个人信息档案附有答案

个人信息档案-1[复制]请您在开始答题的同时计时，答题结束后请对本问卷进行评价，感谢您的支持与配合！1.姓名：_________

性别:_________

年龄：___岁[填空题]*2.您的身高：_________厘米

体重：___公斤[填空题]*3.请输入您的手机号码：___________________________

您的身份证号码：_________________________________

您的收货地址：______________________________________________________[填空题]*4.您是完美伙伴吗？[单选题]*○是的○不是5.您的完美卡号：_______________________

推荐您参加服务中心的号码：___________________(9开头的完美店编号)

推荐您参加健康管理的伙伴姓名：_____________

他/她的完美卡号：___________________

[填空题]*依赖于第4.题第1个选项6.您认为自己的健康状况如何?[单选题]*○非常好○很好○一般○比较差○非常差○不清楚7.是否被区级以上医院诊断患有以下疾病:[多选题]*□没有□高血压_________________

血压值为□糖尿病_________________空腹血糖及餐后血糖值为□血脂异常□脂肪肝□痛风□便秘□胃溃疡□麦麸不耐受□病毒性肝炎□流行性腮腺炎□肺结核□艾滋病□梅毒□化脓性或者渗出性皮肤病□麻疹□风疹□癌症8.您是否因上述疾病正在使用药物(包括口服药物、注射药物、外用药物等)[单选题]*○是的_________________正在服用的药物名称及剂量为？○没有9.您的直系亲属中是否有人患过慢性或重大疾病?[单选题]*○是的○没有10.您的直系亲属患过下列哪种疾病?[多选题]□高血压□糖尿病□冠心病□脑卒中□代谢综合征□其他依赖于第9.题第1个选项11.您是否对下列物质过敏[多选题]*□无□牛奶□豆制品□海鲜□粉尘□花粉12.您是否出现过以下不适的感受[多选题]*□没有出现过□三多一少(多饮(口干)、多食、多尿、乏力或消瘦)□视物模糊□手脚麻木□眼睑浮肿□皮肤感染、干燥□出汗□便秘□腹泻□胃食管反流□胃灼热□麦麸不耐受□胃溃疡□手脚经常冰凉□常感疲惫或精力不足13.您排便是否规律?[单选题]*○是○否○不一定14.您排便的频率一般是何种情况?[单选题]*○一天3次或以上○一天1-2次○两天1次○三天1次或更少15.您的大便性状一般是何种情况?[单选题]*○干结便○成形便○不成形便○不清楚16.您的大便一般是呈现何种颜色?[单选题]*○棕黄色○棕黑色○黄绿色○其他17.您的大便一般的气味是何种情况?[单选题]*○臭味很重○臭味一般○说不清楚18.您的大便一般的是否黏附与马桶,难以冲走,或冲走后马桶壁上仍有残留?[单选题]*○是,经常○是,偶尔○从不○没观察过19.是否会因旅途/改变环境产生排便困难的情况?[单选题]*○是○否○说不清20.过去1个月内,您是否感到排便困难?[单选题]*○是○否○说不清21.过去1个月内,排便困难的情况发生几次?[单选题]○1次○2次○3次○4次及以上依赖于第20.题第1个选项22.过去1个月内,您是否发生过腹泻?[单选题]*○是○否○记不清23.发生几次?[单选题]○1次○2次○3次○4次及以上依赖于第22.题第1个选项24.过去1个月内,您是否有肠道不适的状况?如胃痛、胃胀、反酸、胀气、肠鸣等[单选题]*○基本没有○经常○偶尔25.您过去一年中平均每周饮酒频率?[单选题]*○从不饮酒○7次及以上○3-6次○1-2次26.您抽烟的频率一般是什么?[单选题]*○从不抽烟○一天3根或以上○一天1-2根○两天1根○三天1根或更少27.在日常生活中,您是否有运动的习惯?[单选题]*○是○否28.您通常属于哪种体力运动类型的人群[单选题]○轻体力运动:不运动或运动项目为一般家务,散步,坐车等○轻度运动:运动项目为体操、太极拳、快走、○下楼梯、洗澡、踏车、骑自行车(较慢)○中度运动:运动项目为慢跑、上楼梯、爬山(较慢)、打网球、羽毛球、健身、游泳(较慢)○重度运动:运动项目为跑步、游泳(快)、跳绳、打篮球、踢足球、爬山29.您每周运动的次数是[单选题]○7次及以上○3-6次○1-2次依赖于第27.题第1个选项30.平均每次运动时长是[单选题]○2小时及以上○1-2小时○0.5-1小时○0-0.5小时依赖于第27.题第1个选项31.您认为您的身材是[单选题]*○正常○太胖了○太瘦了○肚子大32.在近一年内您曾试图改变体重吗?[单选题]*○减重○增重○未尝试改变33.如果您目前正在尝试减重,您使用的方法是:[多选题]□改变膳食结构□控制进食量□药物治疗□运动□其他方式依赖于第32.题第1个选项34.在过去一个月,您一般几点入睡?[单选题]*○21点-22点○22点-23点○23点-00点○00点以后35.过去一个月，您的睡眠质量如何？[单选题]*○睡眠充足○入睡困难○易醒、醒后难入睡○多梦○其他_________________36.在过去一个月,您的睡眠质量影响着您的情绪、工作或生活吗?[单选题]*○经常有○偶尔有○没有○说不清37.您日常饮食中,大部分的主食来源是?[单选题]*○米饭_________________

饭量为几碗米饭○面条○馒头○粗粮○粥38.您日常饮食中,食用最多的副食是?[单选题]*○蔬菜○牛羊猪肉○鸡鸭鹅肉○鸡蛋○豆制品39.您自认为您的口味(食盐量)是?[单选题]*○轻○中○重40.您一天的饮食中,三餐的食物量和种类分配是?[单选题]*○早:20%中:40%晚:40%○早:30%中:40%晚:30%○早:0%中:50%晚:50%○早:40%中:40%晚:20%○早:50%中:50%晚:0%41.您的进食模式是？[单选题]*○定时定量○少量多餐○过饥过饱○情绪化进食○夜间加餐42.您是否规律的在使用完美产品?[单选题]*○是○否43.下列完美产品中,您在规律使用的有?[多选题]□芦荟王浆矿物粉□芦荟王浆矿物片□一生糖□低聚果糖沙棘茶□高纤乐冲剂□高纤餐□肽藻营养粉□语泰片□胶原肽芦荟咀嚼片□营养餐□沙棘软胶囊□健扬胶囊□健肠口服液□银耳芦笋汁□红枣胶原肽沙棘汁□丹参阿胶珍珠胶囊□人参滴丸□臻萃舒复合膳食纤维粉□谷纤粉依赖于第42.题第1个选项44.您平时规律在用的完美产品,是否按照产品说明书中推荐的量在服用[单选题]○是○比推荐量更多○比推荐量更少依赖于第42.题第1个选项45.除完美产品外,您是否在服用下列种类保健品?[多选题]*□钙补充剂□铁补充剂□维生素D□助睡眠类□增强免疫力类□辅助降三高类(高血糖、高血