儿童生命支持

儿童生命支持复旦大学附属儿科医院AHA高级心血管培训中心陆国平(InstructorforBLS/PALS)

历

史

1947年：ClaudeBeek(美国)电击除颤成功1958年：PeterSafar(美国)口对口呼吸法－呼吸复苏的首选方法1960年：WilliamKouwenhoven胸外心脏按压－心肺复苏的里程碑复苏三大要素复苏成功的基本要素时间就是生命 常温心搏停止3s头晕，10～20s昏厥/抽搐，30～60s呼吸停止、瞳孔散大，4～6min脑不可逆损害4min内复苏

>50％成功4～6min 10％>6min 4％>10min 极低复苏成功率成功率：美国：院外<2%，Seattle院外60％，康复25％ 欧洲：2％国内:上海：院外1％，个别康复主要原因：心跳停止－－开始CPR时间太迟尽早CPR尽早除颤(AED)组织良好、高效率、装备合格的EMSS死亡概念临床死亡与生物学死亡临床死亡：心跳与呼吸停止，可预防和逆转生物学死亡：永久的脑死亡，不可逆“生存链”是提高CPR成功率的唯一途径尽早呼救并到达患者身旁尽早进行徒手CPR尽早进行电击除颤尽早进行高级生命支持重建心肺功能，保护脑功能国际心肺复苏指南

“指南2000”2000年8月15日，美国心脏协会（AHA）在《Circulation》杂志上颁布了“心肺复苏（Cardiopulmonaryrecucsitation，CPR）与急症心血管监护（Emergencycardiaovescularcare，ECC）国际指南”（“指南2000”）1992年酝酿制定国际指南，ECC指南国际心肺复苏指南

“指南2005”2005国际心肺复苏(CPR)与心血管急救(ECC)会议于2005年1月在美国德克萨斯州的达拉斯举行指南2005将于2005年11月在《循环》杂志上以100页的篇幅面世2005版CPR的三个阶段和九个步骤

心脏停搏的判定(呼吸、心跳、神志)

呼救启动紧急救援系统(九个步骤)

A

开放气道（airway)

B

人工呼吸(breathing)

C

人工循环(circulation)第一阶段基础生命支持（Basiclifesupport,BLS)

D

复苏药物与静脉通道(drugs)

E心电监护(ECG)

F室颤治疗（复律、起搏fibrillationtreatment）第二阶段高级生命支持（Advancedcardiaclifesupport,ACLS）继续基础生命支持、供氧G

病情评估(gauge)H

脑复苏(humanmentation)I

加强监护(intensivecare)第三阶段持续生命支持（Prolongedlifesupport,PLS)

继续加强监护、生命支持、器官（心、肺、肾）功能保护、维持水、电解质和酸碱平衡，最重要的是脑复苏2010版与2005版主要区别ABCCABILCOR和AHA2010年版国际心肺复苏指南暨心血管急救治疗推荐会于2010年2月1日-6日在美国心脏学会总部达拉斯开幕PBLS（基础生命支持）早期有效地心脏复苏有效提高院外心脏骤停儿童的存活率呼吸相关性心脏骤停复苏成功率可达70%KuismaM,EurHeartJ.1997;18:1122–1128.突然发病的室颤（VF）复苏成功率20-30%MogayzelAnnEmergMed.1995;25:484–491.CPR流程更改2000年：A-B-C2005年：A-B-C2010年：C-A-BCPR流程－Q:儿童患者呼吸心跳骤停多是由窒息引起，为何要更改为C-A-B？提高院外实施心肺复苏的机率简化学习流程理论上CAB程序，单人复苏时只延迟18秒通气；双人复苏时延迟时间会更短ABC程序中，胸外按压常常被延迟高质量胸外按压-深度2000年：速率100次/分，深度胸廓厚度1/3－1/2（2-3/1-2cm）感疲劳时更换按压人员2005年：速率100次/分，深度胸廓厚度1/3－1/2（2-3/1-2cm）每2分钟更换一次按压人员2010年：速率至少100次/分，儿童约5CM，婴儿约4CM，

以产生有效的灌注为目的每2分钟更换一次按压人员

进一步强调实施高质量胸外按压高质量胸外按压-深度

即使是医疗人员进行心肺复苏时，胸外按压仍然过浅，中断时间过长.

模型研究显示，即使按压者否认乏力的情况下，2分钟以后，胸外按压质量开始下降OchoaFJ,Resuscitation.1998;37:149–152胸外按压位置成人与儿童：胸骨下1/2，中指位于乳线婴儿：胸骨下1/2，乳线下胸外按压方法高质量胸外按压与通气原则用力按压、快速按压减少中断按压后使胸廓完全回弹避免过度通气开胸心肺复苏(openchestCPR)胸外按压血量30－40%；脑供血量0－30%开胸按压更符合生理，心脏血流量达50%，脑血流量达60%，平均动脉压正常45%，存活率10－14%；比前者长期活率高28%，不增加胸内压和中心静脉压，颅内压也明显低于胸外心脏按压目前重新得到重视；呼吁放宽适应证；一般认为常规胸外按压5－15min，最多不超过20min无效时（有人认为除颤3次失败），应尽早改作剖胸心脏按压CPR按压通气比例2000年：单人15:2，双人5:12005年：单人30:2，双人15:22010年：单人30:2，双人15:2强调持续、高质量胸外按压对的重要性减少胸外按压中断按压:通气比例更改理由中断过于频繁，5:1按压无法进行有效按压

GreingorJL.Resuscitation.2002医务人员胸外按压中断过多心跳骤停时，代谢率减少，对氧的要求也相对减少高氧可能对儿童、婴儿造成脑损伤简化教学不同情况下通气与按压患儿有脉搏，通气不足以12-20次/分速率给予通气，每3-5秒给予一次，每2分钟再评估一次患儿无脉搏未置入高级气道，按压与通气协调，单人30:2，双人15:2置入高级气道，不间断按压，以8-10次/分的速率（每6-8秒）给予通气开放气道2000年：压额抬颏法；创伤病人抬下颌法2005年：压额抬颏法；创伤病人抬下颌法抬下颌法无法有效打开气道，仍可使用压额抬颏法2010年：无更改开放气道即使是医疗人员，对推举下颌法的操作仍不熟练推举下颌法有时无法有效打开气道无反应创伤患者进行复苏时，打开气道是首要任务人工呼吸2000年：每次送气时间为1-2秒；2005年：每次通气时间为1秒，只要给予能使胸廓抬起的潮气量；如胸廓未能抬起，重新调整头部，打开气道再次给予通气2010年：未改变避免过度通气！评估2000年：打开气道，检查有无充分呼吸，有无中心脉搏2005年：打开气道，通过“看、听、感觉”检查有无呼吸（5-10秒），医疗人员检查颈动脉（儿童）或肱动脉（婴儿）脉搏（5-10秒）2010年：患儿无反应，无呼吸或呼吸不正常（仅有喘息），非医疗人员应立即开始胸外按压；

打开气道，快速检查呼吸，取消“看、听、感觉”，医疗人员快速检查脉搏（<10秒），不确定扪及脉搏，立即开始按压评估非医疗人员常常错误判断脉搏，延迟胸外按压即使对于医疗人员，有时也无法正确评估脉搏情况，此时应开始胸外按压，直到发现患者开始呼吸或有反应取消“看、听、感觉”来评估呼吸以减少对胸外按压的延迟电除颤盲目电除颤

在无心电监护或心电图诊断的情况下实施的除颤。(目前盲目除颤必要性已不大)可除颤心律 心室扑动和颤动 无脉搏的室速不可除颤心律: 无脉搏电活动（PEA）、心室停搏除颤1005010059每分钟成功机会减少7～10％

除颤的新进展建议将连续3次电除颤改为1次电击，最佳电击能量和如何重复使用等仍是不太清楚双向波电除颤优于单向波电除颤理论上立即除颤，除颤需做准备，实际上先胸部按压有利无弊，自主循环的恢复，增加冠脉灌注是关键心前扣击转复：确定为心搏骤停，心前扣击法不失为一种适宜的急救方法儿童除颤2000年： 三次电击，2J-4J-4J2005年： 单次电击，2J-CPR-4J-CPR-4J-CPR2010年： 单次电击，2J-CPR-4J-CPR-(>4J更高剂量)-CPR儿童除颤

除颤后一般无法立即获得灌注良好的节律（PEA，Asystole等），需要立即进行CPR。相比三次电击，单次电击患者存活率更高。仍需要更多证据才能确认儿童除颤的最佳能量。有研究显示更大除颤剂量(<10J/kg)对儿童也是安全的自动体外除颤仪AED2000年：未明确推荐在儿童使用AED2005年：推荐在1-8岁儿童使用能量衰减型AED，如无法获得，可使用标准AED；不推荐也不反对在<1岁婴儿使用AED2010年：推荐在1-8岁儿童使用能量衰减型AED，如无法获得，可使用标准AED；推荐在<1岁婴儿首选手动除颤仪，其次能量衰减型除颤仪启动紧急反应系统

（lonerescurer)2000：先5周期心肺复苏后再拨打急救电话2005未目击患者倒下：进行5个周期CPR后激活，并获取AED目击患者倒下：先启动紧急反应系统，获取AED，再开始CPR2010年：未改变启动紧急反应系统双人或多人在场，应立即启动紧急反应系统单人应首先进行5个回合心肺复苏后，再启动紧急反应系统

儿童与成人不同，心脏骤停多是呼吸相关性，应尽早给予心肺复苏后再启动目击患者突然病倒，应考虑心源性心脏骤停，应立即启动紧急反应系统并获取AEDBLS总结儿童生命链预防早期心肺复苏早期启动早期高级生命支持持续生命支持复苏药物治疗

心脏停搏时，应考虑用药基于其他方法后，如首先开展基本生命支持、电除颤、适当的气道管理，而非先应用药物。开始BLS后，才尽快建立静脉通道，同时考虑应用药物抢救静脉给药：无静脉通道时，首选周围静脉（肘前或颈外静脉），快速给药时应在10-20秒内快速推注20ml液体（弹丸式推注），可使末梢血管迅速充盈气管内给药：静脉建立前已气管插管，静脉给药量的2.0-2.5倍，10ml生理盐水或蒸馏水稀释。去甲肾、碳酸氢钠不能经气管给药肾上腺素、利多卡因、纳洛酮、血管加压素和阿托品给药途径心内注射给药：只适用于开胸进行心脏按摩和胸外按摩不能经气管和静脉给药的患者，临床淘汰骨髓腔内给药：6岁以内PALS儿童高级生命支持肾上腺素使用2000年：首剂1:1000，0.1ml/kgIV

以后1:100000.1ml/kgIV2005年：1:100000.1ml/kgIV/IO1:10000.1ml/kgETT2010年：未改变不推荐常规大剂量静脉应用肾上腺素，如果0.01mg/kg肾上腺素治疗无效时可考虑使用大剂量（但不推荐），2-3次无效或曾使用肾上腺素可大剂量（0.1mg/kg）大剂量肾上腺素可能会有效，但是否需要使用大剂量肾上腺素目前尚无定论。CPR时每3-5分钟1次，每次从静脉给药后即推注20ml溶液，保证药物达到心脏。肾上腺素气管内给药吸收作用良好，合理给药剂量尚不清楚，但至少应是静脉内给药的2-2.5倍药物使用碱性药物应用：无证据表明血pH低将影响除颤能力、循环自动恢复能力以及短期预后。不建议心搏骤停患者常规使用碱性药物。先前存在代谢性酸中毒、高钾血症或苯巴比妥过量，碳酸氢盐是有益的。 碳酸氢钠初始剂量为1mmol/kg。药物使用钙剂强调钙剂对心脏骤停患者有害，不常规用于心肺复苏只在特殊情况下使用（低钙血症，高镁血症，高钾血症，钙离子通道阻断剂中毒）胺腆酮用于有脉搏的心动过速前考虑，心脏专科会诊气管插管2000年: 8岁以下儿童患者使用不带套囊2005年： 儿童患者可考虑使用带套囊的插管，尤其是需要高PEEP的患者2010年:未改变呼气末二氧化碳监测2005年：插管后建议用临床征象（听诊）与比色法二氧化碳监测、食道探测器等共同判断插管位置2010年：建议在所有环境使用二氧化碳图确认插管位置；心肺复苏中，二氧化碳图有助于判断治