动脉基底动脉Va段(骨外段)V2段(椎间孔段)V3段(脊椎外段)V4段(硬膜内段)大脑后动脉C1:

颈段C2:

岩段C3:

破裂孔段C4:

海绵窦段C⁵:

床突段C6:

眼段C7:

交通段大脑前动脉大脑中动脉

眶额动脉

眶额动脉，

内侧支脊髓前动脉延髓支脉络膜支小脑支顾前动脉顾后动脉角回动脉顶后动脉顶前动脉中央动脉前中央动脉小脑后下动脉脊髓后动脉脑膜支大脑前动脉大脑中动脉眼动脉后交通动脉

脉络膜前动脉颞下前动脉颜下后动脉顶枕动脉距状裂动脉脑桥支小脑前下动脉小脑上动脉

大脑后动脉

迷路动脉

亦称内听动脉内侧组外侧组脉络膜后外动脉后胼周动脉皮质支半球支蚓支丘脑后穿支脉络膜后内动脉分支篇外侧支中间支

缘支脑

侧

枝

循

环

的

定

义■当脑血管狭窄、

闭塞

时

，

血流可

以通

过扩大或新开放的侧枝到

狭窄或闭塞以下的血

管

使

缺

血

区

血

液

循

环

得到不同程度的代偿

恢

复

，

称

为

脑

侧

枝

循

环

。CTA显示人脑丰富的侧枝循环脑侧支循环开放共分三级；

主要是一

、二级

侧枝起作用

。一级

侧

枝：Willis

环二级

侧枝；

眼动脉及软脑膜侧支三级侧枝：

缺

血

区周

围新生

血管形成脑侧枝循环的分类脑侧枝循环的分类InternalcarotidarteryCircle

of一级侧

枝Willis

环MMiddle

cerebi

arteryBasilar

arteryWillisWillis环是脑内主要侧支循环途径。Willis

环变异大，可直接影响侧支循环

通路

能

否

建

立。研究表明仅有31%

的中国人具有完整的Willis环1。大多数人脑主要供血动脉急性闭塞后，Willis环不足以提供良好的侧支循环代偿，

而发

生

梗

死。一级侧枝循环的变异InternalCircle

ofBasilarartery1.LiQ,LiJ,LvF,LiK,LuoT,XieP.AmultidetectorCTangiographystudyofvariationsinthecircleofWillisinaChinese

population.J

Clin

Neurosci.2011;18(3):379-83.

yiderotarcaMiddle

tyberreacWillis常

见willis

环

变

异PCoA&contralateral

PCA,P1(9%)CompleteCoW

(49%)ACA,Al

(6%)PCA,P1

(9%)PCoAs(9%)PC

oA(9%)ACoA

(1%)■

经

颅

多

普

勒

超

声

(TCD)■磁共振血管成像(MRA)

=CT血管成像

(CTA)数字减影血管造影

(DSA)一级侧枝循环的评价方法不

能

直

接

评

价分

辨

率

差临床

应用

广

泛金

标

准一

级

侧

支

循

环

评

价

方

法

主

要

有

：·通过面动脉(a),

上颌动

脉(b),

脑膜中动脉(c)

与眼动脉

建立侧枝。·脑膜中动脉吻合支(d)及

枕动脉通过乳突孔(e)及

顶孔(f)与颅内脑膜吻合，建

立

侧

枝

循

环

。颅外动脉侧枝循环Liebeskind

DS.CollateralCirculation.Stroke2003,34:2279-2284.颅

内

动

脉

侧

枝

循

环后交通动脉(a)联系前后循环，大脑前与大脑中动脉(b),大脑中动脉与大脑后动脉(c),

大脑后动脉与小脑上动脉(d),小脑动脉远端(e)通过丰富的脑膜吻合支广泛联系.>颈外动脉上

颌内动脉分支

和

面

动

脉的终末支与眼动脉间的吻合为主，

翼管动脉可直

接沟

通

颈内、外动脉

；>枕

动

脉既可在颈外

动

脉与

椎

动

脉间架

起

血管“桥梁”

,

又可经乳突及顶骨穿支与

颅

内

血管

建

立

联

系

；》而题浅动脉、

圆孔

动

脉等也可提供额外侧支

血

流[g]。颅

内

外

血

管

的

吻

合二级

侧

支

循

环

评

价

方

法

主

要

有

：■

磁

共

振

血

管

成

像

(MRA)=CT血管成像(CTA)数字减影血管造影

(

DSA)二

级

侧

枝

循

环

的

评

价

方

法CTA

优

点：

无

创

、

快速、空

间分辨率高等特

点

，

可

以

清

楚

的

显

示

一

级

侧

枝

循

环

，

对

二级侧枝循环显示良

好

。

可

以

在

显

示

动

脉

侧枝的同时观察静脉

侧枝，

但不能动态观

察

血

流

方

向

，

评

估

血流速度

。CTA

侧

枝

循

环

评

价CTA

侧

枝

循

环

评

价No

vokw

120mAO08mm

10.6srm该患者通过丰富的二级侧枝循环得到了

较好的代偿，

维持了部分患侧大脑中动脉区域的供血。头颈部联合CTA显示左侧颈总动脉严重狭窄(黄箭头)

同侧颈内动脉闭塞(绿箭头)s

150

ChongqingNo

cut3Dc

100

+HD

Mr

Mo

cutDFCN

18.0cmCheronre

"xG1ReM

65116717

Jun

072006UMS

1;SHUMeringCTA

侧

枝

循

环

评

价ANow@Tkw

1200,6mnnO05:26:W=575L

325CTA显示一侧颈内动脉闭塞，通过前交通动脉供应患侧大脑前动脉，而患侧大脑中动脉仅仅近端显影，远端侧枝代偿差。909R&nas20.ssiaU*8"+0:.z该患者由于侧枝循环代偿差，

出现患侧大面积脑梗塞。HD

MIP

Na

cut

5101

Hue

152005

hI

eCeLv,

Yc3¹

405oco3m:Sn+CFON

2-SmOndcrSsEoED

13318

thonssine

U¹s1tHasgDFW

15.9cm

102/9eg-1.0nChonssire

U$1L日R2■DSA

特点：空间分辨

率高

，

可

以清

楚

的显

示一

级

侧

枝

循

环，

对

二级侧枝循环显示良

好。可动态

观

察

血

流

方向及

血

流

速

度，

可

以分别显示动脉象和静

脉

象

，

但

不

能

同

时

显

示

全

脑

血

管

动

静

脉

及

其

吻

合

侧

枝

。DSA

侧

枝

循

环

评

价DSA显示通过前交通动脉供应

对侧大脑前动脉的侧枝循环TIMI

分级法：Thrombolysis

In

Myocardial

InfarctionTIMI最早应用于心肌梗死，

目前广泛应用于脑梗塞侧

枝

循

环

评

价

。■TIMIo级：无再灌注

或闭

塞

远

端

无

血

流科

研

中最

常

用的

侧

枝

循

环

的

分级■单侧ICA阻塞时Willis环侧支的4种代偿

模

式：(1)仅由双侧A1段及前交通动脉代偿；(2)仅由后交通动脉代偿；(3)由前、后交通动脉共同代偿；(

4

)

无

代

偿

。

颈动脉闭塞患者脑侧枝循环代偿A1segmentonlyNo

collateral

flowPCoA

onlyBothA1

segment

and

PCoA前交通开放后交通开放颈外内侧枝开放前

交

通

动

脉

后

交

通

动

脉

眼

动

脉TCD

能

比

较

准

确

地

判

断

上

述

三

条

侧

枝

开

放

情

况术

前

评

估

：

侧

枝

代

偿

存

在

及

开

放

情

况NmaLVTCD

在

CEA

中

的

应

用有争议有

用有用同步TCD判断围手术期

卒中栓塞机制判断是否需要

分流微栓子

监测脑血流

监测预测高灌注脑

侧

枝

循

环

与

颈

动

脉

闭

塞

患

者

的

预

后

相

关在一项纳入339例保守治疗，及342例手术治疗的颈内动脉闭塞患者的研究究中，研究

者发现随着侧支循环开放级别的升高，

患者2年内再发生卒中和TIA的机会显著减少。Henderson

RD,Eliasziw

M,Fox

AJ,Rothwell

PM,Barnett

HJ,for

the

North

American

Symptomatic

Carotid

Endarterectomy

Trial

(NASCET)Group.Angiographicallydefined

collateral

circulation

and

risk

of

stroke

in

patients

with

severe

carotid

artery

stenosis.Stroke

2000;31:128-132Hemispheric

Outcome

Event

and

Treatment

GroupRiskofEvent

at2

Years(%)Patient#在一项44例患者的研究中，研究者发现随着侧支循环开放级别的升高，脑梗

死的数量和容积显著减少。Bang

OY,Saver

JL,Buck

BH,Alger

JR,Starkman

S,Ovbiagele

B,et

al.Impact

of

collateral

flow

on

tissue

fate

in

acute

ischaemic

stroke.JNeurol

NeurosurgPsychiatry

2008b;79:625-9.脑

侧

枝

循

环

与

急

性

缺

血

性

脑

梗

死

的

体积相关Volume(ml)Collateral

Flow

Predicts

Response

to

Endovascular

Therapy

for

Acute

Ischemic

StrokeOh

Young

Bang.MD;Jeffrey

L.Saver,MD;Suk

Jae

Kim.MD;Gyeong-Moon

Kim,MD;Chin-Sang

Chung,MD;Bruce

Ovbiagele,MD;Kwang

Ho

Lee,MD;David

S.Liebeskind,MDBackground

and

Purpose

—Collaterals

sustain

the

penumbra

before

recanalizationandoffsetinfarctgrowth,yettheinfluence

ofbaseline

collateral

flow

on

recanalization

after

endovascular

therapy

remains

relatively

unexplored.Methods

—We

analyzed

consecutive

patients

who

received

endovascular

therapy

for

acute

cerebral

ischemia

from2distinctstudy

populations.Weassessed

the

relationship

between

pretreatmentcollateral

grade

and

vascular

recanali-zation(ThrombolysisInMyocardialIschemia[TIMI]scale).Inaddition,weassessedinfarctgrowthonserial

MRI.Results—Atotalof222patients

wasincluded,138from

the

UnitedStatesand84fromSouthKorea.Completerevascularization

occurredin14.1%(11of78)patientswithpoorpretreatmentcollateralgrades,whereasitwasobserved

in

25.2%(26

of

103)patients

with

good

collaterals

and

41.5%(17

of41)patientswithexcellentcollaterals(P<0.001).This

relationship

was

consistently

observed

in

both

study

populations,although

the

mode

of

endovasculartherapy

was

different

between

them.After

adjustment

for

other

factors,including

mode

ofendovasculartherapy,prioruse

ofintravenous

tissue

plasminogenactivator,and

site

ofocclusion,pretreatmentcollateral

grade

was

independentlyassociated

with

recanalization.When

revascularization

wasachieved,greaterinfarctgrowthoccurredinpatientswithpoorcollaterals

thanin

those

withgoodcollaterals(P=0.012).Conclusions—Ourdataindicatethatangiographic

collateralgrade

determines

the

recanalization

rate

afterendovascularrevascularizationtherapy.Whentherapeuticrevascularizationwasachieved,beneficialeffectswerenotobservedinpatients

with

poorcollaterals.Angiographiccollateralgrademaythereforehelpguidetreatmentdecision-makinginacutecerebralischemia.

(Stroke.2011;42:693-699.)该研究共纳入222例经过介入治疗的的急性脑梗塞患者，对治疗前的侧枝循环

进行TIMI分级，研究者发现侧枝循环好的患者41.5%经介入治疗后达到血管再

通。而侧枝循环不好的患者仅有14.1%经介入治疗后达到血管再通。因此，研究者认为治疗前侧枝循环的情况与缺血性脑卒中的介入治疗效果密切相关。侧

枝

循

环

与

脑

卒

中

介

入

后

出

血

性

转

化丰富的侧枝循环可减

少缺

血

性

脑

卒中介

入

治

疗

后

的出血

性

转

化Stroke

2014OriginalContributions;ClinicalSciencesCollateral

Flow

Averts

Hemorrhagic

Transformation

AfterEndovascularTherapyforAcuteIschemicStrokeStroke

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Authors

·

HelpBangOYetal.Collateralflowaverts

hemorrhagictransformation

afterendovascular

therapy

for

acute

ischemicstroke.Stroke.2011;42(8):2235-9.AbstractBackground

and

Purpose

—Collaterals

sustain

the

ischemic

penumbra

to

limit

growthof

theinfarctcorebeforerevascularization,yettheimpact

of

baselinecollateral

flow

on

hemorrhagic

transformation(HT)after

endovascular

therapyremainsunknown.Methods—A

collaborative

study

from2stroke

centers

in

distinct

geographicregions

included

222

consecutive

patients

who

received

endovascular

therapy

foracutecerebralischemia.TheinfluenceofcollateralsonHTwas

analyzed

in

distinctcasescenariosrelativeto

baseline

collateral

grade

at

angiography

(0

to

l

versus

2to4)and

recanalization(Thrombolysis

in

Myocardial

Ischemia

scale,0to

l

versus

2to

3):good

collaterals

and

successful

recanalization(n=98),poor

collaterals

withsuccessful

recanalization(n=43),good

collaterals

and

no

recanalization(n=46),andpoor

collaterals

and

no

recanalization(n=35).Results—HT

after

endovascular

therapy

occurred

in

103(46.4%)patients:42collaterals

and

recanalization

than

in

other

groups(P=0.048).

Whenrevascularizationwas

achieved,patientswith

poorer

collaterals

were

more

likely

tohave

symptomatic

worsening

with

HT(r=-0.181,P=0.032).

Multiple

logisticregression

analysis

identified

aggressive